Pericardite: Causas, Sintomas e Diagnóstico

Prévia do material em texto

1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
PERICARDITE 
Pericardite é um processo inflamatório do 
pericárdio que tem múltiplas causas e se 
apresenta tanto como doença primaria quanto 
secundaria. Ela geralmente é benigna e 
autolimitada, e pode cursar com derrame e 
tamponamento cardíaco, o que aumenta sua 
morbidez. 
CLASSIFICAÇÃO: de acordo com sua evolução e 
forma de apresentação clinica 
 Pericardite aguda 
 Pericardite crônica 
 Derrame pericárdico e tamponamento 
cardíaco 
 Pericardite constritiva 
 Pericardite recorrente 
De acordo com dados de serviço de emergência, 
5% dos pacientes com queixa de dor torácica nas 
quais foi afastada insuficiência coronariana 
aguda e 1% daqueles com supradesnivelamento 
do segmento ST tinham pericardite aguda. 
Em relação ao derrame pericárdico e 
tamponamento cardíaco é mais frequente 
quando a etiologia é por tuberculose ou 
neoplasias. 
A pericardite aguda é uma doença que costuma 
acometer adolescentes ou adultos jovens. Na 
maioria das vezes, a etiologia é uma infecção viral 
ou idiopática. 
ETIOLOGIA 
As causas de pericardite são divididas em 
infecciosas e não infecciosas. 
Entre as infecções pericárdicas, a pericardite viral 
é a mais comum e seu processo inflamatório deve-
se a ação direta do vírus ou a uma resposta imune. 
Os mais comuns são: enterovírus, ecovírus, Epstein 
barr, herpes simples, influenza e citomegalovírus 
(CMV), sendo o último mais frequente em 
imunodeprimidos e soropositivos. 
Nos indivíduos soropositivos, a pericardite decorre 
principalmente de doenças infeciosas, não 
infecciosas ou neoplásicas (linfoma e sarcoma de 
kaposi). 
A pericardite bacteriana manifesta-se geralmente 
com derrame pericárdico, e sua origem pode 
estar em situações como pneumonia, empiema, 
disseminação hematogênica, pós-cirurgia 
cardíaca ou torácica. É uma das complicações 
infecciosas do pós-operatório de cirurgia torácica 
ou relacionada a trauma torácico. 
Já o envolvimento autoimune do pericárdio 
acontece especialmente nos casos de lúpus 
eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, 
esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite. 
A pericardite pós-infarto pode ocorrer 
precocemente nos 3 primeiros dias do IAM. Além 
disso, a insuficiência renal é uma das causas mais 
comuns de doença pericárdica, produzindo 
 
2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
derrame em 20% dos pacientes, podendo se 
manifestar como pericardite uremica ou 
associada a diálise. 
Já as pericardites neoplásicas são devido a 
invasão tumoral ou linfática ou por disseminação 
hematogenica. 
PERICARDITE AGUDA 
A pericardite aguda classicamente se manifesta 
como uma síndrome febril com frequente 
acometimento de vias aéreas superiores, dor 
torácica e atrito pericárdico. 
A dor torácica tem características clássicas que 
sugerem uma pericardite, como a localização 
precordial ou retroesternal tipo continua, longa 
duração (horas, dias), irradia para a região 
cervical e para o trapézio. É uma dor do tipo 
pleurítica (piora com a inspiração profunda, tosse 
e espirro), piora com o decúbito dorsal e alivia na 
posição sentada com o tronco inclinado para 
frente. 
Eventualmente é uma dor de caráter constritivo, 
com irradiação para o braço esquerdo, simulando 
a dor anginosa. 
Além disso, o paciente pode queixar-se de uma 
dispneia. Além de poder ter um quadro gripal 
(febre, dor no corpo, fadiga) como um pródromo 
comum da pericardite viral. 
No exame físico, esse paciente encontra-se 
geralmente taquicardíaco e um pouco 
taquipneico. Porém, o achado patognomonico de 
pericardite aguda é o atrito pericárdico que pode 
compreender de um a três tempos e pode ser 
transitório, tem um som áspero (como o ranger 
entre duas lixas), mais audível com o paciente 
sentado com o tronco inclinado. 
1. DIAGNÓSTICO 
Não existe um exame padrão ouro para a 
confirmação diagnostica de pericardite aguda. 
Porém o diagnostico pode ser feito pela relação 
entre um quadro clinico compatível e exames 
complementares. Lembre-se, o atrito pericárdico é 
parte fundamental do diagnóstico. 
 ECG: apesar do pericárdio ser 
eletricamente silencioso, essa pericardite 
pode se estender até a região epicárdica, 
culminando com o aparecimento de um 
supra desnivelamento de ST, com ST de 
aspecto côncavo e a onda T positiva e 
apiculada. 
 ECO: o principal achado nesse exame é o 
derrame pericárdico. Porém é mais 
comum a ausência desse derrame ou um 
derrame leve. 
 RADIOGRAFIA: o rx de tórax geralmente é 
normal, a não ser se houver um derrame 
pericárdico de moderada a grande 
intensidade, levando a presença de uma 
cardiomegalia. 
 MARCADORES LABORATORIAIS: 
Marcadores de necrose miocárdica: Níveis 
elevados de marcadores miocárdicos são 
observados em pacientes com pericardite 
aguda, sendo mais frequente a elevação 
de troponina I. 
Marcadores de atividade inflamatório: Os 
marcadores de atividade inflamatória de 
fase aguda como VHS, leucocitose e 
Proteína C reativa (PCR), encontram-se 
elevados em aproximadamente 75% dos 
pacientes, sendo que a ausência desses 
marcadores na avaliação inicial de 
pacientes e não afasta o diagnóstico. 
 PERICARDIOCENTESE E BIÓPSIA 
PERICÁRDICA: A pericardiocentese é um 
procedimento invasivo utilizado com o 
objetivo terapêutico e diagnóstico. Ela está 
indicada na presença de quadro clinico 
de tamponamento pericárdico como 
medida salvadora. Já a biopsia 
pericárdica, está indicada na 
investigação diagnostica refratária ao 
tratamento clinico, sem diagnóstico 
definitivo estabelecido. 
Os marcadores de alto risco da pericardite aguda 
são: elevação de enzimas de necrose miocárdica, 
febre acima de 38oC e leucocitose (elevada 
possibilidade de pericardite purulenta), derrames 
pericárdicos volumosos com ou sem 
tamponamento cardíaco, pacientes 
imunocomprometidos, história prévia de 
anticoagulação oral, disfunção global pelo 
ecocardiograma, sugerindo miopericardite. Esses 
marcadores indicam a necessidade de admissão 
hospitalar. 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
O saco pericárdico contém uma pequena 
quantidade de liquido que envolve o coração. 
Quando uma quantidade significativa de liquido 
se acumula e ultrapassa a capacidade de 
distensão do tecido fibroelastico pericárdico, 
ocorre progressiva compressão de todas as 
câmeras cárdicas decorrente do aumento da 
pressão intrapericárdica, redução do volume de 
enchimento cardíaco e maior interdependência 
ventricular. 
 
3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
O tamponamento cardíaco é a condição na qual 
o debito cardíaco está significativamente 
reduzido devido ao enchimento ventricular 
prejudicado pelas altas pressões 
intrapericárdicas. 
O tamponamento cardíaco é provável quando 
ocorre um rápido acúmulo de líquido pericárdico, 
principalmente se o líquido for denso. Isso é muito 
comum quando o líquido é sanguinolento ou 
purulento. Contudo, o tamponamento pode 
ocorrer com qualquer tipo de derrame 
pericárdico. 
Uma consequência importantes desse processo: 
(1) o aumento progressivo das pressões de 
enchimento ventricular e atriais leva à síndrome 
congestiva aguda, com congestão pulmonar e 
sistêmica, esta última caracterizada 
principalmente por uma turgência jugular 
patológica; 
As primeiras manifestações de um paciente com 
tamponamento cardíaco normalmente são 
taquipneia, dispneia e ortopneia. 
Os dois principais achados ao exame físico são a 
turgência jugular patológica (normalmente sem o 
“descenso y”) e o pulso paradoxal (redução da 
PA sistólica em mais de 10 mmHg e/ou a redução 
detectável da amplitude do pulso arterial, durante 
a inspiração). 
A tríade de Beck, composta por hipotensão 
arterial + bulhas hipofonéticas + turgência jugular 
patológica, sinaliza a forma grave de 
tamponamento, com risco iminente de vida. A 
principal causa de tamponamento grave é ohemopericárdio traumático, iatrogênico ou por 
dissecção aórtica. 
 
 
DERRAME PERICÁRDICO 
Na maioria das vezes, o derrame pericárdico não 
causa sintomas ao paciente, nem sinais ao exame 
físico. Quando de moderada a grande 
quantidade, pode causar a dor descrita na 
pericardite subaguda/crônica, uma dor 
precordial ou retroesternal contínua e de caráter 
opressivo, geralmente de leve intensidade. 
Eventualmente, grandes derrames pericárdicos 
podem comprimir estruturas anatômicas 
adjacentes, como o esôfago, os brônquios, o 
parênquima pulmonar, o nervo frênico ou o nervo 
laríngeo recorrente, levando a sintomas como 
disfagia, tosse, seca, dispneia, soluços e 
rouquidão. 
No rx, o aumento da área cardíaca por derrame 
pericárdico é difícil de ser diferenciado da 
cardiomegalia. Algumas pistas para o diagnostico 
são o aspecto globular do contorno cardíaco - o 
coração em moringa. 
 
PERICARDITE RECORRENTE 
É a complicação mais comum da 
pericardite aguda. Em 20-30% dos casos, 
semanas ou meses após o primeiro 
episódio, o paciente apresenta uma 
recorrência dos sintomas (dor pericárdica), 
algumas vezes, de forte intensidade. O 
tratamento, a princípio, pode ser o mesmo 
do primeiro episódio, dando preferência 
para os AINEs, em associação ou não com 
corticoides ou colchicina. Em casos de dor 
intratável, podemos recorrer à 
pericardiectomia, eficaz em uma minoria 
de pacientes, apenas. A colchicina, na 
dose de 1 mg/dia, pode ser utilizada na profilaxia 
de recorrências por até dois anos 
 
4 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
PERICARDITE CONSTRICTIVA 
É um tipo de pericardiopatia na qual o pericárdio 
está endurecido e exerce um efeito limitante ao 
enchimento ventricular diastólico, 
desencadeando uma síndrome congestiva. 
O pericárdio vai ficando progressivamente mais 
rígido e espesso, formando uma verdadeira 
“carapaça” em volta do coração. Os dois 
pericárdios (parietal e visceral) se fundem, 
obliterando o espaço pericárdico. 
O quadro clínico costuma manifestar-se com uma 
síndrome congestiva sistêmica, predominando a 
turgência jugular patológica, a hepatomegalia 
congestiva, a ascite e o edema de membros 
inferiores e da genitália. 
TRATAMENTO 
Como na maioria das vezes a pericardite aguda é 
de causa viral ou idiopática, o tratamento está 
focado no controle dos sintomas e na prevenção 
das recidivas após resolução espontânea do 
quadro. 
A princípio, todos os pacientes com pericardite 
aguda devem ser internados para observação. 
Além de ter que investigar sinais de 
tamponamento cardíaco. 
 AINES NÃO HORMONAIS E COLCHICINA 
O esquema terapêutico de escolha na atualidade 
consiste na associação de um Anti-Inflamatório 
Não Esteroidal (AINE), como ibuprofeno ou 
indometacina, com a colchicina. 
O objetivo principal do tratamento é o alívio da 
dor e a resolução do processo inflamatório. 
Os AINH devem ser utilizados nas doses anti-
inflamatórias: 
o Ácido acetil salicílico (AAS), 500 a 
750mg a cada 6 ou 8 horas, por 7 a 
10 dias, seguido de redução 
gradual de 500 mg por semana, por 
três semanas; 
o ibuprofeno, 400 a 800mg a cada 6 
ou 8 horas, por 14 dias; 
o Indometacina, 75 a 150 mg ao dia. 
Na pericardite pós-infarto agudo do miocárdio, 
deve-se evitar o uso de indometacina, por estar 
relacionada à redução do processo cicatricial da 
área infartada; 
O tempo de tratamento da pericardite com AINH 
é em torno de 14 dias, usualmente, podendo ser 
guiado pelos níveis séricos da PCRT como 
marcador de atividade inflamatória. A retirada 
dos AINH deve ser progressiva e lenta para reduzir 
a possibilidade de recorrência. 
A colchicina, por outro lado, tem a capacidade 
de prevenir as recidivas, sendo mantida 
geralmente por mais três meses após a suspensão 
do AINE. A dose é 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg 
a cada 24 horas nos pacientes com menos de 70 
kg. 
Vale dizer que se o paciente se mostrar refratário 
ao tratamento inicial com AINE + colchicina, 
devemos substituir essa dupla pela corticoterapia 
com prednisona em doses anti-inflamatórias (0,25-
0,5 mg/kg/dia). 
Devemos ressaltar que o uso de anticoagulantes 
está contraindicado em todos os casos de 
pericardite aguda, pelo menos em sua fase 
sintomática, devido ao risco de hemopericárdio 
com consequente tamponamento cardíaco. 
Nos casos em que a anticoagulação é 
extremamente necessária (ex.: prótese valvar 
metálica), o paciente deve receber 
heparinização venosa durante a internação, pois 
caso haja hemopericárdio, podemos neutralizar a 
ação anticoagulante com sulfato de protamina. 
O paciente com tamponamento cardíaco e 
hipotensão arterial deve receber reposição 
volêmica e, às vezes, suporte inotrópico 
(dobutamina) enquanto é preparado para um 
procedimento de retirada de líquido pericárdico. 
Um procedimento de alívio pode ser feito em 
caráter semi-eletivo, caso o paciente esteja com 
a hemodinâmica estabilizada, ou em caráter 
emergencial, se for um tamponamento 
fulminante. Neste último caso, uma 
pericardiocentese imediata de alívio deve ser 
feita, levando-se o paciente em seguida para o 
centro cirúrgico, caso haja suspeita de 
hemopericárdio agudo