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Derrame Pleural A pleura, entre a parede e o pulmão, é ↑vascularizada, dividida em visceral (aderida ao pulmão, não inervada) e parietal (↑ inervada), entre as quais está o espaço pleural, com uma camada líquida muito fina (sistema de acoplamento). Quando há volume excessivo de líquido (produção por capilares da pleura excede a absorção pelos vasos linfáticos) configura-se um derrame. A pleura mantém pressão negativa, permitindo um pulmão aberto. TIPOS DE DERRAME: Gasosos: pneumotórax Líquidos: Inflamatórios: EXSUDATO - inflamação das células endoteliais, com distorção da parede e ↑ no tamanho dos poros passagem de moléculas maiores (ptns) Infecciosos: tuberculose, vírus, bactérias Não infecciosos: traumáticos, colagenoses, pós revascularização miocárdica Não inflamatórios: TRANSUDATO – sem lesão da parede endotelial ↑P. hidrostática – ICC: veias túrgidas extravasam; hiperhidratação ↓P. oncótica – Hipoproteinemia: ↓albumina IRenal ↑Pressão negativa intratorácica: atelectasia por câncer central (bronquiofonte) Hemotórax – sangue Piotórax – pus (pneumonia) Quilotórax – quilo Derrame com causa infradiafragmática: abscesso esplênico, pancreatite, urinotórax Derrame Ex-vácuo: não ocorre deslocamento do mediastino por 2 forças opostas atuando simultaneamente – atelectasia (bronquiofonte obstruído) induz repuxamento do mediastino, enquanto o derrame do mesmo lado da atelectasia empurra o mediastino. Ocorre opacificação total do hemisférico ateletásico e com derrame. PRÉ-ABORDAGEM DO DERRAME PLEURAL: Anamnese minuciosa: medicamentos, modo de dormir, dor, - dor pleural: INSPIRAÇÃO (ventilatório-dependente, relacionada ao estiramento) - lado esquerdo possui uma drenagem linfática pior, tendendo a maiores derrames pleurais Exame físico: presença de edema, febre - febre e dor: derrame inflamatório (exceção: derrame neoplásico é o menos inflamatório, não havendo dor, exceto em casos que a metástase esteja comprimindo algum nervo). Rx tórax, US, TC ASPECTO DO LÍQUIDO PLEURAL: Transudato – límpido Exsudato – cor de cerveja/urina Hemotórax – sangue/vermelho Quilotórax – branco Empiema – cremoso Antigo (crônico) – amarronzado CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS: Tuberculose: UNILATERAL, doloroso, normalmente tamanho pequeno/moderado Neoplásico: UNI ou BILATERAIS, indolores, grandes (paciente não sente) Asbesto: presença de calcificações na pleura, com rápida manifestação DURANTE A ABORDAGEM: Líquido pleural Biópsia pleural por agulha – deve ser muito fina para evitar contaminação com sangue PARÂMETROS BIOQUÍMICOS: PTN – transudato:<3% PTN (P/S) – transudato:<0,5 CRITÉRIOS DE LIGHT DLH – <200 DLH (P/S) – transudato:<0,6 Glicose - ↓: (<40) + pH <7,2 + DLH (3x ou >1000) = Empiema (necessita drenagem) - ↓: sem alteração dos outros parâmetros = derrame antigo, ↑probabilidade de células malignas Colesterol – exsudato/inflamatório: >50% ADA (Adenosina desaminase – participa do metabolismo das purinas: ação dos MØ) - >40% + ↑PCR-t (↑citocinas inflamatórias) = Tuberculose - ADA↑: Artrite reumatóide e linfoma (ADA↑ e PCR-t↓) Triglicerídeos - quilotórax pH CEA (marcador tumoral / de perfil glandular pp) - tumor primário ou metástase (mama, ovário, cólon) PCR-t – padrão inflamatório Amilase – pancreatite (enzima passa pelos poros diafragmáticos e provoca ↑↑↑ dor) PARÂMETROS CITOLÓGICOS Hepatimetria: Total: traumatismo, neoplasia, embolia Crenadas: derrame antigo Ht: >Ht sg periférico/2 = hemotórax (caso sério: ruptura de vaso, trauma, tumor) Leucometria: Global: <1000 – não maligno Específica: Linfócitos: maioria é linfocitária (cor cerveja) – neoplasia, tuberculose, drogas Eosinófilos - >10%: drogas, parasitoses, amianto PMN - LES Células mesoteliais (células pleurais): ↓cél + derrame linfocitário: tuberculose Células neoplásicas – se estiverem presentes, confirma diagnóstico Células LE (LES) MARCADORES: tumorais (CEA, etc) e imunológicos (citocinas e interleucinas) PARÂMETROS MICROBIOLÓGICOS: Gram Cultura para germes comuns BAAR (direto/cultura) Fungus (direto/cultura) – mais em Imuno↓ Vírus BIÓPSIA PLEURAL: (Agulha de COPE) – retirada de >3 fragmentos, em ≠ locais Histopatológico (com ou sem imunohistoquímica) Cultura para BAAR (25-30% há presença de bacilo visível) Estudo morfométrico (PI): Acúmulo de fibrina junto ao líquido: tuberculose Acúmulo de gordura junto à pleura: neoplásico DPCI: drogas (não tem particularidade), ICC, neoplasias TIPOS DE DERRAME: ICC: por ↑P. hidrostática = Transudato - TTO: diuréticos. Toracocentese diagnóstica se forem unilaterais ou de volumes ≠ Derrame parapneumônico: pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar, bronquiectasia = Exsudato. Realiza-se toracocentese terapêutica, TC, US, RX decúbito lateral. EMPIEMA: Drenagem Líquido pleural loculado Glicose <60 pH<7,2 Gram/Cultura + Pus franco DLH>3x Tuberculose: manifestado por febre, ↓peso, dispnéia, dor torácica pleurítica Linfócitária (pequenos) ADA↑ IFN-γ↑ PCR-t + Cultura +/ BAAR ↓Cel. mesoteliais Biópsia por agulha – fibrina junto à parede Secundário à neoplasia: carcinoma pulmonar, mama, linfoma (são os que tendem mais) Marcadores tumorais Glicose ↓ Leucometria >1000 Predomínio linfocitário Linfoma: PCR-t↓ e ADA↑ Hidrotórax hepático: 5% dos pc com cirrose e ascite (atravessa diafragma). Mais do lado D. Mesotelioma: tumor primário das cél. mesoteliais que revestem cav. pleural. Ao RX: derrame, espessamento geral da pleura, retração do hemitórax acometido AIDS: sarcoma de kaposi, parapneumônico, tuberculose. Quilotórax: bloqueio do ducto torácico e acúmulo de quilo por trauma ou tumor mediastino Volumosos e com ↑triglicerídeos Hemotórax: Ht>50% - trauma, neoplasia, ruptura de vaso Vírus Embolia
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