Aula – Cont. Câncer Bucal

Prévia do material em texto

Diagnóstico Bucal 2 – Prof. Josiane – 19/10/2017
Aula 07 – Continuação Câncer Bucal
História da Doença
- Doença genética, ocorre mais em pessoas brancas, sexo masculino, acima de 50 anos, tabagista, elitista, com exposição aos raios UV, baixa imunidade, muito estresse, infecções recorrentes
- Infelizmente grande parte dos casos (mais de 50%) já são diagnosticados em estágios mais avançados da doença, onde já começam a sentir sintomatologia dolorosa e rigidez tecidual, redução de mobilidade, etc
- Homens > 50 anos
- Tabagismo e alcoolismo em excesso e frequente
- Evolução rápida
- Inicialmente assintomático, o que faz com que em mais de 50% dos casos o diagnóstico seja feito de forma tardia, com prognóstico bastante ruim e com casos em que a chance de cura cai drasticamente
- Tumores avançados: desconforto para deglutir (rigidez muscular na região envolvida pois já tem comprometimento em nível celular), dor, redução da mobilidade da língua, desadaptação de próteses
Carcinoma de Células Escamosas
Geralmente se apresenta como uma úlcera que não cicatrizou em 20 dias de bordas elevadas, nítidas, endurecidas, centro necrótico e base endurecida, principalmente devido a infiltração dos tecidos subjacentes (tanto em superfície quanto em profundidade), geralmente assintomático e de crescimento rápido
Aspectos Clínicos
- Varia bastante, principalmente em relação à sua fase
- Bem no início pode ser confundido com afta, porém afta dói demais
- Úlcera superficial
- Exofítica (vegetante moriforme, vegetante papilífera, aspecto verrucoso) – cresce para fora
- Endofítica (úlcera infiltrativa, úlcera destrutiva) – cresce para dentro, faz erosão e destrói o tecido em profundidade
- Nodulares (vamos ter nódulos que podem se ulcerar depois)
Diagnóstico Diferencial
Úlcera que não cicatrizou em 20 dias devemos pensar em câncer, mas também pode ser líquen plano erosivo, sífilis, tuberculose, leishmaniose, paracoco etc
Localização
- Lábio (de longe é o mais frequente, muito relacionado a exposição solar e muito livros até o consideram um câncer separado da cavidade oral)
- *Língua (sítio mais acometido é a região posterior em região de papilas foliáceas e ventre de língua)
- *Assoalho de boca (essas duas regiões possuem prognóstico bastante ruim pela rápida disseminação pelos linfonodos regionais)		
- Gengiva
- Palato mole
- Mucosa jugal
- Mucosa labial
- Palato duro
Obs: Lábio, língua, soalho e gengiva são os sítios mais acometidos
Detecção
- Exame clínico: inspeção e palpação (face e pescoço)
- Biópsia em casos de suspeita
- Exame histopatológico
Obs: ter cuidado para não confundir câncer gengival com doença periodontal!
Em câncer gengival, se o dentista resolver raspar raspar raspar e não vai haver melhora.
Nesse caso não extraímos o dente para não ocorrer disseminação.
Obs: A especialidade odontológica que mais identifica esses tipos de lesão em boca é a ortodontia, pois eles acompanham o mesmo paciente durante muitos anos.
Obs: queratoacantoma (lesão benigna)
Clinicamente idêntico ao carcinoma de lábio, só conseguimos diferenciar com uma biópsia e exame histopatológico.
Com a biópsia, ele regride e desaparece. Carcinoma não desaparece.
- Metástase regional: geralmente por disseminação linfática envolvendo os linfonodos regionais, geralmente os linfonodos de região cervical, linfonodos submandibulares, submentuais, parotídeos, até nível supraclavicular
- Metástase à distância: além da via linfática, geralmente também ocorre por disseminação hematogênica e pode atingir órgãos vitais à distância. Geralmente: Pulmão, fígado e ossos. Quando em ossos começa comprometendo costelas (mandíbula é um dos ossos mais acometidos)
Cadeias Ganglionares
- Compressão ou palpação manual
- Importante saber quais regiões drenam para quais cadeias de linfonodos, para investigar e relacionar a alteração a algum fator
Cadeias Linfonodais
- Parotídea (drenam a linfa da região parotídea e de orofaringe)
- Occipitais
- Pré auriculares
- Pós auriculares
- Submandibulares
- Submentuais (drenam a parte central do lábio inferior, assoalho de boca, ponta da língua e pele do mento)
- Cervicais profundas e superficiais 
Linfonodo Normal
- 0,3cm de diâmetro
- Indolor
- Móvel
- Liso
- Macio
- Escorregadio (não sente à palpação)
Linfonodo Inflamado
- Aumenta de tamanho – cresce até um determinado limite
- Dolorido (sensível a palpação)
- Aumento leve de temperatura local
- Liso
- Móvel
- Borrachoide
Linfonodo Neoplásico
- Cresce sem limite indefinidamente
- Rugoso
- Perde mobilidade, fica fixo, se aderindo aos tecidos adjacentes
- Geralmente indolor, mas em alguns casos onde ele esta muito grande, pode sofrer infecção secundaria (nesse caso dói)
- Consistência rígida pétrea, como se tivesse palpando osso
	Normal
	0,3cm
	Liso
	Móvel
	Indolor
	Temperatura normal
	Macio
	Inflamado
	Cresce até um limite
	Liso
	Móvel
	Dolorido (sensível)
	>temperatura
	Consistência borrachoide
	Neoplásico
	Cresce sem limite
	Rugoso
	Mais fixo
	<sensibilidade ou ausência
	- 
	Consistência rígida pétrea
Aspectos Radiográficos
- CCE primário intraósseo (carcinoma que se originou exclusivamente dentro do osso sem envolvimento nenhum com a mucosa de revestimento) é extremamente raro, se desenvolvendo a partir de restos embrionários do epitélio odontogênico (nossos dentes se originam de um epitélio através de restos epiteliais de Malassez que também podem dar origem a cistos e tumores odontogênico)
- A maioria dos casos deve-se à invasão dos tecidos ósseos com alteração que podem ser observados em exame de imagem
- Imagem RDL com bordas mal definidas, difusas
- Destruição das corticais ósseas de maneira bem rápida 
- Basilar da mandíbula toda ruída, porosa (ruído de traça)
- Destruição do osso alveolar de forma rápida
- Ausência de reabsorção radicular – o osso reabsorve, mas o dente não, ele fica “flutuando”. Em lesões de crescimento lento reabsorve, mas o carcinoma é rápido, destrói o osso, mas o dente permanece intacto. Porém há mobilidade
- Deslocamento de dentes, mobilidade, podem sofrer esfoliação espontânea
- Velamento unilateral de seio maxilar com destruição das suas paredes
- Na tomografia computadorizada a imagem é um pouco mais nítida
- Sempre observar radiografias panorâmicas com atenção, principalmente em pacientes com histórico de qualquer tipo de câncer
Biópsia Incisional
- Optar por áreas eritroplásicas ou áreas ulceradas que não contenham em seu centro material necrótico
- Profundidade
- Parte da lesão e parte clinicamente saudável 
Laudo Positivo para Neoplasia
- Se o paciente tiver convênio, encaminhar diretamente para o médico cirurgião de cabeça e pescoço. Com o laudo e a lâmina além do encaminhamento por escrito
- Se o paciente for da rede pública, encaminhar para o SUS, direcionar em um encaminhamento por escrito com o CID da doença à uma unidade básica de saúde mais próxima do endereço dele com o laudo e a lâmina para ser inscrito no SER ou SISREG. Espera-se ser chamado em casa
- Sempre encaminhamos para o médico de cabeça e pescoço e ele vai ver se só é preciso fazer a cirurgia ou se, além dela, também é necessário radioterapia ou quimioterapia 
Classificação TNM
- Observa o estadiamento do tumor, para saber em que fase esse tumor se encontra
- Fundamental para estabelecer prognóstico e o tratamento deste paciente
- É universal, facilita a comunicação entre o centro de tratamento e o cirurgião
- Classifica as neoplasias malignas para descrever a extensão anatômica da doença
- Ajuda no planejamento do tratamento
- Avalia os resultados do tratamento
- Para o estadiamento clínico TNM, avalia-se 3 características: 
T: Extensão/tamanho do tumor primário
N: Ausência ou presença de metástases em linfonodos regionais
M: Metástase à distância 
Exemplo:
T - tumor primário
Tx: não pode ser avaliado
T0: não tenho evidência clínica do tumor primário
T1
T2: tumor tem maisque 2 e menos que 4 cm
T3: tumor maior que 4 cm...
T4a
T4b
- De acordo com cada TNM estabelece-se um estadiamento clínico. Estadio 0, 1, 2, 3 e 4. 
- Estadio 0, 1 e 2 são sempre melhores, pois não há metástase a distância
- Nos estadiamentos 3 e 4 começa a ter metástases a distância além das regionais
- Mais de 50% dos casos chegam para tratamento nos estadios 3 e 4 (prognóstico ruim)
- Quando eu tenho N0 e M0, significa que possivelmente o tratamento dele será exclusivamente cirúrgico
- Se já tiver N1 significa que deverá ser feito cirurgia associado provavelmente a radioterapia
- Se ele tiver M1, provavelmente fará também quimioterapia
- Em caso de T1N0M0, pode ser feita ou cirurgia ou radioterapia, pois os resultados são iguais com relação ao prognóstico do tumor, entretanto o melhor é cirurgia pois a radioterapia deixa sequelas pelo resto da vida da pessoa
Tratamento
Só fazemos o diagnóstico, quem trata é o médico
- Cirurgia (cirurgião cabeça e pescoço) – melhores resultados
- Radioterapia (radioterapeuta) – paciente responde bem, porém possui muitos efeitos colaterais, para o resto da vida
- Quimioterapia (oncologista clínico) – pouco utilizada pois o câncer de cabeça e pescoço responde pouco a esse tipo de terapia
Prognóstico
- O câncer de boca, carcinoma de células escamosas, é bastante agressivo, tem propensão grande de realizar metástases
- Quanto mais jovem o paciente, mais agressivo é o câncer
- Condição sistêmica – quanto mais debilitado o paciente for, mais agressivo é o câncer
- Localização - língua e soalho são regiões de piores prognósticos pois se disseminam mais rapidamente
- Também devemos levar em consideração o estadiamento clínico e patológico também influencia no prognóstico – o patológico vai observar o modelo de invasão tumoral, invasão perineural ou linfovascular, invasão óssea e se tem mais de 4mm de espessura, como está o padrão da margem de ressecção, disseminação extracapsular do linfonodo e se já rompeu essa cápsula é pior)
- Condição socioeconômica do paciente
Prevenção
- Evitar fatores de risco (cigarro, álcool, exposição solar)
- Diminuir ingestão de alimentos industrializados
- Educação e conscientização tanto dos pacientes quanto dos profissionais 
- Não há mais campanha de autoexame de câncer de boca, pois não foi efetivo. As pessoas se desesperaram. 
- Uma mesma pessoa pode ter múltiplos carcinoma. Então, teremos malignidades concomitantes, que são chamadas de sincrônicas (dois tumores primários diferentes ao mesmo tempo)
- Malignidades posteriores (metacrônicos) - um primário de ovário há dois anos atrás e agora tem um primário de estômato. São em tempos diferentes. 
- Quem já teve uma neoplasia maligna tem uma chance de até 44% de haver uma segunda, um novo tumor
- 9-25% dos pacientes com carcinoma oral desenvolvem malignidade adicionais em boca ou garganta. Exemplo, uma pessoa com câncer de língua pode vir daqui a um tempo desenvolver câncer em gengiva
- 1/3 dos carcinomas orais adicionais podem ser sincrônicos
- Metacrônicos ocorrem cerca de 3 anos após a neoplasia inicial
- Cancerização de campo: tendência de desenvolver múltiplos cânceres de mucosa, ela reflete a exposição difusa aos carcinógenos locais, o que aumenta o potencial de malignização de todas as células epiteliais expostas (elas ficam sensibilizadas). Ex: a boca toda é exposta ao cigarro, logo todas essas células serão sensibilizadas
Perfil
- Doença genética
- Pessoas brancas
- Homem
- > 50 anos
- Tabagista
- Etilista
- Exposição aos raios UV
- Exposição profissional (marinheiro, pescador, indústria pesticida)
- Pessoas com desnutrição 
- Má higiene oral
- Fatores biológicos associados
- Baixa imunidade