CI 2012 Litiase Renal

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LITÍASE RENAL
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO
Ana Teixeira
Unidade Nefrologia Pediátrica – CH São João
Curso para Internos SPP (Março, 2012)
LITÍASE RENAL
� Incidência variável
� Adultos 5-15%
� Crianças 1/10 – 1/40
metodologia de estudo, diferenças geográficas, genéticas e socioeconómicas
� Subdiagnóstico
Sinais e sintomas subtis e inespecíficos� Sinais e sintomas subtis e inespecíficos
� Sem predomínio de idade
� Sexo masculino (2:1)
� História familiar positiva (40%)
LITÍASE RENAL
� Alteração metabólica / morfológica subjacente (>75%)
� Tubulopatia
� Doença hereditária do metabolismo
� Infeção trato urinário
� Malformação nefro-urológica
� Nutrição
� Desequilíbrio entre promotores / inibidores
Cálcio
Oxalato
Fosfato
Urato
Carbonato
Cistina
Sódio
Citrato
Magnésio
Glicosaminoglicanos
Proteínas
pH, produto 
solubilidade
� Avaliação diagnóstica detalhada e sistemática
� História clínica pessoal e familiar
� Exame objetivo
� Estudo imagiológico� Estudo imagiológico
� Avaliação laboratorial
Cálculos renais são sinais avisadores de doença!Cálculos renais são sinais avisadores de doença!
CLÍNICA
� Assintomático
� Sintomas inespecíficos
� Dor abdominal (cólica, inespecífica)
� Defesa na palpação dos flancos 
Piúria estéril� Piúria estéril
� ITU repetidas
� Hematúria (macro e microscópica, não glomerular)
� GI secundários: vómitos, flatulência, obstipação
� Trato urinário inferior
� Disúria, perturbações da micção, retenção urinária, 
enurese, micções frequentes, hematúria
� Lactentes
CLÍNICA
� Retenção urinária aguda
� Complicar / revelar
� Doença renal policística 
� Rim em ferradura
� Divertículo vesical
� Antecedentes pré e neonatais
� História nutricional / Ingestão de fluidos
� Fármacos (vitamina A, vitamina D, corticoides, diuréticos)
� Imobilização
� Suplementos minerais
ANAMNESE
� Doenças GI crónicas (DII, FQ, pós ressecção intestinal)
� Doenças neurológicas (antiepiléticos, ingestão hídrica reduzida)
� Anomalias do trato urinário (hidronefrose, megaureter, bexiga 
neurogénica – estase, infeção) 
� História familiar de litíase, hematúria, doença renal crónica, doenças 
hereditárias do metabolismo
� Disponibilidade de ecografia e tomografia na avaliação de 
outras situações
� Deteção de cálculos cada vez mais frequente
� Avaliação detalhada e sistemática
Avaliação morfológica do trato urinário
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
� Avaliação morfológica do trato urinário
� Alterações congénitas / adquiridas
� Obstrução / estase
� Radiologia convencional
� Oxalato de cálcio e fosfato de cálcio – radiopacos
� Estruvite (fosfato de amónio e magnésio) e cistina – densidade 
intermédia
� Ácido úrico – radiolucentes
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
Ácido úrico – radiolucentes
� Fármacos (indinavir, ceftriaxone, sulfadiazina) e matriz proteica 
extracelular – densidade variável e difíceis de distinguir do tecido 
circundante
� Ecografia
� Facilmente disponível
� Ausência de radiação ionizante
� Anatomia trato urinário
� Hidronefrose / outras malformações
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
Geralmente a melhor Geralmente a melhor 
escolha inicial e a escolha inicial e a 
única necessáriaúnica necessária
� Hidronefrose / outras malformações
� Cálculos 1,5-2 mm
� Menos sensível que tomografia
� Cálculos de menores dimensões
� Ureteres / pelve
� Variabilidade inter e intra-observador
� Pouca reprodutibilidade na monitorização da evolução da doença / tamanho dos 
cálculos
� Tomografia computorizada
� Radiação ionizante
� Sedação
� Mais sensível que ecografia
� Monitorização independente do observador
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
� Monitorização independente do observador
� Exames contrastados (urografia computorizada, pielografia 
intravenosa, uretrografia retrógrada)
� Suspeita de obstrução
� Cálculos radiolucentes ou de baixa densidade
� Delineação detalhada do trato urinário
� Condições predisponentes
� Hipercalciúria
� Hiperoxalúria
� Hipocitratúria
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
� Avaliação sistemática
� Identificação da condição subjacente
� Terapêutica atempada e dirigida
� Evicção de complicações
� Algumas crianças têm mais do que um fator / condição subjacente
� Rastreio dos familiares
� Suspeita de doença hereditária do metabolismo
� Urina
� Avaliação de pH
� Densidade
� Análise microscópica de sedimento
� Hematúria glomerular / não glomerular
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Hematúria glomerular / não glomerular
� Contagem de GB
� Deteção de cristais (cistina, fármacos, cálcio)
� Urocultura
� Doseamento de creatinina, cálcio, ácido úrico, oxalatos, fosfato, 
magnésio e citrato
� Cistina (cromatografia de aa)
� Sangue
� Cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, fosfatase alcalina, pH, 
bicarbonato e creatinina
� PTH, vitamina D e seus metabolitos, vitamina A (hipercalciúria), 
oxalatos (hiperoxalúria primária)
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
oxalatos (hiperoxalúria primária)
� Estudos de genética molecular 
� Urina de 24 horas
� Flutuações diurnas da dieta e ingestão hídrica
� Colheita válida se volume adequado e excreção apropriada de 
creatinina (2 mg/kg ± 0,8 mg)
� Recipiente apropriado com conservante (timol a 5% em 
COLHEITA DE URINA
� Recipiente apropriado com conservante (timol a 5% em 
isopropanolol ou ácido hidroclorídrico 2N)
� Conservar em local fresco (4ºC) durante o período de colheita
� Amostra pontual
� Lactentes e crianças pequenas
� Relação de cada constituinte com a creatinina (U)
� Manter a dieta e ingestão hídrica habitual
� Presença de cálculos pode diminuir a excreção de material litogénico
� Colheitas devem ser diferidas até um mês após infeção, obstrução 
ou litotrícia
� Evitar colheita sob alimentação parentérica
� Se amostra única, pela variabilidade habitual da dieta e ingestão 
COLHEITA DE URINA
� Se amostra única, pela variabilidade habitual da dieta e ingestão 
hídrica – 3 amostras em dias diferentes
� Valores normais de excreção têm variabilidade regional, cultural e 
inter-institucional
Cálcio (todas as idades) < 0,1 mmol (4 mg)/kg
Oxalato < 0,5 mmol (45 mg)/1,73 m2
Citrato
M
F
>1,9 mmol (365 mg)/1,73 m2
> 1,6 mmol (310 mg)/1,73 m2
Ácido úrico (todas as idades) < 0,56 mg/dL por TFG
VALORES DE REFERÊNCIA – URINA DE 24 HORAS
Ácido úrico (todas as idades) < 0,56 mg/dL por TFG
Magnésio > 0,04 mmol (0,8 mg)/kg
Fosfato
< 3 meses
< 6 meses
2-15 anos
< 3,3 mmol/L
< 2,6 mmol/L
< 2,44 mmol/L
Cistina
< 10 anos
> 10 anos
> Adultos
< 55 umol (13 mg)/1,73 m2
< 200 umol (48 mg)
< 250 umol (60 mg)
Cálcio
< 12 meses
1-3 anos
3-5 anos
5-7 anos
> 7 anos
mol/mol
< 2
< 1,5
< 1,1
< 0,8
< 0,6
mg/mg
< 0,81
< 0,53
< 0,39
< 0,28
< 0,21
Oxalato mmol/mol mg/g
VALORES DE REFERÊNCIA – URINA PONTUAL
0-6 meses
7-24 meses
2-5 anos
5-14 anos
> 16 anos
< 325-360
< 132-174
< 98-101
< 70-82
< 40
< 260-288
< 110-139
< 80
< 60-65
< 32
Citrato
0-5 anos
> 5 anos
mol/mol
> 0,25
> 0,15
g/g
> 0,42
> 0,25
Magnésio mol/mol
> 0,63
g/g
> 0,13
Ácido úrico
> 2 anos < 33 umol/l < 0,56 mg/dl
� Espetroscopia por infravermelhos
� Difração por raios X
� Análise qualitativa após a eliminação
� 1/3 é formado apenas por uma substância
ANÁLISE DOS CÁLCULOS
� Determinação de todos os componentes
� Composição variável ao longo do tempo
� Todos os cálculos, obtidos em episódios recorrentes, devem ser 
analisados
� Após litotrícia – recuperação dos fragmentos por filtração da urina
� Litíase secundária a DHM é rara mas mais grave que a secundária a 
infeção, malformação ou alteração nutricional
� A sua identificação tem importantes consequências terapêuticas e de 
aconselhamento genético
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DOMETABOLISMO
Quando suspeitar
Início precoce
Antecedentes familiares de litíase renal
Consanguinidade
Cálculos bilaterais e múltiplos
Recidivas frequentes
Nefrocalcinose associada
Disfunção tubular
Poliúria, atraso EP
Acidose metabólica, défice de concentração
Alterações extra-renais específicas
� Hipercalciúria
� Hipercalciúria hipocalcémica (AD; 3q13.3-q12, CASR)
� Nefrocalcinose com hipercalciúria e hipomagnesemia familiar (AR; 3q27, 
1p34.2, CLDN16, CLDN19)
� Doença de Dent (X; Xp11.22, CLCN5)
� Síndrome de Lowe (X; Xq.25-26, OCRL1)
Síndrome de Bartter tipo 1 (AR; 15q15-q21.1, NKCC2)
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE
� Síndrome de Bartter tipo 1 (AR; 15q15-q21.1, NKCC2)
� Síndrome de Bartter tipo 2 (AR; 11q24, ROMK)
� Síndrome de Bartter infantil com surdez neurossensorial (AR; 1p31, 
1p36, BSND, CLCNKB)
� Síndrome de Williams-Beuren (AD, ELN, LIMK1, RFC2)
� Nefrolitíase e osteoporose associada a hipofosfatémia devido a mutação 
no co-transportador de sódio tipo 2 (?; 5q.35)
� Hiperoxalúria
� Hiperoxalúria primária tipo I (AR; 2q.37.3, AGXT)
� Hiperoxalúria primária tipo II (AR; 9q.11, GRHPR)
� Cistinúria
� Cistinúria tipo A (AR; 2p q.16.3, SLC3A1)
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE
� Cistinúria tipo A (AR; 2p q.16.3, SLC3A1)
� Cistinúria tipo B (AR; 19q.13.1, SLC7A9)
� Cistinúria tipo A/B (SLC3A1, SLC7A1)
� Alteração do metabolismo das purinas e pirimidinas
� Síndrome de Lesch-Nyhan (X; Xq26, HPRT)
� Glicogenose tipo 1a (AR; 17q.21, G6PC)
� Glicogenose tipo 1b (AR; 11q.23, SLC37A4)
� Deficiência de adenina fosforribosiltransferase (AR; 16q.24.3, APRT)
� Xantinúria clássica (AR; 2p.22, XDH)
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE
� Acidose tubular renal distal
� ATR AD (AD; 17q.21-q.22, SLC4A1, AE1)
� ATR AR associado a perda auditiva (AR; 2cen-q13, ATP6B1)
� ATR AR (AR; 7q.33-34, SLC4A1)
� Hidratação 
� (2-3L/m2/dia – diurese 2-3mL/kg/hora)
� Intervalos regulares durante o dia e a noite
� Nutrição
� Controlo ingestão sódio (NaCl)
TRATAMENTO – MEDIDAS GERAIS
� Controlo ingestão sódio (NaCl)
� 4-8 anos: 1.2-1.9 g/dia
� 9-18 anos: 1.5-2.3 g/dia
� Ingestão de potássio (citrato de potássio, frutos e vegetais)
� 4-8 anos: 3.8 g/dia
� 9-18 anos: 4.5 g/dia
� Na/K (u) < 2.5
� Controlo consumo proteínas de origem animal
� Cálculos de cálcio
� Hipercalciúria e hipocitratúria
� Citrato de potássio (pH alcalino promove a formação de cálculos de 
fosfato de cálcio…)
� Hidroclorotiazida
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� Hiperoxalúria
� Primária: hidratação, diuréticos tiazídicos, magnésio, citrato, 
(restrição), piridoxina, colonização intestinal com Oxalobacter 
formigenes
� Secundária (idiopática, secundária a alteração GI): correção da 
patologia primária, restrição ingestão oxalato, aumento ingestão 
cálcio, colonização intestinal com Oxalobacter formigenes
� Cistinúria
� Excreção normal de cistina <30mg/dia
� Homozigoto excreta 400-3000mg/dia
� Solubilidade cistina 250mg/L (se excreção 750mg/dia – volume urinário 3L)
� Hidratação diária regular
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� pH urinário 7-7.5 (citrato)
� Controlo ingestão sódio
� D-penicilamina
� Tiopronina
� Captopril
� Cálculos relacionados com infeção 
� Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp.
� Estruvite, apatite
� Tratamento da infeção
� Correção da anomalia trato urinário
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� Correção da anomalia trato urinário
� Remoção do cálculo
� Cálculos de ácido úrico 
� Devido a excreção elevada / baixo pH urinário
� Alcalinização (citrato potássio)
� Dieta pobre em purinas
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� A sintomatologia tem dois componentes
� Aumento da pressão (dor; mecanismo direto)
� Aumento do peristaltimo a montante (produção renal de prostaglandinas - aumento 
da diurese; mecanismo indireto)
� Tratamento
� Anti-inflamatórios (1ª escolha)
CÓLICA RENAL
� Anti-inflamatórios (1ª escolha)
� AINES (efeito anti-inflamatório; analgésico direto e indireto por bloqueio da 
produção de prostaglandinas) – Acetilsalicilato de lisina
� Corticoides – Prednisolona; metilprednisolona
� Analgésicos
� Paracetamol
� Morfina
� Anti-espasmódicos
� Butilescopolamina
� Hidratação
� Controvérsia (adaptado a hidratação / diurese / sede)
� Litotrícia extracorporal
� Sob anestesia
� 1ª escolha para cálculos <20mm (cistina <15mm)
� Menor taxa de sucesso em cálculos nos cálices inferiores
� Complicações: hematúria, equimose local, cólica renal, hematoma 
perirrenal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
perirrenal
� Nefrolitotomia percutânea
� Cálculos de maiores dimensões ou complexos
� Ureteroscopia
� Cálculos alojados no ureter distal
� Cirurgia convencional
� Correção MNU
� Cochat P, Baccheta J, Sabot JF, Bertholet A. Lithiase urinaire de l’enfant. Pédiatrie 2011; 
4-086-D-10
� Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary 
tract. Pediatr Nephrol 2010;25:831-41
� Hoppe B, Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or 
nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol 2010;25:403-13
� Straub M, Gschwend J, Zorn C. Pediatric urolithiasis: the current surgical management. 
Pediatr Nephrol 2010;25:1239-44
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Pediatr Nephrol 2010;25:1239-44
� Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24:2129-35
� Attanasio M. The genetic components of idiopathic nephrolithiasis. Pediatr Nephrol 
2011;26:337-46