PANCREATITE Medicina

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PANCREATITE
Introdução
A cabeça do pâncreas fica muito encostada no duodeno
É um órgão retroperitoneal, possui vários ductos (side branches) e o principal, que é drenado para a papila duodenal maior
O principal motivo de pancreatite aguda é a obstrução dessa papila
As enzimas se ativam dentro do corpo do pâncreas
Ocorre processo de autodigestão, que culmina em processo inflamatório 
No caso da pancreatite causada pelo álcool, ocorre ativação direta das enzimas pancreáticas, por atividade de lesão direta do álcool sobre o tecido pancreático
Etiologia
Colelitíase e álcool representam 70% dos casos, sendo que o álcool é importante, sobretudo, no desenvolvimento de pancreatite crônica
A colelitíase é uma causa muito importante (a principal), sobretudo no HUB, por causa do atraso no tratamento da colelitíase, levando ao aumento da incidência das complicações da doença, no caso, da pancreatite aguda
Outras: drogas, CPRE (complicações do procedimento, resíduos)
Diagnóstico
Tríade da apresentação clínica (t. De Mondor)
Dor epigástrica em faixa 
Também periumbilical com irradiação para dorso
Náuseas 
Vômitos
Também (fora da tríade): Distensão abdominal
Diagnóstico Laboratorial
Dosagens séricas de amilase e Lipase (>3x acima do normal)
A amilase só serve para diagnóstico, não para prognóstico: não faz sentido esperar baixar para retornar a dieta oral. 
Exame de imagem
Não é necessário para diagnóstico, só para os casos de dúvida diagnóstica,
A apresentação no exame de imagem é tardia (a partir de 48-72h após o início dos sintomas em casos com achados observáveis)
TC com contraste/RNM
Fases da Pancreatite Aguda
Precoce
De 1 a 2 semanas
Normalmente, pancreatite edematosa: doença leve, benigna e autolimitante (80-90% dos casos de pancreatite aguda)
Fase de início dos sintomas, com presença de resposta inflamatória sistêmica, mas é mais leve
Se passar de duas semanas é mais grave
Tardía: 1-2 semanas a meses
Manejo da Pancreatite Aguda
 Determinar gravidade
Leve: dor, vômito
A maioria dos casos é pancreatite leve (90%)
Representa uma forma autolimitada
Tratamento: Dieta oral zero (repouso do pâncreas, não liberar enzimas), analgesia (dói muito) e hidratação venosa (paciente fica desidratado: isso porque tendo em vista o processo inflamatório, o paciente apresentará edema, no caso, pancreático, com presença de coleções de líquidos, o que diminui o volume intravascular; além dos vômitos, da perda de água pela febre, etc)
Retorno precoce a dieta oral (diferente do que se era preconizado antigamente que se esperava melhorar tudo para então retornar a dieta oral)
Se o paciente melhorar a dor e ele aceitar a via de alimentação oral, está ok, pode retornar a dieta oral (importante a avaliação de caso a caso)
Observação: a amilase só serve para diagnóstico, não para prognóstico: não faz sentido esperar baixar para retornar a dieta oral. 
Moderada/Grave
O que separa as pancreatites moderadas e graves das pancreatites leves e o que separa a pancreatite moderada da grave?
Pancreatite aguda associada a disfunção orgânica de órgãos e sistemas ou exacerbação de disfunção prévia de órgãos e sistemas: Insuficiências renal, hepática, pulmonar, cardíaca (Insuficiência orgânica temporária ou complicações locais ou sistêmicas - exacerbação de doença de base coronariana ou pulmonar, por exemplo).
Se for até 48 horas: pancreatite aguda moderada
Se essa insuficiência orgânica persistir por mais de 48 horas, trata-se de uma pancreatite grave
Como avaliar o grau de disfunção orgânica? Escore de Marshall Modificado para Disfunção orgânica (> ou = a 2: insuficiência orgânica)
A escala serve para avaliar/classificar disfunção orgânica, de tal forma que com pontuação maior ou igual a 2, tem-se uma Insuficiência Orgânica.
Sistema Respiratório
No que tange a insuficiência respiratória, o parâmetro avaliado é a relação PaO2/FiO2
Sistema Renal
No que tange a insuficiência renal, o parâmetro avaliado é a concentração sérica de creatinina
Sistema Cardiovascular
No que tange a insuficiência cardíaca, tem-se a pressão arterial sistólica como parâmetro
Necrose Pancreática
Geralmente, o paciente encontra-se em um quadro de pancreatite grave quando se tem necrose pancreática
Áreas difusas ou focais de parênquima pancreático não viável 
Estéril ou infectada
Fluido peripancreático na TC
Se não houver realce do parênquima pelo contraste na TC: indica necrose do pâncreas (não chega ao tecido pois este não é mais irrigado)
Áreas de necrose extra pancreáticas isoladas são consideradas (também recebem o nome de pancreatite necrosante)
Identificação precoce de pacientes graves (mais agressividade no tratamento, pois a PA grave é de alta mortalidade) – fatores de risco:
Idade maior ou igual a 60 anos
Comorbidades coexistentes
Obesidade (IMC maior que 30)
Uso crônico de álcool
Paciente já apresenta lesão pancreática pelo álcool
Uso de Critérios (Ranson, Balthazar e Apache II)
Critério de Ranson e Apache II (estão caindo em desuso, estão sendo substituídos por critérios clínicos, mas Apache ainda utilizado no contexto de UTI)
Critério de Ranson	Comment by Maria Paula Barbosa: Ele falou que era importante em aula
	Comment by Maria Paula Barbosa: Ele falou que era importante em aula
Ranson utiliza os critérios de Idade, Leucócitos, TGO, Glicemia, LDH na Admissão
E os critérios de PaO2, Base Excess, Sequestro Volêmico, Queda de Hematócrito, Aumento de BUN/Ureia e Queda de Cálcio após 48 horas
Se o paciente apresentar mais de 3 pontos, já não é mais leve 
Critério de Balthazar
É um critério radiológico, sendo que se baseia em achados tomográficos para avaliar o processo inflamatório da pancreatite aguda (o índice morfológico para pancreatite aguda) e para avaliar a necrose pancreática, avaliando o grau de severidade da doença.
No índice morfológico, são considerados (Os estágios)
Pâncreas normal
Aumento difuso ou focal do pâncreas
Alterações pancreáticas associadas a inflamação peripancreática
Coleção de fluido única
Duas ou mais coleções de fluidos e/ou presença de gás dentro do pâncreas ou dentro de inflamação peripancreática.
Na avaliação de necrose pancreática, tem-se:
Ausência de necrose
< 30% de necrose
30% a 50% de necrose
> 50% de necrose
Uma pontuação de 7 a 10 representa um caso de pancreatite aguda grave
O que se vem utilizando hoje para a identificação precoce do paciente grave?
 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
É uma síndrome caracterizada pela presença de 4 alterações (laboratoriais e de exame físico):
Frequência Cardíaca > 90 bpm - Taquicardia
Frequência Respiratória > 20 irpm - Taquipnéia
Ou PaCO2 > 32 mmHg
Temperatura > 38°C ou <36°C - Febre ou Hipotermia
Contagem de Leucócitos > 12000 ou < 4000 células/mm3 ou > 10% de neutrófilos imaturos
Se paciente apresentar duas dessas características, ele está em um quadro de SIRS, o que determina a gravidade do caso de pancreatite aguda
O que viria a ser Sepse, nesse sentido?
SIRS + infecção
Tratamento da pancreatite grave
Quando se tem uma resposta inflamatória grave, que é o caso da pancreatite grave, ela que é a responsável por levar o paciente ao óbito
Essa resposta inflamatória faz com que o paciente perca volume intravascular, pelos mecanismos de alteração da permeabilidade vascular e vasodilatação (Hiperemia Ativa), levando a apresentação de coleções de líquido em volta do pâncreas: perda de volume (líquido solto no retroperitônio).
 É necessária reposição volêmica agressiva
O rim é o primeiro órgão a ser afetado por essa depleção de volume
As primeiras 24 horas são cruciais para atuar com reposição volêmica agressiva (Depois das 24 horas, já não ajuda mais tanto, o dano ao rim já aconteceu)
250-500ml/h
Antibioticoterapia na Pancreatite Aguda (2 situações):
Infecções Extra-pancreáticas
Se o paciente apresenta um foco infeccioso associado ao quadro de pancreatite aguda, por razões óbvias, ele precisa ser tratado com antibioticoterapia para lidar com o foco infeccioso
NecroseInfectada
Confirmada ou suspeita clínica e/ou laboratorial
Se ver gás dentro da necrose: está infectada (bactérias que estão infectando produzem gás), mas diagnóstico de certeza se faz com punção
Meropenem (carbapenêmico de amplo espectro) é o antibiótico de escolha, pois tem boa absorção em tecidos necróticos,
Profilaxia
Não há diferença, segundo estudos: não há benefício
Dieta na Pancreatite Aguda 
Leve
Dieta via oral precoce
É introduzida precocemente, com a diminuição da dor, independentemente do valor da amilase (lembrar que amilase não tem valor prognóstico, somente diagnóstico)
Moderada/Grave
Se paciente estiver muito mal, pode usar SNG e SNE.
Embora a SNG possa ativar pâncreas, os trabalhos não demonstraram diferença estatisticamente significativa
 Além disso, não há diferença entre a alimentação por sonda precoce e por demanda, no que se refere aos desfechos
Evitar nutrição parenteral total
 Observação: Começar dieta em, no máximo, 72hrs, porque a PA se dá com catabolismo, o que pode culminar em desnutrição, agravando o quadro infeccioso e aumentando o tempo de recuperação
Intervenção Cirúrgica (Deve ser evitada, pois, muitas vezes, vai é necessário reoperar repetidamente o paciente)
Precocemente
Síndrome compartimental abdominal (> 20 mmHg), devido à resposta inflamatória muito grande, com aumento de ascite;
Isquemia
Sangramento (risco de choque hemorrágico)
Tardiamente
Necrose pancreática infectada sem resposta clínica
É bom segurar com antibiótico por 4 semanas para operar um paciente estável: nesse tempo, necrose já se delimitou, fez uma capa (tem só uma coleção líquida: o que era sólido se liquefez)
Alguns tipos de abordagens
Pâncreas fica logo em cima da origem do mesocólon
Coloca cinco drenos para lavar e evacuar essa necrose
Muitas vezes só fecha a pele porque sabe que vai ter que reabrir (não fecha as aponeuroses)
Intervenções - Laparotomia:
Necrosectomia com drenagem e fechamento primário.
Necrosectomia com drenagem e peritoneostomia (não fechar, colocar um coletor de urina).
Necrosectomia com drenagem e lavagem contínua.
Necrosectomia por laparotomias programadas.
Intervenções - Abordagens menos invasivas, porém menos ace$$ívei$:
Acesso videoassistido;
Drenagem por endoscopia transgástrica;
Radiologia – puncionar agulha com dreno, guiado por TC.
Complicações tardias
Pseudocisto pancreático
Um pseudocisto pancreático é um conjunto de tecidos e fluidos que pode formar-se após um quadro de pancreatite aguda
Não costuma operar, resolve sozinho, só se houver sintomas obstrutivos, na cabeça do pâncreas, por exemplo, fazendo uma cistogastroanastomose para drenar por meio do estômago.
Aquelas coleções: podem ser só líquido, enzima ou podem infectar, uma necrose: vão continuar lá: 4 semanas, faz emparedamento (walled off)
Walled off: Primeiro resultado da ação fisiológica da inflamação no qual ocorre o isolamento da área de lesão. Os espaços teciduais, ao redor do tecido lesado, sofrem uma obstrução causada por coágulos de fibrinogênio e depois de alguns minutos não ocorra quase nenhuma passagem de líquidos nos espaços. Esse mecanismo funciona para inibir a disseminação dos agentes contaminantes. 
Diagnóstico: amilase alta ⇒ pseudocisto pancreático (PA prévia)
Abscesso pancreático
Alguma coisa infectada que fez walled off
O abscesso, geralmente drenamos, pois ele não vai absorver espontaneamente.
Necrose pancreática delimitada
Forma a parede e geralmente após um tempo, vai sendo absorvido. Após 6 meses, se não absorver, pode drenar.
 Conclusões
Muitas coisas do tratamento mudaram
Tentar postergar a cirurgia, tratamento clínico
Os que precisam de cirurgia tem prognóstico muito reservado