INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA - AMF

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INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA
Introdução
Na infância, a síndrome da imunodeficiência adquirida é uma doença progressiva, de evolução habitualmente crônica e que acomete múltiplos órgãos.
Tem-se percebido o aumento da transmissão vertical devido ao aumento do número de mulheres infectadas.
Tendências atuais da infecção: Pauperização, interiorização, e feminização (este último tem muita influência sobre o aparecimento do HIV na infância).
Etiopatogenia
A AIDS é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), um retrovírus que contém RNA no seu genoma e que para sua replicação necessita sintetizar DNA com o auxílio da enzima transcriptase reversa, alvo de diversas drogas utilizadas no tratamento da doença. Foram identificados dois tipos de HIV: HIV-1 e HIV-2. Este último é mais freqüente na África e de menor patogenicidade. O HIV causa uma diminuição nos linfócitos CD4+ e, conseqüentemente, uma deficiência na imunidade celular que predispõe ao aparecimento de infecções por germes oportunistas e neoplasias. Na criança também se observa uma imunodeficiência humoral com surgimento das infecções bacterianas de repetição, apesar de a hipergamaglobulinemia ser uma anormalidade laboratorial freqüente.
Transmissão
- Vertical: É a principal forma de transmissão da doença na infância. O risco de transmissão é de 13-39% caso a mãe não se trate, sendo que deste, 30% se dá antes do parto (via transplacentária) e 70%, na hora do parto. Também há transmissão pela amamentação.
- Transfusão sanguínea
- Transmissão sexual: ocorre em adolescentes ou por abuso sexual.
Manifestações clínicas
Existem as manifestações inespecíficas, as manifestações específicas de certos órgãos, as clássicas da imunodeficiência e as manifestações associadas a outras doenças.
As manifestações inespecíficas são:
- Linfoadenomegalia generalizada: gânglios > 0,5cm em mais de 2 cadeias diferentes
- Hepatoesplenomegalia
- Aumento de parótidas
- Infecções persistentes ou recorrentes de Vias Aéreas Superiores: otite média ou sinusite
- Diarréia recorrente ou crônica
- Emagrecimento e atraso no crescimento
- Febre persistente (> 1 mês)
- Atraso no crescimento psicomotor
A linfoadenopatia, a hepatoesplenomegalia e o aumento de parótidas são manifestações menos graves. A diarréia, o emagrecimento e atraso no crescimento, a febre persistente e o atraso no crescimento psicomotor são mais graves. As infecções persistentes ou recorrentes nas vias aéreas superiores fazem parte dos dois grupos.
As manifestações específicas são:
- Medula óssea: anemia, neutropenia ou trombocitopenia persistentes
- Coração: miocardiopatia, que pode progredir para insuficiência cardíaca
- Pulmão: pneumonia intersticial linfocítica por EBV (LIP). A LIP se caracteriza por um infiltrado reticulonodular, associado ou não a adenopatia hilar, persistente, e que pode evoluir com baqueteamento digital, sintomas respiratórios inespecíficos e, posteriormente, insuficiência respiratória crônica. Pode levar à pneumopatia crônica.
- SNC: encefalopatia pelo HIV – mais freqüente nas formas graves – hipertonia dos membros com hiperreflexia (sinais de acometimento piramidal).
Manifestações clássicas da imunodeficiência:
- Infecções bacterianas graves e recorrentes: septicemia, pneumonia, meningite, infecção osteo-articulares – a criança ainda não desenvolveu a imunidade humoral
- Herpes-zoster ou varicela disseminada
- Infecções oportunistas: candidíase, Pneumocystis jiroveci, criptococose, criptosporidíase, isosporíase, CMV, HSV, Toxoplasmose, etc.
- Tuberculose disseminada ou extrapulmonar: A tuberculose pode ocorrer na sua forma habitual ou apresentar achados radiológicos inespecíficos e localizações atípicas. As formas extrapulmonares ou disseminadas parecem ser mais freqüentes.
- Mycobacterium avium ou M. kansaii disseminados
- Linfoma primário do cérebro e outros linfomas.
OBS: Sarcoma de Kaposi na criança é raro, meningite criptocócica e neurotoxoplasmose são menos comuns também.
Diagnósticos
Para o diagnóstico utilizamos dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais. A contagem de linfócitos T4 e a carga viral são importantes no acompanhamento do paciente, e a linfopenia T4 ocorre com a progressão da doença. A hipergamaglobulinemia é freqüente, embora raros pacientes tenham hipogamaglobulinemia. 
Se faz um 1º teste de triagem (ELISA), se positivo, fazer outro ELISA com nova amostra. Se positivo, fazer um teste confirmatório como o Western blot e a Imunofluorescência. ELISA e o teste suplementar Western blot ou imunofluorescência positivos para o HIV em criança com idade igual ou superior a 18 meses confirmam o diagnóstico. Em criança menor de 18 meses, ELISA e teste suplementar (Western blot ou imunofluorescência) positivos para o HIV podem ser causados pela infecção ou pela passagem transplacentária de anticorpos maternos em criança não infectada. Nessa faixa etária, o diagnóstico pode ser feito pelos testes virológicos: cultura do vírus, método demorado e de alto custo, pesquisa do antígeno viral P24 ou reação em cadeia da polimerase (PCR) para RNA (carga viral) ou para DNA (o HIV produz DNA que se incorpora à célula hospedeira), sendo que dois exames positivos em qualquer desses testes confirmam o diagnóstico. Crianças de qualquer faixa etária são consideradas infectadas pelo HIV se preenchem os critérios para definição de um caso de AIDS do Centro de Controle de Doenças dos EUA (CDC).
(Resumindo...
Criança >18 meses: Os testes sorológicos (ELISA e Western blot) servem para fazer o diagnóstico da infecção.
Criança <18 meses: Se os testes sorológicos (ELISA e Western blot) derem positivos, temos duas hipóteses: Ou a criança está infectada ou os anticorpos encontrados são os anticorpos maternos que foram passados da mãe para a criança. Logo, não se pode fazer o diagnóstico apenas com esses testes. Os exames usados neste caso são os virológicos:
- PCR para RNA (Carga viral)
- PCR para DNA
- Antígeno viral (P24)
- Cultura viral )
Critério Diagnóstico
- Crianças com mais de 18 meses: teste sorológico de triagem com teste confirmatório.
- Crianças com menos de 18 meses: após 2 semanas de vida, 2 amostras de sangue com resultados positivos em um dos testes virológicos.
< 18 meses: Detectável
					
Repetir nova amostra (Neg.) Repetir o 2º teste 	 (Neg.) Provavelmente não infectada
	(Pos.) Fazer um 3º teste
Se a criança é infectada, independente da idade, devemos fazer outros exames para avaliação:
- Carga viral
- Contagem de CD4
- Dosagem de imunoglobulina (A maioria das crianças infectadas apresenta hipergamaglobulinemia, no entanto, grande parte desses anticorpos não é funcionante; algumas crianças apresentam hipogamaglobulinemia)
Classificação clínica
- Categoria N – assintomática. Ausência de sinais e sintomas ou com apenas uma das condições da categoria A.
- Categoria A – 2 ou mais sinais e/ou sintomas leves. Presença de duas ou mais das condições inespecíficas (linfoadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatite, parotidite otite média, sinusite, infecção do trato respiratório superior recorrentes ou persistentes).
- Categoria B – sinais e/ou sintomas moderados, sinais de acometimento específico (anemia, neutropenia, trombocitopenia, episódio único de sepse, pneumonia ou meningite bacteriana, candidíase orofaríngea, cardiomiopatia, diarréia recorrente ou crônica, herpes zoster, pneumonia intersticial linfóide, febre persistente (superior a 1 mês) e outras.
- Categoria C – sinais e/ou sintomas graves, como as infecções graves (infecções bacterianas graves e recorrentes, infecções oportunistas, encefalopatia, neoplasias, wasting syndrome ou síndrome de emaciação).
Classificação Imunológica
A criança nasce com uma contagem de CD4+ maior que o adulto. Esse nível vai baixando gradativamente até os 6 anos, onde atinge os níveis normais.
	
	Menos que 12m
	1 a 5 anos
	6 a 12 anosAusente – Categoria 1
	≥ 1500 ou ≥ 25%
	≥ 1000 ou ≥ 25%
	≥ 500 ou ≥ 25%
	Moderada– Categoria 2
	750–1499 ou 15–24%
	500–999 ou 15–24%
	200–499 ou 15–24%
	Grave –
Categoria 3
	< 750 ou < 15%
	< 500 ou < 15%
	< 200 ou <15%
Tratamento
Sempre considerar as 2 classificações (clínica + imunológica).
N1 e A1 – não tratar
N2 e B1 – considerar o tratamento
N3, A2, A3, B2, B3, C1, C2 e C3 – tratar
Atualmente, o tratamento preconizado é o com 3 fármacos, sendo 2 inibidores da transcriptase reversa análogos e 1 inibidor da transcriptase reversa não análogo.
Outros cuidados com a criança infectada
- Imunizações: 
BCG: Só deve ser dada para crianças assintomáticas e sem imunodepressão.
Pólio: a VOP (Vacina Oral contra Poliomielite) não deve ser administrada por se tratar de uma vacina feita com vírus vivo atenuado. Deve-se usar a vacina inativada (VIP).
H. influenzae: Deve se dar uma dose extra de reforço aos 12 meses.
Pneumococo: Oferecer à criança a vacina contra o pneumococo, que pode ser a 7-valente ou a 10-valente, após os 2 anos de idade.
Influenza: Oferecer anualmente a partir dos 6 meses.
Tríplice viral: Não deve ser feita em crianças clinicamente ou imunologicamente muito comprometidas.
Varicela: Pode ser dada a crianças classificadas como A1 e N1.
- Profilaxia: 
A mais importante é a profilaxia da Pneumocistose. O esquema da profilaxia é o seguinte:
- até 6 semanas: não indicar profilaxia.
-6 sem a 12 meses: infectada pelo HIV ou infecção indeterminada deve ser feita a profilaxia; quando a infecção já está excluída, não há necessidade de profilaxia.
Droga de escolha: Sulfametoxazol-trimetoprim (3X/semana: 2ª, 4ª e 6ª)
Profilaxia de outras infecções:
Varicela: prescrever VZ-Ig
 Sarampo: prescrever Ig padrão
 Toxoplasmose: indicada se IgG positiva e CD4+ ‹ 100. Droga: sulfametoxazol-trimetoprim diariamente.
Imunoglobulina EV: Fazer nas seguintes situações:
- Hipergamaglobulinemia
- Infecções bacterianas recorrentes e graves
- Trombocitopenia
Prevenção da transmissão perinatal do HIV
- AZT oral após 14 semanas de gestação + AZT venoso durante o parto + AZT oral para o RN durante 6 semanas – redução de 2/3 do risco de transmissão.
-Cesariana eletiva: indicada se carga viral for maior que 1000 copias/ml ou desconhecida e Idade Gestacional ≥ 34 sem.
- Contra-indicar o aleitamento materno.
Principais estratégias para prevenção da transmissão vertical do HIV
1) Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante durante o pré-natal. Se a mãe não fez pré-natal, antes do parto fazer um teste rápido para HIV.
2) Atendimento multidisciplinar no pré-natal da gestante HIV+.
3) Oferecer o esquema do uso do AZT a toda gestante, independente de sua carga viral e contagem de CD4+ a partir da 14ª semana de gestação.
4) Fornecer AZT IV a toda parturiente desde o inicio do trabalho de parto.
5) Fornecer AZT oral ao RN até a 6ª semana de vida.
6) Realizar medidas para evitar contaminação do RN com sangue e secreções maternas.
7) Contra-indicar o aleitamento materno para as mulheres HIV+ e fornecer o leite artificial.