Caso Clínico Semiologia

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Universidade de Brasília 
 Faculdade de Medicina 
 Área de Clínica Médica – Cardiologia / Laboratório Cardiovascular 
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17216 – Semiótica 
Módulo de Semiologia Cardiovascular 
Prof. Dr. Luiz Fernando Junqueira Júnior 
Prof. Dr. Paulo César de Jesus 
Prof. Dr. Hervaldo Sampaio Carvalho 
Prof. Dr. Daniel França Vasconcelos 
 
DISCUSSÃO CLÍNICO-SEMIOLÓGICA 
 
Identificação: MNGS, 23 anos de idade, gênero feminino, branca, solteira, do lar, 
natural de Luiz Gomes (RN), procedente de Brasília (DF) – há 3 meses. 
 
Queixa Principal: “Falta de ar progressiva há 5 meses”. 
 
História da doença atual: Relata a paciente que há 5 anos tem apresentado dispnéia 
aos grandes esforços, que permaneceu sem modificações até cerca de 5 meses, quando a 
dispneia agravou-se e passou a ocorrer também aos médios e pequenos esforços, 
tornando-se mais intensa na vigência de alterações emocionais, e levando à restrição de 
suas atividades físicas habituais. 
 Nesse período, tem apresentado também, episódios frequentes de palpitações, 
caracterizadas como sensação de falhas dos batimentos cardíacos, relatando ainda nesse 
período dois episódios de síncope, precedida por turvação visual e tonturas, associadas a 
esforço físico em atividades domésticas. Informou ainda, que nesses 5 meses, vem 
sentido dor precordial, que usualmente irradia-se para a porção média do membro 
superior esquerda e mão esquerda. 
 Nos últimos 3 meses, disse que a dispneia piorou muito, ocorrendo agora em 
repouso, surgindo inclusive, subitamente, dispneia paroxística noturna com ortopneia. 
Relatou que tem ocorrido episódios de escarros hemoptóicos, principalmente à noite. 
 Nesse último mês, a paciente notou, adicionalmente, o surgimento de edema em 
ambos os membros inferiores, ascendente, abrangendo pés e pernas, e que piora no 
período vespertino, sendo que esse sintoma permanece até o presente momento 
juntamente com os demais sintomas. Desde então, diz estar apresentando, de forma 
permanente, intensa fraqueza, indisposição, hiporexia e empachamento pós-prandial 
com dor no hipocôndrio direito e epigástrio. 
 
Antecedentes familiares: Informou mãe com diagnóstico de hipertensão arterial, 
falecida de cardiopatia há 5 meses; pai saudável, tem 3 irmãos saudáveis e um com 
diagnóstico de hipertensão arterial. 
Antecedentes pessoais: Menarca aos 14 anos, com ciclos menstruais regulares com 
fluxo normal, até 5 meses atrás, quando associadamente à piora do seu quadro clínico, 
passou a ter amenorréia. Tabagista de 30 maços/ano (cerca de 3 cigarros/dia por 10 
anos), parou há 5 meses. Nega etilismo. Nunca residiu em zona rural. Nega 
antecedentes epidemiológicos relacionados com quaisquer doenças infecto-parasitárias. 
 
Antecedentes patológicos pregressos: Nega quaisquer tipo de doenças ou 
manifestações clínicas até o início da moléstia atual. 
 
Revisão de sistemas: Sem referências dignas de nota, a não ser pelas manifestações 
indicadas na História da Doença Atual. 
 
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Exame físico: 
Ectoscopia - Regular estado geral, emagrecida, mucosas hipocoradas (1+/4+), 
hidratada, leve cianose de extremidades dos quirodáctilos, anictérica afebril, lúcida e 
orientada no tempo e espaço. Fácies atípica, atitude passiva no leito, marcha atípica, 
ausência de alterações cutâneas, discreto edema de membros inferiores. 
 
Sinais vitais e antropometria: frequência cardíaca: 112 bpm; frequência de pulso: 112 
bpm; freqüência respiratória: 28 irpm; temperatura axilar: 36,4ºC; 
Pressão arterial sistêmica: membro superior direito (circunferência do braço = 28 cm) 
em decúbito dorsal : 100 mmHg x 60 mmHg, na posição de decúbito supino, e de 90 
mmHg x 55 mmHg na posição ortostática. Peso corporal: 51 Kg; altura: 1,58 m - IMC: 
20,5 Kg/m
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. Circunferência abdominal: 75cm. 
 
Cabeça/Pescoço: Sem alterações, excetuando-se pela presença de estase jugular com 
cabeceira do leito a 45º (vide detalhes no exame do sistema venoso). Tireoide 
impalpável. 
 
Exame do aparelho cardiovascular: 
Exame do precórdio: Inspeção/palpação: Precórdio calmo, tórax atípico, ausência de 
abaulamentos, retrações ou deformidades grosseiras. Pulsação sistólica visível no nível 
do 3º e 4º espaços intercostais esquerdos (EIE). Ictus cordis visível e palpável no 6° 
EIE, a 2 cm lateralmente à linha hemiclavicular esquerda, globoso, difuso, 
moderadamente impulsivo, rítmico, com deslocamento lateral de 3 cm no decúbito de 
Pachon. Segunda bulha palpável no foco pulmonar. Presença de frêmito sistólico, de 
intensidade moderada (+2/+4), palpável em foco aórtico, irradiado para a fúrcula 
esternal e base do pescoço, e de frêmito sistólico de pequena intensidade (+1/+4), mais 
bem palpável no foco mitral, sem irradiação. Ausência de atrito pericárdico. 
Submacicez relativa a 6 cm, 8 cm e 12 cm lateralmente à linha paraesternal esquerda, no 
3º, 4º e 5º EIEs. Ausculta: Ritmo cardíaco regular em 4 tempos (B3), taquicárdico, com 
ocasionais extra-sístoles (cerca de 4-5/min), bulhas hipofonéticas nos focos mitral e 
tricúspide, hiperfonese relativa e absoluta da segunda bulha no foco pulmonar, 
acentuada hipofonese da segunda bulha no foco aórtico. Presença de click sistólico de 
ejeção no foco aórtico e na fúrcula esternal. Foram auscultados: 1) sopro holossistólico, 
rude de moderada intensidade (grau IV de Levine ou +4/+6) mais bem audível em área 
mitral, irradiado para a linha axilar média; 2) sopro diastólico em ruflar, sem nítido 
componente pré-sistólico, de pequena intensidade (grau II de Levine ou +2/+6) mais 
bem audível em área mitral, sem irradiação, ausência de estalido de abertura da mitral; 
3) sopro proto-mesossistólico, rude de moderada intensidade (grau II de Levine ou 
+2/+6) mais bem audível em área tricúspide, irradiado para o mesocárdio, intensificado 
pelas manobras de Rivero-Carvallo e de Müller; 4) sopro mesossistólico de ejeção, 
rude, de grande intensidade (grau V de Levine ou +5/+6), mais bem audível em foco 
aórtico, irradiado para a fúrcula esternal e base do pescoço; 5) sopro proto-sistólico, 
suave, de pequena intensidade (grau I de Levine ou +1/+6) mais bem audível em foco 
pulmonar, sem irradiação. 
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Exame do sistema arterial: Pulsos temporais, carotídeos, braquiais, radiais, femorais e 
poplíteos, tibiais posteriores e pediosos palpáveis e simétricos, de baixa amplitude. 
Presença de frêmitos – vide exame do pré-córdio. Pulsos radial e carotídeo regulares, 
com extra-sístoles ocasionais, de baixa amplitude e lenta ascenção, com trajeto retilíneo, 
com artérias elásticas. Aorta não palpável ao nível da fúrcula esternal. Sinais de Oliver e 
Oliver-Cardarelli ausentes. 
Exame do sistema venoso: Presença de turgência jugular com cabeceria do leito a 45º, 
com presença de onda V de maior amplitude que a onda A no pulso venoso. Pressão 
venosa central indireta estimada em 8 cm (3 + 5 cm). Refluxo hepato-jugular presente, 
com leve de pulsação hepática. Ausência de circulação colateral visível, de varizes, 
dermatite ocre e alterações de temperatura. Presença de edema simétrico em membros 
inferiores (1+/4+), com sinal de Godet. Sinal da bandeira, da garra e de Homans 
ausentes. 
 
Exame do Aparelho Respiratório - Inspeção: tórax atípico com uso de musculatura 
acessória e tiragem intercostal,
relação inspiração/expiração = 1/1. Respiração toraco-
abdominal, com padrão de Cheyne-Stokes. Palpação: Ausência de enfisema subcutâneo. 
Expansibilidade simétrica, frêmito tóraco vocal sem alterações. Percussão: som claro 
pulmonar globalmente. Ausculta: Murmúrio vesicular fisiológico, com estertores 
inspiratórios em ambos os terços inferiores dos hemitórax. 
 
Exame do Abdome - Inspeção: abdômen semigloboso, ausência de circulação 
colateral, lesões elementares ou cicatrizes, sem abaulamentos ou deformidades visíveis. 
Palpação: abdome flácido, doloroso em hipocôndrio direito. Fígado palpável a 4 cm da 
borda costal direita em linha hemiclavicular direita e a 2 cm do apêndice xifóide, 
doloroso, com borda romba, superfície lisa, pulsátil. Ausência de esplenomegalia ou 
tumorações. Percussão: Ausência de sinais de ascite. Timpanismo difuso. Espaço de 
Traube livre. Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes e normoativos. Ausência de sopros 
em artérias renais, ilíacas e aorta abdominal. 
 
Exame do sistema músculo-esquelético: sem alterações semiológicas, à exceção de 
perda generalizada de massa muscular por emagrecimento. 
 
Exame neurológico: Sem alterações significativas. 
 
Exames complementares 
Exames Laboratoriais: 
Hemoglobina 12,6 g/dL Glicemia 87 mg% 
Hematócrito 46% Sódio 140 mEq/L 
Leucócitos 9000/mm3 Potássio 4,8 mEq/L 
Eosinófilos 1/mm3 Colesterol total 200 mg% 
Bastonete 1/mm3 Anti-estreptolisina O 100 UI 
Segmentados 74/mm3 Proteína C Reativa Negativa 
Linfócitos 16/mm3 Mucoproteína 3,9 mg% 
Monócitos 8/mm3 
Plaquetas 191000 
 
VHS 10 mm – 1ª hora 
Uréia 33 mg/dL 
 
Creatinina 0,9 mg/dL 
 
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EAS: densidade = 1020, ausência de elementos anormais, sedimento: células epiteliais 
= ++ e piócitos = 6/campos 
 
EPF: Presença de Hymenolepsis nana. 
 
Sorologia para doença de Chagas: Teste de fixação de complemento (reação de 
Machado-Guerreiro) – negativa. 
 
 
 
Eletrocardiograma: 
Ritmo sinusal, freqüência ventricular média de 94 spm, SÂQRS = +30º, sobrecarga 
atrial direita e esquerda, sobrecarga ventricular esquerda, tipo sistólica (padrão strain), 
distúrbio de condução pelo ramo esquerdo do feixe de His, alterações difusas e 
secundárias da repolarização ventricular, tipo isquemia subepicárdica (strain). 
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Radiograma de Tórax: 
Arcabouço ósseo íntegro, sem 
alterações. Campos pleuro-
pulmonares sem alterações. 
Área cardíaca globalmente 
aumentada, com predomínio 
de câmaras esquerdas. Indíce 
cardiotorácico = 0,68. Aorta 
reduzida de tamanho. Cone da 
artéria pulmonar retificado. 
Aumento de ambos os átrios e 
ambos ventrículos, com 
predomínio da câmara 
ventricular esquerda 
(dilatação). Veia cava superior 
alargada. Hilos pulmonares e 
trama vascular pulmonar 
congestos, com hipertensõa 
veno-capilar pulmonar 
(passiva crônica). Presença de 
linhas B de Kerley em terço 
inferior do hemitórax direito.