NICs e CA de colo uterino (pronto)

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( Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) e CA de colo do útero 
( Introdução / epidemiologia:
	- No Brasil, o CA de colo do útero ocupa a 1ª ou 2ª posição de câncer ginecológico mais frequente (a disputa fica entre o Ca de mama e o CA de colo; variando conforme a região do Brasil)
	- É a 4ª causa de morte por neoplasia; 20:100.000; mas existe uma tendência à queda da incidência. 
	- Segundo o Ministério da saúde existem > 6.000.000 de mulheres que nunca fizeram o Papanicolaou (colpocitologia oncótica, tão importante para detecção precoce da doença, principalmente em mulheres assintomáticas)
( Fatores de Risco para CA de colo de útero: 
	* Infecção pelo HPV (o HPV é transmitido principalmente pelo contato sexual e cerca de 25% das mulheres terão o HPV em algum momento da vida. Sem duvida alguma o HPV é o principal fator de risco e está envolvido em mais de 95% dos casos de CA de colo. Obs: existe CA de colo não relacionado ao HPV, mas é uma fração muito pequena. ) 
	* Inicio precoce da atividade sexual (quando a mulher ainda é muito nova – entrou a pouco tempo na fase reprodutiva – o epitélio do colo ainda não está adequadamente amadurecido. Se ela começar as “pratica sexuais” apresenta maior risco de pegar o HPV e expor o epitélio não adequadamente amadurecido ao HPV!!)
	* Múltiplos parceiros sexuais (quanto maior o numero de parceiros maior o risco de pegar o HPV!)
	* Multiparidade (1º a mulher multípara tem maiores chances de ter muitos parceiros ou então uma pratica sexual frequente; 2º- em cada gestação e parto o colo do útero passa por processos de lesão/cicatrização/reepitelização etc, durante essas etapas existe maior chance de uma falha no processo mitótico e originar células neoplásicas).
	* Idade Precoce do primeiro parto (o organismo materno estava pouco preparado para o parto, ai entra a idéia do tópico acima...)
	* Baixo nível socioeconômico (menor tendência e recursos para cuidar da própria saúde e menor procura por assistência medica) 
	* Má higiene genital (não da atenção/cuidado adequado à genitália, favorecendo infecções e desenvolvimento de doenças) 
	* Tabagismo/ imunossupressão e Infecção pelo HIV (... lembra que o principal fator de risco para o câncer é o HPV, pois bem, o nosso organismo fica travando uma guerra imunológica contra a infecção pelo vírus!! Mas fatores como imunossupressão, AIDS, nicotina do cigarro, etc são todos fatores que enfraquecem o sistema imunológico e dificultam o combate ao vírus)
( História natural da Doença: 
	Imagine uma mulher com múltiplos parceiros, e numa dessas pegou o HPV...
	 ↓
	O sistema imunológico da mulher vai tentar combater o HPV... muitas mulheres vão se curar e eliminar o HPV. Em outras mulheres o 	HPV vai entrar na célula e incorporar seu genoma ao genoma celular. As células do colo vão se multiplicar e junto o genoma 		do vírus...
 ↓ 
	“Em algum momento” essa mulher pode desenvolver uma NIC (Neoplasia intraepitelial cervical)!!
		 ↓
		 (se ela na buscar ajuda/tratamento algum; em uma média de +- 3,0 anos...)
	A NIC da origem ao um Carcinoma in situ (que na verdade é o NIC III: afeta todas as camadas do epitélio, mas não ultrapassa a 		membrana basal) 
			↓
		 (se ela não tratar o CA in situ, em uma média de +- 6,2 anos...)
	O carcinoma in situ da origem a um carcinoma microinvasor (ultrapassa a membrana basal, mas não ultrapassa mais que 1mm)
			↓
		 (se ela nãio tratar o carcinoma microinvasor, em uma média de +-4,6 anos...)
	O Carcinoma microinvasor vai originar um carcinoma invasor (que pode então comprometer múltiplos tecidos e mandar metástases À 	distência)
Quando analisamos todo o percurso observamos que é um câncer de evolução muito lenta! Se a mulher fizer os exames ginecológicos e o preventivo regularmente provavelmente vai encontrar as lesões ainda como NICs! Podendo tratar e evitar o câncer invasor... porem no Brasil existem milhões de mulheres que não fazem acompanhamento ginecológico e nunca fizeram o preventivo (colpocitologia oncótica), assim o câncer encontra a oportunidade ideal para crescer por anos e levar tantas mulheres a óbito (Ca de colo de utero é um problema de saúde pública no Brasil!!). * Obs: segundo o meu esquema ai em cima, o câncer tem uma evolução de +- uns 13-14 anos, mas fatores como tabagismo, AIDS e imunossupressão podem acelerar o desenvolvimento; reduzindo o tempo a poucos anos!!
( O HPV: 
	- É um vírus e ate hj já foram descritos mais de 100 subtipos;
	- Existem subtipos que apresentam maior risco para câncer de colo (16, 18, 31, 33 e 45), e existem subtipos de menor risco (6, 11, sendo que estes estão mais envolvidos no aparecimento das verrugas genitais) (16 e 18 estão envolvidos em pelo menos 70% casos de carcinoma)
	- Existe a vacina para HPV, que não faz parte do calendário obrigatório e costuma ser cara! Ela tem o objetivo de proteger a mulher contra os subtipos de maior risco para CA de colo (16, 18, 31, 33, 45 ...). A bivalente serve para 16 e 18, a quadrivalente protege 16, 18, 6, 11.
	- O HPV e as modificações celulares provocadas pelo vírus são a principal causa de desenvolvimento de câncer do colo do útero. (o vírus invade a célula e seu material genético se liga ao genoma humano, se dividindo junto com a célula e aumentando a chance de atipias celulares. O HPV induz proteínas que interferem com os genes supressores de tumor p53 e erb)	
( Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
	- As NICs (neoplasias intraepiteliais cervicais) são as lesões precursoras do CA de colo uterino. Sendo que essas lesões podem ou não dar origem ao câncer (na maioria das vezes existe a cura e a não progressão).
	- Nas NICs a lesão afeta o epitélio do colo, mas não ultrapassa a membrana basal!! (se ultrapassar vira carcinoma microinvasor...)
 
 * 1º - NIC I ( Na NIC tipo I o HPV já tem seu material genético incorporado ao genoma da célula e a lesão afeta ate o ¹/3 inferior do 		 epitélio cervical
 * 2º - NIC II ( Na NIC tipo II a lesão celular afeta de ¹/3 a ²/3 inferiores do epitélio (ou seja, a atipia celular afeta ate ²/3 do epitélio 			 cervical).	 
 * 3º - NIC III ( Na NIC tipo III temos o acometimento de praticamente todas as camadas do epitélio cervical (> ²/3 inferiores está 			acometido, praticamente todo o epitélio está acometido!). Porem a lesão NÃO ultrapassa a membrana basal!! A NIC III 			também é chamada de carcinoma in situ. 
	[quando o carcinoma ultrapassa a membrana basal ele se torna um carcinoma invasor... se a invasão ainda não ultrapassou 1mm abaixo da membrana basal podemos dizer que é um carcinoma microinvasor. Se a invasão é superior a 1mm dizemos que é um carcinoma invasor!!]
( Quadro clínico e Diagnóstico: 
 A) ANAMNESE: 
	- A idade média de diagnóstico do câncer de colo é de aproximadamente 52 anos (variando principalmente entre 45-55 anos), mas 		as NIC podem ser vistas em mulheres bem mais jovens!! (Obs: “li em algum lugar que o autor disse o seguinte: o CA de colo 		é a doença da ‘mamãe’ enquanto que o câncer de endométrio é a doença da ‘vovó’; esse jogo de palavras pode ser útil em 			algum caso clínico”)
	
	- Tanto as NICs quanto o câncer em suas fases iniciais não costumam produzir sintomas (paciente assintomática), mas à medida 			que o câncer se torna maior e mais invasor os sintomas vão aparecendo e se tornando mais intensos.
	
	- Sangramento espontâneo (em seu processo de invasão o câncer determina necrose tecidual e rompimento de vasos, permitindo 			assim que ocorram sangramentos/ sangramento espontâneos) 
	
	- Corrimento, muitas vezes fétido e persistente (o tecido necrosado pelo tumor pode sofrer ação de bactérias, principalmente 			bactérias anaeróbias, produzindo um corrimento fétido e persistente).
	- Sinusorragia: o sangramento pode ocorrer ou aumentar durante as relações sexuais (sintoma bem frequente!)- Dispareunia (dor ao coito)
	- Fluxo vaginal com aspecto aquososanguinolento;
	- Dor hipogástrica (geralmente nos tumores mais avançados) 
	- Disúria/ polaciúria/ hematúria (se houver acometimento do trato urinário);
	
	- Fraqueza, anorexia, perda de peso (sintomas próprias de uma neoplasia) 
	- Sintomas intestinais (ex: hematoquezia, caso o câncer alcance a mucosa do intestino/reto)
	
	( Frequência de sintomas do câncer invasor:
88% Corrimento 
68% Corrimento fétido
65% Corrimento sanguinolento 
50% Sinusorragia (sangrou no coito!!)
30% Sangramento espontâneo
23% Dispareunia (dor ao coito)
13% Dor em hipogástrio 
11% disúria e polaciúria
12% assintomáticas com o CA
(total = 360% rsrsrsr, brincadeira; observe que corrimento de algum tipo; sangramento ao coito, sangramento espontâneo e dor ao coito são os sintomas mias relatados) (observe também que existe uma pequena fração de mulheres que se mantem assintomáticas por muito tempo, e nelas o diagnóstico costuma ser mais tardio e a progressão da doença maior)
 B) EXAME FÍSICO: 
	(exame ginecológico:)
	 - Exame especular: pode-se observar lesão vegetante e/ou ulcerada no colo do útero (como geralmente o tecido necrosado esta 	 	 infectado por anaeróbios, o examinador também pode perceber odor fétido e observar secreção sobra a área da lesão) 
	 - Toque vaginal bimanual: pode ser útil para detectar se já existe acometimento de corpo do útero e vagina. 
	 - Toque retal: exame essencial e muito importante para detectar se já existe acometimento de paramétrios! (a principal causa de 	 	 morte é por insuficiência renal com uremia, devido à obstrução bilateral dos ureteres; sendo que isso ocorre quando existe 
 acometimento bilateral dos paramétrios. Por isso a importância do toque retal para investigar os paramétrios). 
	
	(exame físico geral:)
	 - O exame físico geral pode detectar emagrecimento, fraqueza, etc. Mas de modo geral não costuma ser muito específico
 C) EXAMES COMPLEMENTARES: 
	 - Colpocitologia oncótica (“Exame Preventivo” ou “Exame de Papanicolaou” ou “Exame Citopatológico”): é sem duvidas um exame importantíssimo. Esse exame permite detectar a doença ainda como NICs (neoplasias epiteliais cervicais), permitindo assim um diagnóstico precoce e um tratamento também precoce. Se mais mulheres realizassem o preventivo periodicamente, muito menos mulheres iriam desenvolver o câncer invasor no futuro. 
 	(Modo correto de fazer o exame: teremos três etapas importantes; primeiro, com um espéculo adequadamente posicionado, visualiza-se o colo. Utiliza-se primeiro a espátula (Espátula de Ayre), da qual uma das extremidades é própria para capturar secreção do fundo de saco vaginal. Pega a secreção e põe no ¹/3 da lamina. Com a outra extremidade da espátula (a que tem os dois dentinhos), posiciona-se o dente menor no orifício externo do utero e o dente maior percorre a circunferência do colo recolhendo material que é posto em mais ¹/3 da lâmina. Por ultimo usa-se a escovinha (escova endocervical ou cito-brush), posicionada dentro do orifício externo e roda 360º, recolhendo material que é colocado no ultimo ¹/3 da lâmina. Essas três etapas recolhem um bom material para ser colocado na lâmina de exame.. Obs: não fazer duchas vaginais ate 48h antes, nada de sexo ate 72 h antes, não usar cremes vaginais ate 7 dias antes, não usar lubrificante no espéculo)
	Obs: a colpocitologia oncótica não diagnostica/visualiza a presença do HPV, porem no exame existem achados que são compatíveis com a presença de HPV (coilocitose/ discariose/ disceratose)
	Toda vez que o exame de colpocitologia oncótica (Papanicolaou) vier alterado o médico deve-se realizar uma colposcopia, que permite uma melhor visualização da área da lesão e também a colposcopia vai direcionar a biopsia (o exame histopatológico é essencial para fechar o diagnóstico)!!!!!!!!! (o exame histopatológico (biópsia) permanece como o padrão ouro para diagnóstico das NICs / cancer)!!!!! 
	Obs: o subtipo histológico em > 80% casos é o carcinoma epidermóide!
( Propagação da doença: 
	Pode ocorrer diretamente por continuidade (vagina e corpo do utero) ou por contigüidade (paramétrios, parede pélvica, reto, bexiga. Pode afetar os paramétrios de modo a causar obstrução dos ureteres, provocando obstrução e doença renal, como hidronefrose e insuficiência renal). A disseminação pode ocorrer também por via linfática (geralmente segue um padrão, sendo os linfonodos primeiro acometidos: paracervicais, parametriais, obturadores, ilíacos internos, externos e sacros. Posteriormente paraórticos e inguinais.) e por via hematogênica (pouco comum e tardia. 5% casos)
( Diagnóstico diferencial 
	Tuberculose genital, condiloma cervical solitário, câncer de endométrio que esta adentrando ao canal cervical, melanoma primário ou metastático, tumores de ovário. 
( Estadiamento do CA de colo: 
Atenção: o estadiamento do câncer de colo é com base em dados clínicos e radiológicos (o estadiamento do CA de colo é CLÍNICO/RADIOLÓGICO!! É o único câncer ginecológico (??) cujo estadiamento é clínico radiológico, os outros cânceres o estadiamento é cirúrgico!! Ex: câncer de endométrio, mama, etc). Alguns exames podem ser necessários para realizar o correto estadiamento: curetagem endocervical, histeroscopia, cistoscopia, retosigmoidoscopia, urografia excretora, RX tórax. (e claro que também se inclui o exame físico/ginecológico e métodos de imagem como TC, RNM, USG, RX)
O Tratamento do CA de colo está diretamente relacionado ao estadiamento!! (é muito cobrado em provas de residência)
	
	
( Estádio 0: corresponde ao carcinoma in situ (é o NIC III, a lesão não ultrapassou a membrana basal)
	
( Estádio I: carcinoma é invasivo, mas está restrito ao colo do útero!! 
 I.A – A lesão só pode ser vista pela microscopia 
 I.A.1 – a invasão do estroma é inferior a 3 mm (<3mm)
 I.A.2 – a invasão do estroma é maior que 3 mm (entre 3 e 5 mm)
 I.B – A lesão pode ser observada clinicamente (macroscopia “vc encherga a lesão”)
 I.B.1 – a lesão é < 4 cm
 I.B.2 – a lesão é > 4 cm 
	
( Estádio II: a lesão se expande para o corpo do útero; para ²/3 superiores da vagina e/ou então para paramétrios 
 
 II.A – lesão se estende, mas SEM invasão do paramétrios (só para ²/3 superior vagina e/ou corpo do 
 útero) 
 II.B – Lesão se estende para corpo ou 2/3 superiores vagina e já afeta também os paramétrios (*)
(*) do II.B para frente não faz mais cirurgia, é só radio e/ou quimioterapia
	
( Estádio III: a extensão do câncer é maior, podendo afetar também o ¹/3 inferior da vagina e paramétrios ate a 
 parede pélvica
 III.A – O câncer alcança o 1/3 inferior da vagina, mas sem chegar à parede pélvica;
 
 III.B – O câncer afeta também a parede pélvica e pode causar hidronefrose e rim não funcional (isso 
 porque o acometimento bilateral dos paramétrios pode obstruir os ureteres) 
	
 ( Estádio IV: acometimento de mucosa de bexiga e reto e metástases à distância:
 IV.A – Acomete a mucosa da bexiga e/ou reto;
 IV.B – Metástases à distância (pulmão, ossos, linfonodo de Virchow, etc) 
( Tratamento: 
	O tratamento do CA de colo pode envolver cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Mas a opção de tratamento vaivariar conforme o estádio do câncer. 
	
	( Estádio 0:
 - NIC I: não é obrigatório tratar, ate 70% resolve espontaneamente; mas é obrigatório acompanhar a lesão ou então pode-se cauterizar, 
 etc.
 - NIC II: é obrigatório tratar; maior chance de progressão para carcinoma in situ; utiliza-se um método excisional (algum método de 
 remoção da área afetada; ex: conização, cirurgia de alta freqüência (CAF), etc. O método vai retirar a área afetada.) 
 - NIC III: tto excisional obrigatório (tem que retirar a área afetada. Ex: conização, CAF) 
	( Estádio I e II: 
 - I.A.1: conização ou amputação do colo (tira o colo todo)
 - I.A.2 e I.B.1: pode-se optar pela cirurgia ou então pela radioterapia (comparativamente a sobrevida é a mesma 80-90%). Mas geralmente 
 se a mulher suporta a cirurgia opta-se pela cirurgia, se for uma paciente que não pode operar opta-se pela radioterapia 
 - I.B.2 e II.A: O tratamento pode ser radioterapia ou a cirurgia de Wertheim Meigs. 
 Opta-se pela cirurgia se possível; se a massa tumoral estiver muito grande pode-se usar radio e/ou quimio neoadjuvante 
 para diminuir o tamanho do tumor e assim tornar a cirurgia mais adeuqada.
 Se a paciente não tolerar a cirurgia pode-se usar a radioterapia exclusiva (“ainda pode vira curar só com a radio”)
 A cirurgia é chamada de cirurgia de Wertheim Meigs, que consiste: histerectomia abdominal total, retira-se tubas, ²/3 
 superiores da vagina; se retira paramétrios e também se retira linfonodos paracervicias, parametriais, e obturadores sempre, 
 podendo ser necessário retirar também os para-aórticos e inguinais. A retirada de ovários (ooforectomia) para este tumor não 
 é obrigatória, retira-se apenas se estiverem comprometidos pelo tumor (só retira os ovários se precisar). 
	( Estádios II.B, III e IV: 
 - A partir do estágio II.B não se faz mais a cirurgia, apenas radioterapia e/ou quimioterapia, sendo que a combinação de radio e quimio 
 nesses estádios tem mais função paliativa que de fato para obter a cura. A taxa de cura nesses estádios é baixa.