Pericardites agudas e crônicas

Prévia do material em texto

( Pericardites agudas e crônicas
						(aula + medcurso 2008)
( Introdução: 
	O pericárdio é uma serosa que envolve o coração. É constituído por dois folhetos, pericárdio parietal ou fibroso (mais externo, é nele que estão as terminações nervosas nociceptivas) e pericárdio visceral ou seroso (mais interno, intima relação com o coração, recobrindo toda superfície epicárdica do coração e a base dos grandes vasos), entre os dois folhetos existe o líquido pericárdico (cujo volume varia entre 20-50ml normalmente). 
	A presença do pericárdio não é essencial à vida!!! (o que prova isso é a vida "normal" dos pacientes que sofreram pericardiectomia ou nasceram sem pericárdio). Mas mesmo assim o pericárdio ainda é útil. Reduz o atrito do coração com as estruturas adjacentes, funciona como barreira física contra infecções, etc. 
	O pericárdio pode ser acometido por uma série de doenças. Podem ser tanto doenças sistêmicas quanto doenças localizadas (ex: artrite reumatóide e infecção viral respectivamente). Às doenças do pericárdio chamamos síndromes pericárdicas, podemos citar: Pericardite aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, pericardites crônicas, pericardite constritiva, pericardite efusivo-constritiva 
( Pericardite aguda: 
Etiologias: A pericardite aguda costuma acometer mais os adolescentes e adultos jovens (dado importante da anamnese), mas também pode afetar crianças e idosos. 
	A principal causa é uma infecção viral do pericárdio ou então a pericardite é idiopática. (são as duas causas mais comuns de pericardites agudas). Entre os vírus os mais comuns são o Coxsackie B e o Echovirus tipo 8, vírus que comumente são causas de resfriados comuns. (muitas vezes o paciente vai relatar resfriado, (IVAS) recente, 1-3 semanas antes do quadro da pericardite, por isso o médico sempre deve investigar isso). Outros vírus envolvidos são influenza, EBV, Citomegalovírus, vírus do sarampo e caxumba, Vírus varicela zoster, rubéola e hepatite B. A pericardite idiopática e de etiologia viral costumam ser auto-limitas e com os sintomas regredindo em 1-3 semanas. A complicação mais comum é a pericardite recorrente e raramente há tamponamento ou pericardite constritiva. (acredita-se que as pericardites idiopáticas na verdade são decorrentes de um vírus não identificado na sorologia) 
	Outras causas:
	- Pericardite bacteriana (ou piogênica)
É a pericardite causada por bacterias (+ comuns: estafilo, estrepto, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitides, seguidos por G- entéricos (para variar...) como E. coli, Klebsiella, etc) A maioria das bacterias alcança o pericardio por uma infecção próxima (contiguidade), mas outras como Estafilo e o meningococo podem chegar por disseminação hematogênica . 
O paciente costuma apresentar um quadro clínico um pouco diferente: febre alta e aguda (39-40ºC), calafrios, sudorese noturna, dor no corpo, prostação e dispnéia (todos esses sintomas podem estar acompanhando ou ate mascarando a dor torácica e a sindrome pericárdica propriamente dito) O atrito pericárdico so vai estar presente em 50% casos. (tudo isso dificulta o diagnóstico e tornaessa situação de alta mortalidade -70%).
Geralmente a pericardite piogencia ocorre como complicação de uma infecção torácica (ex: pneumonia, empiema pleural , mediastinite, endocardite bacteriana, etc), abdominal alta, bacteremia/desseminação hematogênica, trauma torácico e pos-operatório de cirurgia torácica, etc (obs: imunossupressão e derrame pericardico crônico são fatores de risco para p. piogênica)
O ECG pode revelar pistas de pericardite aguda, o RX pode demonstrar aumento da area cardíaca e outros exames ganham importância como o hemograma (leucocitose com desvio à esquerda, etc.)
O ecocardiograma deve ser tambem realizado e vai auxiliar na drenagem pericardica (normalmente uma pericardiotomia).
a antibioticoterapia é fundamental, usar drogas pela via parenteral (ex: oxacilina + gentamicina). 
GEralmente o líquido pericardico vai ter um aspecto turvo ou purulento, e o material colhido deve ir para bacterioscopia pelo gram e cultura + TSA.
O tamponamento cardíaco ocorre com mais frequencia na pericardite piogênica (40% vezes), sendo a principal causa de óbito. (se o tratamento é precoce a mortalidade cai para menos de 10%).
A pericardite bacteriana pode favorecer uma pericardite constritiva precoce. 
- Pericardite relacionada ao HIV 
A infecção pelo HIV, principalmente na fase de AIDS, esta mais relacionada com pericardites agudas, subagudas e crônicas, bem como derrame pericárdico assintomático. 
A pericardite aguda pode ser causada pelo próprio HIV, outros vírus e agentes oportunistas (CMV, BK, criptococos, etc). 
- Pericardite pós-cirúrgica ou pós-traumática: 
No pós operatório de cirurgia cardíaca não é incomum que o paciente apresente dor pericardica, febre baixa e alteraçoes compatíveis no ECG com peircardite aguda. (esta é a pericardite aguda pós-cirurgia cardíaca, geralmente ocorre na primeira semana de pós-cirurgia)
A pericardite pós traumática pode ocorrer após trauma torácico fechado, perfuração miocárdica iatrogênica, etc. Podendo se formar precocemente ou tardiamente e o quadro clínico é semelhante à pericardite pós-cirurgica.
- Pericardite urêmica: 
A insuficiência renal e a síndrme urêmica são causas importantes de pericardite aguda, derrame pericardico e tamponamento cardíaco (porem a frequencia de ocorrência diminuiu muito após a diálise)
Acredita-se que a pericardite aguda devido à sindrome urêmica ocorra por ação das toxinas nitrogenadas sobre os folhetos pericárdicos, agedindo e facilitando hemorragias, (muitas vezes o derrame será sanguinolento) 
(quando o paciente tem gande aumento das escórias nitrogenadas o paciente pode começar a apresentar a dor torácica, atrito pericárdico e derrame pericardico visualizado pelo ECO.) 
Devido ao risco de sangramentos os anticoagulantes estão contra-indicados nos casos de pericardite aguda por sind. urêmica. 
Este tipo de pericradite tem boa resposta à diálise. 
Obs: tambem existe a pericardite aguda relacionada à diálise, que ocorre em pacientes já em diálise a mais de 3 meses. Atualemnte existem muitos pacientes que dependem da diálise, sendo assim a PA associada à diálise esta ate mais frequente que a pericardite urêmica. na maioria das vezes o quadro melhora com a intensificação da diálise. Nos casos não responsivos indica-se AINEs. 
- Pericardite relacionada a colagenoses: 
As colagenoses que mais frequentemente podem causar pericardite aguda são : Febre reumática, artrite reumatóide e LES. (existem outras menos frequentes como esclerodermia) 
A febre reumática é importante causa de pericardite em crinaças (acompanhado ou não de pericardite e miocardite). O aspecto clássico é o de "pão com manteiga" como diriam os Basílios! 
AR pode levar a pericardite em 20-25% casos. Pode complicar com tamponamento e pericardite efusivo-constritiva. No líquido pericardico frenado há leucocitose e positividade para fator reumatóide. 
Pericardite líupica ocorre em 20-45% dos casos e é a manifestação cardiovascular mais frequente do LES. Tamponamento ocorre em 10% casos e é raro a evolução para pericardite constritiva. 
- Outras causas menos comuns: 
Tuberculose (pode causar pericardite aguda, mas o mais comum é ser crônico) 
Infecções fungicas (a mesma coisa, ex: histoplasma, candida e aspergilos) 
A pericardite do IAM pode ocorrer devido à contiguidade da inflamação (pericardite epistenocárdica) ou então por fenômeno imunológico (sind. de Dressler, por volta da 2-3ª semana, tambem acomete pleura)
Uso de algumas drogas: isoniazida, hidralazina, penicilinas, doxorrubicina, minoxidil, etc
Manifestações clínicas: trata-se de uma inflamação aguda dos folhetos pericárdicos, cujo principal sintoma relatado é a DOR TORÁCICA. A dor tem características que sugerem a origem pericárdica: localização precordial ou retroesternal, contínua, longa duração(horas ou dias), pode irradiar para região cervical e para o trapézio (!!), é do tipo pleurítica (piora com inspiração profunda, tosse e espirro) Piora com decúbito dorsal, alivia com posição sentada e com tronco inclinado para frente (!!) [o que mais chama atenção é a possível irradiação para trapézio, o tipo pleurítica e o alívio da dor com a posição sentada e inclinada para frente]. Eventualmente a dor pode ter um caráter constritivo e irradiar para braço esquerdo, simulando uma dor anginosa. O tipo pleurítico provavelmente deve-se à inflamação da pleura adjacente ao pericárdio. 
	O paciente pode ainda queixar-se de dispnéia (geralmente porque o paciente tenta respirar superficialmente para evitar a dor ). O paciente pode estar apresentando um quadro gripal (febre, mal estar, dor no corpo, faiga, cefaléia) um pródomo comum da pericardite aguda de etiologia viral. 
	No exame físico o paciente costuma ser um pouco taquicardico e taquipnéico. O achado mais importante do exame físico é o ATRITO PERICÁRDICO, presente em 85% das vezes. É um som áspero, geralmente sistodiastólico, mais audível com o diafragma pressionado à borda esternal esuqerda baixa e com o torax incliado para frente. O som lembra o atrito entre duas superfícies rugosas, tal como dus lixas. O atritop ericardico tem um componente pré-sistólico, um sistólico e um protodiastólico. Em 30% das vezes tem apenas o ocmponente sistólico. (pode confundir com sopro). Uma caracteristica importante do atrito é que ele não se mantem constante todo tempo, ele pode variar de intensidade em um mesmo dia ou então ficar aparecendo e desaparecendo.
Exames complementares e diagnóstico: 
	Não existe um exame padrão ouro para diagnóstico de certeza, ele deve ser feito com base no exame clínico (principalmente a dor caracteristica e o atrito pericárdico) e exames complementares com padrões caracteristicos (ECG, ECO, etc).
	
		* ECG: a pericardite vai levar a repercussoes no eletro em 90% dos casos. O mais caracteristico é o aparecimento de um supra de ST, de aspecto concavo; e uma onda T positiva e apiculada. Pode ser visto em varias derivaçoes (geralmente não aparece em V1 e AVR). Outra alteração menos frequente é o infradesnível de PR. 
	Acompanhando o ECG vamos observar que existem 4 fases evolutivas: 
	1ª Fase: (Ocorre no momento da Dor) Supra de ST concava e onda T positiva e apiculada
	2ª Fase: (dias depois) Volta do ST à linha de base e onda T tendendo a ficar plana.
	3ª Fase: (1-2 semanas depois) inversão da onda T;
	4ª Fase: (semanas ou meses após) normalização do ECG. 
	As 4 fases estão presentes em 50% dos casos.
	Na pericardite crônica a inversão de onda T pode persistir indefinidamente 
	Obviamente o principal diagnóstico diferencial da pericardite aguda é com o IAM (ambos tem supra, inversão de T, etc), mas o que sugere pericardite é 
	- O Supra de ST é côncavo na pericardite (convexo no IAM);
	- o infra de PR pode estar presente na pericardite
	- o fato de inversão de T só ocorrer quando ST já voltou a linha de base
	- ausência de onda Q patológica na evolução do IAM
		* Ecocardiograma: em relação a pericardite a principal utilização do Eco é para demonstrar o derrame pericárdico,
que pode variar muito de volume (pequena a grande monta). Na pericardite aguda o mais comum é o derrame leve ou a ausência de derrame.
(loga, ausência de derrame no ECO não exclui o diagnóstico de pericardite)
		* RX: na maioria dos casos é normal, só podemos encontrar aumento da área cardíaca se existir um derrame pericárdico de médio a grande volume
		* Outros: pode haver discreta leucocitose e aumento do VHS, porem na pericardite piogênica a leucocitose pode ser grande e com desvio para esquerda. enzimas cardíaca podem se elevar muito discretamente. 
Tratamento da Pericardite aguda: 
	-Em alguns casos o tratamento pode envolver correção da causa base (ex: pericardite piogênica ou urêmica). 
	- Se houver alguma droga possivelmente implicada na pericardite essa deve ser suspensa
	- No caso de colagenoses a pericardite deve ser tratada junto com as manifestações sistêmicas da doença.
	- Na maioria das vezes a etiologia é viral ou idiopática, sendo auto-limitado o quadro. nesse caso usaremos medidas e medicações inespecíficas para pericardite. 
	A princípio todos os pacientes com pericardite devem ser INTERNADOS para observação nos primeiros dias. O repouso é benéfico para recuperação. Diariamente deve-se investigar se há sinais de tamponamento cardíaco. (ocorre em 15% dos casos)
A medicação de escolha deve ser uma AINE, tal como o AAS, na dose de 1g VO 4/4horas, ou indometacina, na dose de 50mg VO 6/6h. Deve-se suspender os AINEs apos 2 semanas de tratamento, caso não exista mais dor. 
	Nos casos refratários a AINEs pode-se usar ciclos breves de colchicina (0,5mg 12/12h 10-14 dias) ou prednisona (60mg/dia por 2 dias e desmame progressivo em 1 semana).
	Obs: o uso de anticoagulantes esta contraindicado durante a pericardite aguda, pelo risco de hemopericárdio e tamponamento cardíaco consequente. Nos casos em que é extremamente necessário o uso de anticoagulantes, deve-se usar a heparina durante a internação, pois podemos reverter o efeito dessa com administração de sulfato de protamina. 
Complicações da Pericardite aguda: 
	Em geral a doença é auto-limitada e sem complicações, mas em uma pequena parcela dos casos podemos observar complicações.
	-Tamponamento cardíaco: 15% dos casos (geralmente vai necessitar apenas de uma pericardiocentese de alívio). É mais comum na pericardite piogênica 
	- Pericardite recorrente: é a complicação mais comum (20-30%), apos semanas ou meses do 1º quadro o paciente volta a apresentar sintomas, algumas vezes de forte intensidade. O tratamento é o mesmo.
	- Pericardite constritiva ou efusivo-constritiva (é raro, mas pode ocorrer, principalmente nas pericardites piogênicas e neoplásicas e algumas colagenoses) 
( Pericardite Subaguda / Crônica: 
	O quadro clínico das pericardites subagudas e crônicas geralmente não chama atenção para uma síndrome pericadica. muitas vezes não vai existir dor torácica, atrito pericardico e alteraçoes no ECG compatíveis.
O médico deve considerar a hipótese de pericardite subaguda/crônica quando: 
 1) Evolução insidiosa (semanas - meses) de sintomas gerais como emagrecimento, astenia, febre, dor torácica não caracteristica (se presente, a dor torácica pode ser diferente do clássico da pericardite aguda), etc.
 2) Derrame pericárdico crônico assintomático
 3) o quadro já pode abrir com uma complicação como tamponamento, pericardite constritiva ou efusivo-constritiva.
Muitas vezes o diagnóstico é suspeitado por uma achado de coração "aumentado" no RX e/ou então derrame pericárdico no Eco. (sendo que o paciente pode estar assintomático)
Algumas vezes a pericardite crônica pode agudizar, mas nesses casos o quadro não é auto-limitado como na pericardite aguda viral/idiopática, etc.
Os sintomas prolongados por mais de tres semanas e e o derrame persistente pode indicar uma pericardiocentese diagnóstica. Este exame já pode ser diagnóstico em muitos casos, em outros pode chegar a ser necessário uma biópsia pericardica percutânea ou guiada por pericardioscopia.
 ---Etiologia: 
A principais causas de pericardite crônica subaguda em nosso meio são: TUBERCULOSE (pericardite tuberculosa) e RADIOTERAPIA.
Outras causas são: neoplasia, mixedema, uremia, colagenoses (ex: AR), pericardite por cristais de colesterol, quilopericardio, derrame pericardico crônico idiopático.
 - Pericardite tuberculosa: 
A micobactéria chega ao pericardio por contiguidade de foco torácico ou pela via linfo-hematogênica (primo infecção- disseminação, anos depois uma reativação de foco pericardico). Os sintomas apresentados pelo paciente tendem a não ser específicos: emagrecimento, astenia, febre, sudorese, etc. Algumas vezes erlata dor torácica precordial-retroesternalleve, contínua e de carater opressivo. O exame físico não costuma apresentar achados de sindrome pericardica, o atrito quase sempre esta ausente. 
O medico vai suspeitar da pericardite crônica por um achado de area cardíaca aumentada no RX e derrame pericardito visto no Eco.
Eventualmente o quadro clínico pode ser igual a uma pericardite aguda clássica. 
Quando o derrame persiste por mais de 3 semanas esta indicado a pericardiocentese diagnóstica (é um exsudato, linfócitos aumentados, bacterioscopia pelo Ziehl-Neelsen, ADA, cultura, etc)
Quando mesmo assim o diagnóstico ainda é difícil pode-se fazer a biopsia pericardica guiada pelo pericardioscopia (manda para exame histopatológico). 
As principais complicaçoes dessa pericardite são a pericardite constritiva (e efusivo consritiva) e o tamponamento cardíaco (necessita de pericardiocentese de alívio e drenagem pericardica).
O tratamento é feito com o esquema RIPE, podendo em casos mais difíceis ou com complicaçoes ter de fazer uma pericardiectomia (casos como derrames recorrentes e graves e pericardite constritiva precoce).
- Pericardite associada ao HIV: 
em alguns casos não existe nenhuma outra causa alem do próprio HIV, em outras existem atógenos oprtunistas envolvidos ou situaçoes como sarcoma de kaposi, etc.
-Pericardite neoplásica: 
 Muitas vezes conmprometimento do pericardio devido à metastase por via linfo-hematogenica ou por contiguidade torácica. O cancer primário do pericardio é raro e associado a exposição à fibras de asbesto.
Os canceres que mais dão metastase para o coração são: pulmão, mama, linfoma H e não-H, etc.
O paciente pode apresentar derrame assintomático, tamponamento, pericardite constritiva, agudização, etc. As vezes oquadro já pode aabrir com um tamponamento (nam aioria das vezes de sangue).
O diagnóstico dessa situação é feito com pericardiocentese diagnóstica e exame citológico do líquido (celulas tumorais, etc.)
O tratamento depende do tipo de câncer e se há comprometimento hemodinâmico (tamponamento é uma ds principais causas de óbito e pode ser necessário a pericardiocentese de alívio), em algumas situaçoes esta indicado a pericardiectomia.
-Pericardite actínica (ou relacionada a radioterapia!)
 ex: paciente faz radioterapia pra cancer de mama ou então o L. de hodgin, etc. E é devido à radioterapia que esse paciente tera um quadro de pericardite crônica. (na aula o professor citou que tuberculose pericardica e radioterapia são as duas principais causas de pericardite crônica)
A radioterapia do tórax atinge uma grande área cardíaca. e o risco aumenta quanto maior a dose e numero de radiaçoes.
A pericardite actínica pode se manifestar como um derrame assintomático, um quadro agudizado ou como uma complicação como pericardite constritiva / efusivo constritiva, tamponamento.
Existe uma forma precoce (ocorre durante) ou então uma forma tardia (mais comum, ocorre 4 m a 20 anos apos a radio).
O derrame pode ser seroso ou hemorrágico.
Pode ser necessário uma pericardiocentese diagnóstica e em casos mais difíceis uma biopsia pericardica. 
Pode haver comprometimento do miocardio associado. 
Pericardite mixedematosa: 
O hipotireoidismo cursa com derrame pericardico em 1/3 dos casos. é uma imortante causa de grandes derrames pericardicos assintomáticos. O líquido se acumula lentamente, podendo atingir 2-5 Litros. O líquido é amarelo, viscoso e com consistencia de gel (rico em proteinas e colesterol)
O tamponamento geralmnte não ocorre, pois o acúmulo de líquido é lento. O RX de tórax mostra uma area cardíaca muito aumentada. 
O diasgnóstico é auxliado pela dosagem de hormônios tireoidianos e o tratamento com reposição hormonal. 
Quanto ao derrame, pode ser confirmado por Eco e feito pericardiocentese diagnóstica se necssário, mas com a reposição hormonio tireoidiano o líquido vai sendo absorvido lentamente. 
Outras causas:
sindrome urêmica, colagenoses (AR, LES, esclerodermia, etc) que podem curasar com derrame crônico assintomático e pode evoluir para pericardite constritiva ou efusivo-constritiva.
Pericardite por cristais de colesterol. Quilopericárdio.
 
( Derrame pericárdico:
Quadro clínico: 
	
	Na maioria das vezes o derrame não causa sintomas ou sinais que sejam percebidos pelo paciente ou examinador. 
	Quando de moderada a grande quantidade pode causar dor discreta na pericardite subaguda/crônica. (retroesternal ou precordial, contínua, de caráter opressivo e geralmente de leve intensidade) Se o derrame é muito grande pode comprimir estruturas adjacentes levando a sintomas: esôfago (disfagia), nervo frênico (soluços), brônquios e parênquima pulmonar (tosse, dispnéia) nervo laríngeo recorrente (rouquidão). 
	O exame físico pode estar alterado nos grandes derrames: hipofonese de bulhas, estertores pulmonares basais (pela compressão do parênquima), Sinal de Ewart (submacicez e som bronquial no ¹/3 inferior do hemotórax esquerdo)
Exames complementares: 
	ECG: Quando o derrame é de grande volume ou há espessamento pericárdico, o QRS apresenta-se com baixa voltagem (<15mm) e a onda T fica aplainada.
	
	RX tórax: podemos observar aumento da área cardíaca nos derrames significativos. É necessário pelo menos 250ml de líquido para observamos o aumento (logo um RX normal não afasta a possibilidade de derame).
(a comparação entre um RX anterior e o atual pode ajudar bastante). O contorno cardíaco pode ficar com aspecto globular, é o "coração em moringa". Outra pista é o aumento (>2mm) da distência entre a borda cardíaca e uma linha radiotransparente correspondente a gordura epicardica. (mas só se observa isso em 25% casos)
	 
	Ecocardiograma: excelente exame para demonstração do derrame pericárdico. (pode detectar derrames tão pequenos quanto de 20 ml). Grandes derrames podem levar a um exacerbado "balanço" cardíaco durante os batimentos. 
	Obs: A TC e a ressonancia magnética são os dois melhores exames para demonstrar e quantificar as doenças do pericárdio (inclusive o próprio derrame), mas em geral esses exames não são solicitados, a menos que os resultados do ECO não sejam suficientes ou compatíveis com a clínica.
Significado do derrame pericárdico: 
	- Pequenos derrames pericárdicos podem ser observados em 8-15% de pessoas assintomáticas e com pouco significado clínico.
	- Entre as gestantes 40% tem derrame pericárdico, que vai desaparecer nas primeiras semanas após o parto,
	- Muitas vezes o derrame pericárdico faz parte de um quadro de anasarca devido a uma ICC descompensada, sind. nefrótica ou cirrose hepática (costuma ser leve a moderado e com características de transudato).
	- Derrame pericárdico pode estar associado a doenças sistêmicas como algumas colagenoses (AR, LES, etc)
	- Na pericardite aguda podemos observas derrame pericárdico em alguma parcela de pacientes, mas costuma ser um derrame leve a moderado. 
	- Definimos derrame crônico assintomático como aquele com mais de 6 meses de duração e é em sua maioria idiopático ou fruto de uma pericardite viral cronificada. (em 3% casos pode ser de grande dimensão), mas devemos afastar outras causas como medicações, BK, neoplasia, urêmica, mixedema (causa mais comum de grandes derrames assintomáticos).
	A pericardiocentese (drenagem de líquido do pericárdio) esta indicada em derrames com mais de 3 semanas de evolução, não responsivos a AINEs, colchicina ou prednisona/corticóide. Sempre deve ser guiada pelo ECO e em condições ótimas. 
 
( Tamponamento cardíaco: 
Definição:
	No tamponamento cardíaco teremos um derrame pericárdico que esta levando a uma alta pressão intrapericárdica e esta alta pressão esta prejudicando a diástole do coração, isto é, está prejudicando o enchimento ventricular e levando a uma redução significativa do débito cardíaco. (derrame pericárdico --> alta pressão intrapericárdica--> falha no enchimento ventricular e redução do débito cardíaco)
	Se o derramepericárdico se forma lentamente, o corpo vai "se adaptando" e esse derrame pode chegar a vários litros sem nem mesmo causar sintomas. Porem se o derrame se faz de maneira rápida/aguda, pouco volume já será suficiente para causar o tamponamento cardíaco.
ex: paciente com trauma automobilístico que esta formando um hemopericárdio rapidamente; aquele sangue acumula-se na cavidade pericárdica , aumenta muito a pressão intrapericárdica, e pode levar ao tamponamento cardíaco. 
	Quando o líquido é sanguinolento ou purulento a chance de um tamponamento cardíaco é maior; porem qualquer tipo de derrame pericárdico pode levar levar ao tamponamento, inclusive os derrames devido a uma pericardite aguda viral ou idiopática (15% casos)
Fisiopatologia: 
	A pressão intrapericárdica normalmente esta em torno de 0 (zero) ou negativa, para que ocorra o tamponamento cardíaco deve haver um aumento importante da pressão intrapericárdica. 
	Quando a pressão intrapericárdica sobe e ultrapassa a pressão atrial direita e a pressão diastólica ventricular direita, estas elevam-se acompanhando a pressão intrapericárdica, para que não haja colabamento. O mesmo ocorre no lado esquerdo, quando a pressão ultrapassa a pressão atrial esquerda e a pressão diastólica ventricular esquerda, estas também se elevam junto com a pressão intrapericárdica. 
	Concluindo: com valores altos de pressão intrapericárdica, as pressões das câmaras cardíacas (D e E) durante a diástole se tornam iguais, é o fenômeno de equalização de pressões cardíacas, importante no diagnóstico de tamponamento pelo cateter de Swan-Ganz.
	Duas consequencias importantes desse processo: 
	1- Síndromes congestivas agudas, com congestão pulmonar e sistêmica. (caracterizado principalmente por uma turgência jugular patológica)
	2- Redução do débito cardíaco (no início existe uma compensação do baixo débito por um aumento da FC, porem depois a redução do débito torna-se evidente e teremos uma queda significativa da pressão arterial) Se a pressão intrapericárdica aumentar muito a evolução do quadro será para o choque franco, bradicardia sinusal e ate PCR em AESP.
	Pulso paradoxal: Quando a pressão intrapericárdica esta alta e há tamponamento cardíaco, mesmo em fases iniciais, teremos o pulso paradoxal ( que consiste em uma redução da PA sistólica em mais de 10mmHg ou redução detectável da amplitude do pulso arterial, durante a inspiração (ou seja, durante a inspiração o pulso tem uma queda detectável da amplitude ou então a PAS cai em 10mmHg ou mais). Em casos de tamponamentos muito significativos o pulso radial pode vir a desaparecer durante a inspiração. (nos casos muito graves o paciente pode estar já em choque e isso impede de verificarmos o pulso paradoxal) Obs: no paciente em ventilação mecânica o fenômeno é o contrário, pois na inspiração a pressão vai é aumentar, e na expiração que a pressão diminui, por isso o pulso fica fraco na expiração. (o contrário da respiração espontânea).
 
Manifestações clínicas: 
-As primeiras manifestações de um paciente com tamponamento são normalmente: taquipnéia, dispnéia e ortopnéia.
- Taquicardia é regra, pois é uma tentativa de compensar o baixo débito cardíaco imposto pelo tamponamento
-No exame físico os principais achados são turgência jugular patológica é o pulso paradoxal. Atrito pericárdico e hipofonese de bulhas só estão presentes em 1/3 casos.
- Um importante sinal de gravidade é a hipotensão (já esta indicando insuficiência dos mecanismos compensatórios em manter a estabilidade hemodinâmica). 
- A tríade de Beck: Hipotensão arterial + bulhas hipofonéticas + turgência jugular patológica sinaliza a forma grave de tamponamento.
- A principal causa de tamponamento grave é o hemopericárdio traumático (iatrogenia, ruptura de aneurisma da aorta, etc)
Diagnóstico diferencial:
	Um quadro de hipotensão e turgência jugular pode ser observado em varias doenças: IAM de VD, TEP, pneumotórax hipertensivo, DPOC com cor pulmonale descompensado. (pulso paradoxal não é patognomônico de tamponamento, pode ocorrer na pericardite constritiva, cardiomiopatia restritiva, asma grave, etc) Exames como ECG, ECO e RX tórax ajudam muito nesses diagnósticos diferenciais.
Exames complementares: 
	- ECG: 
	Um achado característico é a alternância elétrica do QRS, (o mecanismo é o movimento pendular do coração junto com os batimentos, modificando sua posição elétrica ciclicamente) Minha opinião: o QRS hora esta com grande amplitude, hora esta pequeno. 
Outros achados são: baixa voltagem (achado de derrame pericárdico) e pode haver achados de pericardite (supra de ST, alterações onda T, etc.)
	- ECO: 
	Pode ser feito em todos os pacientes com suspeita de derrame pericárdico e tamponamento (desde que exista tempo hábil, num vai fazer o eco numa parada cardíaca, rsrsr). O exame demonstra o derrame pericárdico e mostra sinais indiretos de tamponamento cardíaco: colapso diastólico do átrio e ventrículo direito (precoce e bem específico e sensível, o colapso diastólico de VD é o sinal mais específico de tamponamento), outros: aumento do fluxo tricúspide e redução do fluxo mitral na inspiração. Desvio do septo interventricular para o VE. 
Abordagem terapêutica: 
	- O paciente com tamponamento e hipotensão arterial, enquanto é preparado para a pericardiocentese de alívio, pode necessitar de reposição volêmica e as vezes suporte inotrópico (dobutamina).
	- Se for um tamponamento fulminante a pericardiocentese de alívio deve ser feita imediatamente. levando o paciente para o centro cirúrgico posteriormente, caso haja suspeita de hemopericárdio agudo.
	- Pericardiocentese de alívio: "se possível" fazer o ECO antes e usar o ECO para orientação do procedimento. O paciente deve estar com o tronco elevado para que o líquido se acumule na porção inferior da cavidade, onde será puncionado. faz-se anestesia de pele e subcutânea antes. Com um jelco nº18, acoplado a uma seringa, introduz-se a agulha ao lado esquerdo do apêndice xifóide, com a agulha direcionada para a escápula esquerda ou então conforme as informações do ECO. Uma leve aspiração da seringa deve ser mantida, quando a agulha chega à cavidade, facilmente a seringa se enche de líquido/sangue. A drenagem de 50-150 ml já costuma causar alívio, porem deve-se retirar o máximo possível. Deixa-se o jelco, sem a agulha, fixado ao corpo e acoplado a um sistema de drenagem a vácuo esterilizado, mantendo para evitar recorrência do tamponamento. O principal risco do procedimento é a perfuração do miocárdio do VD, levando a um hemopericárdio "com tamponamento" e até morte. 
	Devido aos riscos de drenagem pericárdica, tem-se recomendado o manejo conservador de pacientes com tamponamento leve, pouco sintomático, visando inicialmente apenas terapia antiinflamatória. 
 
--Pericardite constritiva: 
(acho q é a questão da prova)
é um tipo de doena do pericardio na qual o respectivo esta ENDURECIDO e exerce um EFEITO LIMITANTE (compromete) ao enchimento dos ventrículos durante a diastole. Devido a esse comprometimento do enchimento ventricular o paciente pode ter uma sindome congestiva sistêmica. 
O pericardio proressivamente vai ficando mais espesso e rígido, formando uma verdadeira "carapaça" em volta do coração. Em geral os dois folhetos pericardicos se FUNDEM, obliterando-se o espaço pericardico. 
O pericardio espesso e duro dificulta e diminui o enchimento dos ventrículos durante a diastole. As pressões nas 4 camaras cardíacas se tornam praticamente identicas, é o fenômeno da equalização pressórica, semelhante ao que ocorre no tamponamento cardíaco. 
Como o sangue encontra dificuldade para retornar ao coração, teremos uma sindrome de congestão sistêmica. A congestão pulmonar pode tambem aparecer dependendo da intensidade da restrição, mas é pouco comum.
Sinal de Kussmaul: em pessoas normais o retorno venoso aumenta durante a inspiração, porem no paciente com pericardite constritivahá uma restrição ao retorno de sangue para as câmaras direitas, sendo assim no pacientes vamos observar um aumento (ou simplesmente a não redução) da turgência jugular durante a inspiração
(resumindo, nos paciente normais durante a inspiração não devemos encontrar turgência jugular, pois o retorno venoso é facilitado, já no paciente com pericardite constritiva, durante a inspiração, a turgência jugular se mantem ou ate aumenta, esse é o sinal de kussmaul. "Aula: sinal de kussmaul é o aumento da estase venosa jugular durante a inspiração")
o sinal de kussmaul esta presente em outras situaçoes como IVD grave e cardiomiopatia restritiva. 
Obs: o pulso paradoxal não costuma estar presente e se presente é de leve intensidade (diferentemente do tamponamento cardíaco) 
Etiologia: 
Na teoria qualquer pericardite pode complicar e se tornar constritiva.Porem na maioria dos casos a tuberculose pericardica sera a responsável pela pricardite constritiva (ou seja, um pericradite crônica por tuberculose dando origem a pericardite constritiva. "Na aula ele colocou a pericardite constritiva no grupo das pericardites crônicas") Outras causas são: colagenoses (AR, LES, esclerodermia, etc), IAM, uremia, 
Manifestaçoes clínicas: 
O quadro costuma iniciar-se como uma sindrome congestiva sistêmica, com turgência jugular patológica, hepatoesplenomegalia, ascite (geralmente volumosa), edema de MMII e genitália, etc.
Obs: o paciente com turgência jugular e ascite simultaneamente é uma forte dica para o médico pensar em uma causas cardíaca e não uma causa hepática. 
Nas fases mais avançadas podem aparecer os sinais de baixo débito cardíaco (astenia, fraqueza, fadiga, tonteira, indisposição física, etc) e de congestão pulmonar (dispnéia, ortopnéia, DPN). 
No exame físico teremos achados como a turgência jugular, hepatomegalia, presença do refluxo hepatojugular, ascite, hipofonese de bulhas e o achado mais caracteristico: o "Knock" pericárdico, é um som no início da diastole é agudo e timbre aspero e vai sinalizar o a incapacidade do ventriclo receber mais sangue durante a disatole devido a limitação do pericárdio (resumindo, o pericardio limita o enchimento do ventrículo e este não vai receber todo sangue que recebia normalmente, quando o ventrículo já se encheu precocimente produz um som protodiastólico agudo e aspero. é o knock pericardico.) (cuidado para não confundir com a B3!!)
mas sem duvida o sinal de kussmaul é um dos achados mais importantes do paciente com pericardite constritiva. 
O diagnóstico diferencial mais difícil de pericardite constritiva é a miocardiopatia restritiva!
Exames complementares: 
ECG: baixa voltagem do QRS, alteraçoes de repolarização como achatamento ou inversão de onda T. 
RX torax: Em 50% dos casos podemos observar calcificação do pericardio (sugere muito a etiologia tuberculosa). (a presença de calcificação não é patognomônica, porem se presente um quadro clínico caracteristico as chances de pericardite constritiva são latas.) Outros achados sãoaumento da cava superior, do atrio esquerdo e derrame pleural. Obs: a area cardíaca costuma estar normal. 
Eco: é muito importante (dd com miocardiopatias e doenças valvares.), hiperecogenicidade do pericardio, identificação de duas linhas separads por líquido, correspondentes aos folhetos pericardicos. movimento abrupto do septo interventricular no início da diastole, alteraçoes nos fluxos valvares durante a inspiração, determinados pelo doppler. (para o Eco a visualização do pericardio pode ser difícil)
TC e RNM: tem sensibilidade superior ao Eco e podem demonstrar a presença de espessamento pericardico com grande qualidade. (a RNM é a melhor)
Cateterismo cardíaco (e biopsia endomiocardica em casos duvidosos): pode ser um exame bastante útil para comprovar a p. constritiva e diferenciar da miocardiopatia restritiva. 
 
Tratamento: 
Sem tratamento o paciente pode apresentar uma ICC grave e refratária e pode levar ao óbito.
O tratamento consiste na pericardiectomia (retirada do pericardio. na aulafoi citado que o paciente pode viver normalmente sem o pericardio, claro que sem o paricardio o coração perde uma barreira protetora, porem se o indivíduo se cuidar pode levar uma vida normal)
A mortalidade da cirurgia é de 5-10% e é maior entre os pacintes em estágio mais avançado. 
Ate a cirurgia os sintomas da congestão sistêmica podem ser tratados com diuréticos. 
Após a cirurgia a melhora do quadro clínico é evidente.
 -- Pericardite efusivo-constritiva: 
é uma fase intermediária entre a pericardite aguda/subaguda e a pericardite constritiva. é caracterizada pela presença de derrame pericardico associado à constrição cardíaca pelo pericardio espesado e rígido. Ou seja, derrame pricardico + pericardio espeesado e rígido pressionando o líquido, o quadro clínico sera parecido com o de um tamponamento cardíaco, com presença de pulso paradoxal e turgência jugular patológica. 
O ECO pode mostrar um drrame pericardico entre dois folhetos espessados e rígidos. a imagem do líquido pode sugerir a presença de fibrina e estar septado, dificultando uma pericardiocentese de alívio. 
A pericardiocentese pode produzir alguma melhora dos sintomas, porem a pericardite constritiva vai continuar, sendo assim muitas vezes é necessário a pericardiectomia.