DERRAME PLEURAL

Prévia do material em texto

O espaço pleural é um espaço virtual definido por uma pequena 
quantidade de líquido pleural (5 a 10 ml de líquido seroso), que 
separa a pleura visceral, que recobre os pulmões, e a pleura 
parietal, que recobre a parede torácica, o mediastino e o 
diafragma. Esse líquido ajuda na lubrificação e facilita o 
movimento do pulmão durante a inspiração e expiração. 
 
As principais patologias envolvidas nessa condição são: 
1. Tuberculose 
2. Insuficiência cardíaca 
3. Pneumonia 
4. Neoplasias 
5. Cirrose 
6. Embolia pulmonar 
7. Linfoma ou neoplasia de mama 
8. Pós-cirurgia de revascularização do miocárdio 
 
Os principais fatores causais do derrame pleural são: 
1. Aumento da pressão hidrostática nos capilares 
sanguíneos e/ou linfáticos subpleurais (comum quando 
há elevação da pressão venosa sistêmica – ICC); 
 
2. Aumento da pressão intrapleural negativa 
(atelectasias, pneumotórax espontâneo); 
 
3. Permeabilidade capilar aumentada, por inflamação ou 
pela ação de substâncias que atuam sobre os vasos 
(câncer, tuberculose e pleurites); 
 
4. Redução ou interrupção da capacidade de drenagem 
linfática (hipertensão venosa sistêmica, infiltração dos 
gânglios mediastinais por tumor, obstrução dos 
capilares linfáticos ou do ducto torárico); 
 
5. Redução da pressão osmótica do sangue (pela redução 
de proteína plasmática como albumina ou pelo 
aumento de proteína no espaço pleural como em 
processos inflamatórios); 
 
6. Aumento do líquido intersticial pulmonar (IC, 
pneumonia e embolia pulmonar). 
 
A movimentação do líquido através das membranas pleurais é 
controlada pela lei de Starling que rege o fluxo capilar. A 
quantidade de líquido pleural é controlada por um equilíbrio de 
pressão oncótica e hidrostática entre o espaço pleural e os 
capilares pleurais. Os linfáticos subpleurais e a pleura parietal 
são responsáveis pela reabsorção do líquido pleural da cavidade. 
Essa reabsorção pode aumentar em até 20x para suprir a 
demanda de produção quando aumentada. Assim, o derrame 
pleural clinicamente significativo só se desenvolve se a produção 
de fluidos superar essa capacidade de drenagem. 
 
Após a formação do derrame, o líquido pleural pode ser de 
transudato ou exsudato. Os transudatos são derrames pobres 
em proteínas e resultam em mudança no equilíbrio do espaço 
pleural, relacionado a fatores sistêmicos como o aumento da 
 
 
 
 
 
 
pressão hidrostática, redução da pressão oncótica, aumento da 
pressão negativa intrapleural ou movimento do líquido ascético 
através do diafragma. 
 
 
Normalmente está relacionado com derrames pleurais 
benignos, que flui livremente sem loculação. 
 
O exsudativo são ricos em proteínas e podem estar relacionados 
com o comprometimento da reabsorção pleural ou linfática, ou 
com casos de inflamação do pulmão. 
 
 
 
É um derrame com Citopatologia positiva, que pode ocorrer por 
envolvimento pleural, metástase, obstrução brônquica ou 
linfática e hipoproteinemia. Após 3 toracocenteses, 70% a 80% 
dos pacientes terão um câncer diagnosticado. Normalmente 
esses pacientes possuem sobrevida média de 90 dias, com 
exceção dos que possuem câncer de mama, que tem sobrevida 
de 5 meses. 
 
 
Consiste em uma infecção do espaço pleural e corresponde a um 
exsudato. Ele progride em 3 fases: 
1ª - Fase aguda (exsudativa) com líquido fluido que pode ser 
drenado completamente com um dreno torácico ou cateter de 
pequeno calibre. 
2ª – Fase (fibrinopurulenta) na qual o líquido se torna mais turvo 
e espesso e começa a desenvolver loculações. Desenvolvem-se 
fibrina e material mucopurulento dentro do espaço pleural 
contribuindo para a compressão do parênquima pulmonar 
subjacente. 
3ª – Fase crônica ou organizada se caracteriza pelo 
encarceramento pulmonar, a partir do espessamento da pleura 
visceral por uma carapaça proteica e neovascularizada que 
restringe a expansão pulmonar e assim, encarcera o pulmão. 
 
 
É um derrame exsudativo associado a um episodio de 
pneumonia. É a principal causa de derrame pleural inflamatório. 
Quando há indícios de infecção do líquido pleural, o derrame 
passa a ser chamado de parapneumônico complicado, e caso o 
aspecto macroscópico seja purulento, define-se como empiema. 
Em ambos os casos, a drenagem torácica é procedimento 
mandatório. O agente etiológico mais comum é Sthaphylococcus 
aureus. 
 
 
 
Pequenos derrames pleurais são assintomáticos, com exceção 
dos pacientes com doença pulmonar sobrejacente, mas os 
volumosos causam sintomas graves, podendo haver a tríade de: 
desconforto respiratório, dor pleurítica e tosse. 
Outros achados são: tosse, febre, ortopneia e artralgia 
concomitantes. Eles podem aventar a etiologia do derrame. 
No exame físico podemos encontrar, principalmente quando for 
um líquido > 300 mL: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Redução ou abolição do murmúrio vesicular; 
2. Maciez à percussão; 
3. Frêmito toracovocal reduzido. 
Pistas etiológicas no exame físico podem ser: 
Turgência jugular, edema periférico, edema assimétrico de 
membros inferiores, estigmas de hepatopatia, deformidades 
articulares ou sinais de sinovite. 
Na anamnese deve buscar histórias de viagem recente, 
ocupação atual e prévia, medicações em uso, cirurgias recentes 
(p. ex., revascularização miocárdica), neoplasia, lugar de 
residência e exposição prévia a asbesto devem ser interrogados 
Para suspeita etiológica, devemos levar em conta os principais 
sinais e sintomas de cada uma: 
 
 
 
Comumente é o 1º exame a ser solicitado e é suficiente na 
maioria das vezes para identificar o derrame. É feito em PA e 
perfil em ortostase, pois o líquido se acumula na porção inferior, 
causando uma imagem homogênea que oblitera o seio 
costofrênico ou altera sua angulação. Esse achado ocorre em 
derrames > 200 mL. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais 
(incidência em laurel) é mais sensível e pode demonstrar coleção 
pleural de até 50mL. Na incidência anteroposterior (no leito), 
derrames grandes a moderados aparecem como uma 
opacificação homogênea do campo pulmonar, com vasculatura 
ainda visível. 
Derrames bilaterais sugerem IC, geralmente associada a outros 
sinais como cefalização ou redistribuição da trama vascular, 
edema alveolar e aumento da silhueta cardíaca. Caso não haja 
cardiomegalia suspeita-se de neoplasia, pleurite lúpica ou 
pericardite constritiva. 
O derrame com loculações sugere inflamação pleural e podem 
estar associados a empiema, tuberculose ou hemotórax. Os 
derrames gigantes ou maciços estão mais associados à 
malignidade (60%). 
 
 
 
 
 
 
A ultrassonografia de tórax tem melhor capacidade de 
quantificar o volume de líquido pleural, melhor caracterização de 
septações pleurais, melhor diferenciação entre líquido pleural, 
espessamento pleural e consolidação pulmonar. Consegue ainda 
distinguir entre exsudatos e derrames malignos. 
 
Está indicada em qualquer derrame pleural novo, inexplicado, 
que tenha > 1 cm na radiografia em decúbito lateral. As únicas 
vezes que podemos renunciar de uma toracocentese é: 
- IC congestiva 
- Derrames parapneumônicos pequenos ou secundários à 
cirurgia de revascularização miocárdica 
 
No entanto, se nessas condições houver febre, dor pleurítica, 
tamanhos muito discrepantes ou o derrame não regredir após o 
tratamento inicial, o procedimento está indicado. 
Caso o paciente esteja em franca insuficiência respiratória ou 
descompensado da função cardíaca e tenha um derrame de 
grande monta, está indicada a toracocentese de emergência 
com ou sem introdução de dreno tubular. Não se deve retirar 
mais do que 1.500 mL de líquido pleural de uma vez, devido ao 
risco de edema pulmonar de reexpansão. 
Para o procedimento de toracocentese, é necessário: 
1. Local limpo e reservado. 
2. Local da punção delimitado por exame físico ou imagem 
(idealmente com ultrassom point-of-care [US POC]). 
3.Punção em geral na região subescapular e na borda superior 
do arco costal de modo a evitar o feixe nervoso ou vascular. 
4. Ao se atingir o espaço pleural com saída de líquido, deve-se 
retirar a agulha e introduzir o jelco com retirada posterior do 
mandril. 
5. Uso de vácuo não parece aumentar morbidade. 
6. Cuidado ao retirar volumes maiores que 1.500 mL 
 
Para analise laboratorial, recomenda-se a retirada de 50 a 60 mL 
de líquido pleural e o separar em tubos estéreis para bioquímica 
(5ml), microbiologia (20ml) e citologia (10 a 25 ml). Para 
mensurar o pH é necessário evitar o contato do fluido com o 
meio externo. 
Os exames laboratoriais a serem solicitados vão depender da 
suspeita clínica inicial. Além do DHL e proteínas para aplicação 
dos critérios de Light, comumente se solicita contagem celular e 
diferencial, pH e glicose. Se existe suspeita de infecção, 
bacterioscopia e cultura devem ser realizadas. Se há indícios de 
neoplasia, deve-se solicitar citologia oncótica. Testes adicionais 
comumente solicitados são amilase, colesterol, triglicerídeos, 
ADA, baciloscopia (BAAR) e cultura para M. tuberculosis. 
 
Além disso, o líquido pleural pode ser avaliado de forma visual 
em seroso, sanguinolento, leitoso, turvo ou francamente 
purulenta. 
 
SANGUINOLENTO Hematórcrito > 50%: 
hemotórax; 
Hematócrito < 50%: 
neoplasia, tuberculose, TEP, 
parapneumônico 
complicado; 
Hematócrito < 1%: não 
significativo. 
 
TURVO Empiema ou quilotórax 
(derrame lipídico). A 
centrifugação consegue 
diferenciar as duas causas: se 
o líquido sobrenadante é 
límpido, sugere empiema e 
indica drenagem de urgência. 
 
MARROM Abcesso amebiano. 
 
PRETO Infecção por Aspergillus, 
melanoma. 
 
RESTOS ALIMENTARES Ruptura esofágica. 
 
ODOR FÉTICO Empiema, principalmente 
infecções por anaeróbios ou 
odor de amônia em caso de 
urinotórax. 
 
ESVERDEADO Fístula biliar 
 
LEITOSO Quilotórax ou 
pseudoquilotórax. 
 
 
O líquido pleural deve ser avaliado pelos Critérios de Light, em 
que: 
 
O Exsudato é definido como: 
1. Relação entre proteínas no líquido e proteína sérica > 0,5; OU 
2. Elação entre dosagem de lactato desidrogenase (LDH) do 
líquido e do sangue > 0,6 OU; 
3. Nível de LDH no líquido pleural é 1,67x (> 200UI ou > 2/3) ou 
mais o nível sérico de normal de LDH no sangue; 
Deve ser ainda analisado quando a citologia, contagem celular, 
coloração de Gram, cultura para germes aeróbicos e anaeróbicos 
e para fungos, teste de tuberculose e testes químicos para 
determinação simultânea de proteínas, glicose, concentrações 
de LDH e pH pleurais e séricas. 
 
 
Se na contagem celular vier predomínio de neutrófilos (> 50%), 
é possível que seja um processo agudo. Já o predomínio de 
linfócitos (> 50%), indica que o processo é crônico. 
 
Predomínio de neutrófilos: derrame parapneumônico, doenças 
abdominais, pancreatite, embolia pulmonar, neoplasia, 
tuberculose em fase aguda, pleurite por medicamentos, 
granulomatose eosinofílica, relacionada a asbestos, linfoma, 
infarto pulmonar, doença fúngica (coccidioidomicose, 
criptococose, histoplasmose) ou infecção parasitária. 
 
Predomínio de linfócitos e macrófagos: embolia pulmonar, 
neoplasia, tuberculose, tuberculose, linfoma artrite reumatoide 
ou sarcoidose. 
A citologia oncótica é uma maneira eficiente de estabelecer o 
diagnóstico oncológico. As causas neoplásicas mais comuns de 
derrame pleural são: carcinomas de pulmão, mama e linfoma. 
Apresenta baixa acurácia em caso de sarcomas, linfomas, 
carcinomas epidermoides e mesoteliomas. 
 
 
A glicose < 60 mg/dL e o ph < 7,2 geralmente ocorrem juntos em 
derrames parapneumônicos. Isso ocorre pela produção de 
ácidos e metabolismo de células e bactérias no espaço pleural, 
ou em casos de neoplasias, tuberculose, artrite reumatoide e 
pleurite lúpica. 
Se houver pus na coleta, esse líquido não deve ser enviado para 
medição do pH por 2 motivos: a drenagem já está indicada 
devido ao aspecto do líquido e o pus pode entupir a máquina de 
gasometria. 
O pH < 7,2 isolado pode ocorrer em casos de: tuberculose pleura, 
ruptura de esôfago, artrite reumatoide e LES, neoplasias 
malignas, acidemia, paragonimíase, hemotórax e urinotórax. 
 
Na suspeita de tuberculose é solicitado a dosagem de adenosina 
deaminase (ADA) no líquido pleural, sendo que valores > 35 U/L 
em pacientes com exsudato linfocitário é diagnóstico de 
tuberculose pleural. Contudo, em valores > 250 U/L é mais 
comum o empiema e linfoma. 
Realiza-se também a baciloscopia direta, apesar de ter uma 
baixa positividade. A biópsia pleural fechada tem sensibilidade 
de cerca de 60%. Recomenda-se a coleta de dois a três 
fragmentos para a realização do exame anatomopatológico e 
mais um para a realização da cultura. A videotoracoscopia com 
biópsia apresenta, por sua vez, sensibilidade de 95% para o 
diagnóstico de TB pleural. Outros exames para diagnóstico da TB 
pleural incluem a lisozima, que é uma enzima bacteriolítica 
decorrente principalmente da decomposição dos leucócitos. 
 
 
Bacterioscopia e cultura -> na suspeita de infecção. 
Hematócrito do líquido pleural -> suspeita de hemotórax, pois 
hematócrito pleural > 50% do sérico fecha o seu diagnóstico. 
Amilase -> quando o valor pleural for maior que o limite superior 
da amilase sérica (> 100-300 U/L) o diagnóstico é de neoplasia (+ 
comum), ruptura esofágica e doença pancreática). 
Dosagem de tiglicerídeos -> aumentado em caso de quilotórax 
(> 110 mg/dl). Caso haja valores entre 50 e 110 mg/dl, devemos 
testar quilomícrons que se presente confirma a suspeita de 
quilotórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As metas gerais do tratamento dos pacientes com derrame 
pleural incluem a obtenção de um diagnóstico, alívio ou 
eliminação de sintomas como dispneia, otimização funcional do 
paciente, abreviar ou evitar a hospitalização e minimizar os 
custos da assistência. 
 
DERRAME BENIGNO: 
Não necessita de tratamento, deve-se tratar a doença de base. 
Em casos de grande desconforto, pode ser realizada a 
toracocentese tanto de forma diagnóstica como terapêutica. 
Caso não seja aliviado com a toracocentese, um diagnóstico 
alternativo deve ser procurado e pode realizar a torcacostomia 
ou drenagem torácica fechada ou drenagem associada a 
videolaparoscopia, com ou sem pleurodese química e mecânica. 
 
DERRAME MALIGNO: 
O tratamento não afeta o processo da doença sistêmica, serve 
para fornecer alívio sintomático significativo. A pleurodese 
mecânica com pleurectomia cirúrgica aberta deve ser reservada 
para pacientes refratários. A toracocentese é a mais realizada. 
RESUMO TORACOCENTESE EM NEOPLASIAS: aparência 
turva ou serossanguinolento, leucócitos entre 1.000 – 
100.000 e mononuclear (neutrófilos), nível de hemácias 
elevado, glicose igual ao plasma, sendo < 60 mg/dl em 15%, 
derrames bilaterais.