Prontuário Odontológico

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Prontuário Odontológico
“Por constituir poderoso e insubstituível meio de prova, o prontuário, mais do que um dever, é uma garantia da qual nenhum cirurgião dentista pode abrir mão”
Definição:
“Prontuário: [...] 2. Ficha com dados de alguém.” 
Prontuário: 
- Conjunto de Documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro dos cuidados médicos e paramédicos do paciente.
- Instrumento indispensável à prova da qualidade do tratamento dentário. 
- Resguarda o CD em relação aos processos: 
ação penal, trata o caso como crime ficando o cd sujeito à detenção 
ação cível, indenizatória ou reparadora 
ação administrativa, envolve punição no exercício da profissão.
- Prontuário constitui prova documental 
- CDC – O consumidor (no caso o paciente) é a parte mais vulnerável por não ter o mesmo grau de conhecimento do produto que o prestador de serviço (CD). 
Características: 
Escritos à tinta legível 
Ordenado e detalhado
Confeccionado à época do exame 
Compreensível pra quem quer que leia (não inventar códigos e abreviações); 
Informações datadas; 
Plano de tratamento com assinatura do paciente concordando com a sua realização
Composto por toda a documentação do paciente incluindo modelos, RX, atestados, prescrições,...
Finalidades: 
Instrumento de gerenciamento
Instrumento de consulta para pesquisas científicas 
Instrumento de consulta para identificação humana 
Prova documental em lides processuais 
Código de Ética Odontológica: 
Capítulo III Dos Deveres Fundamentais 
Art. 9°. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia: 
	X. Elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das normas em vigor, incluindo os prontuários digitais; 
	XII. Assumir responsabilidade pelos atos praticados, ainda que estes tenham sido solicitados ou consentidos pelo paciente ou seu responsável;
Composição: 
Dados do profissional
Dados do paciente 
Anamnese
Exame clínico
	Exame extra e intra-oral	
	Odontograma x descrição dente a dente 
	Descrição do estado anterior ao tratamento
Plano de tratamento
	Opções 
	Recomendado e alternativos
Código de Ética Odontológica: 
Art. 7°. Constituição Infração Ética:
	III. exagerar em diagnóstico, prognóstico ou terapêutica 
	IV. deixar de esclarecer adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento.
	V. executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado
Código de Defesa do Consumidor:
Seção IV. Das Práticas Abusivas
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços
	III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço; 
	IV. executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes. 
	Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se ás amostras grátis. Inexistindo obrigação de pagamento.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TLCE)
Voluntariedade 
 Persuasão 
 Coação 
 Manipulação
 Informação 
 Benefícios esperados 
 Riscos (típicos e personalizados) 
 Riscos do não-tratamento
A voluntariedade
A voluntariedade é a escolha sem impulso externo a obrigá-la. 
Está em função da percepção subjetiva de cada paciente, de sua própria escala de valores. 
Trata-se, assim, de respeitar a AUTONOMIA do paciente.
E a essência básica dessa condição é...
A INFORMAÇÃO
A informação deve ser fundamentalmente oral
QUANTA INFORMAÇÃO ?
Toda a disponível ! Quanto mais informação, melhor !
Devem dar-se tanto mais informações, quanto maior seja o risco do procedimento
RISCOS
que devem ser informados:
 ➨ CONSEQÜÊNCIAS CERTAS
 ➨ RISCOS TÍPICOS
 ➨ RISCOS PERSONALIZADOS
A apresentação da informação
Leva em consideração: 
➨ MOMENTO ADEQUADO: Evitar que o paciente esteja sedado ou com dor.
➨ PESSOA ADEQUADA: Há de ser uma pessoa representativa para o paciente.
➨ TEMPO PARA MEDITAR. Recomenda-se dar, pelo menos, 24 horas, deixando que se leve o documento para consultá-lo com a família.
Código de Ética Odontológica
Art. 7º. Constitui infração ética: 
[...]
 XII. iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontológico sem o consentimento prévio do paciente ou do seu responsável legal, exceto em casos de urgência ou emergência.
Código de Defesa do Consumidor
Seção IV. Das Práticas Abusivas Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços
 [...] 
III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço; 
[...]
 VI. executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes;
 [...] 
Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo obrigação de pagamento.
Questão CESPE/UNB: 
O termo de consentimento esclarecido é um instrumento de um processo que deve ser gradual e contínuo dentro da relação profissional-paciente, que tem como principais características a voluntariedade e a informação. Porém, em casos de doenças transmissíveis, que acarretem riscos para a saúde da população, excetua-se o princípio da necessidade do consentimento para a atuação profissional. 
Composição: 
5) Plano de tratamento
 Descrição detalhada
 Procedimentos e intercorrências 
 Assinatura do paciente após cada procedimento
6) TCLE 
Termo de ciência
Contrato 
Acompanhamento (evolução) 
Prenscrição de medicamentos 	
Atestados
Encaminhamentos p outros especialistas
Recomendações:
 § instrução de higiene oral
 § recomendações pós-operatórias, etc 
§ assinadas pelo paciente
Orientação para o pós-operatório e sobre higienização: 
Também representam provas sobre o dever do cuidado 
Podem ser elaboradas em impressos próprios ou não 
Entregar mediante assinatura do paciente
 Prescrição de medicamentos: 
 - escrita a tinta, em português, por extenso
 - nome do profissional - profissão (cirurgião-dentista) 
- número de inscrição (CRO) 
- nome do paciente 
- nomenclatura genérica e posologia por extenso
 - explicação expressa e pormenorizada do modo de usar
 - local e data - carimbo e assinatura 
- assinatura do pacientete na cópia ou em livro de recebimento
Decreto 793/93 (Sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos)
Artigo 35. Somente será aviada a receita médica ou odontológica que:
I - contiver a denominação genérica do medicamento prescrito;
 II - estiver escrita a tinta de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do tratamento;
 III - contiver o nome e o endereço do paciente; 
IV - contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do seu consultório ou residência e o número de inscrição no respectivo Conselho Regional.
Composição Final
acompanhamento (evolução)
autorização para uso de fotos e dados (em casos de pesquisa, e/ou publicação). 
solicitação de retorno (AR)
exames complementares: (Sangue, teste alérgico)
Radiografias, Tomografias, ressonâncias.
modelos
fotografias ... (Arquivados)
Abandono de tratamento pelo paciente
Não é fato incomum; 
Necessita ficar comprovado, com vistas à responsabilidade profissional;
CD deve acautelar-se, expedindo correspondência registrada (com aviso de recebimento), em que se solicita o pronunciamento do paciente sobre as razões do impedimento; 
 Na falta de resposta, a correspondência deve ser reiterada no prazo de 15 à 30 dias, para caracterizar abandono; 
 Esta convocação também pode ser realizada por meio de telegrama fonado com cópia (que serviria de prova).
A quem pertence o prontuário ?
Posse X Guarda
A posse do prontuário é do paciente, e a sua guarda deve ficar sob a r e s p o n s a b i l i d a d e d o profissional, sendo este encarregadode produzir tais documentos.
A documentação pertence ao paciente, e portanto, deverá ser entregue cópia quando solicitada, mediante assinatura.
§Ao paciente, que tem o direito de solicitá-lo a qualquer tempo, mediante recibo.
Código de Defesa do Consumidor
 Título II – Das Infrações Penais 
Art. 72. Impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registro: 
Pena: Detenção de seis meses a um ano ou multa. 
Por quanto tempo deve ser guardado?
Tempo de guarda (Prontuário Odontológico) 
SEGUNDO:
 - Conselho Regional de Odontologia; 
- Código Penal;
 - Código Civil;
 - Código de Defesa do Consumidor.
ORIENTAÇÃO ANTIGA DO CFO:
 “O prontuário deve ser guardado por 10 anos após o último comparecimento, ou, se menor, por 10 anos à partir da data em que ele completar 18 anos.”
ORIENTAÇÃO ATUAL DO CFO 2004:
 “O profissional deve estar atento quanto ao estabelecido pelo Código do Consumidor vigente e demais legislações pertinentes quanto à posse, guarda, tempo de guarda, sigilo profissional, manutenção dos arquivos e programas e entrega do prontuário ao paciente, pois permanecem os mesmos princípios básicos e obrigações legais”. -NÃO DEFINE POSIÇÃO-
Código Penal 
No Art. 109 CP, Verifica-se que quanto mais grave o crime maior será o prazo de prescrição da pretensão punitiva.
Art.129 CP 
Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem 
Detenção- 3 meses a 1 ano
 - prescreve em 2 ou 4 anos
§1°- se resulta:
Incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias. 
Perigo de vida.
Debilidade permanente de membro, sentido ou função. 
IV- Aceleração do parto.
Reclusão- 1 a 5 anos
Prescreve em 4, 8 ou12 anos
§ 2º - Se resulta:
Incapacidade permanente para o trabalho.
 Enfermidade incurável. 
 Perda ou inutilização de membro, sentido ou função. 
 Deformidade permanente.
 Aborto.
Reclusão- 4 a 8 anos
Prescreve em 12 anos
O Código Civil estabelece
Art.205- Os prazos no CC prescrevem em 10 anos, a não ser nos casos específicos.
Art. 206- Aborda os casos específicos. § 3º-Inciso V- A pretensão de reparação civil prescreve em 03 anos.
OBS: O CDC é o que existe de mais específico no tema. (a lei especial deveria prevalecer).
“Art.177. As ações pessoais prescrevem ordinariamente em 20 anos, as reais em dez entre os presentes e, entre ausentes, em quinze, contados da data em que poderiam ser propostas.”
-Ação pessoal é a relação entre os indivíduos. 
Ex: credor e devedor.
 -Ação real é a relação entre pessoa e coisa (bem material) 
Ex: disputa de propriedades (terrenos)
Código de Defesa do Consumidor
Art. 27- Prescreve em 5 anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço prevista na Secção II deste capítulo, iniciando-se a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano ou de sua autoria.
ZIMMERMANN- 2003
Os artigos 26 e 27 do CDC definem o tempo de guarda do prontuário odontológico estende-se por toda a vida do profissional ou do paciente.
CONCLUSÃO Sobre Tempo De Guarda
CRO- orienta a ver legislações pertinentes;
CP- varia conforme a pena cominada em cada crime;
CC- Art. 177- 20 anos ou p/ sempre 
 -Art. 205- 10 anos ou p/ sempre
 -Art. 206- 3 anos;
CDC- 5 anos ou p/ sempre.
ZIMMERMANN- 2003
Os artigos 26 e 27 do CDC definem o tempo de guarda do prontuário odontológico estende-se por toda a vida do profissional ou do paciente.
Assim...
Tempo de guarda do prontuário:
POR TODA A VIDA DO PROFISSIONAL.
E os prontuários digitais ?
evolução inevitável ?
Considerações sobre o prontuário digital
VANTAGENS
 - Facilidade de armazenamento; 
- Localização imediata dos dados e informações; 
- Transmissão e acesso instantâneo em rede; 
- Relatórios estatísticos;
 - Laudos de interpretação automatizados; 
- No caso de RDGs digitais, menor tempo de exposição.
PROBLEMA
 Documentos digitais podem ser facilmente manipulados ficando desprotegido quanto a sua validade jurídica.
Um manuscrito tem sua veracidade comprovada através do exame grafológico e uma fotografia pelo negativo.
MP 2.200-2 de 24 de agosto de 2001
- instituiu a ICP-Brasil – Infra estrutura de Chaves Públicas Brasileira; 
- Com poderes para formar a cadeia de certificação digital, destinada a garantir a autenticidade, integridade e validade jurídica de documentos eletrônicos; 
- Método semelhante ao reconhecimento de firma; 
Agora, por força de lei o sistema eletrônico foi reconhecido como legal.
Considerações sobre o prontuário digital:
A migração para os meios digitais é apenas uma conversão dos meios físicos em papel para os meios magnéticos o que não dispensa o cumprimento das normas estabelecidas e legislações que regem o exercício da profissão, no que diz respeito a documentação do prontuário.
- Documentos que necessitem da assinatura do paciente devem ser impressos e assinados em papel, a não ser que o paciente tenha a sua assinatura digital.
Ex: contrato de prestação de serviço, autorização para tratamento, questionário de anamnese.
 Todos os documentos, RDGs e fotografias devem ser escaneadas, certificadas e registradas em cartório pelo sistema IPC-BRASIL.
 
 Permanecem os mesmos princípios básicos e obrigações legais vigentes na legislação.
Ex: quanto a posse, guarda, tempo de guarda, sigilo profissional, manutenção dos arquivos, entrega do prontuário ao paciente.
Os 10 Mandamentos para um bom relacionamento com seu paciente:
1 - Crie e cultive uma relação de amizade e c o n f i a n ç a c o m s e u paciente, sendo sempre coerente e transparente em suas ações;
2 - Seja organizado, m a n t e n d o t o d a s a s informações sobre seus pacientes adequadamente arquivadas e acessíveis
3 - Faça um exame clínico e u m a a n a m n e s e completa e detalhada, deixando clara a sua importância
4 - Registre todas as i n f o r m a ç õ e s d o paciente;
5 - Escreva sempre de forma legível e evite rasuras. Tenha c ó p i a d e t o d o s o s d o c u m e n t o s e e x a m e s pedidos ou fornecidos (como cópia da receita)
6 - Comunique-se claramente com seu paciente, explicando-lhe detalhadamente cada procedimento, exame ou medicamento proposto e mantenha controle quanto as suas expectativas sobre o resultado. Na dúvida, seja conservador ao falar sobre as chances de sucesso. Sempre que possível, complemente suas colocações com materiais escritos explicativos.
7 - Utilize um sistema de i n v e s t i g a ç ã o ( p a r a o diagnóstico) e tratamento médico ou odontológico adequado, através de uma rotina passo-a-passo, muito bem planejada;
8 - Mantenha-se sempre atualizado em sua área de a t u a ç ã o ( m é d i c a o u odontológica) e em relação a medicina em geral;
9 - Antes de executar qualquer procedimento, certifique-se pessoalmente de que todos os cuidados (pessoais e materiais) foram tomados;
10 - Peça sempre opinião de colegas e especialistas em c a s o d e d ú v i d a (principalmente em casos de diagnósticos mais complexos o u d e i n t e r p r e t a ç õ e s diversas).
Exerça a profissão com tranquilidade, documente-se e esteja seguro!!!!!