Neoplasia de esôfago

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Tutoria 2 – Modulo 1 – P4 – Eduarda Miranda 
Problema 2 – “Só bebo 51!” 
Sr. Manuel, 56 anos, após mais de 30 anos de profissão, conseguiu alcançar o cargo tão almejado. 
Hoje ele é mestre de obras de uma construtora de casas populares. Graças à promoção, ele tem mais 
tempo livre e dinheiro para fazer o que mais gosta: tomar uma quentinha. Segundo ele, agora só toma 
51, o original. Todos os dias toma 1 copo no almoço, pra abrir o apetite, e meia garrafa no fim do 
expediente. Passou também a fumar com qualidade, hoje consome 2 carteiras de cigarro Palermo. 
Embora tenha começado a fumar aos 10 anos, quando ia comprar cigarros para seus pais, relata que, aos 
14, já consumia 1 carteira por dia. 
Entretanto, agora, as coisas não estão andando tão bem quanto pareciam. Há 3 meses vem 
perdendo peso progressivamente, e já se foram 14kg. Na sua casa, não falta carne aos fins de semana. 
Mas Sr. Manuel não tem conseguido comer o saboroso churrasco preparado por sua esposa. Nos últimos 
dias só consegue ingerir alimentos pastosos, sopas e líquidos. Quando ingere alimentos sólidos sente 
muita dor e vomita tudo! Isso o tem deixado bem preocupado. 
Seu pai faz tratamento para câncer de próstata e seu avô materno faleceu de câncer de reto. 
Ele então resolveu procurar a urgência do HMJ. Ao chegar lá, foi realizada nova endoscopia, que 
visualizou lesão estenosante em terço médio do esôfago, a qual impedia a passagem do aparelho. Foi 
então passada uma sonda naso-entérica para alimentação e realizada biópsia. O resultado foi compatível 
com carcinoma espinocelular. 
Ao passar com o cirurgião, oncologista e radioterapêuta, foram solicitados todos os exames para 
o estadiamento adequado da patologia. Após realizar a tomografia computadorizada com contraste do 
tórax e abdome, e a broncoscopia, concluíram tratar-se de um câncer de esôfago estádio IIIC (T4a N1-
2 M0). Foi então optado por realizar tratamento com quimioterapia e radioterapia concomitantes. Eles 
disseram que provavelmente não precisaria de cirurgia e que o tratamento seria realizado com intuito 
curativo. 
Dona Pureza, muito esperta, achou estranho que seu marido tivesse a mesma doença que Antônio, 
seu cunhado, que nunca bebeu e pesa 125 kg. Além disso, ele ficou curado com cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
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1. Entender a fisiopatologia da neoplasia do esôfago: 
 
• O carcinoma de células escamosas envolve a transição do epitélio escamoso normal do esôfago para 
um epitélio escamoso displásico. Sua patogenia molecular ainda é indefinida, porém sabe-se que há o 
envolvimento da perda de diversos genes supressores de tumor, incluindo p53 e p16/INK4a. 
• A fisiopatologia do adenocarcinoma está intimamente relacionada com a Doença do refluxo gástrico 
de longo termo e com o Esôfago de Barret. Estudos sugerem que a progressão do Esôfago de Barret 
para o adenocarcinoma ocorre durante um longo período suficiente para que aconteça aquisição 
gradual de alterações genéticas e epigenéticas. No esôfago de Barret há uma trasndiferenciação de 
um epitélio normal esofágico para o epitélio do intestino delgado. Essa metaplasia acentua o risco de 
mutações e defeitos de reparo do DNA, elevando o risco de formação do adenocarcinoma. 
• Diversos fatores de risco ambientais estão associados ao aparecimento da doença. O principal deles, 
isoladamente, é o tabaco, responsável em aumentar de 2 a 4 vezes o risco para o câncer – tanto 
mascado quanto fumado. 
• O álcool também é apontado como fator predisponente importante para o câncer de esôfago, agindo 
em sinergia com o fumo e aumentando as chances nos pacientes quanto maior for o consumo dessas 
duas substâncias. 
• Dentre outros fatores ambientais, pode-se destacar a infecção por HPV e a ingesta de vegetais em 
conserva e de bebidas aquecidas. Sobre este último, é interessante destacar que o Rio Grande do 
Sul é o estado brasileiro com maior incidência da neoplasia, sugerindo uma associação do 
aparecimento da doença com o consumo elevado de chimarrão (erva-mate aquecida). Dados de países 
com a mesma prática cultural, como o Uruguai, corroboram essa hipótese. 
• O fator genético isolado mais importante é a tilose tipo A, síndrome autossômica rara que cursa com 
hiperceratose. 
• Histologicamente, a neoplasia pode ser dividida em carcinoma escamoso (ou epidermóide) e 
adenocarcinoma. O Carcinoma Escamoso é o tipo mais comum. Está mais associado aos fatores de 
risco supracitados e é derivado da mucosa natural do esôfago (epitélio estratificado não-
queratinizado), acometendo de forma preferencial os terços médio e superior do esôfago. 
O Adenocarcinoma é uma neoplasia usualmente originária da metaplasia do epitélio por refluxo 
gástrico (esôfago de Barret) e, portanto, é mais comum em obesos e na extremidade distal do órgão. 
 
 
 
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2. Entender os fatores de risco para a neoplasia de esofago(químicos, hereditários, biológicos, físicos): 
 
 
 
3. Compreender os sinais e sintomas da neoplasia de esôfago (metabolismo das células tumorais): 
 
• A disfagia progressiva costuma ser o sintoma mais frequente associado a perda ponderal recente. 
A disfagia apresenta progressão rápida (no curso de alguns meses), sendo inicialmente limitante para 
alimentos sólidos até progredir para semissólidos e líquidos. Quando surgem esses sintomas, a 
doença já está avançada, porque a dificuldade de deglutição não ocorre até que >60% da 
circunferência do esôfago estejam infiltrados com o câncer. Apenas 6-10% dos pacientes nos 
Estados Unidos são diagnosticados ainda assintomáticos. Normalmente, esses pacientes realizam 
endoscopias digestivas altas periódicas para acompanhamento de Esôfago de Barret, podendo 
descobrir o câncer esofágico em estágios precoces e ainda assintomáticos. 
• Cerca de 20% dos pacientes relatam também odinofagia, que irradia para tórax ou dorso, 
regurgitação dos alimentos (que se apresentam não digeridos e sem a presença de bile no conteúdo 
regurgitado). Em casos raros, a regurgitação pode causar episódios de pneumonia aspirativa. Pode 
ocorrer disfonia em caso de invasão do nervo laríngeo recorrente, que passa adjacente ao esôfago. 
• A anemia também é um achado frequente, causada por sangramento crônico, podendo se apresentar 
como anemia ferropriva (alterações da cinética do ferro associada a anemia microcítica, hipocrômica 
e com anisoicitose) ou anemia de doença crônica (normalmente se apersentando como anemia 
normocítica e normocrômica). Fístulas traqueobrônquicas podem ocorrer em casos muito avançados, 
por disseminação por continuidade do tumor. Esses casos são gravíssimos, associados a pneumonias 
aspirativas graves e normalmente apresentam sobrevida de menos de 1 mês. Há também diversos 
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sintomas que podem ocorrer quando a doença se apresenta em estágio metastáticos. Esses sintomas 
variam grandemente a depender dos sítios de metástases. 
 
 
4. Conhecer o carcinoma espinocelular (fatores de risco, tipo celular, como ocorre): 
 
• O carcinoma espinocelular, também chamado de carcinoma de células escamosas, é um dos 
diferentes tipos de câncer que se desenvolvem na pele. Tem origem na camada mais superficial 
da epiderme e, em geral, atinge áreas do corpo expostas ao sol, como rosto, orelhas, pescoço, 
lábios e dorso das mãos. Também pode se desenvolver em cicatrizes antigas ou feridas crônicas 
da pele em qualquer parte do corpo, inclusive nos órgãos genitais. Às vezes pode se iniciar em 
queratoses actínicas. 
• O carcinoma espinocelular in situ (restrito ao local onde se originou), também conhecido como 
doença de Bowen, se caracteriza pelo aparecimento de uma área avermelhada coberta por 
crostas, com lesões bem definidas de bordas irregulares. A maioria dos pacientes é idosa e, 
em um terço deles, as lesões são múltiplas. Também pode ocorrer na pele das áreas anal e 
genital, muitasvezes em razão de infecções pelo vírus do papiloma humano (HPV). A doença de 
Bowen pode evoluir para um câncer invasivo, por isso deve ser tratada rapidamente. 
• Outro tipo de tumor tratado como carcinoma de células escamosas são os queratoacantomas. 
Em forma de cúpula, esses tumores têm uma fase de crescimento rápido e um período 
estacionário. Muitos regridem ou desaparecem espontaneamente, sem qualquer tratamento. 
• O carcinoma espinocelular corresponde a cerca de 20% de todos os cânceres de pele. É 
altamente curável e mortes causadas por ele são incomuns, ocorrendo entre idosos e pessoas 
com sistema imunológico enfraquecido. 
• O carcinoma espinocelular, também conhecido como CEC ou carcinoma de células escamosas, é um 
tipo de câncer de pele que surge, principalmente, na boca, língua e esôfago e provoca sinais e 
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sintomas como feridas que não cicatrizam, que sangram facilmente e manchas ásperas na pele, com 
bordas irregulares e de coloração avermelhada ou marrom. Na maioria dos casos, o carcinoma 
espinocelular se desenvolve por causa da exposição excessiva aos raios ultravioletas, emitidos pela 
luz solar ou pelas câmeras de bronzeamento, sendo que pessoas com pele e olhos mais claros têm 
maior risco de ter este tipo de câncer. O tratamento para o carcinoma espinocelular depende do 
tamanho da lesão e da gravidade das células cancerosas e, em geral, nos casos menos agressivos, é 
feita uma pequena cirurgia para retirada do tumor. Por isso, ao aparecerem lesões na pele é 
importante procurar um dermatologista, pois quanto mais cedo for feito o diagnóstico, maiores são 
as chances de cura. 
• Classificação: 
o Pouco diferenciado: ocorre quando as células doentes são agressivas e crescem 
rapidamente; 
o Moderadamente diferenciado: é uma fase intermediária, em que as células do câncer 
ainda estão se multiplicando; 
o Bem diferenciado: é o menos agressivo e acontece quando as células cancerosas são 
parecidas com as células saudáveis da pele. 
• Causa 
o Os CEC da pele estão relacionados diretamente com grande exposição aos raios ultravioleta 
(UV) do sol durante a vida em pessoas com pele clara. No nosso país são comumente 
encontrados em descendentes de imigrantes europeus, que trabalharam na lavoura ou, no 
nordeste, entre os descendentes dos invasores holandeses ou franceses. 
• Sintomas 
o O CEC costuma se manifestar como asperezas na pele ou como pequenas feridas que sangram 
facilmente e não cicatrizam, especialmente em pessoas de pele clara e nas áreas mais 
expostas ao sol no dia-a-dia. Quase sempre se localizam nas áreas de pele exposta ao sol 
diariamente (rosto, antebraços, dorso das mãos, lábio inferior e ombros. Em homens calvos 
costuma ser encontrado na careca e nas orelhas. São mais comuns após os 50 anos. Não 
costumam doer, mesmo em fases mais avançadas. Um grupo que cada vez vem chamando mais 
atenção pelo risco aumentado de desenvolver CEC é o de transplantados imunossuprimidos. 
Como a sobrevida destas pessoas tem sido cada vez maior, a diminuição da imunidade para 
evitar a rejeição do transplante favorece o surgimento de tumores de pele mais agressivos. 
Nas fases mais iniciais, quando o CEC está em fase de surgimento, (pré-câncer) é comum 
observar lesões de aspecto áspero, chamadas queratoses actínicas, que apresentam um risco 
grande de evoluírem para um carcinoma. Existem pessoas que apresentam extensas áreas de 
pele agredida cronicamente pelo sol, que são chamadas de “campos de cancerizável”. O risco 
de surgimento de carcinomas nestas áreas é muito grande 
 
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• Diagnóstico 
o Muitas vezes o próprio paciente desconfia do aspecto de uma lesão de pele. O auto-exame é 
uma forma eficiente de detectar lesões suspeitas, favorecendo o diagnóstico e tratamento 
precoce. O dermatologista é treinado para identificar os CEC e as queratoses actínicas na 
pele apenas com o exame visual. Quando suspeita que uma lesão possa ser um CEC, o 
dermatologista pode realizar uma biópsia, que é uma pequena cirurgia feita com anestesia 
local, para colher uma amostra da lesão e enviar para a realização do exame 
anatomopatológico. É este exame que vai confirmar se é um CEC de pele ou não, o tipo e a 
extensão. 
• Tratamento 
o Tão importante quanto tratar o CECé adotar medidas preventivas. CEC em fases inciais e 
superficiais (como a Doença de Bowen) podem ser tratados no próprio consultório com um 
pequeno procedimento cirúrgico sob anestesia local. Existem casos onde pode ser necessário 
recorrer a cirurgias em ambiente hospitalar, sob sedação, realizadas por médico treinado em 
cirurgia e oncologia cutânea e com controle das margens cirúrgicas com biópsias de 
congelação (cirurgia micrográfica). Existe uma tendência moderna de se tratar as queratoses 
actínicas com métodos não-cirúrgicos. Estes tratamentos são especialmente indicados para 
tratar áreas de campo cancerizável. Medicamentos (cremes) à base de 5 fluoracil ou 
imiquimode e, mais recentemente, de ingenol mebutato, são muito utilizados. A terapia 
fotodinâmica é uma outra modalidade de tratamento não cirúrgico mutio utilizada para 
tratar lesões isoladas de queratoses actínicas, como campo cancerizável. 
 
5. Entender o rastreio e o diagnóstico da neoplasia de esofago: 
 
• O diagnóstico é feito principalmente com a esofagografia baritada e com a endoscopia digestiva alta 
com biópsia e escovados. A esofagografia é um exame útil na investigação de pacientes com queixas 
como disfagia progressiva, por permitir avaliar a presença de contraturas, obstruções e até certo 
ponto, também alterações motoras do esôfago. Sinais sugestivos de câncer de esôfago na 
esofagografia baritada são: o sinal de maçã mordida ou de degrau. 
• A endoscopia, por outro lado, permite visualizar o tumor diretamente, avaliar diretamente o aspecto 
macroscópico da mucosa esofágica e realizar a biópsia para alcançar o diagnóstico de certeza do 
câncer, bem como realizar a classificação histológica do tumor e estadiamento acerca da 
profundidade de acometimento da parede esofágica. Estudos indicam que enquanto uma biópsia de 
forma isolada apresenta acurácia de 90% para estabelecer o diagnóstico do câncer de esôfago, uma 
combinação de 7 biópsias associada a citologia por escovado apresenta acurácia de 100%. 
• Outro exame útil na avaliação dos pacientes com suspeita de câncer esofágico é a tomografia 
computadorizada. Apesar de não ser um exame tão importante no diagnóstico do tumor em si, ela 
permite avaliação de estruturas adjacentes ao esôfago e a disseminação da doença através de 
metástases a distância, como também o acometimento de linfonodos regionais. 
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• O exame complementar considerado essencial no estadiamento da doença por permitir de forma 
muito acurada a profundidade do acometimento da parede esofágica, dos linfonodos regionais e das 
estruturas vizinhas é a ultrassonografia (USG) endoscópica. Com essas informações, a USG 
endoscópica se torna uma ferramenta que auxilia muito no estadiamento da doença, essencial para 
guiar o médico no tratamento cirúrgico ou clínico da doença. 
• Há outros exames que podem ser úteis, mas ainda não têm papel tão bem estabelecido na 
investigação da doença, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada por emissão 
de pósitrons (PET scan). Uma alternativa é a utilização de cirurgia minimamente invasiva para o 
estadiamento dos pacientes, através de toracoscopia e laparoscopia, avaliando linfonodos e 
estruturas adjacentes ao tumor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6. Conhecer o tratamento de neoplasia de esofago: 
 
• Com base em diversos parâmetros do paciente como a idade, estado nutricional, estado 
hemodinâmico, estadiamento e tipo histológico do tumor, o médico pode optar por uma cirurgia 
curativa, tratamento rádio e quimioterápico ou iniciar os cuidados paliativos. A cirurgiade escolha 
é a esofagectomia com linfadenectomia, sendo a melhor opção para a cura. 
• O tipo histológico do tumor é particularmente importante pois o CEC apresenta maior resposta ao 
tratamento quimioterápico, enquanto o adenocarcinoma costuma infiltrar áreas mais extensas da 
parede esofágica acometida pelo esôfago de Barret, exigindo abordagens cirúrgicas um pouco mais 
agressivas. Há indicativos de tratamento curativo de CEC esofágico apenas através da quimioterapia, 
no entanto, a maioria dos autores ainda indica tratamento multimodal que combine a abordagem 
quimio e radioterápica com o tratamento cirúrgico para esse tipo de tumor. Já no caso do 
adenocarcinoma, o sucesso com tratamento quimioterápico representa menos de 25% dos casos. 
• Em lesões de esôfago cervical, deve-se realizar esofagectomia total, necessitando de um acesso 
torácico por toracotomia ou toracoscopia direta, bem como de uma dissecção de cervical em colar, 
para remover as cadeias linfonodais até as fossas supraclaviculares bilaterais. Já nas lesões de 
esôfago torácico, aplica-se a esofagectomia com linfadenectomia de 3 campos, para realizar a 
dissecção dos linfonodos em nível cervical, torácico e abdominal, sendo necessário unir a incisão em 
colar cervical, toracotomia e a laparotomia. de tratamento curativo de CEC esofágico apenas através 
da quimioterapia, no entanto, a maioria dos autores ainda indica tratamento multimodal que combine 
a abordagem quimio e radioterápica com o tratamento cirúrgico para esse tipo de tumor. Já no caso 
do adenocarcinoma, o sucesso com tratamento quimioterápico representa menos de 25% dos casos. 
• Em lesões de esôfago cervical, deve-se realizar esofagectomia total, necessitando de um acesso 
torácico por toracotomia ou toracoscopia direta, bem como de uma dissecção de cervical em colar, 
para remover as cadeias linfonodais até as fossas supra claviculares bilaterais. Já nas lesões de 
esôfago torácico, aplica-se a esofagectomia com linfadenectomia de 3 campos, para realizar a 
dissecção dos linfonodos em nível cervical, torácico e abdominal, sendo necessário unir a incisão em 
colar cervical, toracotomia e a laparotomia. 
• Deve-se lembrar que este procedimento cirúrgico deve ser feito apenas em pacientes com 
estadiamento mais favorável, ou seja, lesões restritas à parede esofágica com evidência de no 
máximo poucos linfonodos regionais acometidos e sem metástase. Além disso, essa esofagectomia 
pode ser realizada por videotoracoscopia, o que reduziria as complicações resultantes de uma 
toracotomia aberta, por exemplo. 
• Outra forma de realizar a esofagectomia é por via transdiafragmática, consistindo na dissecção do 
esôfago por via combinada cervical e abdominal sem abertura do tórax, sendo suas principai 
indicações: os tumores intramucosos do esôfago, situações de indicação de esofagectomia paliativa, 
situações de contraindicação para toracotomia e tumores da junção esofagogástrica. 
• Tumores classificados como T1 não apresentam indicação de tratamento quimio e radioterápico, 
sendo realizado apenas o tratamento cirúrgico anteriormente já descrito, com uma taxa de sucesso 
de cerca de 85% nos pacientes que não apresentam metástases à distância. Nos casos T2, pela alta 
taxa de disseminação linfonodal da doença, há grande discussão entre o tratamento cirúrgico 
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agressivo com ressecção via esofagectomia associada à linfadenectomia regional ou de combinação 
com rádio e quimioterapia. 
• Já no caso de tumores T3, é bem estabelecida a necessidade de tratamento rádio e quimioterápico 
adjuvante. Discute-se também a possibilidade de tratamento neoadjuvante, aquele tratamento 
através de quimio e radioterapia que se realiza antes do tratamento cirúrgico. Ele se correlaciona 
com maior taxa curativa após a operação, no entanto, também é associado a maior morbimortalidade 
cirúrgica. Tumores T4 apresentam prognóstico muito reservado, exigindo avaliação cuidadosa entre 
tratamento multimodal agressivo ou tratamento paliativo, a depender de outros fatores do paciente 
e da presença de metástases linfonodais a distância e em outros órgãos. 
• Pacientes com câncer de esôfago inoperável e incurável, os principais problemas no tratamento são 
disfagia, desnutrição e controles das fístulas traqueoesofágicas. O tratamento paliativo inclui 
repetidas dilatações endoscópicas, realização de gastrostomias ou jejunostomias para hidratação e 
alimentação, colocação endoscópica de um stent metálico expansivo para by-pass do tumor, e 
radioterapia. 
 
7. Entender o funcionamento do sistema de estadiamento TMN (níveis de estadiamento): 
 
Tumor: 
• TX. Tumor não pode ser avaliado. 
• T0. Ausência de tumor. 
• Tis. Displasia de alto grau 
• T1. O tumor se desenvolveu na lâmina própria, muscular da mucosa ou submucosa. 
• T1a. O tumor invade a lâmina própria ou a muscular da mucosa 
• T1b. O tumor invade a submucosa 
• T2. O tumor invade muscular própria. 
• T3. O tumor invade a adventícia. 
• T4a. O tumor invade a pleura, o pericárdio ou o diafragma. 
• T4b. O tumor invade a traqueia, aorta, espinha dorsal ou outras estruturas importantes. 
Linfonodos regionais: 
• NX. Linfonodo regional não pode ser avaliado. 
• N0. Ausência de linfonodo comprometido. 
• N1. Até 2 linfonodos regionais comprometidos. 
• N2. De 3 a 6 linfonodos regionais comprometidos. 
• N3. Mais de 7 linfonodos regionais comprometidos. 
Metástase: 
• M0. Metástase à distância não pode ser avaliada. 
• M1. Metástase à distância.