Propedeutica clinica

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PROPEDÊUTICA
C L Í N I C A
REFERÊNCIAS:
AUTOR:
Patologia Oral e Maxilofacial - Neville 
Terapia Medicamentosa em Odontologia - Andrade
Brenno Diniz Brandão
E - B O O K
VOLUME 01
CAPÍTULO 01
Consulta odontológica inicial:
Anamnese:
Classificações(ASA-OS):
ASA - I:
ASA - III:
ASA - IV:
ASA - V:
ASA - VI:
ANAMNESE DIRIGIDA:
ASA - II:
A base da consulta odontológica inicial 
é a anamnese, que tem por finalidade 
agrupar as informações necessárias 
para formar uma ou mais hipóteses 
diagnosticas do paciente. Além disso, 
ela permite que o cirurgião-dentista 
comece a traçar o perfil do paciente 
que será tratado sob seu cuidados 
profissional. 
 
Durante esse processo é recomendado 
que o paciente seja submetido a uma 
classificação de acordo com seu 
estado de saúde em geral ou categoria 
de risco. As classificações adotadas 
seguem o sistema da Associação 
Americana de Anestesiologistas que 
classifica os pacientes com base no 
estado físico.
Paciente saudável, que não apresenta 
anormalidade, pouca ou nenhuma 
ansiedade.
Paciente portador de doença sistêmica 
moderada ou de menor tolerância que 
o ASA I, por apresentar maior grau de 
ansiedade ou medo ao tratamento 
odontológico. Podendo exigir algumas 
alterações no plano de tratamento. 
 → Troca de informações com o 
médico; 
 →Menor tempo para sessões de 
atendimento; 
 →Atenção a posição dele na cadeira; 
 →Protocolo de sedação mínima;
 →Menores volumes de soluções 
anestésicas.
Paciente portador de doença sistêmica 
severa, que limita suas atividades, é 
fundamental o contato direto com o 
médico, pois essa classe de paciente 
apresentar maior risco durante o 
atendimento odontológico.
Paciente acometido de doença 
sistêmica severa sob constante risco 
de morte, logo, tratamentos eletivos 
devem ser atrasados, apenas 
urgências são atendidas mas com 
medidas conservadoras dentro de 
ambiente hospitalar.
Paciente que se encontra em fase 
terminal, com uma expectativa de vida 
menor que 24h. Cuidados paliativos 
são adequados no intuito de amenizar 
a dor e melhoria da qualidade de vida.
Paciente que se encontra com morte 
cerebral declarada.
Quando o paciente relata alguma 
doença de ordem sistêmica, a 
anamnese deve ser direcionada ao 
problema relatado. 
 →Como está o controle atual da 
sua doença? 
 → Você faz o uso periódico de alguma 
medicação? 
 →Teve alguma complicação recente? 
 → Se medicou hoje?
02
Consulta odontológica inicial:
Exame físico:
Avaliação dos sinais vitais:
Pulso arterial:
Frequência respiratória:
O exame físico é algo imprescindível 
durante o nosso processo de consulta 
inicial, tendo em vista que as 
estruturas anatômicas nos dão sinais 
da possível situação do paciente e 
auxiliam no fechamento da hipótese 
diagnóstica. 
 
Vale ressaltar que o exame físico é 
dividido em cinco etapas, sendo elas: 
 →Inspeção; 
 →Palpação; 
 →Percussão; 
 →Auscultação; 
 →Olfação.
Você deve avaliar: 
 →Volume do pulso como forte (cheio) 
ou fraco (filiforme); 
 →Ritmo cardíaco como regular ou 
irregular; 
 →Frequência cardíaca (número de 
batimentos) por 1 min ou, no mínimo, 
30s, neste caso multiplicando o 
resultado por 2.
Você irá contar o número de incursões 
respiratórias, observando a elevação e 
o abaixamento da caixa torácica sem 
tirar os dedos da artéria carótida ou 
radial e após 30s ou 1 min anote esse 
número.
Termos importantes: 
 →Bradipneia: FR baixa; 
 →Taquipneia: FR alta; 
 →Dispneia: Dificuldade respiratória; 
 →Apneia: Parada respiratória.
Tabela de FC em repouso:
Tabela de FR em repouso:
A avaliação dos sinais vitais são feitos 
em quatro passo, sendo eles: 
 →Pulso arterial; 
 →Frequência respiratória; 
 →Pressão arterial(PA); 
 →Temperatura. 
 
Esses dados devem ser descritos no 
prontuário clínico do paciente.
Coloque a ponta (polpa) de dois dedos 
(médio e indicador) sobre o local, 
pressionando o suficiente para sentir a 
pulsação.
03
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Consulta odontológica inicial:
Pressão arterial sanguínea:
Notas:
Antes de aferir a PA do paciente é 
importante manter ele em repouso 
por 5-10 min, antes de iniciar o 
procedimento, lembre de orientar para 
que ele não fique falando durante a 
execução e após a aferição anote no 
prontuário clínico os valores das 
pressões sistólica e diastólica.
04
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CAPÍTULO 02
Câncer bucal:
Introdução:
Etiologia(Causas):
Características clínicas:Os cânceres orais correspondem a 
menos de 3% de todos os cânceres, 
além disso, ele é o oitavo câncer mais 
comum em homens e o décimo 
quinto mais comum em mulheres e, 
mundialmente, é o décimo primeiro 
câncer mais comum.
A causa do carcinoma espinocelular 
oral é multifatorial, sendo assim, 
nenhum agente ou fator (carcinógeno) 
etiológico único tem sido claramente 
definido ou aceito. Fatores extrínsecos 
quanto intrínsecos podem estar 
atuando e mais do que um único fator 
é preciso para gerar tal malignidade. 
 
Fatores extrínsecos: 
 →Tabaco com fumaça; 
 →Álcool; 
 →Luz Solar; 
 →Sífilis. 
 
Fatores intrínsecos: 
 →Estados sistêmicos/generalizados; 
 →Desnutrição Geral; 
 →Anemia por deficiência de Ferro. 
 
Obs. A hereditariedade parece não 
desempenhar um papel principal 
na causalidade do carcinoma oral. 
 
Outros fatores são: 
 →Tabaco sem fumaça; 
 →Sache de betel; 
 →Agentes fenólicos; 
 →Vírus oncogênico; 
 →Imunossupressão;
 →Oncogenes e genes supressores de 
tumor; 
 →Radiação.
O câncer oral é mais comum entre 
homens idosos, eles geralmente tem 
ciência de uma alteração em um sítio 
de câncer oral por 4 a 8 meses antes 
de buscar a ajuda, isso ocorre pelo fato 
de existir dor mínima durante a fase 
inicial do crescimento e isso pode 
explicar a demora na procura dos 
cuidados profissionais. 
 
Obs. O profissional de saúde precisa 
estar atendo e ter um alto grau de 
suspeita quanto à natureza maligna 
das lesões, para evitar que a mesma 
continue avançando e que uma 
biópsia seja realizada o quanto antes. 
 
O câncer oral pode se apresentar de 
várias formas, dentre elas: 
 
Exofitica: aumento de volume, 
vegetante, papilífera e/ou 
verruciforme.
Endofítica: invasiva, escavada e 
ulcerada.
05
Carcinoma do vermelhidão 
do lábio:
Câncer bucal:
Leucoplásica: mancha branca.
Eritoplásica: mancha vermelha.
Eritroleucoplásica: Mancha com áreas 
vermelhas e brancas.
06
Os casos leucoplásicos e eritroplásicos 
provavelmente ocorrem em fases 
iniciais, que ainda não produziram um 
aumento de volume ou ulceração, e as 
características clínicas são idênticas às 
descritas para as lesões pré-malignas 
da leucoplasia e da eritroplasia. 
 
O padrão de crescimento endofítico 
tem uma área central deprimida, 
de formato irregular, ulcerada, com 
uma borda “em rolete” de mucosa 
normal, vermelha ou branca. A borda 
em rolete resulta da invasão do tumor 
para o interior do tecido e para as 
laterais abaixo do epitélio adjacente. 
 
A destruição do osso subjacente, 
quando presente, pode ser dolorosa ou 
completamente indolor e aparecerá 
nas radiografias como uma 
radiolucidez “em roído de traça” com 
margens mal definidas ou bordas 
irregulares na imagem.
É encontrado em pessoas de pele clara 
ou com uma grande exposição à 
radiação UV proveniente da luz solar 
ou com uma história de dano agudo 
solar em uma fase precoce da vida, 
60% dos indivíduos afetados possuem 
ocupações que envolvem atividades ao 
ar livre, e pode surgir no local em que o 
paciente segura um cigarro, charuto 
ou cachimbo.
Câncer bucal:
Metástase:
Carcinoma intraoral:
Carcinoma orofaríngeo:
07
Quase 90% das lesões estão localizadas 
no lábio inferior, e se apresenta como 
uma ulceração endurecida, indolor, 
crostosa e exsudativa. 
 
O tumor é caracterizado por uma taxa 
de crescimento lenta e a maioria dos 
pacientes tem estadociente da 
existência de um “problema” na área 
por 12 a 16 meses antes do diagnóstico.
O sítio mais comumente acometido 
pelo carcinoma intraoral é a língua, 
geralmente as superfícies lateral 
posterior e ventral seguido por palato 
mole, gengiva, mucosa jugal, mucosa 
labial e palato duro.
O carcinoma da mucosa do palato 
mole e orofaringe possui a mesma 
aparência clínica básica dos 
carcinomas anteriormente descritos.
O tamanho do tumor é tipicamente 
maior do que o dos carcinomas 
localizados mais anteriormente e a 
proporção de casos com metástases a 
distância e cervicais quando do 
momento do diagnóstico é maior. 
 
Como regra geral, quanto mais 
posterior ou inferior for a localização 
do tumor orofaríngeo, maiores são a 
lesão e a chance de disseminação 
linfática no momento do diagnóstico.
A disseminação metastática do 
carcinoma espinocelular oral ocorre 
principalmente através dos vasos 
linfáticos para os linfonodos cervicais 
ipsilaterais. 
 
Linfonodo cervical com depósito 
metastático de carcinoma: 
 →Consistência de firme a pétrea; 
 →Indolor e mostra-se aumentado; 
 →Fixo durante a palpação.
Câncer bucal:
Estadiamento:
Características histopatológicas:
08
A disseminação extracapsular é uma 
característica microscópica ligada a 
um prognóstico desfavorável e tem 
um risco aumentado de recidiva 
locorregional, metástase a distância e 
menores taxas de sobrevida. 
 
Os sítios mais comuns de metástases a 
distância são: 
 →Pulmões 
 →Fígado; 
 →Ossos. 
 
Obs. Porém qualquer parte do corpo 
pode ser afetada. 
 
A metástase não é um evento precoce 
para os carcinomas da cavidade oral 
propriamente dito contudo, devido ao 
atraso no diagnóstico, cerca de 21% dos 
pacientes apresentam metástases 
cervicais ao diagnóstico.
O tamanho do tumor e a extensão da 
disseminação metastática do CEO são 
os melhores indicadores do estado do 
paciente. O processo de quantificar 
esses parâmetros clínicos é chamado 
de estadiar a doença. 
 
O protocolo de estadiamento mais 
popular é o sistema tumorlinfonodos-
metástase (TNM).
Esse protocolo de estadiamento 
depende de três características 
clínicas básicas: 
 →T: Tamanho do tumor primário, em 
centímetro; 
 →N: Envolvimento de linfonodos 
locais; 
 →M: Metástases a distância. 
 
Uma vez determinados os três 
parâmetros, seus valores são 
registrados conjuntamente a fim de 
determinar o estágio adequado. 
 
Obs.Quanto maior for o estágio da 
classificação pior será o prognóstico
O carcinoma espinocelular surge a 
partir de um epitélio de superfície 
displásico e é caracterizado 
histopatologicamente por ilhas e 
cordões invasivos de células 
escamosas epiteliais malignas. 
Quando um tumor é biopsiado e 
felizmente encontra-se em seu mais 
precoce momento de invasão, os 
adjetivos superficialmente invasivo ou 
microinvasivo geralmente são 
utilizados. 
 
A invasão é representada pela 
extensão irregular do epitélio lesional 
através da membrana basal para o 
interior do tecido conjuntivo. As células 
pavimentosas individuais e as ilhas ou 
os cordões de células são observados 
como se tornando entidades 
independentes no interior do tecido 
conjuntivo, sem adesão ao epitélio da 
superfície. 
 
As células e os aumentos de volume 
celulares em invasão podem estender 
se profundamente no interior do 
tecido adiposo, músculo e osso 
subjacentes, destruindo o tecido 
original à medida que progridem.
Câncer bucal: Diagnóstico:
Tratamento e prognóstico:
09
As células lesionais podem circundar e 
destruir vasos sanguíneos e podem 
invadir o interior da luz de veias e vasos 
linfáticos. 
 
Independentemente do tumor ser 
superficial ou profundamente 
invasivo, as células lesionais 
geralmente mostram: 
 →Citoplasma eosinofílico abundante; 
 →Relação núcleocitoplasma 
aumentada; 
 →Pleomorfismo celular e nuclear; 
 →Hipercromatismo nuclear; 
 →Núcleos grandes. 
 
O produto normal do epitélio 
pavimentoso é a ceratina, e pérolas de 
ceratina (focos arredondados de 
camadas concêntricas de células 
ceratinizadas) podem ser produzidas 
no interior do epitélio lesional. Células 
isoladas também podem sofrer 
ceratinização celular individual.
O diagnóstico do carcinoma 
espinocelular quase sempre é feito 
pela microscopia óptica de rotina.
O carcinoma da região do vermelhão 
do lábio é geralmente tratado pela 
excisão cirúrgica com excelentes 
resultados. Somente 8% dos tumores 
apresentam recidiva e as taxas de 
sobrevida de 5 de anos são de 95% a 
100%. As lesões no vermelhão do lábio 
superior parecem possuir um 
comportamento biológico diferente 
dos de lábio inferior. 
 
O estadiamento clínico da doença, 
guia o tratamento dos carcinomas 
espinocelulares intraorais que consiste 
na excisão cirúrgica ampla (radical), 
radioterapia ou na combinação de 
cirurgia e radioterapia. A localização do 
tumor pode influenciar o plano de 
tratamento. 
 
Ex: Lesões orofaríngeas geralmente 
recebem radioterapia. 
 
É utilizada uma variedade de agentes 
quimioterápicos como terapia 
adjuvante. A quimioterapia 
tipicamente é administrada em 
conjunto com a radiação, como 
quimioterapia de indução seguida por 
quimiorradioterapia concomitante ou 
como terapia paliativa. 
 
Para carcinomas intraorais pequenos, 
uma única modalidade de 
tratamento é geralmente escolhida. 
Pacientes com lesões maiores ou com 
lesões que apresentem linfonodos 
clinicamente palpáveis requerem 
terapia combinada e na suspeita de 
metástase local para linfonodos, uma 
dissecção radical ou uma dissecção 
radical modificada no pescoço deve 
ser realizada.
Fig. 10-117 Carcinoma Epidermoide Bem Diferenciado. B, 
Visão em maior aumento exibindo células epiteliais 
displásicas com a formação de pérolas de queratina.
Câncer bucal:
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O prognóstico para a sobrevida no 
câncer oral depende do estadiamento 
do tumor. 
 
A taxa de sobrevida relativa de 5 anos 
para o carcinoma intraoral varia de 53% 
a 68% se o tumor for relativamente 
pequeno e não tenha ocorrido 
metástase no momento do 
diagnóstico (estágios I e II). 
 
A taxa de sobrevida relativa de 5 anos 
para o carcinoma intraoral é de 41% 
quando o tumor for ≥4 cm sem 
metástase ou com metástase em um 
único linfonodo regional ipsilateral 
(estágio III). 
 
A taxa de sobrevida relativa de 5 anos é 
de somente 27% quando o tumor tiver 
invadido estruturas adjacentes, tiver 
metastatizado para um sítio distante 
ou estiver associado à metástase 
regional para múltiplos linfonodos 
(estágio IV). 
 
Apesar dos avanços no tratamento e 
na compreensão dos mecanismos 
moleculares subjacentes envolvidos na 
patogênese do câncer oral, as taxas de 
sobrevida ao longo das últimas 
décadas não têm melhorado bastante 
e têm permanecido no intervalo de 
50% a 59%. 
 
Desse modo, o diagnóstico precoce e a 
prevenção são essenciais para a 
melhora no desfecho desses pacientes.
Notas:
CAPÍTULO 03
Lesões orais pré-malignas:
Introdução:
Incidência e prevalência:
Leucoplasia:
Diagnóstico:
Tecido benigno, morfologicamente 
alterado, que possui um risco maior do 
que o normal de transformação 
maligna.
leuco: branco \ plakia:mancha 
 
A OMS define como “uma placa ou 
mancha branca que não pode ser 
definida clínica ou patologicamente 
como qualquer outra doença”. 
 
Obs. Termo estritamente clínico. 
 
Não necessariamente está associado a 
uma alteração tecidual histopatológica 
específica. Lesão oral pré-cancerosa 
mais comum, representando 85% de 
tais lesões.
Seu diagnostico é bem diferente pois 
não depende de características 
definidas, mas por exclusão de outras 
lesões que aparecem como placas 
brancas na mucosa oral. Dentre elas: 
 →Líquen plano; 
 →Ceratose friccional; 
 →Ceratose da bolsa de tabaco; 
 →Estomatite nicotínica; 
 →Leucoedema; 
 →Nevo branco. 
 
A coloração clínica é resultante de um 
espessamento da camada superficial 
de ceratina e isso dá a impressão de 
ser branca quando úmida ou de um 
espessamento da camada espinhosa, 
mascarando a vascularização normal 
(vermelhidão)do tecido conjuntivo 
subjacente.
Geralmente, encontra-se epitélio 
displásico ou carcinoma invasivo em 
5% a 25% dos espécimes de biópsia de 
leucoplasia, sendo que 1/3 dos 
carcinomas orais têm leucoplasia em 
suas proximidades. Além disso, lesões 
leucoplásicas são monitoradas por 
longos períodos em estudos. 
 
Seu potencial de transformação 
maligna está em torno de 4%, já os 
subtipos clínicos específicos ou fases, 
apresentam taxas de 47%. Vale 
ressaltar que esses números podem 
ser artificialmente baixos, pelo fato de 
várias lesões serem removidas 
cirurgicamente no início do 
acompanhamento. 
 
Obs. Forte predileção pelo gênero 
masculino (70%), mas a doença é 
diagnosticada mais rápida do que no 
passado.
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