Derrame pleural (pronto)

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( Derrame pleural: 
( Introdução e Definições: 
	Frequentemente o derrame pleural é observado em pacientes de pronto socorro e pacientes em enfermarias. Na verdade o derrame pleural NÃO é uma doença especificamente, mas sim uma manifestação que muitas doenças podem causar.
(Ex: tuberculose, ICC, pneumonia, câncer de pulmão, linfoma, TEP, doenças reumatológicas como L.E.S. e A.R, síndrome nefrótica, etc. São exemplos de doenças que podem cursar com derrame pleural.) 
	Observe que existem importantes doenças pulmonares que podem cursar com derrame pleural (ex: pneumonia, BK, TEP, etc.), mas também existem muitas causas extra-pulmonares de derrame pleural. (Ex: ICC (coração), síndrome nefrótica (rins), pancreatite (pâncreas), cirrose (fígado), etc.), ou seja, doenças em outros órgãos e sistemas podem cursar com derrame pleural 
	É uma patologia respiratória do tipo restritiva. Podemos conceituar o derrame pleural como um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. (porem a composição desse líquido pode variar bastante conforme a doença que provocou o derrame) 
	O derrame pleural é uma importante causa de dispnéia e diminuição da expansibilidade pulmonar; se não tratado ou drenado adeuadamente, o derrame pode conduzir o paciente a uma insuficiência respiratória e ate mesmo à morte.
	 
( Fisiologia Pleural: 
	O espaço pleural na verdade é um “espaço virtual”, não existe de fato uma cavidade entre as pleuras, elas estão justapostas e existe apenas uma fina camada de líquido entre as pleuras (chamado “líquido pleural”, que é um líquido claro e pobre em células). Essa quantidade de líquido não ultrapassa de 7-14 ml, sendo que este líquido é muito importante para diminuir o atrito entre a pleura visceral e a pleura parietal durante a ventilação pulmonar. 
 	A pressão hidrostática dos capilares da pleura parietal é ligeiramente maior do que a pressão coloidosmótica do plasma, permitindo o extravasamento de uma pequena quantidade de líquido (15-20mL por dia) para o espaço pleural. Em condições normais este excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal. (ou seja, a pleura é uma estrutura altamente vascularizada, e são os vasos sanguíneos e linfáticos os responsáveis por permitir o extravasamento constante e a remoção constante de líquido para o espaço pleural, sendo o líquido pleural renovado a uma velocidade de aproximadamente 0,6ml/hora. O líquido pleural esta constantemente sendo renovado, porem o volume total de líquido na cavidade pleural se mantém constante)
	
( Etiologia e considerações: 
	O acúmulo de líquido na cavidade pleural pode decorrer de um ou mais dos seguintes mecanismos: 
(1) - Aumento da pressão hidrostática nos capilares pleurais, pulmonares ou um quadro sistêmico (ex: derrame pleural na ICC)
(2) - Diminuição da pressão coloidosmótica do sangue (com menor pressão coloidosmótica o extravasamento de líquido é favorecido, ex: 
 síndrome nefrótica) 	
(3) - Aumento da permeabilidade vascular dos capilares pleurais (Ex: processos infecciosos/inflamatórios e neoplasias: pleurite, pneumonia, BK, câncer de pulmão, linfoma, etc) 
(4) - Redução da drenagem pelos capilares linfáticos pleurais. (ex: ICC, carcinomatose mediastinal)
(5) - Acúmulo de líquido na cavidade abdominal (peritônio) e esse líquido pode conseguir extravasar para a cavidade pleural (ex: cirrose hepática com ascite, síndrome de hipertensão portal) 
	Derrame Exsudativo x Derrame Transudativo: 
Quando ocorre em derrame pleural devemos investigar se é um derrame transudativo ou exsudativo; isso auxilia muito na identificação da doença que esta provocando o derrame. (quando se identifica um derrame com exsudativo ou transudativo é possível excluir algumas causas) 
Derrame Transudativo: é aquele que ocorre devido a um aumento da pressão hidrostática nos capilares pleurais ou então uma redução da pressão coloidosmótica do sangue. O líquido que vai se acumular na cavidade pleural será um transudato (Conceito/anatopato: um transudato é essencialmente um ultra-filtrado do plasma sanguíneo e resulta de um desequilíbrio na pressão hidrostática e/ou pressão coloidosmótica do sangue) Esse transudato terá baixa concentração de proteínas plasmáticas e muito pouco componente celular. (diferentemente do exsudato). 
	 Doenças que cursam com derrame pleural do tipo transudato: 
 - Insuficiência cardíaca congestiva (é a causa mais comum de derrame pleural. Na ICE o transudato vem basicamente da pleura visceral, na ICD o transudato vem da pleura parietal principalmente, na ICC teremos extravasamento de líquido pela pleura visceral e parietal (De modo geral os derrames pleurais são mais comuns na ICD e principalmente na ICC, por ser bem mais frequente). Geralmente o derrame é maior no lado direito, pois a rede linfática é menor. Na ICC o derrame tende a ser bilateral (não é regra) e geralmente também vamos observar congestão pulmonar ou edema pulmonar. O derrame tem boa resposta à terapia com diuréticos); 
	- Tromboembolismo pulmonar (20% dos derrames no TEP são do tipo transudato, mas o mais comum é ser exsudativo)
	- Síndrome nefrótica; (diminuição da pressão coloidosmótica do sangue devido a hipoproteinemia)
	- Desnutrição protéica; (diminuição da pressão coloidosmótica do sangue devido a hipoproteinemia)
	- Mixedema; (hipotireoidismo sobretudo descompensado)
	- Cirrose hepática com ascite (passagem do líquido ascítico através de “aberturas” no diafragma)
	- síndrome urêmica (Insuficiência renal avançada)
	- atelectasia (diminuição da pressão na cavidade pleural )
	- Diálise peritonial 
Derrame Exsudativo: Nesse tipo de derrame o líquido na cavidade pleural é um exsudato. (conceito anatopato: o exsudato tem alta concentração de proteínas, células inflamatórias e fragmentos celulares; é um fluido extra-vascular que faz o examinador pensar em um aumento/alteração da permeabilidade vascular). Os derrames exsudativos ocorrem quando processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos afetam a pleura (há um aumento da permeabilidade vascular e o exsudato, rico em proteinas e celulas, ganha o espaço pleural). 
		
	 Doenças que cursam com derrame pleural do tipo exsudato: 
	- Pneumonia Bacteriana: é uma das causas mais freqüentes de derrame pleural, (O derrame pleural associado à pneumonia é denominado genericamente Derrame Parapneumônico) Se considerarmos os pequenos derrames, podemos dizer que até 40% dos casos de pneumonia bacteriana cursa com líquido pleural visível à radiografia de tórax 
	- Tuberculose (Importante causa de derrame pleural, especialmente no Brasil!)
	- Abscesso pulmonar; 
	- Carcinoma metastático (câncer de pulmão, metástase de outros cânceres: mama, osso, etc.)
	- Linfoma (Tb é câncer)
	- Mesotelioma pleural (Tb é câncer)
	- Outras infecções (virais, fungicas, parasitas)
	- Abcesso abdominal
	- Pancreatite aguda e crônica
	- TEP (80% dos TEP são exsudativos)
	- Ruptura de esôfago
	- Colagenoses (LES, artrite reumatóide)
	- Vasculites sistêmicas
	- Síndrome de Meigs (tumor benigno de ovário)
	- Radioterapia
	- Pneumoconioses (Asbestose, etc)
	- Hipersensibilidade a medicamentos
	- Síndrome urêmica
	- Linfangioleiomiomatose (derrame quiloso)
	- Quilotórax (A obstrução ou a ruptura do ducto torácico também causa um derrame exsudativo chamado quilotórax, 
 caracterizado por um verdadeiro acúmulo de linfa na cavidade pleural)
	
( O derrame pleural também pode ser de SANGUE (ex: um trauma torácico, acidente automobilístico, ruptura de aneurisma, etc), nesse caso podemos chamar de hemotórax. É uma condição associada a altos índices de mortalidade. 
( Quando o líquido que se acumula na pleura é purulento, chamamos de empiema pleural. Na verdade chamamos de empiema todo líquido pleural purulento noseu aspecto macroscópico ou quando são observadas bactérias no Gram. O empiema está quase sempre associado à formação de septos e ao espessamento das pleuras visceral e parietal. (O empiema pleural na maioria das vezes (56% dos casos) é secundário à pneumonia bacteriana, porém, pode ser decorrente de outras causas: cirurgia torácica (22%), trauma (4%), perfuração esofágica (4%), toracocentese ou toracostomia (4%), infecção subdiafragmática (3%), sepse (1%))
( História Clínica:
	 Anamnese: 
	- Como já foi dito, o derrame pleural não é uma doença, mas sim a manifestação de uma doença, sendo assim o paciente pode apresentar sinais e sintomas da doença causadora do derrame (ex: taquidispnéia e dor pleurítica em um derrame por TEP. Tosse produtiva, dispnéia e febre alta em um derrame por pneumonia. Cansaço, dispnéia, edema MMII, congestão pulmonar... em um derrame por ICC; Tosse a vários dias em um derrame por BK, etc.) 
- Os sintomas mais frequentemente relatados em um derrame pleural são: 
 Dispnéia; (quanto mais agudo e mais volumoso, maior a dispnéia. Se o derrame se forma mais lentamente o paciente tolera mais e apresenta sintomas menos intensos)
 Tosse; (alteração no compartimento pleural pode levar à tosse, mas em geral é uma tosse seca. Se for produtiva o examinador deve pensar em pneumonia ou outras condições associadas) 
 Dor (enquanto existe apenas uma pleurite, o paciente pode relatar dor do tipo pleurítica, mas quando o derrame se instala a dor perde essa característica, sendo que o paciente vai ralatar uma dor inespecífica ou mesmo um desconforto no peito apenas)
	
 Exame físico: (muito “rico”)
	Inspeção: 
 Paciente dispnéico e com tosse seca;
 Expansibilidade diminuída (em geral tende a estar diminuída apenas no lado do derrame);
 Sinal de Lemos Torres (paciente em pé ou sentado, pode-se ver um abaulamento dos últimos espaços 
 intercostais, na porção basolateral do hemitórax acometido)
Palpação: 
 Expansibilidade diminuída em hemitórax acometido; 
 Elasticidade diminuída;
 Frêmito toraco-vocal muito diminuído ou abolido no local do derrame (“pleura antipática ao frêmito”) 
 
Percussão: 
 Submacicez ou Macicez no local do derrame pleural. 
Ausculta: 
 Murmúrio vesicular abolido no local do derrame
 Egofonia (na ausculta da voz) [voz metálica, como o balido de uma cabra]
 (nas regiões limites do derrame, geralmente régio mais alta, eventualmente pode-se ouvir estertores finos e 
 eventualmente pode-se auscultar atrito pleural )
	
	( Exames complementares: 
- Raio X de tórax: (PA, P e incidência de Lawrell) 
 O Raio X de tórax é um exame barato que pode indicar a presença de um derrame pleural. Pequenos volumes (<300ml) vão ocupar apenas o seio costofrênico posterior (só da pra ver na incidência em perfil). Volumes maiores que 300ml já começam a ocupar os seios costofrênicos laterais (dá pra ver na incidência Postero-anterior). O sinal mais precoce de um derrame é o apagamento dos seios costofrênicos. À medida que o líquido se acumula, forma-se uma imagem como uma parábola (um arco, chamado curva de
Damoiseau ou sinal do menisco)
 Na investigação do derrame também pode-se solicitar um RX em “decúbito lateral com raios horizontais” (Incidência de Lawrell), o lado do derrame fica para baixo. É esperado que o líquido pleural escorra e forme uma imagem de hipotransparência na lateral do tórax em decúbito. 
 Quando se trata de um derrame septado (loculado) a imagem do RX pode ser bem diferente da imagem clássica de uma parábola. Quando se suspeita de derrame septado pode-se solicitar US ou TC. (em geral primeiro solicita-se o US para confirmação de derrame septado, se ainda existir dúvida solicita-se a TC) 
- Tomografia computadorizada e Ultra-som: A TC de tórax e o ultra-som permitem a detecção de derrames pleurais de pequeno volume. 
 O Ultra-som de tórax permite identificar também derrames septados e pode orientar na toracocentese em casos difíceis. 
 A TC também permite identificar derrames septados e é muito útil na identificação de patologias para diagnóstico diferencial. 
- Toracocentese diagnóstica: Para que esse exame seja possível pelo menos 300ml de líquido devem existir na cavidade pleural. Para isso pode-se solicitar a incidência de Lawrell. O líquido escorre para a lateral do tórax e a punção do derrame pode ser feita se a espessura de líquido for maior que 10 mm. 
 A toracocentese deve ser realizada com uma agulha fina (punção), inserida no 6º espaço intercostal, na linha axilar posterior ou média, tangenciando a borda superior da costela inferior; retirando-se 20-50 mL de líquido, distribuindo-se em diversos tubos: um para bioquímica (proteína, LDH, glicose, amilase, triglicerídios), um para citometria total e diferencial, um para bacteriologia e um para o estudo citopatológico. Deve-se colher 1 mL em uma seringa heparinizada, para se medir o pH no aparelho de gasometria. No caso de derrame septado, a toracocentese deve ser orientada pela ultrassonografia de tórax ou pela TC
(retirado de artigo na internet:)
Material necessário: seringa de 10 e de 50 ml, agulhas 30 x 7 mm e 25 x 8 mm, xilocaína 0,5%, álcool iodado, campos e luvas estéreis.
Procedimento: com o paciente na posição sentada, procura-se, no tórax, o ponto de intersecção da linha axilar posterior, com uma linha que circunde o hemitórax, na altura do apêndice xifóide. O ponto deve estar sobre um espaço intercostal (geralmente o sexto espaço) e, nele, serão introduzidos 5 a 8 ml de xilocaína 0,5%, utilizando-se agulha 30 x 7, em seringa de dez (10) mililitros. A fim de prevenir acidentes com o feixe vasculonervoso, procura-se fazer essa punção próximo à borda superior da costela inferior. Depois, o espaço deve ser puncionado com agulha mais calibrosa, se necessário, em seringa maior (20 ou 50 ml) e colhidos 50 ml de líquido para exames. Dependendo do volume do derrame pleural, deve ser feita uma drenagem de alívio, nesse mesmo evento. Em tal caso, após a retirada dos 50 ml para exame, substitui-se a seringa por um equipo de soro adaptado em frasco fechado, por onde se deixam fluir até um mil (1000) ou um mil e quinhentos (1500) mililitros.
Processamento do material: o líquido coletado para exame deverá ser distribuído em alíquotas de 10 ml, uma das quais em citrato de sódio a 3,8% e enviadas para análise bioquímica, bacteriológica, com culturas, e para citologia diferencial e exame citopatológico. Usualmente, a amostra em citrato é centrifugada, e o sedimento, utilizado para a realização dos exames citológicos.
- Exame do líquido pleural: 
 ( Qual o aspecto do líquido? 1- Amarelo-citrino: mais de 80% dos transudatos e grande parte dos exsudatos apresentam esta 
 característica.
 2- Turvo: um líquido turvo geralmente significa alta celularidade ou alto teor de proteínas ou lipídios
 (quilotórax).
 3- Hemorrágico: geralmente associado a acidente de punção, neoplasia ou embolia pulmonar.
 4- Purulento: empiema pleural.
 5- Hemotórax: aspecto de sangue (hematócrito do líquido > 50% do hematócrito do sangue), associado
 a trauma ou dissecção aórtica.
 6- Achocolatado: sugestivo de abscesso amebiano
Obs. Sobre o derrame hemorrágico: (1) corresponde ao achado de 5.000-100.000 hemácias/mm3 de líquido pleural; (2) para nos certificarmos de que um derrame é sanguinolento, devemos retirar mais líquido para observarmos se foi apenas por acidente de toracocentese. Nestecaso, o líquido tende a clarear, desaparecendo o aspecto hemorrágico inicial. A presença de hemácias crenadas na microscopia fala a favor de acidente de toracocentese; (3) não é impossível encontrarmos um transudato com aspecto sanguinolento (10% dos casos o são).
( É um exsudato ou transudato?
 Responder essa pergunta é muito importante para colocarmos o derrame pleural em um dos grandes grupos (derrame transudativo ou exsudativo), ficando mais fácil assim definirmos/encontrarmos a causa do derrame. 
 Deve-se utilizar os critérios de Light para classificar o derrame em transudato ou exsudato. Trata-se de um exsudato se um ou mais dos seguintes critérios forem positivos: 
 (1) relação proteína pleural/ proteína plasmática > 0,5; 
 (2) relação LDH pleural/ LDH plasmático > 0,6; 
 (3) LDH pleural > 60% do valor de referência plasmático, isto é, > 200. 
 Obs.: A celularidade, a glicose, o pH e outros parâmetros não influem nesta classificação. Apesar de a leucometria dos transudatos geralmente ser inferior a 1.000/mm3, algumas vezes, pode ser superior a este valor. Uma exceção à regra é o colesterol do líquido
pleural: se for maior que 60 mg/dL, pode ser considerado um critério bastante sugestivo de exsudato
 
 Quando encontramos um transudato (seguindo os critérios de light), o médico deve procurar diagnosticar ICC (principal causa), sind. nefrótica, , hipoproteinemia grave, cirrose hepática, mixedema e, raramente, embolia pulmonar. A conduta é tratar a causa do transudato (ex.: diuréticos para ICC, síndrome nefrótica ou cirrose hepática)
 
 Ao encontrar um derrame exsudativo, deve-se prosseguir na investigação, procurando-se uma das causas que citei anteriormente no resumo na parte de exsudatos. As causas mais comuns de exsudato são: (1) pneumonia bacteriana (derrame parapneumônico); (2) tuberculose; (3) neoplasia maligna.
(como eu disse agora a pouco o líquido retirado na toracocentese diagnóstica – uns 50 ml – vai ser colocado em vários “tubinhos”. Um tubo para a bioquímica do líquido, um tubo para citometria total e diferencial, um tubo para exame bacteriológico e um tubo para exame citopatológico... segue abaixo)
 A ( Parâmetros bioquímicos: 
Proteínas
Proteínas (relação prot pleural/prot plasmática)
DLH 
LDH (relação LDH pleural/ LDH sangue)
Glicose (Os derrames com glicose < 60 mg/dL podem ser: (1) parapneumônicos; (2) tuberculosos; (3) neoplásicos; (4) derrame da artrite reumatóide. Destes, o derrame parapneumônico complicado, o empiema e o derrame reumatóide são os que mais reduzem a glicose pleural, frequentemente ficando < 30 mg/dL)
Colesterol (se for maior que 60 mg/dL é forte indicativo de ser um exsudato)
ADA (enzima importante para diagnóstico de derrame pleural devido a tuberculose Uma ADA > 60 U/L praticamente confirma o diagnóstico de tuberculose, enquanto que uma ADA < 40 U/L praticamente exclui o diagnóstico. Os valores intermediários são apenas sugestivos de tuberculose, mas podem ser encontrados no derrame neoplásico e no derrame parapneumônico. Não tenho certeza, mas parece que na aula ele citou que era 50 o corte)
Triglicerídeos
pH * (Os derrames com pH < 7,20 podem ser: (1) parapneumônicos; (2) tuberculosos; (3) neoplásicos; (4) derrame da artrite reumatóide; (5) ruptura esofágica; (6) hemotórax; (7) acidemia sistémica. Os que mais fazem cair o pH plural são os derrames parapneumônicos complicados, o empiema pleural e a ruptura esofágica)
CEA
PCR-t (Proteína C reativa titulada )
Amilase 
B ( Citometria Total e Diferencial
 A leucometria total não ajuda muito no diagnóstico diferencial, apesar de que se > 10.000/mm3, sugere pneumonia bacteriana, especialmente quando o predomínio for de células polimorfonucleares (neutrófilos). Uma contagem > 1.000/mm3 pode sugerir um
exsudato, mas este parâmetro não deve substituir os critérios de Light citados anteriormente. O diferencial de células, entretanto, é de suma importância para a investigação diagnostica:
 1- Polimorfonucleares (neutrófilos segmentados): são as células predominantes na pneumonia bacteriana (derrame parapneumônico), na fase precoce da tuberculose pleural, embolia pulmonar, pancreatite aguda e no derrame reumatóide e no derrame devido a um abscesso subfrênico.
 2- Mononucleares (linfócitos, monócitos): predominam na tuberculose pleural, no derrame neoplásico e em diversas colagenoses. Os linfócitos devem ser diferenciados das células mesoteliais. Estas últimas quase nunca estão presentes no derrame tuberculoso.
 3- Eosinófilos: São duas as causas mais comuns de derrame eosinofílico: (1) hidropneumotórax e (2) sangue no líquido pleural. A reação inflamatória pleural ao ar e ao sangue, por razões desconhecidas, é predominantemente eosinofílica. Mesmo um pequeno
pneumotórax por acidente de toracocentese pode levar à eosinofilia pleural > 10%. Afastando-se as duas primeiras causas, devemos pensar em neoplasia, reação a medicamentos, angeíte de Churg-Strauss, penumonias eosinofílicas e parasitoses.
 *Resumindo: 
hematimetria ( total / crenadas / Hto)
leucometria ( global / específica )
células mesoteliais ( quantitativa / qualitativa )
células neoplásicas
células LE *
 C ( Exame bacteriológico: 
 A bacterioscopia pelo Gram e pelo Zihel-Neelsen deve ser feita de rotina, porém, raramente são positivos, mesmo nos casos de derrame parapneumônico ou tuberculose pleural, respectivemente. A positividade desses métodos, entretanto, é diagnostica. A cultura para germes comuns e para o bacilo de Koch complementa o estudo bacteriológico. No derrame tuberculoso, a cultura é positiva em 25% dos casos. A utilização do BACTEC aumenta a sensibilidade da cultura para BK e antecipa o seu resultado, que pode chegar em 18 dias (ao invés de 30-60 dias com os métodos convencionais). A pesquisa de fungos e parasitas deve ser solicitada nos casos suspeitos.
 * Resumindo: 
gram e 	cultura para germes comuns
BAAR ( direto / cultura ) * (positividade baixa)
fungus ( direto / cultura ) ** (mais comum em imunossuprimidos)
vírus 
 D ( Exame citopatológico: 
 A sensibilidade do exame citopatológico do líquido pleural é de 40-60% com apenas uma amostra, mas eleva-se para 80% com a análise de três amostras de líquido pleural (colhidas em 3 toracocenteses distintas). A neoplasia que mais tem o citopatológico positivo
é o adenocarcinoma. Este tipo histológico é o principal causador de derrame pleural maligno. O câncer primário pode ser de pulmão (45%), mama (30%), ovário (5%), tubo digestivo (< 1%) e outros. Os linfomas, apesar de serem a terceira causa de derrame maligno (8%), frequentemente não são diagnosticados pelo citopatológico, pois o que se vê são linfócitos, a não ser que seja utilizada a imunohistoquímica.
( Hipóteses Diagnósticas frente ao aspecto do líquido pleural
Amarelo claro			 Maioria transudatos, alguns exsudatos
Amarelo citrino			 Exsudatos
Avermelhado, sanguíneo		 Acidente de punção, neoplasia, infarto pulmonar, trauma
Acastanhado			 Derrame antigo com sangue
Turvo, amarelo			 Infecção, incluindo tuberculose 
Turvo, esverdeado		 Artrite reumatóide
Opalescente, leitoso		 Quilotórax, empiema, pseudoquilotórax
Espesso, amarelo		 Pseudoquilotórax, DP crônico
Purulento			 Empiema
Purulento e com odor fétido	 Empiema por anaeróbios
Viscoso				 Mesotelioma
Pasta de anchova ou molho de chocolate	 Abscesso amebiano do fígado com fístula pleural	
 
( AVALIAÇÃO ADICIONAL
	1. Quando Indicar
	A toracocentese diagnostica, associada à anamnese, exame físico e outros parâmetros laboratoriais, faz o diagnóstico em 40-60% dos casos de derrame pleural. Nos casos restantes, devemos indicar outros métodosdiagnósticos. A tuberculose pleural e a neoplasia maligna são os responsáveis pela maioria desses casos, quando o derrame é unilateral e não associado a infiltrados pulmonares. A neoplasia maligna é a causa mais comum de derrame unilateral de grande monta, principalmente se estiver associado à
dispneia.
	2. Quais Exames Indicar :
	Antes de prosseguir a investigação com exames invasivos, se o quadro for compatível com embolia pulmonar, o exame indicado é a cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão. Caso contrário, procede- se com os seguintes exames, listados na ordem em que devem ser solicitados:
1-TC de tórax
2- Broncofibroscopia
3- Biópsia pleural
4- Toracoscopia
5- Toracotomia
	A TC de tórax é importante para detectar algum infiltrado pulmonar que não foi visto na radiografia de tórax, avaliar melhor um derrame septado ou diagnosticar um tumor de pulmão ou mediastino. A presença de atelectasia associada ao derrame pleural indica a broncosfibroscopia, para procurar uma lesão obstrutiva, geralmente tumoral.
	A broncofibroscopia está indicada quando há forte suspeita de carcinoma broncogênico ou tuberculose. Deve ser colhido o lavado bronco-alveolar com pesquisa bacteriológica e citopatológica. Qualquer lesão suspeita deve ser biopsiada.
	A biópsia pleural às cegas (realizada com a agulha de Cope) é o próximo exame a ser solicitado nos derrames exsudativos sem diagnóstico. A sua sensibilidade é muito boa para o derrame tuberculoso. O achado do granuloma pleural caseoso dá-se em 80% dos
casos, autorizando o tratamento com esquema RIR Quando combinamos a cultura para BK do fragmento ao exame histopatológico, aumentamos a sensibilidade para 95%. No caso do derrame neoplásico, a biópsia acrescenta pouco ao citopatológico do líquido pleural. Não devemos esquecer dos riscos deste exame, que deve ser feito por um cirurgião torácico ou pneumologista treinado e sempre antes
de se drenar o derrame!!
	A toracoscopia com biópsia é realizada nos casos não diagnosticados mesmo após a biópsia pleural às cegas, ou quando este último traz um risco inaceitável ara o paciente. Os derrames exsudativos que estão melhorando espontaneamente não requerem a toracoscopia para o diagnóstico, devendo apenas ser observados. Este exame tem um risco não-desprezível, pois frequentemente, necessita de anestesia geral e de um dreno pleural pós-operatório. A biópsia pleural guiada pela toracoscopia é capaz de diagnosticar cerca de 90% dos casos duvidosos de derrame exsudativo.
	A toracotomia com biópsia é indicada em último caso, quando o paciente não está melhorando do quadro clínico e do derrame pleural e a toracoscopia não é disponível ou foi inconclusiva.
(analise na biopsia pleural)
histopatológico
 (c/ ou s/ imunohistoquímica)
 cultura para BAAR
 estudo morfométrico (PI)
	( Conduta diagnóstica/investigativa de um derrame pleural 
 
1º- Anamnese e exame físico: (podem levantar a suspeita de um derrame pleural)
 ↓↓↓
2º- Solicitar RX de Tórax (AP, P e Lawrell). Em casos difíceis/duvidosos ou na suspeita de derrame septado, pode ser necessário solicitar US ou TC. (geralmente o US é o primeiro a ser solicitado e pode ate ser útil para orientar uma toracocentese difícil). 
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3º Uma vez encontrado o derrame devemos fazer uma pergunta: “Qual a causa do Derrame Pleural?”. A anamnese e exame físico, mais alguns exames inespecíficos com RX, US, TC, exames de sangue, urina, etc (solicitados conforme o quadro clínico do paciente) podem conduzir o médico e identificar a provável causa do derrame pleural (a doença por trás do derrame). 
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4º Quando o exame clínico e exames de imagem confirmam a presença de derrame pleural deve-se solicitar uma Toracocentese diagnóstica (toracocentese com Exame de Líquido Pleural). (faz-se a punção de líquido na cavidade pleural, seguindo corretamente o procedimento de punção, e esse líquido e analisado sobe diversos aspectos: bioquímica, citologia, exame bacteriológico, citopatologia.). Nesse mesmo momento pode ser feita também uma toracocentese de alívio.
 ↓↓↓
5º 
(esse esquema era pra simplificar a análise do derrame pleural, terminar depois...)
( Tratamento do derrame pleural: 
	O tratamento do derrame pleural é basicamente tratar a doença que levou ao aparecimento do derrame. Se a causa do derrame não for tratada provavelmente o derrame vai persistir ou voltar a aparecer. Ex: se a causa do derrame é uma pneumonia, deve-se tratar a pneumonia. Se a causa é uma ICC descompensada, deve-se estabilizar o paciente... (nos pacientes com grande sintomatologia devido ao derrame, e dependendo do volume do derrame, pode ser feita uma toracocentese de alívio, seguindo corretamente o procedimento)
	A toracocentese, além de coletar líquido para análise (toracocentese diagnóstica), também pode servir para alívio (toracocentese de alívio), drenando o líquido da cavidade pleural e contribuindo para uma melhora respiratória do paciente. (mas, como já disse, se a causa não for tratada o derrame pode voltar a ocorrer) 
	Em alguns casos pode ser indicado Fisioterapia Respiratória (ajuda a minimizar o aparecimento de sequelas pulmonares)