Aula - Desordens Orais Potencialmente Malignas (DOPM)

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DB 2 – Josiane – 21/09/2017
Aula 05 – Desordens Orais Potencialmente Malignas (DOPM)
Lesões cancerizáveis.
Apresentações clínicas variadas que possuem risco de desenvolver câncer na cavidade oral, seja em uma lesão clínica precursora definida ou em mucosa oral clinicamente normal.
Dificilmente um câncer de boca se estabelece em mucosa oral sem nenhuma alteração, ele geralmente dá sinais.
Possuem diferentes causas:
- Tabaco principalmente e álcool (leucoplasias)
- Noz de areca (fibrose submucosa oral)
- Etiologia desconhecida
A presença de displasia epitelial é fator prognóstico mais importante para transformação maligna, ela que mostra que o epitélio já está passando por alterações (mesmo que clinicamente não aparente), mas características clínicas como aparência (homogênea ou heterogênea em coloração ou textura), tamanho da lesão, localização, acabam tendo implicações no tratamento.
Algumas regiões são mais tendenciosas, como borda posterior de língua e assoalho de boca.
Displasia Epitelial Oral
Espectro de alterações epiteliais arquiteturais (estratificação irregular do epitélio, perda de polarização das células da camada basal, projeções epiteliais em formato de gota, aumento do número de figuras mitóticas, mitoses superficiais anormais, queratinização prematura em células unitárias, pérolas de esmalte dentro das projeções epiteliais e perda de coesão entre as células epiteliais) e celulares (número e tamanho aumentados/anormais do núcleo, variação no formato/tamanho da célula, aumento da proporção núcleo/citoplasma, figuras mitóticas atípicas, aumento do número/tamanho dos nucléolos e hipercromasia), causadas por acúmulo de mutações genéticas, associado com risco aumentado de progressão para carcinoma de células escamosas.
Embora essa presença correlacione com desenvolvimento de carcinoma de células escamosas, a maioria das displasias epiteliais orais não progride para carcinoma (taxa de transformação de 12%). Porém ela indica risco a longo prazo.
Quanto mais tempo a lesão fica na boca, quanto mais renovação celular tiver, mais multiplicação celular ao longo dos anos, aumenta a chance para evoluir para um câncer.
Quanto mais avançada a displasia, maior a probabilidade para evolução para carcinoma de células escamosas.
Taxas para Transformação Maligna em 15 Anos
Leves: 6%
Moderada: 18%
Severa: 39%
Muitos carcinomas de células escamosas se desenvolvem a partir de DOPM, dificilmente uma mucosa oral normal do ponto de vista microscópico e da noite para o dia vai surgir um carcinoma. Aparece uma lesão, o epitélio vai passando por alterações proliferações celulares e ocorre algum problema a nível genético e evolui para um carcinoma.
DOPM (12)
- Eritroplasia
- Eritroleucoplasia
- Leucoplasia
- Fibrose submucosa oral
- Líquen plano
- Ceratose/queilite actínica
- Queratose do tabaco sem fumaça
- Lesões palatinas do fumo reverso
- Candidíase crônica
- Lúpus eritomatoso discoide
- Disqueratose congênita
- Glossite sfilítica (fase terciaria da sífilis)
Leucoplasia
- Mais frequente
- Placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clinica ou microscopicamente como qualquer outra doença
- Diagnóstico é feito por exclusão
- 85% das DOPM
- 2-3% prevalência mundial e 4% de chance de malignização
- 1/3 dos carcinomas apresentam leucoplasia na periferia
- Predileção pelo sexo masculino (70%)
- Mudanças no perfil de comportamento e cultural das mulheres pois passaram a beber, fumar, se inserir no mercado de trabalho. Então, hoje os índices são muito semelhantes entre homens e mulheres.
- Etiologia desconhecida
Tabaco tem papel fundamental e direto nesse desenvolvimento (80% dos pacientes com leucoplasia são tabagistas)
Extrato herbal de sanguinária (foi usado em cremes dentais e enxaguatórios): ceratose associada a sanguinária: vestíbulo ou mucosa alveolar da maxila. Quando o paciente parava de usar, a leucoplasia desaparecia (não era verdadeira)
- Idade maior que 40 anos
- Leucoplasia tende a ser diagnosticada 5 anos antes do carcinoma de células escamosas
- 70% em lábios, mucosa jugal, gengiva
- 90% das lesões em língua, assoalho e vermelhão do lábio já apresentam displasia ou carcinoma
Carcinoma In Situ: as alterações celulares ainda se restringem ao epitélio, sem romper a camada basal
Carcinoma microinvasivo: já tem o rompimento da camada basal e essas células começam a invadir tecido conjuntivo
- Lesões individuais com manifestação clinica bem variável
- Placas brancas firmemente aderidas ao epitélio
- Lisas, rugosas, verrucosas, granular
- Tamanho variável
- Áreas avermelhadas entremeando essa placa leucoplásica, devido a uma candidíase associada ou eritroplasia verdadeira (leucoeritroplasias)
- Leucoplasia fina: placas brancas/acinzentadas (mais tênue) planas ou levemente elevadas, translucentes (conseguimos ver os vasos da mucosa), em nuvem/véu, fissuradas ou enrugadas
- Leucoplasia homogênea ou espessa: placa branca com fissuras profundas
- Leucoplasia verrucosa: com projeções agudas ou embotados
- Leucoplasia nodular ou granular: irregularidades maiores na superfície, já possui áreas avermelhadas entremeadas, tem alterações microscópicas mais significativas
OBS: Toda lesão branca (leucoplasia) tem MAIS produção de queratina, é mais espessa.
Toda lesão vermelha (eritroplasia) tem MENOS produção de queratina, é mais atrófica.
O tipo de displasia vai ditar o melhor tratamento.
Cuidado com leucoplasias em regiões não usuais.
- Leucoplasia associada ao tabaco sem displasia ou com displasia leve, podem desaparecer ou reduzir de tamanho em 3 meses após o paciente parar de fumar.
- O beta caroteno também ajuda no tratamento.
- A biopsia é mandatória para estabelecer diagnostico histopatológico que vai direcionar o tratamento
- Escolher as áreas mais severas clinicamente
- Múltiplas biópsias para lesões extensas ou múltiplas (mapeamento)
- Displasia moderada ou severa: excisão cirúrgica
- Displasia leve: remover completamente a lesão dependendo do tamanho ou acompanhamento clínico periódico
- Excisão cirúrgica, eletrocautério (também pode acabar alterando a peça), criocirurgia (destrói a peça e não tem como mandar para exame microscópico), laser cirúrgico
- Como a alteração está em nível epitelial, não precisa aprofundar a incisão até o tecido conjuntivo, geralmente biópsia é mais comprida do que profunda
- Geralmente pegamos o papel do fio de sutura, colocamos a peça ali, onde ela fica grudada. Então, colocamos no formol e ela vai fixar retinha, sem enrolar
- Recorrência de 10-35%
- Transformação maligna de 2 a 4 anos desde o aparecimento da leucoplasia
- Tipo verruciforme ou granular: 85% de recorrência
- Pacientes que já tem leucoplasias, podem desenvolver novas leucoplasias
- Após tratamento cirúrgico devemos fazer um acompanhamento prolongado
- Lesões que forem mantidas: acompanhamento semestral (ver progressão da doença), biópsias adicionais
Índice de Transformação Maligna
Leucoplasia fina: raramente sofre transformação maligna sem sofrer alteração clínica
Leucoplasia homogênea: 1-7%
Leucoplasia granular: 4-15%
Eritroleucoplasia: 28% (18-47%)
Índice de Transformação Maligna em Relação a Displasia
Displasia moderada: 4-11%
Displasia severa: 20-43%
Fatores Adicionais para Transformação Maligna
Sexo feminino (é mais raro, então é mais preocupante)
Idade avançada
Não tabagista
Lesão persistente por anos
Lesões extensas
Envolvendo assoalho (47%) e ventre/lateral de língua (16-35%)
Tratamento
Quimioprevenção, isotritinoína, beta caroteno
Diagnóstico Diferencial
- Líquen plano (reticular)
- Queratose friccional
- Mucosa mordiscata (granular)
- Estomatite nicotínica
- Leucoedema
- Nevo branco esponjoso 
OBS: Leucoplasia Verrucosa Proliferativa
- Forma mais agressiva e distinta das DOPM, mais rara
- Se manifesta de forma multifocal, com um curso progressivo (100% recorrência)
- Crescimento lento, persistente e irreversível
- Altas taxas de recorrência e detransformação maligna
- Múltiplas placas queratóticas, exofíticas, verrucosas, podendo ter presença de eritroplasias e com o tempo elas podem se assemelhar ao carcinoma verrucoso clinicamente. Mas, posteriormente, elas se transformam em carcinoma de células escamosas.
- Essa transformação leva em torno de 8 anos
- Predileção por mulheres não tabagistas, não etilistas, com mais de 60 anos
- Etiologia desconhecida
- Gengiva muito comprometida, assim como mucosa alveolar e palato
- Lesões mais avançadas envolvem assoalho, lateral e ventre de língua
- 70% de transformação maligna, com mortalidade entre 30-40%
- Desenvolvimento de múltiplos tumores primários
- Não tem como remover toda a lesão, porque removeria a mucosa toda do paciente. Então, temos que ir esperando os tumores aparecerem
Eritroplasia
- Bastante rara, mas é a mais perigosa pois é a que sofre mais transformação maligna
- Placa ou mancha vermelha que não pode ser caracterizada clinica ou microscopicamente como qualquer outra doença
- Podemos confundir com várias outras coisas
- 90% das eritroplasias verdadeiras apresentam displasia epitelial significativa ou carcinoma in situ ou carcinoma invasivo
- Sempre biópsia incisional, pois certeza de que vai vir displasia severa ou carcinoma
- Causas são presumidas como sendo as mesmas de carcinoma de células escamosas (tabaco e álcool)
- Prevalência baixa: 0,02% a 0,83%, porém com maior chance de transformação maligna
- Acomete mais adultos de meia idade a idosos, sem predileção por sexo
- Palato mole, assoalho de boca, língua e mucosa jugal
- Múltiplas lesões
- Epitélio não produz queratina, frequentemente atrófica, permitindo transparência da microvasculatura
Diagnóstico Diferencial
- Candidíase atrófica
- Lesões traumáticas
- Líquen plano erosivo, na fase atrófica
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Quando a lesão estiver em assoalho ou ventre/lateral de língua, identificar e remover possíveis fatores irritantes, para excluir traumatismo local (ex: aresta cortante, restauração fraturada, grampo de PPR, PT)
- Tratamento de acordo com o fator, espera 15 dias e se não tiver melhorado provavelmente é uma eritroplasia verdadeira e biopsiamos
- Displasia moderada: excisão completa
- Recorrência frequente
- Acompanhamento prolongado, geralmente semestral ou de 4 em 4 meses
Queilite Actínica
- Lesão em lábio inferior resultante da exposição solar crônica
- Adultos de meia idade a idosos (rara em menos de 45 anos)
- Pessoas de pele clara
- Maior predileção por homens (10 : 1)
- Possui evolução lenta
- Ocupações profissionais com exposição ao sol (ar livre) – salva vidas, feirante, pescador, carteiro
- Caracteriza-se pela atrofia do vermelhão do lábio (superfície lisa e manchas pálidas às vezes leucoplasia), secura e fissuras
- Apagamento da linha mucocutânea
- Áreas ásperas com crostas (ar livre), de difícil remoção, muitas vezes não deixam úlceras, e às vezes voltam a se formar (indicativo de displasia severa ou já carcinoma)
- Quando tem ulceração crônica focal já tem carcinoma instalado
- Protetor solar labial (mínimo FPS 30)
- Biópsia em áreas onde tem endurecimento, crosta, leucoplasia, espessamento do epitélio
- Vermelhectomia: remoção cirúrgica de todo vermelhão de lábio
- 6-10% de transformação maligna, raramente ocorre antes dos 60 anos
Microscopicamente
- Elastose solar do tecido conjuntivo, aumento dos feixes densos de colágeno
- Infiltrado inflamatório crônico
- Epitélio com características tanto da leucoplasia quanto da eritroplasia
- Edema perilabial
Líquen Plano
- Doença dermatológica relativamente comum que frequentemente afeta a mucosa bucal
- Desordem mucocutânea crônica mediada imunologicamente (doença autoimune)
- Etiologia incerta: ansiedade e estresse
- Acomete adultos entre 30-50 anos, mais mulheres (3 : 2)
- Prevalência: 1% de líquen plano cutâneo, 0,1%-2,2% líquen plano oral
- Tipos clínicos
Reticular
Erosivo/atrófico/bolhoso
- São pápulas poligonais, superfícies lisas brilhantes, cor vermelha-violácea, pruriginosa (coça)
- Também acomete palma das mãos, cotovelos etc
- Exame cuidadoso revela finas linhas brancas entremeados, formando um rendilhado, que são as estrias de Wickham
Reticular
- Tipo mais frequente
- Assintomático, não dói, não arde
- Envolve geralmente mucosa jugal posterior bilateral, simétrico
- Lateral e dorso de língua, gengiva, palato e vermelhão do lábio são as regiões mais afetadas
- Estrias de Wickham
- Alguns casos podem ter pápulas brancas, semelhante a leucoplasia granular
- Dorso lingual: placas ceróticas semelhantes a leucoplasia e atrofia papilar em algumas regiões
- Período de melhoras e pioras do aspecto clínico
- É comum paciente com liquen plano ter candidíase associada e essa candidíase pode causar ardência
Erosivo
- Sintomático, sensação de queimação, dói muito
- Áreas eritematosas, atróficas, com graus variados de ulceração
- Estrias de Wickham, são patognomônicas (característico de uma doença)
- Se o componente erosivo for grave, pode ter separação do tecido epitelial do tecido conjuntivo: líquen plano bolhoso, raro
- Diagnóstico basicamente clínico
- Dificuldade de diagnosticar se houver candidíase, altera o padrão reticular característico
- Tipo erosivo pode ser difícil de diagnosticar (diagnóstico diferencial direto com lesões vesículo bolhosas – penfigoide e pênfigo vulgar): biópsia para descartar outras doenças erosivas ou ulcerativas
- Lesões liquenoides erosivas isoladas devem ser biopsiadas
Tratamento
Reticular
- Assintomático: não requer tratamento
- Lesão em pele: encaminha p dermatologista
- Lesão em região genital: encaminhar para ginecologista
- Pode ter queixa de queimação: terapia antifúngica tópica, sem entrar com corticoide
- Acompanhamento
Erosivo
- Corticosteroide tópico potente (betametasona, celestone elixir) 
- Corticosteroide sistêmico (prednisona)
- Monitorar aparecimento de candidíase pelo uso de corticosteroide, então associa antifúngico tópico
- Fases de exacerbação das lesões são frequentes e pacientes devem estar cientes
- Acompanhar a cada 3 a 6 meses: casos com lesão ulcerada que não cicatriza, então fazemos corticoide intralesional (injeção) e laser terapia
Potencial de Transformação Maligna
- Controvérsia: maioria dos casos relatados é mal documentada
- Devemos no preocupar com a displasia liquenoide que tem alto potencial
- Reações liquenoides que são mais perigosas que o líquen plano propriamente dito
- Maior parte relacionada ao líquen plano erosivo, lesões liquenoides
Diagnóstico Diferencial do Líquen Plano
- Leucoplasia
- Mucosa mordiscada
- Lúpus eritematoso crônico
- Estomatite crônica ulcerativa
- Reação liquenoide
- Pênfigo vulgar
- Penfigoide benigno das mucosas
- Eritema multiforme
OBS: os três primeiros relacionados ao Reticular e o resto ao Erosivo