síndromes purpúricas (pronto)

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( Síndromes Purpúricas 
( Distúrbios plaquetários: 
	Os distúrbios envolvendo plaquetas podem ser divididos em dois grupos 
- Distúrbios numéricos: diminuição ou aumento do número de plaquetas (trombocitopenia ou trombocitose respectivamente)
Distúrbios na função das plaquetas (...)
	As plaquetas não são células, mas sim fragmentos de células chamadas megacariócitos. Os megacariócitos são células gigantes. Multinucleadas, presentes na medula óssea. Após abandonar a medula óssea, cerca de 1/3 das plaquetas são seqüestradas no baço enquanto os 2/3 restantes ainda perduram por 7 a 10 dias na circulação, até se tornarem 'envelhecidas' e serem removidas pelo sistema retículo-endotelial.
	
( Trombocitopenia: 
	É a redução do número de plaquetas no sangue (observa-se redução da contagem de plaquetas no plaquetograma). 
	Quando o indivíduo apresenta uma contagem de plaquetas inferior a 150.000 plaquetas/mm³, diz-se que o paciente trombocitopenia (ou plaquetopenia). Quando o indivíduo apresenta plaquetopenia, ele apresenta maior dificuldade para controlar hemorragias, sendo que o risco aumenta quanto maior a gravidade da trombocitopenia. 
	Se a contagem é maior que 100.000, dificilmente o paciente terá sangramentos graves. 
 Se a contagem esta entre 50.000 e 100.000 plaquetas, o indivíduo pode apresentar uma dificuldade maior para conter um sangramento após um trauma. 
 Se a contagem esta abaixo de 50.000 plaquetas o indivíduo já apresenta risco de sangramentos muito graves após traumas ou procedimentos médicos e também apresenta risco de sangramentos espontâneos. 
 Se a contagem é abaixo de 20.000 plaquetas o risco de sangramentos graves (após cirurgia ou trauma) e sangramentos espontâneos é altíssimo (com as plaquetas abaixo de 30.000 o risco de sangramentos espontâneos é grande. 
 (Abaixo de 5.000 “vixi maria”)
 	As trombocitopenias, especialmente aquelas abaixo de 50.000 plaquetas/mm³, estão bastante relacionadas ao aparecimento de púrpuras. 
	 Na prática médica podemos ter o aparecimento de trombocitopenia por 5 mecanismos: 
	1 - Pseudo-trombocitopenia: o numero de plaquetas no sangue esta normal, porem a contagem de plaquetas pela máquina indica uma redução no número de plaquetas (isso pode ocorrer por exemplo em pacientes que usaram anticoagulantes, etc). A pseudo-trombocitopenia pode ser confirmada quando se faz um esfregaço de sangue periférico e a contagem manual de plaquetas esta normal. 
	2 - Destruição acelerada de plaquetas: é a causa mais comum de trombocitopenia. Como o próprio nome diz, temos uma destruição acelerada das plaquetas e a medula óssea não é capaz de repor adequadamente. Os mecanismos imunes são responsabilizados pela grande maioria dos casos. Os principais exemplos são a púrpura trombocitopênica imune idiopática (PTI), a púrpura trombocitopênica imune relacionada ao LES ou ao HIV, a púrpura trombocitopênica imune induzida por drogas e a trombocitopenia ocasionada por algumas infecções. Dentre os mecanismos não imunes, doenças como a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), a síndrome hemolítico-urêmica
(SHU) e a coagulação intravascular disseminada (CIVD) são encontradas com freqüência. 
	3 – Diminuição da produção de plaquetas pela medula óssea: podemos citar por exemplo as insuficiências medulares, como as mielodisplasias e anemia aplástica. Também podemos citar as leucemias, nas quais as células neoplásicas ocupam a medula ósseas e comprometem a formação das plaquetas. (Aspirado de medula óssea ou biopsia podem fornecer o diagnóstico nesses casos citados) 
	4 - Trombopoiese ineficaz: a produção das hemácias é ineficaz, apesar da medula apresentar um número normal ou mesmo aumentado de plaquetas. Uma causa de trombopoiese ineficaz é a carência de ácido fólico e vitamina B12, por isso é comum observarmos trombocitopenia nos pacientes com anemia megaloblástica. 
	5 - Distribuição Anormal - O aumento do baço decorrente de hipertensão portal (esplenomegalia congestiva) ou doenças infiltrativas (leucemia mielóide crónica, metaplasia mielóide agnogênica, linfomas, doença de Gaucher), pode levar à um maior seqüestro
de plaquetas nos cordões esplênicos e causar trombocitopenia. Faz parte da síndrome do hiperesplenismo.
 
( Púrpuras (púrpuras, petéquias e equimoses)	
	As petéquias e equimoses são tipos de púrpuras! Podemos definir púrpura como: uma mancha de cor avermelhada, que aparece na pele ou mucosa, e essa mancha surge pelo extravasamento de hemácias (as hemácias abandonaram os vasos sanguíneos).
	As púrpuras puntiformes são chamadas de petéquias (não possuem mais que alguns milímetros), enquanto púrpuras maiores recebem o nome de equimoses. 
	As púrpuras não desaparecem à vitropressão (serve para diferenciar de uma hiperemia, por exemplo), sendo que as púrpuras permanecem por alguns dias (o aspecto da purpura vai se transformando ao longo desses dias). 
	Inicialmente as púrpuras são avermelhadas, mas com o tempo elas se tornam acastanhadas, marrom claro, amareladas, etc. (devido ao próprio organismo atuar para remover as hemácias do “lugar incorreto”) 
( Púrpuras trombocitopênicas: 
	Qualquer forma de púrpura na qual a contagem plaquetária está diminuída. Acredita-se que a maioria dos casos ocorre por mecanismos imunológicos (dicionário) [ou seja, quando a gente tem o aparecimento de púrpuras relacionadas à trombocitopenia temos então uma púrpura trombocitopênica]
	95% das TROMBOCITOPENIAS ISOLADAS são autoimunes ou induzidas por medicamentos (slide);
Manifestações clínicas “de um modo geral” (slide): 
- Hemorrágicas: petéquias, equimoses e sangramento de mucosas (ex: gengivorragia, hematoquezia, etc).
- Adicionais : Esplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares (no LES, AR, etc). São sinais ou sintomas inespecíficos, mas que ajudam na descoberta da causa da púrpura trombocitopênica. 
( Púrpuras trombocitopênicas Hereditárias x Adquiridas: 
 Muitos casos de PT Congênita podem ser erroneamente diagnosticados como PTI (imune) ;
Novos métodos de detecção de defeitos moleculares podem ajudar na diferenciação;
Em todas as formas hereditárias há distúrbio da plaquetogênese na MO;
Sobrevida das plaquetas normal ou diminuída;
A lesão básica em todas as hereditárias: Hipoplasia ou falta de maturação normal dos megacariócitos medulares;
Podem exibir defeitos funcionais.
(resumindo: em todas as púrpuras trombocitopênicas hereditárias temos um distúrbio da plaquetogênese na MO, e a lesão básica em todas as formas hereditárias é hipoplasia ou falha na maturação dos megacariócitos. As plaquetas podem exibir defeitos funcionais e sua sobrevida pode estar diminuída. O diagnóstico diferencial com PTI é importante)
( Quando suspeitar de P. T. hereditária ?
- Início ao nascimento; (sintomas aparecem desde o nascimento)
- História familiar de trombocitopenia;
 		2 ou mais parentes
		Tios ou primos maternos
- Sangramento desproporcional à contagem plaquetária;
- Alterações clínicas associadas: (são achados clínicos que não estão diretamente relacionados a plaquetopenia mas ajudam no pensamento clínico de uma PT hereditária) Ausência de rádio, retardo mental, insuficiência renal, déficit auditivo, catarata, leucemia, úvula bífida, arco aórtico direito, hematoquezia neonatal, eczema, infecções frequentes, disfunção plaquetária.
- Níveis de trombocitopenia estáveis durante anos (ou seja, a trombocitopenia existe, mas se mantem estável ou relativamente estável por muitos anos, enquanto nas PT adquiridas existe variação grande da plaquetopenia)
- Alterações no esfregaço de sangue periférico :
Plaquetas de tamanhos anormais (pequenas, grandes - macroplaquetas, gigantes);
Ausência de grânulos alfa (Sínd. das Plaquetas Cinzentas);
Corpúsculos de Dohle-like (MYH9)
- Falha de resposta à terapia para PTI (“tratou-se como se fosse imunológica e não seobserva resposta adequada”)
Dificuldade em diferenciar pela resposta hematológica a PTI Refratária da PT Hereditária 
Algumas PT Hereditária respondem a IVIG (imunoglobulina), corticosteróide e/ou esplenectomia
 ( Como classificar as PT hereditárias: 
- Localização do defeito molecular;
- Mecanismo: produção baixa ou destruição acelerada;
- Tamanho das plaquetas no esfegaço: muito grandes, normais ou pequenas. Outros achados – microcitose RBC, Dohle-like 
 bodies em neutrófilos
- Modo de transmissão: autossômica dominante, recessiva ou ligada ao X;
- Alterações clínicas e laboratoriais associadas:
Ausência de rádio, IR, déficit auditivo;
Anormalidades laboratoriais – citometria de fluxo para glicoproteínas de plaquetas, teste de função plaquetária
( Trombocitopenias Congênitas Específicas:
 Síndrome de Wiskott-Aldrich;
Trombocitopenia ligada ao X;
Disfunção plaquetária familiar com predisposição à leucemia aguda;
Trombocitopenia amegacariocítica;
Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose rádio-ulnar;
Trombocitopenia com ausência de rádio (TAR = Thrombocitopenia with absent radio);
Síndrome de Bernard-Soulier;
Síndrome DiGeorge;
Willebrand
Macrotrombocitopenia benigna do mediterrâneo;
Trombocitopenia ligada ao X e diseritropoiese com ou sem anemia;
Trombocitopenia-talassemia ligada ao X;
Doença relacionada ao MYH9
		Anomalia de May-Hegglin
		Síndrome de Fechtner
		Síndrome de Sebastian
		Síndrome de Epstein
Síndrome da plaqueta cinza
( Púrpuras Trombocitopênicas Adquiridas: 
(nessa parte os slides ficaram “um pouco” confusos, vou colocar aqui a impressão que eu tive da aula e do que eu anotei...)
	As púrpuras trombocitopênicas adquiridas podem ter diversas origens/causas, porem a grande maioria tem causas imunológicas ou é induzida por drogas;
Temos púrpuras trombocitopênicas por falha/falta de produção das plaquetas: 
	 - Deficiência de B12 e ácido fólico;
	 - infecção 
	 - HIV;
	 - Álcool; 
	 - aplasia megacariocítica; 
	 - Anemia aplastica e mielodisplasias (?? Não tenho certeza) 
 - Leucemia, drogas citotóxicas, radiação
Temos Púrpuras trombocitopênicas Adquiridas por aumento do seqüestro das plaquetas: 
	 - Esplenomegalia/ hiperesplenismo (hepatopatia, esquistossomose) 
	 
Púrpuras trombocitopênicas por consumo/destruição acelerada de plaquetas: 
	É a causa mais comum de plaquetopenia e o que observamos é uma destruição/consumo das plaquetas já formadas em uma taxa maior que a capacidade de reposição das plaquetas pela MO. Os mecanismos imunes são os responsáveis pela grande maioria dos casos (serão descritos abaixo). Ex: Púrpura trombocitopênica imune idiopática, púrpura trombocitopênica relacionada ao LES, HIV, induzida por drogas ou por infecções, etc. Mas também temos os mecanismos não imunes que podem levar a púrpura trombocitopênica. Ex: Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítica urêmica (SHU), Coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
	(vamos destacar alguns...)
	
	c.1) ( Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) [secundária e primária/idiopática]
(“aposto que essa é a questão da prova”)
	Na púrpura PTI, como o próprio nome diz, temos um mecanismo imunológico envolvido na destruição acelerada das plaquetas. O que acontece é a deposição de anticorpos ou imunocomplexos na superfície das plaquetas, que então opsonizadas, serão destruídas pelos macrófagos do sistema reticulo endotelial do baço ou fígado (menos comum). (o baço é o maior local de retirada das plaquetas marcadas com os anticorpos ou imunocomplexos e muitos pacientes vão apresentar significativa melhora do quadro após esplenectomia) 
	Quando conseguimos identificar a causa que levou à produção dos Ac (auto-anticorpos) ou imunocomplexos temos uma PTI secundária (ex: devido ao LES, infecção pelo HIV, induzido por drogas, etc). Quando não se pode identificar a causa da destruição imune das plaquetas temos uma PTI idiopática ou primária (não foi possível identificar nenhuma condição ou doença que levasse a essa destruição imune das plaquetas)
	
	c.1.1) Idiopática/primária: Não é possível identificar a causa/condição que levou à destruição imunológica das plaquetas. Na maioria dos casos os anticorpos são direcionados para as glicoproteínas IIb/IIIa da membrana das plaquetas. Nessa situação a vida da plaqueta passa de 7-10 dias para então algumas horas. Na medula, com o intuito de tentar compensar, observamos uma expansão da quantidade de megacariócitos. 
	Existem duas formas de PTI idiopática: uma forma aguda (típica criança) e uma forma crônica (típica adulto)	
	-> Forma aguda: é típica das crianças, por isso também é chamada de forma infantil. 
 Características: a trombocitopenia dura um período inferior a 6 meses (geralmente entre 2-6 semanas); e o processo resolve sozinho em 85% casos. Pico de incidência entre 2-8 anos. (10% crianças evoluem para forma crônica). Em 80% dos casos precedida de infecção viral (e em menor freqüência vacinação). Associação com doenças auto-imunes raras. Eosinofilia e linfocitose podem ocorrer. Duração: de 2-6 semanas (mas sempre inferior a 6 meses). Embora uma contagem de plaquetas inferior a 20.000/mm3 seja encontrada com frequência durante a apresentação, manifestações de sangramento grave não são comuns na PTI infantil. 
	-> Forma crônica: é mais típica do adulto e por isso também chamada Forma do Adulto. 
	 Mais freqüente em adultos, Raramente precedida de infecção viral; Associação com doenças auto-imunes é comum; Eosinofilia e linfocitose raramente observadas; Duração: maior que 6 meses. Evolução: curso flutuante e crônico. afeta mais o sexo feminino (relação 3:1), na faixa etária dos 20-40 anos. O início é insidioso e uma história de sintomas hemorrágicos de gravidade variável geralmente é relatada pelo paciente. Os episódios de sangramento podem durar alguns dias a semanas e têm caráter intermitente ou cíclico. Ao contrário da forma aguda, a remissão espontânea é rara!!. Notamos, em alguns casos, recaídas da doença após imunizações.
	O que define se a PTI é crônica ou não é a duração maior ou menor que 6 meses
(slide sobre PTI idiopática): 
Trombocitopenia <150.000/mm3 
Encurtamento da sobrevida plaquetária
Presença de Anticorpos Anti-plaquetários no plasma e/ou plaquetas
AUMENTO DE MEGACARIÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA
Ausência de outros sinais ao exame físico, exceto a síndrome purpúrica
	( Manifestações Clínicas Gerais - A gravidade da hemorragia está relacionada com a contagem das plaquetas. Pacientes com níveis entre 10.000-30.000/ mm3 apresentam manifestações hemorrágicas de gravidade variável, enquanto indivíduos com plaquetometria
inferior a 10.000/mm3 podem apresentar sangramentos que põem em risco a sua vida (hemorragia cerebral).
	As manifestações clínicas incluem petéquias (membros inferiores, principalmente no tornozelo, ou locais da pele submetidos a constricção (cintos apertados e meias)). Equimoses na região dorsal e nas coxas podem ser também observadas. Nas membranas mucosas, notamos sangramento gengival e bolhas hemorrágicas (mais associadas com a intensidade da trombocitopenia). Epistaxe, inicialmente responsiva a tamponamento, é decorrente de lesões semelhantes a petéquias na mucosa nasal. O sangramento menstrual excessivo (menometrorragia) pode ser o primeiro indício da doença. O trato genitourinário é um local frequente de sangramento. Este pode originar-se tanto do rim quanto da bexiga e uretra. O sangramento intestinal manifesta-se como melena e, mais raramente, como hematêmese.
O sangramento no sistema nervoso central ocorre em cerca de 1% dos casos. A hemorragia subaraquinóide é a forma mais encontrada. Outras manifestações incluem pequenossangramentos na retina e hemorragia subconjuntival.
	(resumindo: aparecimento de petéquias e equimoses e sangramento de mucosas. (gengivorragia, TGU, etc), sangramento em alguns órgãos internos. A intensidade desses achados depende da intensidade da plaquetopenia) 
	
 	(Diagnóstico da PTI - O diagnóstico da PTI é um diagnóstico de exclusão... Deve ser considerado em pacientes com trombocitopenia, geralmente inferior a 5O.OOO/mm3 e (1) esfregaço periférico demonstrando número reduzido de plaquetas, ausência de esquizócitos, blastos ou qualquer outro achado que aponte para outra etiologia da trombocitopenia, (2) ausência de causas secundárias de PTI (drogas, HIV, LES, LLC). 
	O aspirado de medula óssea não é obrigatório, a não ser em pacientes acima de 60 anos de idade, para afastar mielodisplasia. Na PTI, o resultado revela uma hiperplasia do setor megacariocítico. A pesquisa dos anticorpos anti-plaquetários não deve ser realizada como critério diagnóstico, pela sua baixa acurácia - plaquetas de indivíduos saudáveis possuem imunoglobulinas no interior de seus grânulos alfa e estas podem, no momento de extrusão do grânulo, se fixar à superfície da célula. Os achados laboratoriais incluem plaquetas aumentadas de volume (MPV > 12fL) e o índice de anisocitose de plaquetas, chamado de PDW (semelhante ao RDW da anemia), também elevado. O hemograma, além da trombocitopenia, encontra-se normal, mas eventualmente mostra anemia e leucocitose como resposta ao sangramento agudo. 
	(resumindo: o diagnóstico da PTI idiopática é de exclusão, não se observa alterações no hemograma ou esfregaço de sangue que demonstrem outra causa de trombocitopenia e tambem não se identifica outra causa de púrpura trombocitopênica imune. O aspirado de medula não é obrigatório, mas pode demonstrar aumento de megacariócitos. A pesquisa de anticorpos antiplaquetários não serve para diagnóstico devido à baixa acurácia.)
	
	Tratamento - A PTI infantil geralmente é aguda e auto-limitada, havendo recuperação espontânea da plaquetometria, em média, após 4-6 semanas. Crianças com contagem plaquetária acima de 3O.OOO/mm3 devem apenas receber orientação quanto a evitar traumas
e drogas com efeito anti-plaquetário (AAS). Crianças com plaquetometria < 3O.OOO/mm3 e que apresentam sangramento mucoso ("úmido") devem ser tratadas com prednisona 2mg/Kg/dia, por 2-4 semanas. Alguns autores recomendam tratar crianças assintomáticas com plaquetas < 20.000/mm3. Outras medidas, como imunoglobulina polivalente venosa e imunoglobulina anti-D (Rhogan) são indicadas nos
casos refratários. 
	(nas crianças a doença quase sempre é auto-limitada, bastando apenas atenção para evitar traumas e drogas; em algumas situações pode ser necessário o uso de prednisona. Em casos refratários pode-se usar imunoglobulina.)
	A PTI do adulto quase sempre é crônica, exigindo tratamento na maioria dos casos. Todos os pacientes que apresentam valores inferiores a 20.000/mm3 ou níveis abaixo de 5O.OOO/mm3 com sangramento mucoso requerem tratamento. O restante pode ser
simplesmente acompanhado.
(segundo medcurso:)
	Tratamento Inicial: Corticosteróides. A droga de escolha é a prednisona, na dose 0,5-1 mg/kg/dia, durante 4-6 semanas, seguida de uma redução paulatina. O corticóide age de várias maneiras. Os pacientes apresentam resposta objetiva ao corticóide em 70% dos casos, definida como plaquetometria > 50.000/mm3 após 2-4 semanas de uso. A remissão completa é definida com uma contagem de plaquetas maior ou igual a 100.000/mm3 mantida por 6 meses, o que acontece em 10-30% dos casos.
	Esplenectomia: O tratamento da PTI deve manter o paciente assintomático e garantir uma contagem plaquetária pelo menos acima de 30.000/mm3. Os pacientes que recaem com plaquetometria abaixo desses valores ou voltam a sangrar, devem ser submetidos a um novo curso de esteróide, procurando-se manter a dose mínima necessária da prednisona. 
	A esplenectomia deve ser recomendada em (1) indivíduos com trombocitopenia grave (< 10.000/mm3) que não respondem a terapia esteróide nas primeiras 6 semanas, (2) nos que recaem durante a diminuição da dose da prednisona e (3) em pacientes com contagens inferiores a 30.000/mm' por um período de 3 meses. Este procedimento melhora a contagem de plaquetas após alguns dias de pós-operatório, e mantém remissões duradouras em 50-80% dos casos, com plaquetometria superior a 100.000/mm3. O motivo da não-resposta à esplenectomia pode ser a presença de tecido esplénico acessório. A ausência dos corpúsculos de Howell-Jolly no sangue periférico
corrobora para esta hipótese, que pode ser confirmada por métodos de cintilografia. A retirada do tecido acessório pode ser indicada, oferecendo bons resultados.
	Imunoglobulina Venosa e Anti-D (RhoGAM): A imunoglobulina venosa polivalente (1 g/kg/dia em 2 dias sucessivos) pode ser empregada de forma aguda em sangramentos incoercíveis ou em pré-operatórios. É uma alternativa para a PTI refratária. Apesar
de onerosa, é a terapia de maior eficácia a curto prazo, tendo um rápido início de efeito, especialmente em crianças. A imunoglobulina ocupa os receptores Fcy da membrana dos histiócitos, evitando a fagocitose das plaquetas sensibilizadas. A resposta é obtida em 85% dos pacientes, mas o efeito se mantém apenas no primeiro mês. Uma opção para os pacientes de grupo sanguíneo Rh positivo é a administração do anticorpo anti-D (RhoGAM), por via IM ou IV, na dose de 50-75|ig/ Kg/dia. Ao opsonizar a membrana dos eritrócitos, também ocupa os receptores Fcy dos macrófagos esplénicos (tal como a imunoglobulina). O efeito leva 48-72h para ocorrer, portanto o anti-D não está indicado nas emergências, mas sim como alternativa para abordagem da PTI refratária.
	PTI Refratária: Os pacientes refratários aos corticóides e à esplenectomia devem receber terapias alternativas, tais como: imunoglobulina venosa (repetidas doses), anti-D (RhoGAM), pulsoterapia com esteróides, plasmaferese. drogas imunossupressoras. como a
vincristina, a ciclofosfamida ou a azatioprina e o androgênio danazol. As remissões podem ser conseguidas em 15-55% dos casos.
	Transfusão de Plaquetas na PTI: E a transfusão de plaquetas? À princípio, não está indicada, pois as plaquetas transfundidas serão rapidamente destruídas pelos anticorpos. Contudo, estudos recentes mostraram que alguns pacientes obtiveram uma resposta satisfatória, colocando este método terapêutico entre as opções na abordagem da plaquetopenia grave sintomática na PTI.
(slide aula tratamento): 
Tratamento inicial: 
Iniciar prednisona (1mg/kg) e caso ocorra resposta diminuir a dose devagar mantendo uma satisfatória contagem de plaquetas e efeitos colaterais toleráveis.
Em pacientes Rh+ que não responderam bem a prednisona e/ou suas doses não podem ser diminuídas para níveis seguros deve-se administrar anti-D. Entretanto, quando a contagem cair abaixo de 25-30.000/μL esse abordagem deve ser mantida por 6 meses e depois eventualmente suspender o tratamento.
IgIV, anti-D e esteróides são usados antes da cirurgia para elevar as plaquetas para níveis seguros. 
Danazol. Dose de 200mg é dada inicialmente com a dose total de prednisona. A resposta ocorre lentamente e a terapia deve ser continuada por 3-6m antes de abandoná-la. Em pacientes responsivos, a dose da prednisona deve ser diminuída lentamente e se possível interrompida, enquanto dá continuoidade ao danazol em doses plenas por no minímo 1 ano quando se começa a diminuir lentamente a dose. 
Esplenectomia: 
É recomendada nas seguintes situações:
Níveis seguros de plaquetas não podem ser mantidos;
Remissão é considerada improvável;
Severa toxicidade por drogas;
Abordagem terapêutica muito difícil para o paciente suportar.
75%-85% dos pacientes tem uma resposta inicial, desses 25-40% apresentam recaída entre 5-10 anos.
Pacientes refratários: 
(terapia imunossupressora) Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Rituximab, Colchicina, Dapsona, entre outros.
	c.1.2) (PTI secundária: 
	É possível identificar a doença ou condição que leva à púrpura trombocitopênica imune (a desordem responsável pela formação dos anticorpos (autoAc) ou imunocomplexos é reconhecida, chamamos esta condição de PTI secundária). Como exemplo de condições podemos citar: 
		1- PTI induzida por drogas: 
	(Segundo o medcurso) As drogas mais implicadas em plaquetopenia imunológica são: heparina, quinidina, quinina, rifampicina, sulfonamidas, sais de ouro, penicilinas, tiazídicos, aspirina, digitoxina, clorpropamida, bloqueadores H2, carbamazepina e ácido valpróico. 
	Drogas associadas à PTI (segundo slide) : álcool , acetaminofen; alfa-metildopa; carmabazepina; clortalidona; clorotiazina; cimetidina; cocaína; digital; difenil hidantoína; furosemida; heparina; heroína; interferon; indometacina; penicilina; procainamida; quinidina; ranitidina; rifampicina; sulfonamidas
	(seja pelo medcurso ou pelos slides da aula, podemos observar que existem drogas muito comuns nessa lista, de uso “rotineiro”, alem é claro de drogas ilícitas muito consumidas pela Fernanda). 
	Os dois mecanismos mais conhecidos são os relacionados a ingestão de quinidina e ao uso de heparina. 
	(na PTI induzida por drogas também vamos observar o mecanismo imunológico de destruição, envolvendo auto-anticorpos ou imunocomplexos) 
	O tratamento envolve a suspensão imediata da droga, (o paciente não pode mais voltar a usar a droga). Em geral a plaquetopenia melhora dentro de alguns dias após a suspensão. 
		2- Trombocitopenia gestacional envolvendo mecanismos imunes. (A PTI na gestante está associada a trombocitopenia
neonatal em 8% dos casos, pela passagem dos anticorpos maternos pela placenta)
	
 PTI associada ao LES.
PTI associada à infecção pelo HIV 
	A trombocitopenia relacionada ao HTV ocorre em 40% dos pacientes infectados, tanto na fase assintomática como na fase SIDA. A detruição imune plaquetária tem sido o mecanismo mais implicado
		5 – Outras causas de PTI secundária: 
	Podemos encontrar PTI relacionada a doenças linfoproliferativas, como a LLC, outras doenças autoimunes (tireoidites, miastenia gravis) e infecções virais diversas.
	
c.2) ( Mecanismos NÃO imunes levando a aumento da destruição de plaquetas
	(as duas que vou descrever aqui foram chamadas no slide de Microangiopatias Trombóticas)
		c.2.1) Púrpura Trombocitopênica Trombótica: 
	(aula: Caracterizada pela oclusão difusa de arteríolas e capilares da microcirculação por microtrombos compostos basicamente de plaquetas, levando à isquemia dos tecidos. Ocorre principalmente em adultos sendo mais freqüentes em mulheres. Formas : Primária e Secundária (D. autoimunes – LES, AR))
	Medcurso: A PTT é caracterizada pela oclusão trombótica disseminada da microcirculação, levando à síndrome de anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos na periferia), trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal. A doença é mais comum em mulheres (relação 2:1), acometendo especialmente a faixa etária entre 20-40 anos
	A fisiopatologia da PTT está na injúria endotelial. Sob estímulos ainda desconhecidos (possivelmente imunocomplexos, anticorpos anti-endotélio, infecção virai, toxinas), as células do endotélio liberam substâncias que ativam plaquetas. 
	Os microtrombos são responsáveis por: (1) isquemia de múltiplos órgãos, (2) consumo de plaquetas, e (3) lise de hemácias,
com a formação dos esquizócitos (fragmentos de hemácia).
	(Resumindo: esta doença começa com injúria endotelial, por mecanismos ainda não exatamente precisos. O endotélio libera substâncias que ativam a agregação de plaquetas, essas plaquetas vão formar microtrombos na microcirculação e esses vão promover isquemia, lise de hemácias com formação de esquizócitos e consumo de plaquetas) 
	Manifestações Clínicas Gerais - Clinicamente, a doença é definida pela pêntade: (1) anemia hemolítica, (2) trombocitopenia, (3) sintomas neurológicos, (4) febre, (5) insuficiência renal. Esta pêntade é encontrada em 40% dos pacientes, no restante dos casos, a
doença se manifesta apenas como anemia hemolítica, plaquetopenia e distúrbio neurológico. 
	No exame físico, é comum a púrpura (petéquias e equimoses), mucosas descoradas e ligeiramente ictéricas. A insuficiência renal não costuma ser grave, a ponto de causar sintomas urêmicos.
	Diagnóstico - O diagnóstico pode ser dado com bases clínicas, mas pode ser confirmado por biópsia (pele, gengiva, medula óssea) em 50% dos casos. O achado característico é representado pelos Depósitos Hialinos Subendoteliais.
	Tratamento: Plasmaferese (A plasmaferese deve ser realizada retirando-se diariamente todo o plasma do paciente (40ml/Kg), trocando- o por unidades de plasma fresco congelado. As trocas devem continuar até a completa estabilização do paciente e normalização dos exames laboratoriais. O período médio é de 10 dias. Vale ressaltar que a transfusão de plaquetas é formalmente CONTRAINDICADA na PTT, pelo risco de aumentar a formação dos microtrombos, piorando a função neurológica e renal.)
		c.2.2) Síndrome hemolítico-urêmica: 
	A Síndrome Hemolítico-Urêmica, uma forma de microangiopatia trombótica localizada no rim (causa IRA). Ocorre principalmente em crianças. Formas : Primária e Secundária (Infecções).
(deste ponto em diante as informações foram retiradas apenas da aula)
		( Púrpuras Vasculares: 
Não trombocitopênicas
Resultantes de alterações relacionadas à integridade dos vasos 
Investigação laboratorial normal – hemograma e testes de hemostasia normais
	
	Causas de púrpuras vasculares: 
Doenças do tecido conjuntivo: Escorbuto, uso de corticóide, amiloidose, S. de Marfan, S. de Ehlers-Danlos, senil
Tóxica: viroses, meningococcemia, ricketsioses, púrpura fulminante
Mecânica: esforço, leucostase, trombótica, embolia gordurosa
Vasculite: colagenose, Henoch-Schonlein, cioglobulinemia
Alteração da angiogênese: Telangectasia hemorrágica hereditária
	
		( Púrpura de Henoch-Schonlein (Púrpura Anafilactóide)
Vasculite de hipersensibilidade, mediada por imunocomplexos.
Desencadeada geralmente por infecções (estreptococcias, hepatite B, CMV, EBV), medicamentos (sulfa, alopurinol, penicilina, iodetos, cimetidina), produtos químicos (inseticidas, conservantes ou corantes de alimentos industrializados).
Atinge principalmente crianças.
	
	Sintomas:
Lesões purpúricas elevadas, avermelhadas, por vezes com área de necrose isquêmica. 
Distribuição característica: ocorre geralmente em membros inferiores, bilateral, assimétrica, ascendendo progressivamente.
Pode haver artralgia ou mesmo artrite, dor abdominal, cefaléia e hematúria.
	Diagnóstico
Lesão purpúrica e sintomas associados (nem sempre presentes)
Moderada redução do fator XIII, em correlação direta com a atividade da doença
Eventualmente, biópsia é necessária para confirmação, principalmente nos casos persistentes (infiltrado inflamatório 
 característico da vasculite leucocitoclástica) ou recorrentes
Tratamento sintomático – corticosteróides aliviam os sintomas, mas não previne comprometimento renal
Glomerulonefrite – complicação mais temível embora seja infreqüente e raramente comprometa a função a renal.
Doença de curso benigno, na maioria das vezes resolve–se em 4 a 6 semanas
Crises recorrentes – observar se houve nova exposição ao agente desencadeante ou pesquisar neoplasias ocultas.
		( Telangiectasia Hemorrágica Hereditária (D. de Osler-Rendu-Weber) 
Doença genética, de herança autossômica dominante
Leva ao aparecimento de telangectasias observadas na região perioral, mucosa nasal, língua e leito ungueal
Epistaxe recorrente e sangramento gastrintestinal são achados freqüentes, e costumam agravar-se com a idade
Tratamento de suporte