Aula 10 Grupos Sanguíneos

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Fisiologia do Sangue – Grupos Sanguíneos
31 de outubro de 2014
(apenas uma observacao: meu pc desconfigurou o teclado, entao qndo ver um apostrofe ao lado da letra - 'e por exemplo - vai ser a acentuacao)
Hoje a gente vai entrar em outra área da hematologia, que é a imunohematologia, pra gente entender como é que a gente faz uma transfusão de sangue, uma tipagem sanguínea. Essas informações serão importantes na clínica médica, vai ser importante para vocês entenderem quando vocês pedem uma transfusão de sangue para o paciente, náo é imediatamente que consegue essa transfusão. Uma série de testes imunohematologicos precisam ser feitos para saber se o receptor é compatível com a bolsa que a gente vai transfundir.
	Pacientes politransfundidos, como paciente com doença falciforme e pacientes com talassemia; a gente fenotipa vários grupos sanguíneos do paciente para encontrar uma bolsa o mais parecida possível, porque se eu der uma bolsa incompatível com o paciente, ele vai fazer um anticorpo contra aquela bolsa, uma próxima vez que ele for exposto àquela bolsa, ele hemolisa a bolsa e a transfusão não rende. Por isso que a gente precisa fenotipar, que é saber todos os antígenos de superfície das hemácias. Aqui tem vários grupos sanguíneos que a gente está representando, eu vou citar alguns deles durante a aula. Os antígenos eritrocitários são esses antígenos que estão na superfície das hemácias, eles são polimorfismos, são variações fenotípicas na estrutura da superfície da membrana que podem ser reconhecidas pelo sistema imune, induzindo a formação de anticorpos. Esses antígenos dão origem aos grupos sanguíneos, existem mais de 280 antígenos identificados, a maior parte dos antígenos é componente intrínseco da membrana da hemácia, exceto o grupo Lewis e Chido-Rogers que são adsorvidos do plasma, eles são incorporados na membrana a partir do plasma. Em condições patológicas, certos antígenos bacterianos e certas drogas podem se unir na superfície das hemácias. por exemplo, se isso acontecer, é uma das causas de anemia hemolítica induzida. O uso de drogas, por exemplo, entra a droga na superfície da hemácia e você faz um anticorpo contra essas hemácias. Nós temos o conceito de grupos sanguíneos, coleções e séries. Quando eu digo que um antígeno de superfície das hemácias é um grupo sanguíneo? Para um antígeno formar um grupo sanguíneo, ele deve ser formado por um aloanticorpo humano, ter um caráter herdado e o gene que o codifica ter sido identificado, sequenciado e sua localização no cromossomo conhecida. Quando isso acontece com determinado antígeno ou grupo de antígenos, a gente diz que isso é um grupo sanguíneo. Um sistema de grupo sanguíneos contém antígenos controlados geralmente por um unico gene, ou por multiplos loci estreitamente ligados, de modo que a recombinação gênica raramente vai acontecer e o sistema é geneticamente distinto. Atualmente existem 33 grupos conhecidos.
O que é uma coleção? Uma coleção são antígenos que são relacionados de alguma forma, por exmplo, sorológica, genética ou bioquímicamente; mas eles não cumprem todos os critérios de um grupo sanguíneo (eu ou não tenho aloanticorpo, ou eu não tenho o gene identificado e sequenciado). No momento em que se localiza o gene e o identifico, ele ganha status para ser um grupo sanguíneo. No momento existem 7 coleções identificadas.
Séries são antígenos eritrocitários que não se encaixam nem como um grupo sanguíneo nem como coleção. Existem as séries dos antígenos raros (série 700) e existem as séries dos antígenos comuns (série 901). Existem 18 antígenos da série rara e 6 antígenos na série comum. O que é o antígeno da série comum? É onde há prevalência na população.
O fato de eu ter um gene não significa que eu tenho um fenótipo, é como ocorre no caso do sistema ABO (falso O). O genótipo é determinado por estudos familiares e moleculares, a maioria dos grupos sanguíneos que a gente vai ver são de relação codominante, mas existem os genes amorfos, como o gene d, que vai ver na producão do Rh, que não vai ser identificado como um antígeno. E o fenótipo vai resultar entao da expressão de um genótipo. A gente vai ter hemácias com fenótipo de alta prevalência, de alta frequência na população, e o de baixa frequência populacional. No de baixa frequência populacional, a gente vai ter um banco de hemácias raras, porque uma pessoa que tem um antígeno de baixa frequência populaconal, a chance de ele encontrar uma bolsa é muito pequena, então a gente tem de ter um banco de hemácias raras. Se aquele paciente que tem um fenótipo raro precisar de bolsa, a gente vai naquele banco e convoca o doador que tem a tipagem igual.
A importância dos antígenos eritrocitários compreendem a transfusão sanguínea, a gente vai ver na incompatibilidade materno-fetal (principalmente sistema Rh e Kell), a gente vai ter o transplante de órgãos, os órgãos expressam antígenos sanguíneos, os receptores de bactérias e parasitas, eles vão se associar a receptores na superfície das hemácias, e associação com doenças, por exemplo a ausência do Rh (Rh null) leva a uma anemia hemolítica porque altera a estrutura da membrana da hemácia. Na síndrome de McLeod, eu tenho uma síndrome que cursa com acantocitose, que é uma hemácia mais . . . , com distrofia muscular de Duchene e retinite pigmentosa, ela está associada à fraca expressao dos antígenos do sistema Kell (que outro grupo sanguíneo que vocês vão conhecer).
Dentre os antígenos eritrocitários, a gente tem alguns que são carboidratos e a gente tem alguns que são proteínas. Por exemplo: ABO, que vocês conhecem, é carboidrato, Lewis é carboidrato. O H, que na verdade é o Rh, é um carboidrato. Proteínas: o Kell, que eu acabei de citar, é uma proteína. O Rh é uma proteína. O H equivaleria ao O do sistema ABO. Slide 7: aqui a expressão deles na membrana, alguns com proteínas multipass, alguns com ligação de GPI, alguns são carboidratos como a gente viu, e alguns são associados à membrana. Os antígenos dos grupos sanguíneos podem ser transportadores ou canais, eles podem ser receptores, ligantes exógenos para bactérias, parasitas ou vírus, podem funcionar como molécula de adesão, como enzimas,como proteínas estruturais e como moléculas com função do sistema do complemento.
(slide 9)Por exemplo: os transportadores ou canais, o grupo DI compõe a banda 3, se vocês olharem aqui na membrana das hemácias, têm vários transportadores ou canais que eu to representando na banda 3, vai fazer troca iônica importante para manter a osmolaridade da hemácia e assim contribuir para essa forma bicôncava. Alguns são aquoporina, alguns são transportadores de uréia, vocês devem estar estudando a fisiologia renal, que quando a gente penetra na medula renal, a gente tem alteração da osmolaridade da medula renal pela uréia, e é esse canal de transporte de uréia que permite que a hemácia passe por essa região, fazendo as trocas de uréia.
Vários deles também servem de ligantes para parasitas, vírus e bactérias, por exmplo: no sistema DARC a gente vai ter o Duffy, o grupo sanguíneo Duffy a gente representa como FY (FYa, FYb). Esse grupo sanguíneo serve como receptor do Plasmodium vivax, então quem tem esse grupo sanguíneo tem uma maior chance de ser infectado pela malária. E quem não tem a expressão desse grupo sanguíneo faz resistência à malaria, essa é uma mutação adquirida e uma vantagem evolutiva. O CR1 é receptor do complemento e por P. falciparum, a glicoforina A é receptor para o falcíparo, também da malária, ela liga e entra por essa glicoforina.
Tem outros aqui que eu estou citando, o Lewis é receptor para o H. pylori, aquela bactéria que dá no estômago. O globosídeo, que é representado pelo antígeno P, vai ser o receptor do Parvovírus. Então, por exemplo, tem a diferenciação do pró-eritroblasto, eritroblasto basófilo, policromático, ortocromático e vira hemácia. O receptor P da superfície do pró-eritroblasto é receptor do parvovírus e quando ele penetra na célula, ele leva essa célula à morte, ele para o seu processo de diferenciação;então o quadro clínico que eu tenho é de aplasia pura da série vermelha, é um paciente que estava bem e de repente ele tem zero de reticulócito e fez uma anemia repentina, então aplasia de série vermelha: uma das hipóteses é parvovírus. Tenho um paciente está na fila para o transplante de rim que fez um quadro desse, de repente ele tinha 16000 de reticulócito (normal próximo de 80000) e anemiou de uma hora pra outra, então uma coisa que eu tenho obrigação de investigar nesses pacientes é saber se não está ocorrendo um quadro agudo de parvovirose. (slide 11) Quando vocês olham o parvovírus, vocês vêem que isso aqui é o pró-eritroblasto e vocês veem a inclusão viral dentro do pró-eritroblasto e o quadro de parvovirose. Aqui vocês estão vendo o plasmodio invadindo as hemácias. Outros antíhgenos eritrocitários funcionam como molécula de adesão, alguns deles a gente já comentou, o CD44 fazendo o ligante de hialuronidase. Outros podem ser proteínas e funcionam como enzimas, isso aqui eu vou aprofundar com vcs daqui a pouco. A gente vai ver que para montar um sistema ABO, a gente precisa de algumas transferases. Aqui a glicoproteína C e D, com propriedade de função mecânica e elástica da membrana, a gente viu que a banda 3 também é importante na troca iônica pra fluidez da membrana, e a gente tem alguns antígenos que vão funcionar dentro do sistema do complemento. O que acontece no sistema do complemento? Quando o sistema do complemento é ativado (ele pode ser ativado de duas formas: ele pode ser ativado e opicionizar uma estrutura ou um antígeno ou pode ser ativado até o complexo MAK), causa a autólise da membrana que está se ligando e perfura aquela célula. Tem uma doença chamada hemoglobinúria parocística noturna (que é o HPN), na nossa hemácia a gente tem âncoras de GPI ligadas a algumas proteínas, por exemplo o CD55 e o CD59 que protegem a hemácia da lise pelo complemento, que está no nosso soro normalmente, nessa doença a pessoa sofre uma mutação adquirida no gene PIG A, que é o gene que faz a âncora de GPI, quando ela sofre essa mutação, ela deixa de produzir a âncora, então ela deixa de proteger a superfície das células das hemácias, algumas proteínas que vão bloquer uma lise pelo complemento, levando a um quadro de hemólise; então esse meu paciente teve um quadro de insuficiência renal aguda e uma hemólise maciço, ele hemolisou todo o sangue dele, virou tudo hemoglobina que é tóxica para o rim e o rim parou, ele teve de ir para a hemodiálise; e a urina fica escura, por isso o nome hemoglobinúria e essa urina acumula ao longo da noite e é mais concentrada quando você acorda. O CD55 faz parte do cromer que é outro grupo sanguíneo e o CR1 inibe a via clássica e alternativa do complemento. Via alternativa: eu vou ter o complexo C3 convertase, virando C5 convertase até a formação do complexo MAC que é capaz de perfurar a célula, que é o que acontece quando eu não tenho uma proteção do CD55 e do CD59; então alguns grupos sanguíneos vão ter essa participação na proteção da hemácia vinculada ao sistema do complemento. Hoje a gente tem um anticorpo chamado eculizumabi, que inibe a C5 convertase, parando essa via de ativação do MAC, parando o processo de hemólise. Qual é o risco para esse paciente? Se eu estou dando um anticorpo que para a via do complemento, or um lado ele para de hemolisar, mas adquire imnodepressão contra germes encapsulados, então esses pacientes a gente precisa ter cuidado principalmente com meningite, presecrevendo penicilina oral. Todos entenderam que o complemento é um sistema de defesa inato? Ele não reconhece quem é invasor ou quem é célula do organismo, ele vai hemolisar tudo que não estiver protegido (ex: CD55 e CD59 protegem a hemácia do complemento, impedindo a lise dela). (Ver a cascata do complemento na aula de granulócitos). Existe a via clássica e a via alternativa do complemento, se eu ativo por exemplo o IgM ou o IgG, e eu ativei só ate C3b, eu nao consegui ativar até MAC; esse C3 vai opicionizar a célula e vai ser retirado via receptor de complemento, por exemplo: um macrófago. Se a ativação foi tão forte a ponto de fazer o complexo MAC, o complemento vai lisar a bactéria que ele está em cima. Então existem as duas formas do complemento proteger a gente contra bactérias: opcionalizando ou lisando.
Aqui são alguns grupos sanguíneos principais, lembrando que vai ser importante identificar o antígeno presente na hora em que fizer a relação antígeno e anticorpo; a gente tem uma imunoglobulina, que é o anticorpo composto por duas cadeias pesadas e duas cadeias leves (slide 17), na fracão Fab, é a fração que liga o antígeno; na fração Fc, liga o receptor lá no macrófago, a fração Fc, além desse reconhecimento de atividade citotóxica relacionada, é onde liga o complemento, determina a meia-vida e a ligação na placenta; é a mesma porção aqui que vai determinar todas essas funções. Esse anticorpo nosso, existem técnicas de imunohematologia que a gente usa para identificar que tipo de receptor é esse; por exemplo, eu posso colocar a papaína, que é uma enzima que eu pingo no sistema e ela rompe alguns anticorpos de alguns grupos sanguíneos (na aula que vem vocês vão entender melhor), outra coisa importante é vocês saberem que o tamanho dos anticorpos varia de acordo com o subtio deles; por exemplo: as moléculas de IgG são moléculas pequenas, a molécula de IgM é um pentâmero, por isso ela não consegue passar a placenta, a molécula de IgG consegue passar a placenta, então se eu digo para vocês que um bebê nasceu com doença hemolítica do recém-nascido, vocês vão achar que o anticorpo da mãe para o bebê é IgM? Não, vocês já sabem que o anticorpo que passou é o IgG. A IgG, quando a gente faz a dosagem no soro dessa imunoglobulina, a gente vai ver que é mais predominante sobre os outros subtipos. A IgG é um anticorpo que a gente chama de anticorpo quente, então à nossa temperatura corporal, tem atividade; ao passo que a IgM geralmente é um anticorpo frio, exceto por algumas exceções que são do tipo frio mas que também possui atividade à 37 graus. O IgM, como ele é uma molécula grande, ele consegue aglutinar as nossas hemácias sozinho; o IgG não consegue (não consegue aglutinar sozinho). Então existem vários tratamentos que a gente pode fazer por técnicas de imunohematologia para descobrir se o anticorpo que aquele paciente criou é IgM ou IgG. Com agentes redutores por exemplo, se a aglutinação é destruída completamente é um IgM; se a gente aquece e ele pára de funcionar, provavelmente é um IgM.
Nós temos alo-anticorpos e auto-anticorpos. Os alo-anticorpos agem contra antígenos que eu não tinha, entao, por exemplo, eu fiz uma transfusão de sangue no paciente e ele não tinha C (c grande), que um grupo do Rh, e ele criou um anticorpo anti c grande, isso é um aloanticorpo. O auto-anticorpo é aquilo que eu crio contra o que eu tenho, que a gente vê nas doenças auto-imunes, por exemplo: a anemia hemolítica auto-imune. Os anticorpos podem ser naturais e podem ser imunes. O que é um anticorpo natural? É aquele que eu faço sem ter tido contato com o antígeno, por exemplo: os anticorpos do grupo ABO, quem é A tem naturalmente anti-B, quem é B tem naturalmente anti-A, quem é O tem naturalmente anti-A e anti-B, então não precisa ter contato com o antígeno para produzir o anticorpo. Acredita-se que pela presença de microorganismos que expressam antígenos semelhantes, a gente naturalmente forma esses anticorpos. E os anticorpos imunes são aqueles criados frente a uma exposição. Os anticorpos regulares são aqueles de ocorrência esperada, ou seja, são os naturais. E os irregulares são esses adquiridos, correspondentes aos imunes. Os anticorpos podem ser completos e incompletos. Os anticorpos completos são aqueles capazes de aglutinar sozinhos as hemácias no meio salino (ex: IgM); os incompletos são aqueles que precisam de uma ajuda para aglutinar as hemácias, a gente vai ter várias técnicas que a gente permite essa aglutinação, por exemplo: eu posso colocar um soro de COOMBS, que é um anti IgG,para aglutinar as hemácias que estão recobertas por IgG. A gente tem anticorpos frios e anticorpos quentes; os frios são aqueles que reagem melhor entre 4 e 18 graus (Celsius), os quentes reagem melhor na temperatura corporal. Geralmente os frios são IgM e os quentes são IgG, alguns frios podem ter atividade à 37 graus.
As nossas hemácias naturalmente não se aglutinam, pois elas têm cargas que repelem umas às outras. Na superfície da hemácia a gente tem a carboxila do ácido siálico, que dá uma carga elétrica negativa para as hemácias (vocês verão que os teste que a gente faz são em meio salino), se a hemácia tem carga negativa, ela atrai íons positivos livres no meio, então ela forma uma dupla camada, que acaba repelindo umas às outras. A essa força de repulsão que impede a agregação das hemácias, a gente chama de potencial zeta. Algumas estruturas e algumas estratégias bioquímicas que a gente usa, podem vencer o potencial zeta, entao por exemplo, se o paciente tem uma molécula IgM, a gente viu que a IgM é grande, ela pode grudar duas hemácias sozinha, não precisa de mais ninguém, entao ela vence sozinha o potencial zeta e ela sozinha aglutina as hemácias. A IgG é pequena, então ela não consegue aglutinar sozinha as hemácias, se vocês verem aqui (grafico no slide 22), para vencer o potencial zeta e aglutinar, a IgM consegue, a IgG não consegue sozinha, ela aproxima as hemácias mas não vence o potencial zeta para aglutinar, ela precisa de uma aglutinina para poder aglutinar. Então eu tenho uma hemácia com outra que eu não tenho anticorpo, então elas não aglutinam, quando eu olho o sangue, le não está aglutinado. Agora eu tenho uma hemácia que está ligada a um anticorpo IgG, o IgG aproxima as duas, mas não é capaz de aglutinar. Agora eu tenho uma hemácia com um anticorpo IgM, o IgM consegue grudar as duas e aglutinar sozinho, então a gente vê a aglutinação. Qual a finalidade disso? eu faço esse teste para saber qual o tipo de anticorpo que o paciente tem, e já no ambiente salino, eu peguei o soro do paciente e fiz o teste e ele aglutinou sozinho, eu já posso pensar que ele provavelmente tem um anticorpo IgM; se não aglutinou sozinho, eu tenho de ver se tem um IgG por cima. E como é que faz para saber se tem IgG por cima? Pinga o soro de COOMBS, que é um soro anti-IgG; então se eu tenho duas hemácias que estavam ligadas com IgG, o soro de COOMBS gruda as duas, faz uma ponte entre elas e agora elas passam a aglutinar. Isso é chamado de teste de COOMBS, então vamos ver quando se pede esse teste:
Chegou um paciente para vocês com anemia hemolítica, primeira hipótese: será que é auto-imune? será que ele está hemolisando porque ele tem um auto-anticorpo? Se o paciente tem um auto-anticorpo, o anticorpo tem de estar em cima da heemácia dele; se ele fosse IgM, na primeira reação que eu faço ele já vai aparecer; se ele é IgG, ele não vai aglutinar sozinho. Como é que eu provo que essa hemácia tem um anticorpo em cima? Eu pingo soro de Coombs e eu vejo se aglutina, se aglutinar é porque tem o IgG em cima, se não aglutinar é porque provavelmente ele não tem o anticorpo em cima, descartando a possibilidade de ser uma anemia auto-imune. Soro de Coombs tem o poli-específico e o mono-específico, então eu posso ter um anti-IgG no soro de Coombs e o anti-C3, eu posso ter um soro que tem as duas coisas juntas ou um que tenha apenas um dos dois. Pra que isso serve? A hemácia pode estar opcionizada ou por um IgG ou por um complemento. A IgM também é capaz de ativar complemento (IgM, IgG I e IgG III são capazes de ativar complemento), se eu faço um teste do soro de Coombs, e dá que tem IgG e C3 na superfície, é uma IgG que é capaz de ativar complemento de ve ser IgG I ou IgG III; se eu faço um soro de Coombs e ele só dá IgG, provavelmente é uma IgG que não ativa o complemento. Se eu faço um soro de Coombs e ele só dá C3, é porque provavelmente o paciente tem IgM, contudo a IgM se desliga da célula a altas temperaturas, então quando chega a altas temperaturas tem apenas o complemento na hemácia, outra hipótese é de que, pela IgM ser grande, quando a gente lava na preparação, ela desliga. entao sao duas hipóteses para explicar porque a IgM se desliga da hemácia. Então quando eu faço um teste de Coombs eu eu só encontro C3, provavelmente o paciente tem uma IgM levando a uma anemia hemolítica. A gente chama de anemia por anticorpo frio quando é IgM e anemia por anticorpo quente IgG.
Esse aqui que a gente comentou, é o teste de coombs direto (chamado de TAD) que é o teste da anti-globulina humana direta, usada para procurar anticorpo ligado a hemácia, a gente tem também o Coombs indireto, chamado de PAI, que é a pesquisa de anticorpos irreglares, que eu estou procurando anticorpo livre no soro. Então o que eu faço no Coombs indireto? Eu pego o soro do paciente e pingo uma hemácia comercial que eu conheço os antígenos da superfície, eu conheo o fenotipo dela. Se a hemacia comercial tiver o antigeno do anticorpo do soro, reage e o anticorpo vai grudar nela, entao eu faco um Coombs normal (Coombs direto), se eu ver agregacao, significa que a minha hemacia tem o antigeno que o anticorpo presente no soro reage.
Por exemplo: um feto de segunda gestacao da mae, bebe 'e Rh positivo e mae 'e Rh negativo. na primeira gestacao, a mae teve contato com o sangue do primeiro bebe que 'e Rh positivo, fez um anticorpo anti-Rh, durante a segunda gestacao, esse anticorpo pode passar do sangue da mae para o do bebe, esse bebe nasceu; ele est'a ict'erico porque est'a fazendo hemolise, se eu quero saber se a hemacia do meu bebe esta opcionizada pelo anti-Rh, eu faco o Coombs direto. Se eu quero saber se a mae tem no soro anticorpo capaz de opcionizar a hemacia do bebe, eu faco o Coombs indireto. Nesse caso espec'ifico eu vou coletar o soro da mae, porque 'e mais dificil coletar sangue do bebe. Essa etapa da pesquisa dos anticorpos irregulares tem v'arias fases. A primeira fase: eu faco reacao antigeno-anticorpo em solucao salina e temperatura ambiente, se nessa temperatura j'a agregar, eu nao preciso passar para a fase do soro de Coombs, porque deve ser o anticorpo IgM, eu posso fazer uso de estrategias que diminuem o potencial zeta, entao eu aproximo as hemacias, por exemplo: eu posso pingar albumina, entao as vezes eu tenho um IgM mais fraco ou um IgG com maior potencia, e vai ocorrer a agregacao, mostrando a existencia de um anticorpo (essa seria a segunda fase do teste de Coombs). Na terceira fase, eu vou elevar a minha amostra a 37 graus, se aglutinar o anticorpo 'e IgG. Na quarta fase, se mesmo depois de tudo isso, a amostra nao aglutinou ainda, eu pingo o soro de Coombs, que 'e um anti-IgG. Se mesmo depois de todas essas fases nao ocorrer aglutinacao, esse paciente nao tem um anticorpo para aglutinar, podendo fazer a transfusao.
O grupo sangu'ineo ABO 'e o principal grupo sanguineo que temos. Em 1900, o Landsteiner pegou amostras de sangue dos demais colegas de laborat'orio e cruzou o soro com as hem'acias. Ele conseguiu descobrir que existiam dois tipos de ant'igenos, 2 tipos de anticorpo e quem tinha um antigeno nunca tinha o anticorpo contra aquele proprio antigeno. Existia um sangue que era nao-A e nao-B (ohne A, Ohne B - chamado de grupo O). Posteriormente foi descoberto o grupo AB, ja em 1902. Depois foi descoberto que a heranca do a e do B eram codominantes entre si e dominantes em relacao ao O; entao descobriu-se que existiam 4 fenotipos e 6 genotipos. Entre 1920 e 1960 foi descrita a expressao do grupo ABO em tecidos e secrecoes, sao chamados de histo-antigenos, por isso a importancia do sistema ABO no transplante de orgaos; e 80% dos pacientes vao ser secretore, ou seja, nos nossos liquidos corporais a gente vai ter ABO, posteriormente foi determinada a natureza qu'imica desses antigenos (oligossacarideos). Entao ABO 'e o mais importante para a transfusao, esta presente em tecidos, fluidos, plaquetas e celulas endoteliais; o gene est'a localizado no braco longo do cromossomo 9 (9q), tem 3 alelos (A, B e O), gera 3 antigenosprincipais, 4 fenotipos principais e 6 genotipos principais. o gene ABO 'e capaz de codificar uma glicosiltransferase, que vai montar residuos de acucar sobre a substancia H.
O gene O 'e determinado gene "amorfo" porque ele nao vai corresponder a nenhum antigeno, ou seja, ele nao consegue montar sobre a substancia H nem o A nem o B, as hemacias vao expressar entao antigeno H, que vai ser reconhecido por alguns soros vegetais.
Os dois principais alelaos vao ser o A1 e o B, eles diferem entre si principalmente por 4 substituicoes de aminoacidos. O grupo O possui menos fator de vw (Von Willebrand), portanto menos fator VIII.
O gene H monta o antigeno H e 'e sobre ele que eu monto os antigenos A e B, entao a gente depende do H que est'a sendo expresso para montar o A e o B; ele esta no braco longo do cromossomo 19 (19q); tem 2 alelos: o H (h grande) e o h (h pequeno), a maior parte da populacao tem pelo menos um h grande, o h pequeno 'e aquele que voces conhecem por Bombay, quem so tem h pequeno apresenta o fenotipo Bombay, ou seja, fenotipo Bombay 'e aquele que nao forma substancia H. O gene H codifica tambem a fucosil-transferase. Os ant'igenos nao sao restritos apenas a membrana eritrocitaria, mas tambem sao soluveis como no ABO.
O genotipo do O Bombay sao os 2 h pequenos, nao vai ter substancia H e independentemente de ser A ou ser B, eu nao consigo expressar fenotipicamente o A ou B. Quem 'e Bombay forma naturalmente anticorpo anti-A, anti-B e anti-H; e o anticorpo anti-H 'e uma IgM, ou seja, ele 'e capaz de aglutinar sozinho as hemacias que apresentam antigeno H, entao ele hemolisa sozinho, e 'e reativo a 37 graus.
(slide 37) Eu tenho 2 tipos de substancia basica para montar o grupo sanguineo ABO: a substancia tipo I e a substancia tipo II, elas vao diferir pela ligacao 1-3 (tipo I) e 1-4 (tipo II). A tipo I est'a presente nos liquidos corporais e a tipo II est'a presente nas hemacias.
(slide 38)Vamos pegar uma tipo II pra gente montar o grupo sanguineo:
- Se eu tenho o gene H, eu produzo entao uma fucosil-transferase (uma FUT1), essa fucosil-transferase transfere a fucose para a galactose da substancia precursora, formando o antigeno H do tipo II;
- Se eu tenho o gene A, eu vou gerar uma outra enzima (a N-acetil-galactosaminil-transferase), ou seja, eu vou transferiri uma galactose N-acetil-galactosamina para a substancia H, formando o ant'igeno A.
- Naturalmente essa pessoa vai expressar anti-B.
Agora pensando se tiver o gene B, eu produzo uma galactosamil-transferase, eu tranfiro uma galactose no antigeno H, formando o antigeno B, e vai expressar naturalmente o anti-A.
Agora a pessoa tem o gene H, mas possui o gene O, o gene O produz uma transferase defeituosa, ele nao consegue fazer uma transferase, ou seja, eu continuo com o antigeno H; e naturalmente eu vou ter anti-A e anti-B.
Agora pensando na substancia precursora do tipo I:
- Em vez de ter o gene H atuando, eu vou ter o gene Se (que tem a mesma funcao do gene H); ele codifica uma fucosil-transferase (FUT2), transfere a fucose para a substancia precursora.
-Se tiver gene A, vai fazer antigeno A soluvel.
- Se ele nao tiver o gene Se, ele nao produz antigeno soluvel.
entao, como voces podem ver, existem varias coisas que podem interferir na tipagem sanguinea, por exemplo: paciente que recebeu varias transfusoes, mas voce nao sabe o seu tipo sanguineo, uma forma de saber 'e avaliar a saliva.
Substancia tipo II mas sem o gene H (Bombay):
- Nao interfere se possui gene A ou B, eu nao consigo produzir substancia H, vai impedir que eu coloque a fucose na substancia precursora.
- Essa pessoa produz anti-A, anti-B e anti-H, por isso que nao se pode dar sangue O para essa pessoa, porque ele vai agregar o anticorpo anti-H com o antigeno H do sangue O. Essa pessoa precisa receber fenotipo Bombay.
Agora vamos aprender como fazer uma tipagem sanguinea:
Voces receberam a solicitacao de uma transfusao para um paciente, como 'e que sao as provas transfusionais? Existe a prova direta e a prova reversa. Na prova direta eu vou ter os reagentes, eu vou ter um reagente que 'e anti-A, um reagente que 'e anti-B e um reagente que 'e anti-AB; eu pego o sangue do meu paciente e eu pingo os reagentes. E entao via reacao antigeno-anticorpo pode perceber a aglutinacao. Se aglutinou 'e porque tem antigeno. Entao usa a prova reversa para confirmar o resultado: voce usa uma hemacia comercial (A1 e B) e pinga o soro do paciente, ocorrendo a mesma reacao antigeno-anticorpo e vai verificar se aglutinou ou nao.
Como 'e que mede o grau de aglutinacao em tubo? A gente analisa o tanto que aglutina. O sangue que est'a normal, sem nenhuma interferencia, sempre aglutina 4+ (4 cruzes), qualquer reacao que aglutine menos do que isso significa que alguma coisa esta interferindo.
Entao vamos treinar:(slide 57) prova direta ele aglutinou com A e com AB, nao aglutinou com B, qual o tipo sanguineo do paciente? tipo A. O que voces esperam que esse paciente tenha de anticorpo? anti-B. entao na prova reversa ele aglutinou com a hemacia B? aglutinou. Est'a coerente a prova direta com a reversa? est'a, entao esse paciente 'e A.
Segundo caso: paciente aglutinou na prova direta com anti-B e anti-AB. ele 'e do tipo B. O que voces esperam que uma pesso a do tipo B tenha? anti-A. est'a batendo a prova reversa? est'a, entao pode liberar o resultado, porque esse paciente 'e B.
Terceiro caso: paciente aglutinou com anti-A, anti-B e anti-AB. O que ele 'e na direta? AB. O tipo AB nao tem anticorpo, ele aglutina na prova reversa? nao, entao pode liberar que o sangue 'e AB.
Quarto caso: nao aglutinou com nenhum dos anticorpos na prova direta. Paciente 'e do tipo O. Espera-se que o O tenha na reversa anti-A e anti-B. Esse paciente tem? sim, entao esse paciente 'e do tipo O.
Em tubo, quando voces forem fazer na pratica, existem varias coisas que interferem na analise, as vezes nao consegue ver a aglutinacao, 'e uma tipagem menos sensivel do que a tipagem em gel. Entao existe uma tendencia de se usar a tipagem em gel.
(slide 58)O que muda no gel? no tubo, voces perceberam que aglutinava na regiao inferior ("para baixo"), no gel a reposta de aglutinacao 'e para cima, entao 'e negativa embaixo e positiva em cima. No exemplo, qual o tipo sanguineo do paciente? tipo A. o que voces esperam na reversa? que ele tenha o anti-B.
Como eu falei para voces, o grupo sanguineo limpo, que nao tem alteracao, ele vai ser sempre 4 cruzes, ele nao tem o "pozinho". S'o lembrando que o AB 'e receptor universal e o tipo O 'e doador universal. O tipo sanguineo mais prevalente 'e o tipo O.
Existem os subgrupos de A e subgrupos de B. Como 'e que a gente ve os subgrupos? a gente separa as lecitinas vegetais anti-A1 e anti-H para verificar esses subgrupos. Entao quando eu tenho uma suspeita de subgrupo, eu posso pingar anti-A1 e anti-H. o fenotipo A1 aglutina 4 cruzes na presenca da lecitina anti-A1 e nao reage com a lecitina anti-H. No subgrupo A2, eu tenho muita substancia H, entao ele aglutina com a lecitina vegetal anti-H.
Voces fizeram a tipagem do paciente (slide 62), qual o resultado da prova direta? Ele aglutinou com anti-A e com anti-AB, entao ele 'e tipo A. Se ele 'e A, o que voces esperam que ele tenha na prova reversa? anti-B. Qual a reversa desse paciente? ele tem anti-A e anti-B, a reversa dele 'e O. Como avaliar essa situacao? O resultado que deu 4 cruzes deve ser o real, mas esse paciente ta fazendo um anticorpo anti-A e ele tem um ant'igeno A um pouco mais fraco, entao esse 'e um caso de um subrgrupo de A, ele nao tem aquele A1 tipico. Existem varios subgrupos, os mais importantes sao o tipo A1, que 'e o mais prevalente (80%), mas aproximadamente 20% pode ser do subgrupo A2, ele nao tem todos os antigenos de A e ele faz um pouco de anticorpo anti-A1. como eu provo que ele 'e A2? O grupo A2 tem muita substancia H, entao ele aglutina com a lecitina anti-H, ja o grupo A1 nao aglutina; entao eu pingo uma lecitina anti-H e eu vejo se ele aglutina (geralmente 2 cruzes), ele nao reagecom o soro que 'e so para o A1 e reage com a lecitina anti-H.
Entao na realidade eu nao tenho so o A, o B, o AB e o O, existem os subgrupos.
Vamos treinar um outro caso (slide 65): qual o tipo sanguineo na prova direta desse paciente? Ele 'e tipo A. Qual 'e o reverso? Se ele 'e A, precisa ter o anti-B, ele tem o anti-B? nao, entao nao esta batendo, na reversa ele 'e AB. Falei para voces que geralmente o 4 cruzes 'e o real, entao provavelmente tem algum problema na producao do anticorpo anti-B, qual uma hipotese de ele nao estar produzindo anticorpo? uma imunodeficiencia, por exemplo. entao existem algumas situacoes em que nao ha producao do anticorpo, a gente pode lancar mao da saliva para ajudar a esclarecer o que est'a acontecendo, se o paciente for secretor. E deve avaliar os possiveis casos de imunossupressao, casos em que o paciente ja nao esta produzindo anticorpo direito, hipogamaglobulinemia... Qual a hemacia que eu vou transfundir nesse paciente? tipo A. nao se pode dar tipo B porque mesmo nao aparecendo no teste, esse paciente deve ter anti-B em baixos titulos, ou seja, nao aparece no teste mas vai causar aglutinacao se entrar em contato com sangue B.
E nesse caso (slide 68), qual a tipagem direta do paciente? ele 'e AB. E a reversa? ele 'e O. O que pode estar acontecendo com esse paciente? uma doenca autoimune, ele esta produzindo um auto-anticorpo que esta aglutinando. Qual a justificativa para os achados? ele 'e provavelmente um anticorpo frio, em que ocorre uma doenca autoimune. Como eu vou tirar esse anticorpo que esta interferindo no teste para eu poder tipar o meu paciente? eu posso pegar as hemacias dele, que supostamente estao ligadas a esse anticorpo frio e aquece-los, se aquece a gente ja viu que o anticorpo se desgruda da hemacia, soltou a hemacia, tira o soro e fenotipa novamente na prova direta; do outro lado eu posso fazer a auto adsorcao: eu pego as hemacias que estavam ligadas com o soro do meu paciente, que eu quero limpar o soro agora que eu sei que existe esse auto-anticorpo, baixo a temperatura de forma que todo o anticorpo do soro grude nas hemacias dele, agora eu fiquei com o plasma limpo e faco a reversa. Entao eu limpei para fazer a direta e limpei para fazer a reversa.
E agora (slide 70)? Na prova direta ele 'e tipo O e na reversa ele 'e O, entao aqui ele tem um detalhe: ele tem o anti-H, entao ele 'e Bombay.
Existe uma outra situacao que a gente ve principalmente em casos de cancer de colon, algumas infeccoes de polipo: que 'e o B adquirido. A bacteria desacetila o antigeno A, entao todos os antigenos A viram B e entao temos isso aqui (slide 71): a direta do paciente 'e AB (o p'o indica que 'e positivo mesmo nao sendo 4 cruzes) e na reversa ele 'e A (tem o anti-B), entao vamos olhar aquilo que nao 'e 4 cruzes que provavelmente 'e o real. entao ele tem A e anti-B reagindo em 4 cruzes, provavelmente isso que est'a certo. Entao isso 'e um quadro de B adquirido, a bacteria invadiu o sangue da pessoa, desacetilou o A e est'a expressando temporariamente o B, quando eu tratar essa pessoa, isso se reverte, ele volta a expressar apenas A. Eu posso ter algumas doencas como leucemia e talassemia, situacoes de estresse em que eu enfraqueco a expressao dos antigenos ABO, mas analisando o caso (slide 72), quem est'a mais forte? O anti-B na prova reversa, provavelmente esse paciente 'e A.
Sistema ABO
O sistema ABO aparece em torno da quinta e sexta semana de gestacao, mas ele esta menos de 50% expresso ao nascer em relacao ao adulto; a expressao completa vai ocorrer entre 2 e 4 anos de vida. O grupo A tem em torno de um milhao de copias; o grupo B, em torno de 700 mil; o AB (que voces perguntaram a quantidade, o B tem um pouco mais expressao do que de A) tem 700 mil copias de B e 600 mil copias de A; e a concentracao do antigeno H varia com os subtipos de subgrupos sanguineos (o subgrupo A1 quase nao tem H, ele 'e quase tudo A em cima da substancia H, ja o A2 expressa mais antigeno H, por isso que ele reage na presena da lecitina anti-H).
A gente produz anticorpos naturais e pode produzir anticorpos irregulares. Os anticorpos naturais geralmente nao sao detectados com menos de 3 a 6 meses de vida, entao nao tem validade fazer PAI ou tipagem reversa em um bebezinho recem-nascido, porque se eu encontrar anticorpo naquele momento, o anticorpo IgG 'e da mae; o pico de anticorpos ocorre no periodo de 5 a 10 anos. Os anticorpos do grupo A e B, o anti-A e o anti-B geralmente sao IgM, mas pode ter um pouco de IgG. MAs o grupo O possui os dois tipos: tanto IgG quanto IgM. Entao quem 'e A ou B geralmente tem mais IgM e quem 'e O tem os dois tipos.
Doenca hemolitica do recem-nascido geralmente 'e leve quando 'e do tipo ABO, voces vao ouvir falar mais de caso de doenca hemolitica em relacao ao grupo sanguineo Rh e no Kell, nao que elas sejam mais frequentes, mas porque elas sao mais graves.
Reacoes transfusionais:a gente tem reacoes transfusionais de 2 tipos: do tipo imediata e do tipo tardia.
A reacao do tipo imediata 'e aquela troca de sangue, o paciente 'e A e eu dou um sangue do tipo B, a gente ja viu que ele tem naturalmente o anti-B, esse anti-B vai aglutinar e hemolisar a bolsa. Quando o IgM se liga na superficie da hemacia, a gente ja viu que ele 'e capaz de ativar o complemento e hemolisa as celulas intravascular, tendo um quadro de hemoglobinemia e hemoglobinuria, tem ictericia, fica com o olho amarelado e isso 'e uma situacao muito grave, faz hipotensao na hora, choca. A reacao transfusional imediata ao ABO 'e extremamente grave, apresenta alta mortalidade, geralmente a causa 'e a troca de bolsa e nao por erro de tipagem.
A reacao transfusional tardia 'e aquela em que foi exposta a uma bolsa e vai gerar o anticorpo e numa proxima transfusao voce vai reagir contra aquele antigeno e vai hemolisar. A reacao tardia geralmente esta relacionada a anticorpo do tipo IgG e complemento, que sao de hemolise extravascular, por exemplo o subtipo do Rh. Na reacao transfusional tardia, ele recebeu a transfusao e alguns dias depois ele fica icterico porque ele ja tinha uma memoria imunologica contra aquele antigeno.
Sistema de grupo sanguineo Rh
'E o mais importante apos o sistema ABO e vai ter importancia na reacao transfusional tardia principalmente e na DHRN (doenca hemolitica do recem nascido).
O sistema Rh foi descoberto por Levine e Stetson em 1939 num feto que nasce natimorto de uma mulher que era O e recebeu sangue do marido que era O, ate entao nao se entendia porque transfusao entre O ocorria reacao. Ele somente 'e expresso na linhagem eritroide, entao nao 'e possivel encontrar nos fluidos, esta presente no feto a partir da oitava semana. A gente tem a codificacao no braco curto do cromossomo 1, sao codificados dois genes: o gene RHD (codifica o antigeno D), quem nao tem D, nao codifica o antigeno D; e o gene RHCE que codifica c grande, c pequeno, e grande e e pequeno, que sao os dois antigenos que a gente vai ter: C e E.
Esse 'e o maior e mais complexo sistema que a gente tem, no momento com 49 antigenos, 'e o principal nas reacoes transfusionais, existem 8 haplotipos possiveis, na populacao brasileira o mais frequente 'e CDe e a tecnica de tipagem 'e a mesma que vimos antes no sistema ABO. Aqui por exemplo (slide 79) ele nao 'e C (c grande), 'e c pequeno, ele 'e D grande, 'e E grande e 'e e pequeno, entao eu vou dar para ele uma bolsa que seja Rh positivo (ele 'e D positivo).
No sistema Rh, o D 'e o mais importante clinicamente devido a sua alta imunogenicidade, a maioria das pessoas Rh negativas que eu der Rh positivo, vai imunizar (80%). Eu digo que ele 'e Rh negativo quando nao tenho o antigeno D e 'e Rh positivo quando tem o antigeno D, nao 'e que ele tem outro antigeno (como ocorre nocaso do C grande e c pequeno e do E grande e do e pequeno). Quem nao tem antigeno D nao forma anti-D naturalmente, entao o anticorpo anti-D ele 'e por aloimunizacao, ou voce foi transfundido ou voce teve uma gestacao de um bebe Rh positivo. Os individuos Rh positivos possuemos dois genes (RHD e RHCE), em caucasianos o fenotipo D negativo leva a delecao completa do D, em outras populacoes a gente pode ter mutacoes pontuais, a gente pode ter inversao do gene, causando um codon de parada. Em um paciente caucasiano, ele tem o gene D, que expressa o D e o gene RHCE, que expressa o C e o E grande ou pequeno; no Rh negativo do caucasiano, ele nao tem o D, ele tem o gene deletado, 'e diferente do negro. Tanto o RHD quanto o RHCE tem uma hemoimunologia estrutural de mais de 90%. O que 'e o Rh null? para eu montar na superficie da membrana o meu sistema Rh, eu dependo de uma outra proteina chamada RhAG, que 'e produzida pelo cromossomo 6. Se eu nao tenho a RhAG, eu nao consigo montar na superficie da hemacia o meu sistema Rh, entao se eu nao tiver o RhAG, eu nao vou ter o Rh sendo expresso na superficie da hemacia, isso a gente chama de Rh null, nao 'e so o RHD expresso, 'e o RHCE tambem. Ele nao expressa nem o D nem o RHCE porque depende da RhAG para manter esses antigenos aderidos a superficie.
O fenotipo do Rh negativo: pode ser pela perda da proteina RhD funcional, a proteina RhD aberrante que nao expressa o antigeno D, a delecao do gene RhD em caucasianos, o que ocorre no negro? ele tem o chamado pseudogene RhD que causa um codon de terminacao, ou a gente tem um gene hibrido, em que inverte a ordem do gene e tem uma parada, nao podendo exressar a proteina, alem de outras insercoes e delecoes.
Existe tambem subgrupo de Rh, eu tenho o grupo de Rh positivos, que sao o D completo e eu tenho as pessoas que sao D parcial e D fraco (Rh negativo). Qual 'e a diferenca entre D parcial e o D fraco? O D parcial 'e aquele paciente que tem alguma mutacao e ele nao expressa todos os antigenos do Rh na superficie da membrana, no dominio extracelular, ele pode ser de varios subtipos; conclusao: eu posso dar um D completo para esse paciente? nao , porque ele vai formar alo-anticorpo IgG contra aquele antigeno que ele nao tem, eles devem ser transfundidos com sangue Rh negativo e as gestantes se comportam como Rh negativo tambem em termos praticos, podendo imunizar se o marido for D completo. No D fraco eu tenho uma diminuicao da expressao dos antigenos, eu tenho todos os antigenos que o D completo expressa, mas em pequena quantidade; entao muitas vezes quando eu faco as trocas transfusionais, ele da que 'e um Rh negativo, mas na verdade ele nao 'e. Entao a diferenca 'e que no D parcial nao vai expressar alguns dos antigenos que o D completo expressa; ja no D fraco ele possui todos os antigenos, mas 'e expresso em baixa quantidade, entao as vezes voce tipa o D fraco como Rh negativo mas na verdade ele 'e positivo. (Visualizacao dessa explicacao no slide 89).
Perguntas(slide 90)
Pode transfundir um D fraco para o paciente RhD-negativo? Nao, pois pode levar a formacao de anticorpo anti-D
Voce deve considerar o individuo D fraco com RhD positivo.
Qual o tipo de hemacia RhD que deve ser transfundida em um paciente RhD-parcial? RhD negativa
Receptores RhD-fraco podem ser transfundidos com sangue RhD-positivo? Sim, na maioria dos casos, exceto se tambem forem D-parcial.
Um outro gene do Rh, que 'e o RHCE, a gente vai ter expressao do C e do E grandes ou pequenos. Sao polimorfismos por substituicao de aminoacidos.
O Rh null 'e a perda da expressao dos dois genes, entao adianta eu dar s'o Rh negativo para esse paciente? nao, ele nao pode ter nem o c nem o e, eu tenho que dar o null para ele.
Tem 2 possibilidades para o Rh null ele 'e do tipo regulador (ele tem uma mutacao na pproteina RhAG, que 'e responsavel por segurar na membrana o sistema Rh); o Rh amorfo 'e por mutacao, entao 'e um cara que as vezes 'e RhD negativo, ele ja tem a delecao do gene D e ele faz uma mutacao do RHCE, nao expressando nenhum dos dois.
Nesses pacientes, como as proteinas fazem parte da membrana, eles tem uma anemia cronica, um aumento da fragilidade osmotica e fazem essa forma de estomatocito (uma hemacia em forma de boca) e isso gera uma anemia hemolitica. Entao o Rh null cursa com uma anemia hemolitica e com a expressao fraca de outros antigenos de outros grupos sanguineos que estariam relacionados ao Rh.
Existe outro fenotipo possivel, que 'e o Rhmod, que ocorre por mutacao missenses do gene RHAG e fraca expressao do Rh, da mesma forma que o ABO, porem que sao adquiridos na maioria das vezes apenas apos a exposicao, a maioria sao alo-anticorpos. A maioria 'e do tipo IgG (tipo quente) com reacao a 37 graus, lembrando que a maior parte dos IgGs nao vao ativar complemento, quando ativa complemento 'e IgG I ou IgG III, se ativa complemento, pode ter uma hemolise intravascular; se nao ativa complemento, vai ter um quadro de hemolise extravascular. Sao exacerbados pelo tratamento das hemacias por enzimas. As frequencias dos anticorpos nas reacoes por exposicao sao principalmente com D e com c pequeno; tambem podem participar de doencas auto-imunes.
Tipagem: a tipagem direta 'e muito semelhante `a do ABO, eu pingo anti-D, se aglutinou eu tenho RHD; contudo eu preciso ter um controle dentro da tipagem, que 'e o controle do Rh, esse controle nao pode aglutinar, se ele aglutinar quer dizer que tem alguma coisa interferindo no teste, por exemplo: o que pode dar um controle positivo?a presenca de rouleaux (rouleaux 'e o empilhamento das hemacias quando tem o pico monoclonal do anticorpo), e isso pode dar controle positivo. A'i ele vai estar dando positivo nao porque eu tenho anticorpo reagindo com a minha hemacia, mas porque eu tenho alguma onterferencia no soro, pode ser por aglutininas frias ou por auto-anticorpos (o auto-anticorpo vai dar positivo em tudo tambem), entao se eu tenho esse tipo de reacao, eu descarto esse teste e investigo para saber o que esse paciente tem.
Vamos treinar entao (slide 96): esse paciente (o teste na figura de cima) aglutinou com anti-D, ele 'e o que? Rh positivo, est'a valida a minha amostra? o controle aglutinou? nao , entao esta valido, esse paciente 'e Rh positivo, se eu fosse fazer no gel, 'e o contrario (aglutina para cima) . Nesse outro paciente: ele aglutinou? nao, entao ele 'e Rh negativo; controle esta claro? sim. Mas nesse paciente eu posso parar a'i? nao, ele pode ser D fraco.
O antigeno D fraco se apresenta como uma expressao enfraquecida do D na membrana, e tem varias etapas que a gente faz para poder identificar um D fraco. Quais sao essas etapas para eu identificar um D-fraco? eu vou incubar os tubos a 37 graus, vou centrifugar, vou avaliar se tem aglutinacao e vou fazer o teste do soro de Coombs. Eu pego a minha hemacia, pingo um soro anti-D e centrifugo a temperatura ambiente. Aglutinou? se aglutinar ele 'e positivo, se nao aglutinar qual 'e o proximo passo? eu vou aquecer para favorecer a aglutinacao (IgG), aglutinou? se aglutinar 'e Rh positivo, se nao aglutinou, vamos sensibilizar mais a amostra com o soro de Coombs, se depois de tudo isso nao houve aglutinacao, eu posso dizer que 'e realmente Rh negativo, desde que o controle de Coombs esteja funcionando (o que 'e o controle de Coombs? ele tem sempre que aglutinar o controle, entao se eu pingo um controle que tem uma IgG, vai aglutinar).
Doenca hemolitica do recem-nascido:
a mae 'e O, entao ela vai ter anti-A e anti-B, o recem-nascido 'e A (os titulos de anti-B na mae sao mais baixos e a expressao fetal de B 'e menor, ela vai ser mais rara em B se comparada a casos de recem-nascido do tipo A). Essa mae pode passar o anti-A para o bebezinho que leva a doenca hemolitica, mas essa doenca hemolitica do sistema ABO 'e menos grave, entao a gente detecta menos do que quando 'e com o Rh. O mais comum 'e ter uma mae com Rh negativo e o bebe 'e positivo e pai 'e positivo, nessa situacao na primeira gestacao, a hemacia do bebezinho (tambem Rh positivo) da primeira gestacao passa para o sangue da mae, ela vai produzir primeiro o anticorpo IgM, o IgM passa a placenta? nao. Ele vai hemolisar as hemacias do bebe na primeira gestacao? nao, mas vai fazer celulas de memoria, em uma segunda gestacao, essa mae quandoentrar em contato com a hemacia do bebe, ela ativa as celulas de memoria e produz IgG, que passa a placenta, isso gera um quadro de anemia no bebe. O grau de gravidade varia de acordo com os tipos e subtipos dos anticorpos que vao aglutinar e da titulacao desses anticorpos. O que pode acontecer com o bebe? Ele pode entrar insuficiencia cardiaca: quando ocorre uma anemia mutio grave, ele faz uma insuficiencia cardiaca de alto debito, incha e faz um quadro de hidropsia fetal, ele morre ainda no utero. Se 'e uma anemia mais branda, ele nasce com ictericia, e a ictericia no recem-nascido, o pigmento pode passar para o cerebro e levar a um quadro de kernicterus, e a gente usa fototerapia para transformar a bilirrubina em uma forma eliminavel. Paciente com doenca hemolitica grave, precisa fazer exanguineo transfusao (como 'e que eu monto o sangue do bebe? eu tenho que tirar esse sangue dele que est'a sendo hemolisado e colocar um sangue que nao vai hemolisar, eu monto uma hemacia que deve ser do tipo da mae com o plasma do tipo do bebe, para nao ocorrer hemolise, entao retira o sangue do bebe e o sangue 'e reconstituido para ele e com o tempo ele vai eliminando os anticorpos da mae) Como eu posso prevenir que isso aconteca na mae? a mae que 'e Rh negativo e carrega um bebe Rh positivo, eu dou para ela a imunoglobulina anti-D, ou seja, qualquer hemacia que passou do bebe para a circulacao da mae, vai ser opcionizada por essa imunoglobulina antes que ela tenha contato com o linfocito B da mae e sensibilizar esse linfocito, pela legislacao precisa acompanhar periodicamente os titulos da gestante que for Rh negativo e que nao estiver sensibilizada. Uma vez que a mae Rh negativo for sensibilizada, ela nao consegue mais engravidar de um feto Rh positivo.