CÂNCER BUCAL

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CÂNCER BUCAL
O câncer de boca é uma denominação que inclui os cânceres de lábio e de cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, língua e assoalho da boca) e está entre as principais causas de óbito por neoplasias. 
Representa uma causa importante de morbimortalidade uma vez que mais de 50% dos casos são diagnosticados em estágios avançados da doença. Tende a acometer o sexo masculino, em indivíduos acima dos 50 anos. Localiza-se, preferencialmente, no assoalho da boca e na língua e o tipo histológico mais freqüente é o carcinoma epidermóide.
O câncer de boca é uma doença que pode ser prevenida de forma simples, desde que seja dada ênfase à promoção à saúde, ao aumento do acesso aos serviços de saúde e ao diagnóstico precoce.
CARCINOGÊNESE
O mecanismo de formação do câncer, carcinogênese, é um processo de etapas múltiplas tanto a nível fenotípico quanto a nível genético, resultado do acúmulo de várias mutações. Tal processo envolve 3 estágios de instalação da doença:
1 – Iniciação
Esta é a primeira etapa do processo de carcinogênese, onde as células normais sofrem lesão em seu DNA pela ação de determinado agente carcinogênico, tornando-se geneticamente modificadas.
2 – Promoção
Nesta segunda etapa, pela incapacidade de reparação, a lesão no DNA celular torna-se permanente e a atuação de agentes oncopromotores favorece a proliferação celular enquanto afetam o mecanismo de apoptose dessas células. 
3 – Progressão
Este último estágio caracteriza-se pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas, e o câncer encontra-se instalado evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença
ASPECTOS CLÍNICOS
O carcinoma epidermóide bucal pode apresentar-se de várias formas. A mais comum é de uma lesão ulcerada, com bordas elevadas, nítidas e endurecidas, com centro necrosado e base endurecida. Os locais de maior acometimento são borda lateral de língua, lábio inferior, assoalho bucal.
O diagnóstico deve ser realizado por meio de exame clínico (intra e extra-oral - observar presença de linfonodos aumentados e fixos) e exames complementares, tais como a biópsia incisional, imaginológicos (eventual destruição óssea) e/ou citologia esfoliativa. 
Existe alguns fatores que pode modificar as características dessa patologia:
Grau de diferenciação
Determina sua agressividade. Quanto mais indiferenciada for a célula pior será o diagnóstico. Quando a célula não tiver mais a aparência da célula de origem e nem se assemelha com outras, será assim uma célula indiferenciada, igualmente proporcional a sua periculosidade. Essas células perdem os desmossomos e com isso migram de lugar chamando de metástase, primeiramente local (metástase via linfática), e através dessa via podem seguir para vias mais distantes.
Localização anatômica
Dependendo da região, pode se encontrar algumas barreiras que dificultam a progressão (maior resistência), podendo tanto o crescimento como a metástase. Ex.: o câncer de língua tem muito musculo, mas a mucosa jugal quase não possui barreira, então é muito mais fácil de se expandir na cavidade bucal. Pelo fato de a região oral geralmente possuir muitas bareiras como osso e músculo, não é comum câncer oral ter metástase
Tempo de evolução
- Endofíticas: apesar de não se possivel definir o grau de diferenciação nesses casos, aspectos como áreas esbranquiçadas com partes avermelhadas são suspeitas para lesões malignas
- Exofíticas: se alastra muito rapidemente à áreas laterais ao tecido, podendo destruir também os tecidos que servem de barreira
- Ulcera superficial, Ulceroinfiltrativa, ulcerodestruitiva
- Crescimentos vegetantes mariforme, em couve flor e papilífero: é encontrado principalmente em paciente que fumam cachimbo e portadores de HPV
EVOLUÇÃO CLÍNICA
 In Situ: Semelhante a leucoplásicas ou áreas avermelhadas. Restrita à área de origem, pois não houve rompimento da camada basal do epitélio. Possui áreas esbranquiçadas impermeadas com áreas eritoplásicas. A chance de cura é de mais de 90%.
Micro invasivo: Semelhante ao in situ, porém com ulceração (2cm/3 a 5 mm). Membrana basal rompida, com bordas e base endurecidas, assintomático. Prognostico bom 
Invasivo: quando o microinvasivo não tratado ele infiltra e destrói o tecido da região. A lesão avermelhada, friável e sangrante ao toque. Pode ter necrose, dor, dificuldade de falar, mastigar e deglutir. Uma biópsia nesses casos é bem difícil por ser muito sangrante devido ao excesso de vasos nutrindo o câncer e a perda de desmossomos. Não se pode fazer biópsia do centro da lesão por ser uma área completamente necrosada.
Recidiva: o reaparecimento de uma neoplasia primitiva no órgão ou tecido onde foi cirurgicamente extirpado. As causas seriam uma exérese incompleta ou a persistência dos estímulos carcinogênicos. Pode ocorrer tanto em neoplasias benignas quanto malignas.
Caquexia Neoplásica: de pacientes terminais, sendo uma conseqüência da espoliação progressiva de nutrientes e da liberação de produtos capazes de modular a ação de enzimas e hormônios, alterando o equilíbrio entre anabolismo e catabolismo e criando um quadro degenerativo geral, além da anorexia, dor e deficiências funcionais digestivas.
 EPIDEMIOLOGIA
O câncer bucal é o sexto câncer mais comum no mundo, representando um grande problema de saúde pública, e quando não diagnosticado e tratado precocemente apresenta alta morbidade e mortalidade. Ele é representado em 90% pelo carcinoma epidermóide (ou espinocelular) e os outros 10% representados por neoplasias mesenquimais e de glândulas salivares. 
Os casos novos de câncer de boca representam a quinta posição em relação a todos os tipos de câncer para os homens e a sétima posição para as mulheres. 
O carcinoma epidermóide (cec) acomete principalmente o sexo masculino e idade superior aos 40 anos, podendo acometer pacientes mais jovens também.
FATORES DE RISCO
A causa do carcinoma epidermóide oral é multifatorial, onde múltiplos agentes ou fatores etiológicos atuam conjuntamente na carcinogênese bucal. Os fatores de risco associados ao aparecimento do câncer bucal incluem agentes extrínsecos como fumo, álcool e radiação ultravioleta; e intrínsecos como estados sistêmicos ou generalizados como desnutrição geral.
Tabagismo
- A utilização do tabaco pode ser feita com o uso do cigarro, cachimbo, charutos, aspiração do fumo e mascar o fumo. 
- Existem mais de 60 substâncias cancerígenas no fumo e alta temperatura na ponta do cigarro faz com que haja uma potencialização na agressão à mucosa. 
- O risco relativo de um fumante de cigarro industrializado é 6,3x maior que o não fumante, para cachimbo é 13,9x e cigarro de palha é 7x. 
- O risco para um paciente que interrompe ou cessa o uso de tabaco, passa a ser igual a de um não fumante apenas após 10 anos da interrupção do hábito. 
- O risco relativo depende do tipo de fumo, uso de tabaco, quantidade de fumo utilizada, sendo dose-dependente, ou seja, quanto maior a quantidade de cigarros, maior o risco. 
- O tabaco é tido como o fator carcinogênico completo, pois atua nas três fases da carcinogênese: iniciação, promoção e progressão.
Alcoolismo
- Os mecanismos da ação do álcool ainda não estão bem estabelecidos
- Pode atuar aumentando a permeabilidade celular da mucosa aos agentes carcinogênicos, devido a metabólitos do etanol (aldeídos) e indiretamente pelas deficiências nutricionais secundárias (vitamina B) ou seu consumo crônico (cirrose hepática).
- Assim como no caso do tabaco, o risco relativo também é dose-dependente.
Radiação ultravioleta
- A radiação solar é o principal fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma nos lábios, variando com a intensidade, tempo de exposição e quantidade de pigmentação presente na pele do paciente.
Deficiências nutricionais
- Podem causar alterações epiteliais deixando a mucosa mais vulnerável aos agentes carcinogênicos (fumo/álcool). 
- Alguns alimentos são agentes protetores, como tomate, cenoura, alface e alimentos que contenham betacaroteno em geral.
Traumatismos crônicos
Prótesesmal-adaptadas, injúria dentária e grau de higiene bucal – podem agir tanto na promoção, como na progressão do câncer.
Causas virais
- HSV e HPV (6, 11, 16 e 18) principalmente quando associados ao fumo, álcool e imunodeficiências
- HPV 16 e 18 são associadas à oncoproteínas E6 e E7 que agem sequestrando e degradando proteínas supressoras de tumor (p53 e pRb).
Deficiência imunológica (adquiridas ou congênitas)
Gene p53 (reparo do DNA) ou ainda morte programada (apoptose) ou linfócitos NK (reconhecer e destruir células estranhas – enxertos e tumores).
PREVENÇÃO
A prevenção deve envolver o diagnóstico precoce, podendo ocorrer por meio de campanhas de rastreamento, auto-exame bucal e controle dos fatores de risco associados ao surgimento e desenvolvimento de câncer bucal, como tabagismo, consumo de álcool e exposição aos raios ultravioletas. As campanhas de rastreamentos devem ser atentar nas lesões clinicamente sugestivas de lesões malignas e lesões com potencial para transformação maligna, sendo leucoplasia, eritroplasia e queilite actínica as principais representantes deste grupo de lesões.
As campanhas de rastreamento já são realizadas aqui no Brasil, conjuntamente com algumas campanhas existentes, como a da vacinação contra influenza, e em alguns estados, os resultados são bastante interessantes, já que não somente as lesões malignas, bem como outras doenças com manifestações bucais são diagnosticadas e tratadas mais rapidamente.
O auto-exame bucal deve ser realizado por todas as pessoas independente da idade, já que as neoplasias malignas ou benignas podem acometer qualquer idade. O exame é rápido e fácil de ser realizado e auxilia na detecção de qualquer alteração bucal, seja ela patológica ou não. 
AUTOEXAME BUCAL
O autoexame deve ser feito regularmente, observando se não há anormalidades como: Mudança de coloração, Áreas irritadas debaixo de próteses (dentaduras, pontes móveis), Feridas que não cicatrizam em uma semana; Dentes fraturados ou amolecidos; Caroços ou endurecimento.
 
1 – De frente para o espelho, lave a boca, toque suavemente com as pontas dos dedos toda a face para ver se há algum sinal que não havia notado anteriormente.
2 – Puxe o lábio inferior para baixo e apalpe a mucosa. Em seguida faça o mesmo com o lábio superior.
3 – Com o dedo indicador, examine os dois lados da bochecha. Ainda com a ponta do dedo indicador, examine a gengiva.
4 – Introduza o dedo indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do queixo. Em seguida, procure tocar todo o assoalho (a base) da boca.
5 – Ponha a língua para fora e observe a parte de cima dela. Repita a observação com a língua levantada até o céu da boca. Em seguida, puxe a língua para esquerda e depois para a direita.
6 – Examine o pescoço. Compare os lados direito e esquerdo e veja se há diferenças entre eles. Veja se existem caroços ou áreas endurecidas.
7 – E, finalmente, introduza o polegar por debaixo do queixo e apalpe suavemente todo o seu contorno inferior.
NÍVEIS DE PREVENÇÃO
1º nível – promoção da saúde: Engloba ações destinadas a manter o bem-estar geral de uma população, mantendo boas condições de vida e do meio ambiente para indivíduos, famílias e comunidades evitarem o desenvolvimento de diversos processos patogênicos. Ex: saneamento básico.
2º nível – proteção específica: Ações que incidem no período pré-patogênico, antes da instalação da doença. A diferença é que elas são dirigidas ao combate de uma enfermidade específica ou um grupo de doenças em particular. Ex: vacinas.
3º nível – diagnóstico e tratamento precoce: Detecta o mais rapidamente possível processos patogênicos já instalados, antes do aparecimento de sintomas, para adotar medidas protetoras antes mesmo de um agravo em curso cruzar o horizonte clínico. Ex: exames periódicos (check-ups).
4º nível – limitação do dano: Medidas aplicadas nos casos em que o processo de adoecimento já está plenamente instalado. As ações deve ser a cura total ou com poucas seqüelas e redução de complicações clínicas por meio de suportes terapêutcos nos casos de condições crônicas.
5º nível - reabilitação: a doença já atingiu o seu estágio final, deixando o indivíduo com sequelas, com limitações estéticas e funcionais ocasionando a necessidade de reabilitação. Suas ações que buscam contribuir para que o indivíduo aprenda a conviver com sua condição de saúde e consiga levar uma vida útil e produtiva. Ex.: próteses e órteses
LESÕES CANCERIZÁVEIS
As lesões cancerizáveis são as lesões que apresentam potencial de transformação maligna. O potencial de transformação maligna pode variar conforme a literatura, a localização geográfica e as características da população estudada. As principais são a leucoplasia, a eritroplasia, a queilite actínica e o líquen plano em sua forma erosiva.
Leucoplasia
É uma lesão branca que não pode ser removida por simples raspagem e que, clínica e histologicamente, não se assemelha a nenhuma outra lesão. O risco de transformação de 4 a 6%, ocorrendo mais na mucosa jugal, semimucosa labial inferior, língua, assoalho de boca, comissura labial e palato duro. O diagnóstico é feito por biópsia inicisional e o tratamento irá variar conforme o resultado anatomo patológico. A remoção cirúrgica da lesão é recomendada na presença de atipia ou em lesões muito extensas.
Eritroplasia
Mancha vermelha, com textura macia e aveludada, assintomática que não pode ser clínica ou patologicamente diagnosticada como qualquer outra condição. Pode ocorrer em borda e ventre de língua, assoalho e palato. O potencial maligna para carcinoma epidermóide é 10x maior que as leucoplasias e praticamente todas as eritroplasias verdadeiras apresentam displasia epitelial significativa, carcinoma in situ ou carcinoma epidermóide invasivo. Pode ocorrer associada a leucoplasia. O diagnóstico é realizado por meio de biópsia incisional e o tratamento consiste em remoção cirúrgica completa da lesão, e dependendo do grau de displasia epitelial deverá ser tratada como lesão maligna.
Queilite actínica
Degeneração com risco de transformação de 12 a 22% na semimucosa labial inferior, devido á exposição crônica desta área aos raios UVA e UVB. Caracteriza-se inicialmente por vermelhidão nos lábios inferiores e posteriormente por placas ou manchas brancas, descamação, erosão, fissuras e eventualmente ulceração e perda do limite entre vermelhão labial e pele. O diagnóstico é feito pelos aspectos clínicos e biópsia incisional. O tratamento varia conforme o grau de atipia (ou displasia) e a idade do paciente, com o uso de barreiras físicas (boné e chapéu) e químicas (protetor solar), cirúrgico, crioterapia.
Líquen plano
O líquen plano é uma doença inflamatória muco-cutânea com quadro clínico bastante variado, sendo as formas típicas reticular, papular, verrucoso, representadas por lesões brancas (placas, manchas e estrias – estrias de Wickham), enquanto as formas atípicas são representadas por lesões brancas entremeadas por áreas ulceradas, bolhas e erosão, podendo ou não apresentar ardência e sintomatologia dolorosa eventualmente. Acomete a mucosa jugal, língua, gengiva. A doença apresenta períodos de remissão e exacerbação, com piora nos períodos de estresse e depressão. O diagnóstico é feito clinicamente e com o auxílio de biópsia incisional. O tratamento em casos sintomáticos com corticóides tópicos e nos quadros mais graves corticóides sistêmicos e imunossupressores. O risco de uma transformação maligna é de 1% nos quadros erosivos.