Derrame pleural - epidemiologia, fisiopatologia, classificação, manifestações clínicas, exames de imagem, diagnóstico, tratamento

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Problema 3 Marcela Vianna XLVI
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DERRAME PLEURALDERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
Þ Definição
Em situações de desequilíbrio das forças homeostáticas re-
guladoras da dinâmica do líquido pleural, há um acúmulo
anormal deste na cavidade pleural, originando o derrame
pleural.
Þ Epidemiologia
Estima-se que cerca de 1,5 milhão de pessoas desenvolvam
derrame pleural anualmente nos EUA. A principal causa é
IC, contando com 500.000 casos por ano, aguida pela pneu-
monia com~300.000 casos e pelo derrame pleural neoplási-
co, que conta com 200.000 casos.
Nos países em desenvolvimento, inclusive o Brasil, a tuber-
culose é uma das principais causas, devendo sempre ser
suspeitada, uma vez que o derrame pleural é sua anifesta-
ção extrapulmonar mais comum.
Estima-se que entre 20-40% dos pacientes internados por
pneumonia apresentam derrame pleural associado. Nos pa-
cientes com mais de 50 anos, as causas neoplásicas supe-
ram os derrames parapneumônicos. Cirrose, embolia pul-
monar, doença viral e cirurgia de revascularização miocárdi-
ca também são causas comuns de derrame.
Þ Morfologia
A pleura é formada por duas membranas serosas (células
mesoteliais + tecido conjuntivo):
- Pleura visceral: interna, em contato com o parênquima
pulmonar
- Pleura parietal: externa, em contato com a caixa torácica.
É dividida em cervical, costal, diafragmática e mediastinal.
A espessura normal da pleura varia entre 2-4mm, sendo
seu aspecto liso e uniforme ao longo de toda a superfície,
exceto na região apical, onde é mais espessa e irregular.
Em condições normais, a pleura parietal não é vista no RX e
a pleura visceral pode ser identificada nas porções que inva-
ginam dentro do parênquima pulmonar.
- Líquido pleural: entre essas membranas existe o espaço
pleural, que em condições fisiológicas é preenchido por
uma pequena quantidade de líquido pleural (0,2mL/Kg),
que promove a lubrificação das membranas e permite seu
deslizamento durante a respiração.
Þ Fisiopatologia
O líquido pleural é formado a partir dos capilares sanguí-
neos da pleura parietal, com elevada pressão hidrostática
(circulação sistêmica). Ele é reabsorvido por 2 mecanismos:
um não seletivo, pelos vasos linfáticos da própria pleura pa-
rietal; e outro seletivo para água e pequenas moléculas, pe-
los capilares sanguíneos da pleura visceral, com baixa pres-
são hidrostática (circulação pulmonar).
O mecanismo de reabsorção obedece as leis de Starling
PF: pressão de filtração
k: constante - grau de permeabilidade dos capilares sanguí-
neos da superfície pleural
PHSC: pressão hisdrostática no sangue dos capilares sanguí-
neos da superfície pleural
PHLP: pressão hidrostática no líquido pleural
POSC: pressão oncótica no sangue capilar
POLP: pressão oncótica no líquido pleural
Os valores médios normais da PF para a pleura parietal são
~9cmH2O, e para pleura visceral ~-10cmH2O. Portanto, o
folheto parietal “empurra” o líquido para dentro do espa-
ço pleural, enquanto o visceral “puxa”.
Tabela 1 - mecanismos de derrame pleural
Þ Classificação e etiologia
Os derrames pleurais são classificados em transudatos ou
exsudatos com base na análise bioquímica do líquido obti-
do pela toracocentese - Critérios de Light.
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LDH: desidrogenase láctica. Se altera na proporção em que
ocorre lesão celular
• Transudato: coleções não inflamatórias de líquido seroso
(transparente, com cor de palha, níveis baixos de LDH).
ocorre quando há um desequilíbrio das pressões hidrostá-
tica ou oncótica, ou uma pequena alteração no estado de
permeabilidade. A taxa proteica é <2,5g% e os marcadores
inflamatórios e células estão normais.
- Insuficiência cardíaca congestiva: é estatisticamente a
principal causa de derrame pleural. Ocorre devido ao au-
mento da pressão hidrostática da pleura visceral. Geralmen-
te está acompanhado por congestão e edema pulmonares.
- Hipoproteínaemia: ocorre devido a diminuição da produ-
ção de proteínas pelo fígado (principalmente albumina) ou
aumento da excreção renal de proteínas (síndrome nefróti-
ca). Isso provoca diminuição da pressão osmótica
- Hidrotórax hepático: passagem direta de líquido peritone-
al para o espaço pleural. Causado por cirrose e ascite. Em
geral ocorre do lado direito e é volumoso, causando disp-
neia grave.
Outras causas: atelectasia, desnutrição, neoplasia, hipoti-
reoidismo, diálise peritoneal, urinotórax, cateteres centrais
e mixedema
• Exsudato: ocorre quando o estado de permeabilidade da
membrana pleurocapilar está aumentado, por isso os ele-
mentos do sangue conseguem passar com facilidade para o
espaço pleural. Dessa forma, o líquido tem maior quantida-
de de proteínas (>=3g%), marcadores inflamatórios bioquí-
micos e células. Podem ser infecciosos (tuberculose e
pneumonia), não infecciosos (neoplasias metastáticas (car-
cinomas e linfomas), embolia pulmonar e colagenoses) ou
causados por complicações cirurgicas (empiema, hemot-
órax e quilotórax).
- Derrame parapneumônico (DPP): passociado a pneumo-
nias bacterianas, abcesso pulmonar ou bronquiectasia.
a) DPP não complicado: líquido claro; pH >=7,2; DHL
<1000UI/L e glicose >40mg/dL; sem bactérias no gram e
cultura negativa
b) DPP complicado: líquido claro ou turvo; pH<7,2;
DHL>1000UI/L e glicose <40mg/dL
c) Empiema: líquido purulento independente dos achados
laboratoriais.
Bactérias aeróbias causam febre aguda, dor torácica, expec-
toração e leucocitose, já bactérias anaeróbias causam ema-
grecimento, leucocitose acentuada, anemia leve e pode ha-
ver história de fator predisponente a aspiração.
- Derrame secundário a neoplasias malignas: segundo tipo
mais comum de derrame exsudativo. Os tumores mais co-
muns, responsáveis por 75% dos casos, são - carcinomas de
pulmão, mama e linfoma. O dignostico é feito pela citologia
do líquido pleural
- Mesotelioma: tumores primários que se originam das cé-
lulas mesoteliais que revestem as cavidades pleurais. O di-
agnóstico é feito por biopsia ou toracoscopia
- Derrame secundário a embolia pulmonar: o liquido é
quase sempre um exsudato. A queixa mais comum é disp-
neia. O diagnóstico é feito por TC helicoidal ou arteriografia
pulmonar.
- Derrame secundário a tuberculose: causados por uma re-
ação de hipersensibilidade à proteína do BK no espaço pleu-
ral. pH entre 7,3 e 7,4; glicose em níveis ligeiramente meno-
res que os séricos; ADA >40UI/L; linfocitose; pesquise de
BAAR 10-25% de positividade; cultura para BK 10-35% de
positividade para o líquido e 39-65% para o fragmento pleu-
ral
- Derrame secundário a infecções virais: responsável por
derrames sem etiologia determinada. Regride espontanea-
mente, sem sequelas persistentes.
- Empiema (exsudato purulento): geralmente resulta da se-
meadura bacteriana ou micótica do espaço pleural. Geral-
mente esses organismos são provenientes de uma infecção
intrapulmonar, mas, ocasionalmente, ocorre por dissemina-
ção linfática ou hematogênica a partir de uma fonte mais
distante. Raramente, infecções abaixo do diafragma (abces-
so subfrênico ou hepático), podem estender-se por conti-
nuidade através do diafragma para os espaços pleurais,
mais frequentemente do lado direito.
O empiema é caracterizado por pus loculado, verde-amare-
lado e cremoso, composto por massas de neutrófilos mes-
clados com outros leucócitos. Embora um empiema possa
se acumular em grandes volumes (até 500 a 1.000 mL), em
geral o volume é pequeno, e o pus permanece localizado. O
empiema pode se resolver, mas o exsudato geralmente se
organiza em aderências fibrosas densas, firmes, que fre-
quentemente obliteram o espaço pleural ou envolvem os
pulmões; em qualquer um desses casos, a expansibilidade
pulmonar pode ser seriamente afetada.
- Hemotórax: escape de sangue para a cavidade pleural.
Quase invariavelmente é uma complicação fatal de uma
ruptura de aneurisma aórtico ou trauma vascular ou pode
ocorrer no pós-operatório. Se hematócrito do líquido pleu-
ral for maior que a matede do valor determinado no sangue
periférico é considerado hemotórax.
- Quilotórax: acúmulo de líquido leitoso, geralmente
de
origem linfática. O quilo é branco-leitoso pois contém gor-
duras emulsificadas. Na maioria das vezes, é causado por
trauma ou obstrução do ducto torácico, o que causa secun-
dariamente ruptura dos ductos linfáticos principais. Essa
disfunção geralmente é causada por malignidades que ob-
struem os ductos linfáticos maiores. Geralmente, esses cân-
ceres se originam dentro da cavidade torácica e invadem os
linfáticos localmente, mas ocasionalmente cânceres mais
distantes metastatizam através dos linfáticos e crescem
dentro do linfático direito ou do ducto torácico, produzindo
obstruções. O líquido acresenta niveis de triglicérides >110
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mg/dL.
- Outras causas:
- ruptura do esôfago ou doença pancreática: nível
de amilase alto
- Abcesso intra-abdominal: predomínio de células
polimorfonucleadas, sem anormalidades no parên
quima pulmonar
- Asbestose (exposição a asbesto): diagnóstico de
exclusão
- Tumores ovarianos benignos
- Fármacos: líquido eosinofílico. Ex: nitrofurantoí-
na, amiodarona, dasatinib, procarbazina, metiser-
gida, dantrolene, alcaloides de ergot, bromocripti-
na, metotrexate, clozapina.
- Após cirurgia by-pass arterial coronariano. Nas
primeiras semanas é localizado a esquerda, sangui-
nolento, com grande quantidade de eosinófilos e
responde a toracocentese terapêutica. Após esse
período, a cor fica amarelo clara e o predomínio é
de linfócitos, tende a ocorrer recidiva.
- Cirurgias abdominais, radioterapia, transplante
de fígado, pulmão ou coração.
Þ Manifestações clínicas
• Anamnese: derrames pleurais pequenos costumam ser
assintomáticos. Nos pacientes que referem sintomas, as
queixas mais frequentes são: dispneia, tosse, dor torácica
do tipo pleurítica ou respiratório dependente (piora na ins-
piração profunda). Esse tipo de dor denota a existência de
inflamação pleural (pleurite), e costuma desaparecer quan-
do o acúmulo de líquido afasta as pleuras parietal e visce-
ral, anulando seu atrito.
Derrames muito volumosos podem causar trepopneia -
dispneia em decúbito lateral com o lado que contém o der-
rame voltado para cima. O decúbito lateral com o lado
oposto alivia a dispneia.
Sintomas sistêmicos como astenia, anorexia, emagreci-
mento e febre dependem de respostas inflamatórias e imu-
nológicas ao agente etiológico ou ao mecanismo etiopato-
gênico
A sintomatologia tende a ser mais intensa em portadores
de doenças cardiopulmonares.
• Exame físico: derrames pleurais pequenos não possuem
expressão semiológica, mas derrames volumosos costu-
mam produzir a síndrome de derrame pleural:
- macicez à percussão,
- redução ou abolição do MV acima da área do derrame,
- deraparecimento do FTV.
Se houver atelectasia compressiva do parênquima pulmo-
nar subjacente haverá respiração bonquica e egofonia.
Um derrame que ocupa todo o hemitórax costuma produzir
abaulamento dos espaços intercostais e desvio contralate-
ral da traqueia.
Nas pleurites iniciais (ainda sem derrame significativo), po-
de-se perceber o atrito pleural.
Þ Exames de imagem
• RX de tórax
- PA (posteroanterior): Velamento do seio costofrênico es-
querdo - derrames >175-200mL.
- Perfil: velamento do seio costofrênico posterior - derra-
mes entre 75-100mL.
- Parábola de Damoiseau: derrames muito volumosos
- Incidência de Lawrell: decúbito lateral com raios horizon-
tais, colocando o lado do derrame para baixo. Na ausência
de aderências pleurais, o líquido corre livremente por ação
da força gravitacional. Essa incidência é útil para tirar dúvi-
das quando à existência ou não do derrame, pois é possível
detectar derrames a partir de 5mL.
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- Decúbito dorsal: se o derreme for livre ele escorre ao lon-
go do parênquima posterior do hemitórax, formando uma
opacificação discreta e difusa, que não apaga a trama pul-
monar. Pode ser confundida com consolidação ou atelecta-
sia do parênquima.
- Derrame pleural loculado: o líquido está retido num espa-
ço criado por aderências pleurais patológicas.
- Derrame subpulmonar: derrame entre o pulmão e o dia-
fragma. É de dificil diagnóstico nas incidências radiográficas
habituais, utilizar a incidência de Lawrell. Os sinais que po-
dem ajudar são: elevação e lateralização do contorno supe-
rior da cúpula diafragmática
O derrame bilateral é mais comumente associado a trans-
udato, tuberculose de disseminação hemática, neoplasia
metastática e colagenose.
Lesões pulmonares em lobos superiores (micronódulos,
nódulos, estrias, consolidações acinolobulares) farorecem
tuberculose.
O derrame volumoso ocupando todo ou quase todo o he-
mitórax em geral é neoplásico (carcinomas pulmonar e de
mama, linfoma e tumor de ovário). Massa intrapulmonar,
adenomegalias mediastinais e lesões osteolíticas favorecem
neoplasia.
O derrame septado costuma ser infeccioso.
• TC
Método mais sensível para avaliar o derrame pleural, capaz
de detectar volumes tão pequenos quanto 10mL. Tem indi-
cação no diagnóstico diferencial da doença base, pois per-
mite uma análise detalhada de todas as estruturas toráci-
cas.
- Pleural slit sing: presença de derrame pleural loculado na
região paravertebral direita. As pleuras parietal e visceral
estão espessadas e se impregnam pelo contraste. Paciente
com empiema pleural.
• USG: útil para avaliação em tempo real/dinâmica. Auxilia
em procedimentos invasivos (toracocentese)
• RM: útil na diferenciação do acometimento pleural por le-
sões malignas, auxiliando no estadiamento
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Þ Diagnóstico
A primeira etapa é a detecção do derrame, que é feita a
partir dos dados clínicos, particularmente do exame físico e
do exame radiológico. A seguir, deve-se determinar sua
causa ou mecanismo - dados clínicos, radiológicos, exames
bioquímicos de sangue, exames do líquido pleural e exames
de fragmentos de pleura parietal.
Dados que auxiliam na elaboração do diagnóstico diferenci-
al dos derrames: idade, modo de início (agudo ou incidio-
so), presença de dor ventilatório-dependente, febre, conta-
to com tuberculose, história de tumor maligno atual ou pre-
gresso, rápida recorrência após drenagem, cirurgia abdomi-
nal ou torácica recente, radioterapia, lesãoo do miocárdio
(infarto ou cirurgia recente), doença abdominal (cirrose,
pancreatite, abcesso subfrêncio ou hepático).
• Toracocentese diagnóstica
É o exame mais importante para estabelecer a etiologia do
derrame.
Não é necessário realizar a toracocentese quando:
- ICC: derrame bilateral e simétrico (quadro típico). Em 75%
dos casos o derrame se resolve dentro de 48h com uso de
diuréticos. É realizada toracocentese em casos de ICC quan-
do o derrame é assimétrico e/ou há febre e/ou dor pleuríti-
ca.
- hipoproteinemia
- concomitância de tuberculose no parênquima pulmonar.
Quando há indícios de que a causa é infecciosa (vigência
de tuberculose pulmonar comprovada ou de pneumonia), a
toracocentese poderá ser necessária, pelo menos para ex-
cluir ou confirmar a presença de empiema.
Feita a coleta, o primeiro passo na análise do líquido pleural
é a avaliação de sua aparência, o que, em muitos casos,
permite um diagnóstico imediato.
As análises a serem feitas com o líquido pleural são: bioquí-
micas (diferenciação entre exsudato e transudato - critérios
de Light), citológicas (contagem de células e hematócrito),
microbiológicas (cultura, Gram e BAAR) e pH
Após a diferenciação entre exsudato e transudato, a investi-
gação deve ser conduzida considerando as doenças incluí-
das nesses dois grupos.
- Exsudatos: assume-se que existe uma doença na pleura. É
necessário realizar dosagem de proteína total, LDH, pH, gli-
cose, celularidade (contagem de células mesoteliais, hemá-
cias, leucócitos), bacterioscopia (coloração Gram), culturas
(bactérias comuns, fungos, BK) e citologia oncótica (pesqui-
sa de células neoplásicas).
Na suspeita de quilotórax (quando o líquido tem aspecto
leitoso) deve-se pedir a pesquisa de quilomicrons e dosa-
gem nos níveis de triglicérides do líquido pleural. Se TG
>100-110mg/dL = quilotórax.
Aspecto purulento e/ou presença
de germes e/ou pH baixo:
empiema
Aspecto hemorrágico: acidente de punção, trauma ou neo-
plasia maligna; não costuma ocorrer na tuberculose
Taxa de proteínas muito elevada: tuberculose ou outro ex-
sudato com intensa resposta inflamatória
Citológico diferencial com linfocitose e ausência de células
mesoteliais; Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes
(BAAR) positiva ou anatomopatológico demonstrando gra-
nuloma;Taxa de adenosina deaminase (ADA) >40 UI/L: tu-
berculose
Citopatológico com presença de células malignas: derrame
neoplásico
Células LE presentes e/ou FAN com título elevado: lúpus eri-
tematoso sistêmico
Derrame quiliforme com triglicerídeos elevados e/ou pre-
sença de quilomicra: quilotórax
pH <7,2 em paciente com derrame pleural parapneumôni-
co: pode significar empiema.
Achado de eosinofilia (>10%) no líquido pleural: pode ser
secundário a presença de sangue na cavidade, como por
hemorragia pós-punção, ou a existência de anormalidades
imunoalérgicas sistêmicas.
Tabela 2
• Punção-biópsia pleural (agulha de Cope)
No exame anatomopatológico, dois achados definem o di-
agnóstico:
- neoplasia maligna (carcinoma metastático ou linfoma);
- granuloma, sem/com necrose, caseosa ou não. A presença
de granuloma na pleura costuma ser suficiente para confir-
mar o diagnóstico de tuberculose, uma vez que as outras
causas de doença granulomatosa raramente se acompa-
nham de derrame pleural.
Sempre que a patologia identifica lesão granulomatosa, é
realizada a pesquisa de BAAR e de fungos no material (e, no
paciente HIV-positico, mesmo sem granuloma).
• Pleuroscopia
Indicada quando se julga que não haverá vantagem na exe-
cução de uma nova punção-biopsia, ou quando se planeja
realizar imediatamente a pleurodese.
• Toracotomia exploratória
- quando os procedimentos habituais (punção, biopsia,
pleuroscopia) não foram efetivos e a principal suspeita for
neoplásica
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- probabilidade de mesotelioma pleural
- necessidade de descorticação/pleurectomia
- necessidade de ressecção pulmonar
- acidentes durante a pleuroscopia
- hemorragia pós-traumática grave
Þ Tratamento
• Derrame neoplásico: o derrame neoplásico significa dis-
seminação sistêmica do tumor e, portanto, indica que a do-
ença não pode ser curada por cirurgia. Quando a neoplasia
primária for responsiva a quimioterapia (carcinoma de ma-
ma e linfoma), esta deve ser indicada imediatamente. No
caso dos carcinomas, em geral o principal objetivo é contro-
lar o acúmulo de líquido e seu manejo dependerá dos sinto-
mas e extensão do derrame:
- drenagem para alívio temporário
- colocação de cateter de demora para drenagem contínua,
durante curto período
- pleurodese por agente esclerosante
• Derrame tuberculoso: todos os pacientes devem receber
o esquema de tuberculostáticos convencional RHZM duran-
te 6 meses. Recomenda-se evitar repouso e, se possível, re-
alizar fisioterapia para mobilização torácica. A corticotera-
pia sistêmica é indicada para pacientes com grande com-
prometimento clínico. Não há vantagem em se fazer drena-
gem pleural, exceto quando há empiema.
• Derrame pós-lesão miocárdica (cirurgia ou isquemia): a
maioria dos casos se resolve com medidas simples - toraco-
centese terapêutica, diuréticos, anti-inflamatórios não este-
roides e corticoides.
• Derrame parapneumônico e empiema: a morbidade e
mortalidade dos pacientes com pneumonia e derrame pleu-
ral são superiores às dos casos com apenas pneumonia.
4 categorias segundo ACCP
1. Volume pequeno, com menos de 10mm de espessura da
radiogradia em decúbito, TC ou eco: bom prognóstico
2. Volume geralmente pequeno a moderado, com mais de
100mm de espessura até metade do hemitórax; exame bac-
teriológico do líquido pleural negativo e pH>7,2 ou glicose
>60mg/dL: bom prognóstico
3. Pelo menos um dos seguintes achados: pode ocorrer des-
fecho ruim
- volume superior à metade do hemitórax, loculado ou com
espessamento pleural
- exame de Gram ou cultura do líquido pleural com resulta-
do positivo
- pH <7,2 ou glicose <60mh/dL
4. Derrame purulento: desfecho ruim
Recomenda-se drenagem torácica, incialmente fechada pa-
ra as categorias 3 e 4. Não havendo resolução em poucos
dias, faz-se drenagem aberta (pleurostomia).
• Indicações para drenagem: hemotórax, empiema, derra-
me parapneumônico complicado, pneumotórax
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REFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIAS
ROBBINS. Bases patológicas das doenças. 9ª ed
Luiz Carlos Corrêa Silva. Pneumologia, principios e prática
SPPT - Doenças pleurais, v. 14
Jornal brasileiro de pneumologia. Derrame pleural parapneumônico e empiema. 2006
Medicina de emergência: abordagem prática. 14ª ed
Medcurso
Tabela 2
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