Apostila Engenharia de confiabilidade Anexo10 Erro Humano

Prévia do material em texto

ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.1 
 
Introdução 
 
As falhas dos equipamentos podem ter sua origem devido a diversos problemas, tais 
como: erro de projeto, programas de manutenção inadequados, postergação da 
manutenção, treinamento inadequado (operadores e/ou mantenedores), pressão do 
cliente, pressão da concorrência, especificação dos componentes, erro de instalação e/ou 
montagem, estado da arte,... . 
 
As perdas, oriundas das falhas, podem ser negligentes ou catastróficas (acidentes e 
desastres). 
___________________________ 
A manutenção tem uma grande responsabilidade no que se refere a evitar que falhas 
ocorram nos equipamentos, principalmente aquelas que envolvem a segurança do 
sistema, assim como, manter o a disponibilidade e desempenho dos equipamentos a um 
custo compatível com os objetivos da empresa. Isto só é obtido se desenvolvermos uma 
mentalidade, dentro da área de manutenção, que não basta apenas corrigir um evento 
“falha”, mas também analisar as possíveis causas que deram origem a este evento. 
Devemos nos lembrar que as pequenas falhas de hoje, podem trazer grandes problemas 
amanhã, se não forem eliminadas ou seu efeito minimizado. 
 
Falha de Equipamentos 
 
É definida como “o término da capacidade de um item para desempenhar sua função 
requerida - BS Maintenance Glossary”. 
 
Um equipamento pode falhar e provocar a imediata paralisação de um sistema ou pode 
apresentar uma redução de seu desempenho ou pode ser retirado do serviço devido a um 
erro operacional. Na verdade, qualquer uma destas três situações, deverá ser analisada 
para identificar possíveis causas que conduziram a esta situação. 
 
As falhas podem ser classificadas de diversas maneiras, isto é: repentina ou gradual, 
completa ou parcial, intermitentes ou permanentes, perigosas ou seguras, prematuras, 
aleatórias, dependentes do tempo,... . 
 
As causas de falha podem ser devido a diversos fatores, tais como: corrosão, fadiga, 
superaquecimento, altos esforços, desgaste acelerado,... . 
 
A Situação Atual dos Sistemas 
 
Os sistemas têm se tornado cada vez maiores e mais complexos. Sua operação e 
manutenção, por sua vez, depende cada vez mais de pessoal bem capacitado e treinado 
para que possa conduzir as diversas atividades necessárias para mantê-los operando com 
alto grau de disponibilidade, segurança e ao menor custo possível. 
 
As implicações de ordem organizacional e gerencial muitas vezes podem comprometer 
a segurança das instalações, assim como, os problemas de ordem psicológica, 
fisiológica e física presentes na operação e manutenção dos equipamentos. 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.2 
 
 
A moderna tecnologia alcançou um ponto onde o melhoramento da segurança somente 
pode ser obtido através do melhor entendimento dos mecanismos do erro humano 
(Reason – Human Error - 12a. ed. – Cambridge University Press – USA - 2002). 
 
Podemos observar que mesmo diante do grande aumento das técnicas de automação, da 
informática, das tecnologias de proteção, … nas indústrias e outras organizações é 
impossível eliminar o envolvimento do elemento humano na operação e manutenção 
dos sistemas e, portanto, erros humanos são passíveis de acontecer. 
 
Fator Humano 
 
O bom desempenho dos equipamentos somente é atingido quando estes são operados e 
mantidos de maneira adequada. Para que os equipamentos atinjam sua máxima 
capacidade produtiva o pessoal de operação e manutenção devem ser efetivos nas suas 
atividades. 
 
Os aspectos de confiabilidade e manutenabilidade dos equipamentos podem ser afetados 
devido aos possíveis “erros humanos” que podem ser cometidos durante a manutenção e 
operação dos equipamentos. 
 
A manutenabilidade (detectar, localizar, isolar, reparar e testar) depende das ações de 
todo pessoal envolvido conduzindo a uma forte interação “homem-máquina”. Neste 
contexto, toda engenharia voltada para o aspecto Fator Humano, deve se fazer presente 
quando do desenvolvimento, projeto, fabricação, operação e manutenção dos 
equipamentos. Quando não se considera o “Fator Humano” em todas as fases de um 
sistema, sérios problemas operacionais e de manutenção podem ocorrer. 
 
Alguns aspectos de comportamento típicos dos elementos humanos devem ser 
considerados quando da operação e manutenção de novos equipamentos e sistemas, tais 
como: 
 
• As pessoas geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam em outras 
coisas. 
• As pessoas tendem usar suas mãos para efetuar testes, inspeções e exames. 
• As pessoas geralmente são impacientes no que diz respeito ao tempo necessário 
para observar as precauções. 
• As pessoas, em geral, não lêem as instruções e etiquetas de modo correto ou não 
prestam a devida atenção. 
• Após o desempenho de um procedimento as pessoas não checam seu trabalho 
para identificar possíveis erros. 
• As pessoas, em geral, respondem irracionalmente em situações críticas ou 
emergenciais. 
• As pessoas geralmente são relutantes em admitir erros. 
• As pessoas, com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no manuseio de 
equipamentos e ferramentas. 
• As pessoas relutam em admitir que não podem ver objetos claramente devido à 
baixa iluminação ou problemas visuais. 
• Pessoas geralmente erram ao estimar distâncias e velocidades. 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.3 
 
 
Em dois estudos efetuados na década de 70 e 80 em usinas nucleares observou-se que 
42% e 52%, respectivamente, das ocorrências que provocaram paralisação da usina 
eram devido ao problema de desempenho humano. As outras categorias foram falhas de 
componentes, deficiência de projeto, fabricação, eventos externos e problemas de 
documentação. 
 
A manutenção deve considerar os aspectos relacionados ao efeito ambiente sob qual um 
indivíduo deverá desempenhar suas funções. Fatores, tais como, temperatura, 
iluminação, umidade, circulação de ar, … podem seriamente afetar a capacidade de 
reparo. 
 
São três os “fatores ambientais” que podem afetar a capacidade dos elementos presentes 
nas diversas atividades de manutenção, a saber: ambiente local, ambiente físico e 
ambiente humano. 
 
 
 
 
Confiabilidade Humana 
 
Alguns especialistas acreditam que enquanto a nossa tecnologia esta aumentando a 
confiabilidade dos equipamentos à confiabilidade dos elementos humanos presentes na 
operação e manutenção dos equipamentos está diminuindo. 
 
Demonstra-se que em muitos acidentes que a “tecnologia” enche o operador de 
informações que ele não precisa e o impede de obter informações que ele precisa 
conhecer. A tecnologia aplicada ao processo de gerenciamento operacional e de 
manutenção não contém, e não pode conter, todas as checagens e ponderações 
requeridas pelo “elemento humano” para detectar e corrigir todos os possíveis erros 
(ativos e latentes). 
 
Outro fator crítico associado a erros cometidos pelo pessoal de operação e manutenção é 
a “fadiga/stress”. O risco de acidentes é real quando as pessoas executam suas 
atividades num estado de fadiga. 
 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.4 
 
Todos sabem que a confiabilidade dos equipamentos pode ser afetada pelas pessoas que 
operam e fazem manutenção sobre eles, mas a grande dificuldade está na identificação 
de práticas e procedimentos gerenciais para identificar e corrigir as causasraízes destes 
problemas. 
 
“Confiabilidade Humana” é definida como a probabilidade que um trabalho ou tarefa 
será completada com sucesso por uma pessoa, em qualquer estágio da operação e/ou 
manutenção, dentro de um intervalo de tempo mínimo requerido. 
 
Em diversos trabalhos, de confiabilidade e risco, freqüentemente é indicado a 
Probabilidade de Erro Humano – PEH. Diversos estudos foram, e continuam sendo, 
desenvolvidos para quantificar a “taxa de erro humano”. Como vimos anteriormente, 
diversos fatores podem afetar essas taxas. Abaixo apresentamos algumas taxas de erro 
humano. 
 
Tarefas muito 
simples 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Falha ao responder a um alarme 0,0001 
Falha ao isolar a energia elétrica 0,0001 
Selecionar uma chave errada 0,0005 
 
Tarefas rotineiras 
simples 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Ler um “checklist” ou “display” 
erroneamente 0,0001 
Operar uma chave-multiposição 
erroneamente. 0,001 
Selecionar uma chave errada entre 
chaves similares/iguais. 0,005 
 
Tarefas rotineiras 
que merecem cuidados 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Falha ao “resetar” uma válvula após 
alguma tarefa relacionada. 0,01 
Registrar informação ou ler gráfico 
erroneamente. 0,01 
Errar ao fazer uma operação 
algébrica. 0,02 
 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.5 
 
 
Tarefas Complexas 
e Não Rotineiras 
Taxa de Erro 
por Tarefa 
Falha ao relatar a posição errada de 
uma válvula. 0,5 
Falha ao reconhecer o estado 
incorreto de um item numa inspeção 
esporádica. 
0,1 
Falha ao atuar corretamente após 
“um” minuto numa situação de 
emergência. 
0,9 
 
Os valores acima servem como referência, e são definidos com base no número de 
tarefas executas, para cada situação apontada. 
 
Para quantificarmos a “confiabilidade humana” são utilizados modelos matemáticos que 
nos fornece a “PEH – Probabilidade de Erro Humano” para uma dada tarefa a ser 
realizada num dado intervalo de tempo. 
 
Exemplo: uma determinada pessoa irá desempenhar uma tarefa de manutenção num 
prazo previsto de 6 (seis) horas. Sabe-se que a taxa de erro é de 0,00015 erros/hora. 
Determine a PEH e a Confiabilidade Humana para a execução desta tarefa. 
 
PTEH tλ
H eR
×−= 
RH (confiabilidade humana) 
λEH (taxa de erro humano) 
tPT (tempo previsto para execução da tarefa) 
 
9991,0eR 600015,0H == ×− 
 
Logo, a “probabilidade de erro humano” para execução desta tarefa é igual a: 
 
0009,0R1PEH H =−= 
 
Observar que as tabelas apresentadas colocam a taxa de erro humano com base no 
número de tarefas executadas (0,001 ) 1 erro humano a cada 1000 tarefas realizadas) e 
o exemplo acima considera a taxa de erro com base no número de horas trabalhadas. 
 
Erro Humano 
 
Os erros humanos na manutenção geralmente ocorrem no local de trabalho, em alguns 
casos as causas raízes do erro está relacionada aos aspectos gerenciais e/ou 
organizacionais (erros latentes). 
 
A análise de erro humano, em geral, apresenta um resumo das causas diretas, das causas 
raízes e causas contribuintes em termos do tipo de erro ou falhas do sistema com 
recomendações sobre como o PEH poderá ser reduzido. 
 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.6 
 
Alguns casos, estão abaixo relacionados, onde estão indicados o tipo e forma de erro 
humano. 
 
Erro Humano Título Caso Setor Tipo Forma 
Erros 
Gerenciais e 
Organizacionais 
Flixborough 
Herald of Free 
Enterprise 
Privatização 
Químico 
Marítimo 
Ferroviário
Latente 
Latente 
Latente 
Gerencial 
Cultural 
Organizacional
Erro 
de Projeto 
Grangemouth (fogo e 
explosão) 
Ferry Estonia 
(afundamento) 
Abbeystead (explosão)
Químico 
Marítimo 
Água 
Latente 
Latente 
Latente 
Projeto 
Projeto 
Projeto 
Erro de 
Manutenção 
Royal Flight (falha de 
motor) 
Hatfield (acidente) 
Potters Barr (acidente) 
Aviação 
Ferroviário
Ferroviário
Latente 
Latente 
Latente 
Manutenção 
Manutenção 
Manutenção 
Erro 
Operacional 
Clapham Junction 
Purley 
Southall 
Ladbroke Grove 
Ferroviário
Ferroviário
Ferroviário
Ferroviário
Latente 
Ativo 
Ativo 
Ativo 
Manutenção 
Operacional 
Operacional 
Operacional 
Erro Ativo Flight KAL007 Kegworth 
Aviação 
Aviação 
Ativo 
Ativo 
Operacional 
Operacional 
Violação 
da Segurança 
Chernobil 
A320 - Mulhouse 
Nuclear 
Aviação 
Violação 
Violação 
Operacional 
Operacional 
Erro de 
Resposta 
Flight SR111 
Túnel – Canal da 
Mancha 
Aviação 
Ferroviário
Ativo 
Ativo 
Operacional 
Operacional 
Whittingham - The Blame Machine – Elsevier – GB - 2004 
 
Os erros podem ser subdivididos em dois grupos básicos, ou seja: “com base nas 
habilidades e capacidades” e “com base nas regras e conhecimentos”. 
 
• Com base nas habilidades ou capacidades 
 
Deslizes ou Lapsos (Slips and Lapses): esses erros ocorrem durante a execução das 
tarefas de manutenção. 
 
• Com base nas regras e conhecimentos 
 
Erros cometidos durante o planejamento e/ou organização dos métodos e procedimentos 
a serem seguidos durante o processo de manutenção. 
 
Deslizes (Slips): ocorrem quando da execução de uma ação não planejada ou 
pretendida. 
 
Lapsos (Lapses): omissões ao executar uma ação planejada devido à falha de memória 
ou memorização. 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.7 
 
Erros (mistakes) são falhas de planejamento/organização de uma ação, 
independentemente de ter sido conduzida de modo correto. Podem ser atribuídos a “má 
aplicação de regras adequadas” ou “aplicação de regras inadequadas”. Podemos dividi-
los em: 
 
1. erros com base nas regras: ocorrem durante a seleção de um plano ou 
programa para concluir um objetivo almejado. Ex.: plano mal elaborado 
(falha dos especialistas). 
2. erros com base no conhecimento: ocorrem durante a formulação de um plano 
original (novo) para solucionar uma questão onde nenhum plano corrente 
existe. Ex.: falta de conhecimento global acerca de uma dada situação (falta 
de especialistas). 
 
A manutenção, em alguns casos, é responsável por causas de acidentes e desastres em 
todo mundo. Mesmo que vultosos investimentos sejam efetuados pelas empresas para 
treinar e capacitar seu quadro de pessoal, a probabilidade de falha humana sempre estará 
presente na operação e manutenção de equipamentos. 
 
Erros Ativos, Erros Latentes e Violações 
 
Erros ativos: erros onde o efeito se manifesta imediatamente ou quase imediatamente 
(erros no local de trabalho). 
 
Erros latentes: erros onde observamos um tempo significativo entre a execução do erro 
e a manifestação da conseqüência deste (erros gerenciais). São acidentes potenciais 
aguardando para acontecer. 
 
 
 
Os acidentes podem ser evitados desde que possamos identificar os erros latentes, o 
mais cedo possível, após a sua ocorrência. Quanto mais tempo levarmos para identificar 
os erros latentes, menores serão as possibilidades de serem descobertos e maiores serão 
as possibilidades de ocorrência de acidentes. 
 
Na manutenção a melhor maneira para identificar os erros latentes é identificar todas as 
tarefas potencias de manutenção e analisar as possibilidades de erro presentes em cada 
uma delas, assim como, definir o que deve ser feito para evitá-los no futuro. No caso de 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - AbramanPág: Anx. X.8 
 
erros latentes, a nível gerencial, devemos incentivar as auditorias e/ou revisões de 
sistemas e de processos a fim de identificar possíveis erros. 
 
Na manutenção é muito comum a ocorrência de violações da segurança e atos inseguros 
que acabam provocando incidentes e acidentes. A principal diferença entre erro e 
violação é que o erro por definição não é intencional. Violação são desvios de 
procedimentos, padrões e regras de segurança operacional. 
 
 
 
Investigação de Falhas na Manutenção 
 
Uma investigação de falha e subseqüente análise deverá determinar a causa primária 
que originou o problema e, baseada nas conclusões, estabelecer ações corretivas para 
evitar que essas falhas venham a se repetir. 
 
A investigação da falha pode compreender diversas fases, a saber: 
 
• Coleta de dados e informações. 
• Entrevistas (pessoal de operação, manutenção, engenharia,...). 
• Registros fotográficos ou similares. 
• Análise do histórico do equipamento. 
• Avaliação das políticas de manutenção praticadas. 
• Avaliação dos padrões operacionais praticados. 
• Avaliar o nível de treinamento de todo pessoal envolvido. 
• Consulta a banco de dados de casos parecidos ou similares. 
• Condução de testes em laboratórios. 
• Uso de simulações. 
• Análise das evidências. 
• Formulação das conclusões. 
• Relatório Final. 
 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.9 
 
Apesar do alto custo das falhas, surpreendentemente, poucos esforços são 
desempenhados pela grande maioria das organizações (indústrias) para o estudo e 
análise de falhas. Coloco aqui, não somente as falhas que causaram grandes acidentes, 
mas também aquelas falhas que somente acrescem os custos de manutenção mas nada é 
feito para identificar as possíveis ações necessárias para eliminar ou reduzir sua 
ocorrência. 
 
Princípios Básicos de Investigação de Falhas 
 
1- Quanto mais cedo a investigação começar maiores serão as chances de 
determinar a(s) causa(s). 
2- Não destrua evidências. Não arrume ou desarrume o local da falha ou acidente e, 
principalmente, não toque no ponto da falha ou regiões próximas. 
3- Mexer nas evidências somente após completar toda a documentação (descrições, 
fotografias,...). Assegurar que todos os componentes danificados possam ser 
identificados, remontados e posicionados corretamente com relação a cada 
outro. Manuseie e empacote as peças de evidência com todo cuidado de modo 
que não sejam: arranhadas, friccionadas, cortadas ou deformadas 
acidentalmente. 
4- Não se concentre no ponto da falha. Não exclua a vizinhança e as condições do 
ambiente. Aborde a origem da falha, de modo gradual, após esboçar o máximo 
de informações de toda região próxima ao local do evento. O local e o ponto 
onde se originou a falha pode ter sido somente o gatilho para outras causas 
provocar a falha principal. 
5- Não tente adivinhar ou tirar conclusões precipitadas. Colete todos os fatos e 
depois elimine os menos prováveis. Confie nas fotografias do local, nas notas 
das entrevistas e anotações, em vez da memória. Uma causa é estabelecida, não 
quando se torna óbvia, mas somente, quando todas as outras possibilidades 
tenham sido eliminadas. 
6- Tente obter o histórico verdadeiro das evidências objetivas e das entrevistas. 
Não estabeleça qualquer afirmação ou opinião que não esteja calcada em fatos. 
A percepção humana, julgamentos e decisões são “falíveis” e sujeitas à falhas do 
subconsciente. 
7- Muitas falhas têm sua origem em problemas triviais. Por exemplo: excesso de 
aperto num parafuso, não colocação de uma arruela, falta de ajuste, falta de 
lubrificação,... . 
 
Acidentes e Suas Causas 
 
Diversos incidentes e acidentes acontecem todo ano em diversas partes do mundo. 
Alguns deles provocam mortes e altos custos para a sociedade (agressão ao meio 
ambiente). Interessante notar que muitos desses acidentes poderiam ter sido evitados e 
vidas não teriam sido perdidas se as normas e procedimentos padrões fossem bem 
elaborados e as ações realizadas de acordo com o estabelecido. 
 
A Phillips Petroleum arcou com um prejuízo US$ 1.4 bilhão devido aos danos, 
interrupção do negócio e multas do governo devido a uma explosão, em 23 de outubro 
de 1989, que matou 23 trabalhadores na sua fábrica de polietileno em Pasadena, Texas. 
Isto aconteceu devido ao trabalho de manutenção, que estava sendo realizado por 
pessoal contratado, sob um vaso de pressão. Eles conectaram erradamente uma 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.10 
 
mangueira para o sistema de controle de ar comprimido de uma válvula. A válvula 
abriu, deixando escapar toneladas de vapor inflamável na atmosfera. A explosão, 
quando da ignição do vapor, apresentou uma força de duas toneladas de TNT. 
 
Erros e falhas na manutenção são comuns (muito mais do que pensamos) e em alguns 
casos esses podem se transformar em acidentes críticos. 
 
Não há muitos pronunciamentos de “mea culpas” no mundo das catástrofes industriais. 
Para que “erros e falhas” possam ser minimizadas é necessário que as pessoas tenham 
consciência dos limites da tecnologia e do efeito das falhas quando esses limites são 
ultrapassados. E que as “falhas e erros” sejam discutidas em maior grau com a 
comunidade (técnica, científica, associações, ...) para que possamos criar barreiras para 
evitar que estas venham a se repetir no futuro. Abaixo apresentamos alguns acidentes, 
onde a manutenção interagiu de maneira direta ou indireta, para o acontecimento de 
acidentes. 
 
Caso 1 - Gasoduto 
Empresa El Paso Natural Gas Company 
Objeto Ruptura da Tubulação 
Data 19 de agosto de 2000 
Local Carlsbad – New Mexixo 
Falha Ruptura da linha de 30 polegadas devido à severa corrosão interna. 
Vazamento de gás seguido de explosão. 
Gás queimou durante 55 minutos. 
Causa(s) Programa de controle de corrosão falhou em prevenir, detectar ou 
controlar a corrosão. Falhou também a inspeção federal que não 
identificou deficiências no programa de controle de corrosão da 
empresa. 
Custo US$ 998,000.00 (perdas e danos a propriedades) 
Mortos 12 pessoas que estavam acampadas próximas ao local. 
Feridos Nenhum 
Recomendações 
- Melhoramento do projeto e construção. 
- Revisão de todo o programa de controle de corrosão interna. 
- Adequar o órgão de inspeção federal (segurança e operação). 
 
Caso 2 – Avião de Passageiros 
Empresa Alaska Airlines, Inc. 
Objeto Queda no Pacífico - Perda de Controle 
McDonnell Douglas MD-83, N963AS - Vôo 261 
Data 31/janeiro/2000 
Local Oceano Pacífico - Norte de Anacapa Island - Califórnia 
Falha Desgaste da rosca da porca (macaco do tipo rosca) do sistema 
estabilizador horizontal danificada. 
Causa(s) Desgaste excessivo devido a problemas de lubrificação do “macaco de 
rosca” (aumento do intervalo de lubrificação com aprovação da FAA-
Federal Aviation Administration’s). 
Falha do programa de manutenção da Alaska Airlines, Inc 
(lubrificação e inspeção). 
Custo Não Disponível 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.11 
 
Mortos 2 pilotos, 3 comissários e 88 passageiros 
Feridos Nenhum 
Recomendações 
- Estabelecimento de novos procedimentos de manutenção. 
- Modificação do projeto (falha segura) para evitar falha 
catastrófica. 
 
Caso 3 – Embarcação (Transporte de Pessoal) 
Empresa Não identificada. 
Objeto Embarcação de Transporte de Passageiro 
Incêndio na casa de máquinas do Port Imperial Manhattan 
Data 17 de novembro de 2000Local New York City - New York 
Falha Incêndio na casa de máquinas - curto no sistema elétrico 
Causa(s) Falha de inspeção e manutenção do sistema elétrico da embarcação. 
Falta de um sistema fixo de detecção e supressão de fogo. 
Falta de conhecimento da equipagem de combate a incêndio. 
Custo US$ 1,200,000.00 
Mortos Nenhum 
Feridos Um (inalação de fumaça). 
Recomendações 
- Novos procedimentos de manutenção. 
- Instalação de um sistema de proteção e detecção de fogo. 
- Treinamento da equipagem em situações de emergência. 
- Melhorar o sistema de informações para os passageiros. 
- Melhorar o sistema de comunicação da embarcação. 
 
Caso 4 – Ferrovia (Transporte de Produtos Químicos) 
Empresa Atofina Chemical´s, Inc. 
Objeto Vazamento de gás venenoso e inflamável durante descarga de vagão 
tanque (vazamento seguido de incêndio). 
Data 14 de julho de 2001 
Local Riverview, Michigan 
Falha Tubulação de transferência de carga fraturada 
Causa(s) Falha de inspeção e manutenção da empresa. 
Falha de procedimentos quando da operação de descarga envolvendo 
material perigoso. 
Custo Não disponível. 
Mortos 3 (três) empregados da empresa. 
Feridos Diversos feridos com problemas respiratórios. 
Recomendações 
- Adequação dos procedimentos da empresa (descarga de vagões 
tanques contendo material perigoso). 
- Adequação dos regulamentos e normas federais relacionados às 
operações de transferência. 
 
As informações acima foram obtidas junto ao NTSB (National Transport Safety Board). 
 
Outros acidentes, onde a manutenção teve participação em maior ou menor grau, na 
ocorrência destes: 
 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.12 
 
Março de 1979 - Three Mile Island – Usina Nuclear - Dano no Núcleo do Reator 
Nuclear – Mortos: Sem mortos ou feridos. Custo: Não Disponível. 
 
Dezembro de 1984 – Union Carbide – Índia (Bhopal) – Escapamento de Produto 
Químico – Mortos: 7000 pessoas (oficialmente estimado). Custo: Não Disponível 
 
Julho de 1988 – Piper Alpha – Plataforma Submarina – Explosão e Incêndio – Mortos: 
167 pessoas da equipe da plataforma e 2 pessoas do salvamento. Custo: £2.066 Bilhões. 
 
Dezembro de 1988 – Clapham Junction – Entroncamento Ferroviário – Colisão de 
Trens – Mortos: 35 pessoas e mais de 100 feridos. Custo: Não Disponível. 
 
Maio de 1996 – Valujet DC-9 Airliner – Avião – Queda seguido de fogo no 
compartimento de carga – Mortos: 110 pessoas. Custo: Não Disponível 
 
Depois destes acidentes muitos outros se seguiram (acidente no túnel recém inaugurado, 
acidente com o trem de alta velocidade, explosão do submarino soviético, quedas de 
aviões, colisão de trens, explosões em instalações, vazamentos em oleodutos, 
afundamento de plataforma submarina, explosão da nave Columbia,...). 
 
Podemos observar que o homem paga um preço alto devido ao desenvolvimento 
tecnológico. Muitos acidentes ocorrem porque as equipes, embora bem capacitadas e 
treinadas, não conseguem reagir às diversas combinações de eventos que podem 
conduzir a falha de um sistema. 
 
Os sistemas estão se tornando cada vez maiores e mais complexos e o elemento humano 
se vê diante de uma situação assustadora no que diz respeito à operação, manutenção e 
segurança destes sistemas. A grande quantidade de equipamentos, o grande número de 
modos de falha, os diversos ambientes operacionais e a presença do elemento humano 
aumentam significantemente a probabilidade de novos acidentes (desastres) em todo 
mundo. 
 
Métodos, Instrumentos, Testes Laboratoriais e Análise Estatística 
 
A análise de falhas pode utilizar uma gama enorme de métodos e técnicas. A aplicação 
adequada destas “ferramentas” irá possibilitar a prevenção e redução de falhas e, 
portanto, aumentar a segurança operacional das instalações. 
 
A grande quantidade de instrumentos, equipamentos de teste e testes laboratoriais 
utilizados para detectar e/ou identificar possíveis modos de falha e suas causas facilitam 
em muito a análise de falhas. 
As técnicas de manutenção preditiva permitem monitorar contaminantes, vibração, 
temperatura, pressão, força, corrosão, vazamento,... . Nos programas de manutenção 
preditiva, um modo específico de falha, pode ser detectado antes que ocorra. Logo, uma 
ação corretiva pode ser disponibilizada, para sanar o problema, antes que uma falha 
catastrófica possa gerar incidentes e/ou acidentes. Para que se consiga implementar, 
com sucesso, um programa de manutenção preditiva, devemos: 
 
• Definir claramente as metas e objetivos. 
• Mensurar os objetivos. 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANO 
 
Eduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.13 
 
• Apoiar o gerenciamento. 
• Reunir pessoal responsável e dedicado. 
• Tornar eficiente a coleta de dados e os procedimentos de análise. 
• Adequar os procedimentos organizacionais (manter registros atualizados). 
• Melhorar a comunicação entre as pessoas dos diversos setores. 
• Avaliar os procedimentos e métodos em uso. 
 
Diversos são os benefícios que podem ser obtidos com a implementação de um 
programa de manutenção preditiva, tais como: eliminar a manutenção desnecessária, 
reduzir o custo de retrabalho, reduzir o custo de perda de produção devido às falhas, 
reduzir o consumo de peças sobressalentes, aumentar a eficiência do processo, melhorar 
a qualidade do produto, aumentar a vida dos equipamentos, aumentar a capacidade de 
produção, reduzir o custo global da manutenção e aumentar o lucro líquido. 
 
Uma ferramenta, não menos importante, é o uso da ferramenta matemática para analisar 
os dados de falha de equipamentos e/ou sistemas. O uso da estatística e matemática irá 
permitir a obtenção de diversos parâmetros relativos aos equipamentos, assim como, 
analisar a tendência de falhas e auxiliar na definição dos limites de controle. O fácil 
acesso de computadores e software existentes no mercado facilita em muito o uso da 
matemática e estatística na análise de falhas de equipamentos. 
 
Outros métodos também são utilizados para analisar falhas e identificar possíveis 
causas, tais como: FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), FTA (Failure True 
Analysis) e RCFA (Root Cause Failure Analysis). Estas ferramentas são muito 
importantes na identificação e correção de falhas catastróficas. 
 
O principal ganho com a implantação de programas relacionados com a operação e 
manutenção de equipamentos, que permitem identificar com antecedência a possível 
ocorrência de falhas numa instalação, é a garantia do aumento da segurança operacional 
(redução de incidentes, acidentes e desastres). 
 
Considerações Finais 
 
O problema de falhas induzidas pelo erro humano, na área de manutenção, é um fator a 
ser colocado pelos gerentes de manutenção quando da definição dos objetivos a serem 
alcançados pelas empresas. Torna-se necessário desenvolvermos métodos e traçar novas 
diretrizes para reduzir as falhas de equipamentos causadas pela manutenção. Alguns 
pontos devem ser considerados quando da definição dos objetivos a serem atingidos 
pela manutenção, a saber: 
 
• Admitir que o erro humano é universal e inevitável. 
• Sempre é possível melhorar a qualidade dos trabalhos de manutenção. 
• Procedimentos, regras e normas de manutenção sempre podem ser melhoradas. 
• Aspectos psicológicos, fisiológicos e físicos devem ser analisados de acordo 
com as tarefas a serem desenvolvidas nos serviços de manutenção. 
• Incentivar e implementar o uso de auditorias e revisões nos processos de 
manutenção. 
• As melhores pessoas podem cometer os piores erros. 
• Erros são conseqüências e não causas. 
ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 10 – ERRO HUMANOEduardo de Santana Seixas - Abraman Pág: Anx. X.14 
 
• Muitos erros são repetitivos e passíveis de serem eliminados. 
• Nós não podemos mudar a condição humana mas podemos trocar as condições 
na qual o homem trabalha. 
• Não há um melhor modo de fazer as coisas (diferentes métodos e diferentes 
organizações). 
• Melhorar a eficiência e eficácia dos treinamentos relacionados à detecção e 
correção de falhas e erros (melhor capacidade técnica). 
• Erros não são intrinsecamente ruins. 
• Melhorar a comunicação e o desenvolvimento de equipes. 
• Gerenciar a carga de trabalho imposta ao pessoal de manutenção. 
• Adquirir equipamentos com alta confiabilidade e de boa manutenabilidade. 
 
Há um grande número de ferramentas que podem ser aplicadas para melhorar a 
qualidade dos serviços de manutenção. A exata combinação dessas ferramentas irá 
variar de empresa para empresa. 
 
Para finalizar, deixo a seguinte a pergunta: “O quê estou fazendo na minha empresa 
para reduzir a probabilidade de erro humano (ativos e latentes) na área de 
manutenção?”.