Dor torácica

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DOR TORÁCICA
A dor torácica é um dos sintomas mais comuns de pacientes que consultam os serviços de emergência e os ambulatórios de cardiologia e de clínica geral. Nem sempre o sintoma é referido como dor, às vezes o paciente se queixa de sensação de pressão ou de desconforto torácico. Quando localizada na região do precórdio – dor precordial -, o maior temor do paciente é de que a causa seja cardíaca, significando infarto. Dores em outras localizações do tórax também preocupam o paciente pelo receio de doença pulmonar grave como, por exemplo, tumor ou pneumonia.
ETIOPATOGENIA
Entre as diversas condições determinantes da dor precordial, a mais relevante é, sem dúvida, a doença da artéria coronária - principal causa de óbito em adultos no mundo. Outras doenças cardiovasculares devem ser cogitadas, como a pericardite, a dissecção da aorta, a hipertrofia do miocárdio, secundária à estenose aórtica e às hipertensões arteriais sistêmica e pulmonar, e o prolapso da valva mitral.
Doenças pulmonares e pleurais como tromboembolismo pulmonar, pneumonias, neoplasias, pleurite e pneumotórax são também causas importantes de dor torácica. Dores oriundas das estruturas da parede torácica, como as osteoarticulares, mialgias e nevralgias, são muito comuns e podem ser confundidas com as de origem cardiocirculatória ou pleuropulmonar.
Distúrbios do aparelho digestivo devem ser lembrados como causas de desconforto torácico, não só os processos do esôfago, como também as doenças de órgãos intra-abdominais, que podem determinar dor visceral irradiada para o tórax.
Em indivíduos com dor torácica e grande ansiedade, a exclusão de causa orgânica por propedêutica adequada sugere origem psíquica do sintoma. Em termos de frequência de aparecimento, as dores musculoesqueléticas secundárias a aumento da atividade física, costocondrite (inflamação na cartilagem que liga a costela ao esterno ou da própria costela), angina (enfraquecimento do músculo do coração), traqueíte, tosse, pleurites, pneumonias e compressões radiculares são as causas mais frequentes de dor. A síndrome do desfiladeiro, o herpes zoster, os aneurismas e as pericardites, o pneumotórax, a embolia de pulmão, a hipertensão pulmonar e o câncer são causas menos frequentes.
FISIOPATOLOGIA
Como os mecanismos da dor torácica são diversos, abordaremos apenas os principais processos patológicos causadores de desconforto torácico.
ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO - resulta da diminuição da oferta de oxigênio pelo fluxo coronário e/ou aumento do consumo de O2 pelo miocárdio. A causa mais comum de redução do fornecimento de O2 para o miocárdio é a aterosclerose coronária, que produz estreitamento progressivo da luz das artérias com a formação de trombos que podem levar à oclusão total do vaso. A interrupção do fluxo sanguíneo coronário por trombose, ou mais raramente por embolia ou por vasoespasmo, é responsável pelas síndromes de insuficiência coronária aguda, como o infarto e a angina instável. 
O aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio ocorre fisiologicamente durante o esforço físico e patologicamente na hipertrofia do miocárdio. Alguns fatores podem precipitar a isquemia cardíaca: aumento da frequência (por exercício ou estresse emocional), aumento da tensão ventricular esquerda (aumento da pressão arterial ou dilatação ventricular) ou quando a contratilidade cardíaca está aumentada (pela descarga adrenérgica que acompanha o exercício ou o estresse emocional). A oferta de oxigênio depende do conteúdo de oxigênio do sangue e do volume de sangue que flui através das artérias coronárias por unidade de tempo. Quando o vaso está estreitado por vasoespasmo ou por placa aterosclerótica, a resistência coronária aumenta, mas a demanda de oxigênio pode não ser satisfatória. Por receber oxigênio em quantidades insuficientes para sua demanda, a isquemia resultante produz dor. 
PLEUROPERICARDITE: as superfícies viscerais da pleura e do pericárdio não possuem inervação sensitiva. A dor resulta de comprometimento do folheto parietal da pleura, geralmente de natureza inflamatória. Admite-se que o pericárdio parietal tenha poucas fibras nervosas sensitivas aferentes, a dor da pericardite seria predominantemente relacionada com a inflamação da pleura parietal adjacente. Tais observações explicam por que, em alguns casos de pericardite, como na uremia (níveis elevados de resíduos no sangue), não há dor, enquanto na pericardite infecciosa, que geralmente é mais intensa e se propaga à pleura vizinha, a dor torácica é um dos sintomas mais constantes.
DOR RELACIONADA AOS GRANDES VASOS: a dissecção da aorta ocorre em pacientes que apresentam alterações degenerativas da camada média, como em alguns portadores de hipertensão arterial e na síndrome de Marfan (afeta tecido conjuntivo). Com o progredir da idade, há perda de fibras elásticas e musculares lisas da camada média, que são substituídas por tecido colágeno, com predisposição à formação de cistos (necrose cística). Havendo fissura do endotélio ou hematoma na camada média, forma-se uma coluna de sangue na parede do vaso que separa a camada íntima da adventícia, acarretando dor torácica e predispondo a hemorragias fatais. No tromboembolismo pulmonar, a dor torácica é um dos sintomas mais frequentes. Ela pode decorrer da distensão aguda da artéria pulmonar, quando há embolia pulmonar maciça, ou da reação pleural, nos casos de infarto do pulmão.
DOR DA PAREDE TORÁCICA: - a causa mais frequente de dor torácica é a de natureza neuromusculoesquelética, decorrente de processo inflamatório, degenerativo, traumático ou infeccioso. Afecções da coluna vertebral como a espondiloartrose (artrose na coluna), a hérnia de disco cervical e a espondilite anquilosante (artrite inflamatória que acomete coluna e grandes articulações) comprimem raízes nervosas determinando dor em um ou mais dermátomos. De um modo geral, nas afecções dos ombros como bursites, tendinites e artrites, a dor pode irradiar-se para o tórax. A dor na região superior do tórax pode também resultar da compressão do plexo braquial por costela cervical ou espasticidade com encurtamento do músculo escaleno. Nas chamadas síndromes dos desfiladeiros torácicos, além da dor, ocorrem parestesias e alterações vasomotoras por compressão do feixe vasculonervoso nas vias de saída torácicas. As causas mais frequentes são tração mecânica por fraqueza muscular, obesidade, mamas muito grandes, vícios de postura, bandas cervicais e hipertrofias musculares (omo-hióide ou escalenos). Merece especial destaque a dor do herpes zoster, causada por neurite intercostal, que caracteristicamente precede o aparecimento da erupção cutânea, exibindo distribuição que segue o trajeto do nervo atingido.
DOR ESOFÁGICA: alterações da motilidade do esôfago, como por exemplo o espasmo esofágico, são responsáveis por dor torácica. Contudo, estudos de monitorização do pH intra-esofágico mostram que o refluxo gastroesofágico é a causa mais comum de dor torácica relacionada ao esôfago, independentemente da presença de esofagite.
SÍNDROMES FUNCIONAIS E OUTRAS CAUSAS DE DOR TORÁCICA: - algumas síndromes funcionais podem acometer a região torácica, como a fibromialgia e a síndrome miofascial. Pacientes fumantes apresentam um número excessivo de queixas de dor torácica quando comparados a não-fumantes.
A dor, às vezes, mimetiza quadros anginosos às vezes, e recebe o nome de angina do tabaco. Em alguns fumantes, entretanto, com angina preexistente, o quadro anginoso pode ser nitidamente desencadeado pelo cigarro. Em alguns fumantes, com quadro de dor torácica atípica, que não melhora com vasodilatadores, a cessação do tabagismo pode levar à diminuição progressiva da dor, com desaparecimento após seis meses.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
ANGINA DE PEITO: é a dor torácica causada por isquemia do miocárdio. Sua localização, na maioria das vezes, é retroesternal ou precordial, podendo irradiar-se para o membro superior esquerdo (face cubital), epigástrio, dorso, pescoço, mandíbula e até mesmo braço direito. Asensação referida pelo paciente é de peso ou aperto no precórdio, com limites mal caracterizados, por se tratar de dor visceral. Embora infrequente, é clássica a referência de que o paciente caracteriza a dor mostrando o punho cerrado sobre o precórdio (sinal de Levine). A intensidade é variável para cada paciente e nem sempre guarda relação com o grau de isquemia. Os fatores desencadeantes mais comuns são esforço físico, emoções, frio e refeição copiosa. Melhora com repouso e vasodilatadores sublinguais. A duração é curta, em geral não excede 5 minutos. Às vezes, há sintomas concomitantes como dispneia e fadiga. A ausência da dor na presença de isquemia do miocárdio comprovada por exames complementares, que ocorre em diabéticos e idosos, por comprometimento de vias nervosas aferentes sensitivas, é denominada isquemia silenciosa.
A angina de peito é classificada em dois grandes grupos:
1. Angina estável - quando a dor torácica é fugaz e causada por esforços físicos de mesma intensidade ou outros fatores desencadeantes e mantém-se inalterada por longos períodos.
É a manifestação característica da insuficiência coronária crônica e sugere obstrução parcial fixa do fluxo coronário. Denomina-se dor precordial típica a dor torácica que surge aos esforços físicos gerais, como andar com rapidez ou em aclives; considera-se dor atípica quando não relacionada com esforço ou então muito localizada em determinado ponto da superfície torácica e geralmente referida como sensação de pontada ou agulhada.
2. Angina instável - quando a evolução da dor torácica piora, surgindo aos mínimos esforços ou em repouso, na ausência de infarto do miocárdio. Na maioria das vezes, é causada por obstrução crítica de uma artéria coronária e, se não tratada adequadamente, evolui para o infarto. 
É importante lembrar que, muitas vezes, no paciente acamado ou idoso, bastante sedentário, o diagnóstico de angina fica complicado pela imobilidade do paciente, sendo difícil a caracterização da dor aos esforços.
INFARTO DO MIOCÁRDIO - a dor torácica resultante do infarto agudo do miocárdio exibe localização e irradiação semelhantes à dor da angina, mas habitualmente é mais intensa e mais prolongada (mais de 30 minutos) e frequentemente associada a outros sintomas concomitantes como náuseas, vômitos e sudorese. Quando a área de necrose é extensa ou quando há arritmias cardíacas, surge dispneia consequente à disfunção ventricular esquerda. Ao contrário da angina de esforço estável, o infarto em geral não é precedido de fatores desencadeantes. O paciente pode ter antecedentes de angina, ou então o infarto pode ser a primeira manifestação da insuficiência coronária. Valoriza-se muito a presença de fatores de risco coronários: dislipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes, coronariopatia familiar, sedentarismo, idade a partir da quinta década e sexo masculino. Infarto sem dor pode ocorrer em diabéticos e em idosos. Em idosos, também são comuns localizações atípicas da dor, que pode manifestar-se como epigastralgia incaracterística.
PERICARDITE - produz dor torácica retroesternal que piora com a inspiração profunda e com a tosse e pode apresentar irradiação para ombros, dorso ou pescoço, ocasionada por irritação da pleura diafragmática. Em casos de derrame pericárdico, o paciente pode obter alívio na posição sentada e inclinado para a frente, atitude dessa síndrome.
DISSECÇÃO DA AORTA - determina dor súbita de forte intensidade no trajeto da aorta, medioesternal irradiada para o pescoço e para o dorso, na região interescapular. Na maioria das vezes, o paciente é portador de hipertensão arterial. É um quadro dramático porque, com frequência, evolui para óbito. A dor pode confundir-se com o quadro clínico do infarto agudo do miocárdio.
VALVOPATIAS E MIOCARDIOPATIAS - a estenose aórtica valvar (Estreitamento da válvula da aorta) e a miocardiopatia hipertrófica (Doença em que os músculos cardíacos tornam-se anormalmente espessos) podem determinar dor precordial aos esforços, de natureza isquêmica, semelhante à angina de peito típica da doença arterial coronária. 
DOENÇAS PULMONARES E PLEURAIS - a dor torácica típica das afecções pleuropulmonares é a dor pleurítica, localizada em um hemitórax, com sensação de peso, pontada ou facada, que caracteristicamente piora com a tosse e com a respiração profunda. Quando a inflamação atinge a superfície diafragmática da pleura, a dor pode irradiar para o ombro e para o pescoço, do mesmo lado. Outra causa de dor pleurítica é o pneumotórax espontâneo, que causa dor torácica e/ou dispnéia. Nos grandes pneumotórax, a dor é de instalação aguda, de forte intensidade, comprometendo a movimentação respiratória e causando dispnéia. Entretanto, nos pneumotórax pequenos « 20%), a dispnéia pode estar ausente e a dor ser de menor intensidade. Nas traqueobronquites, a inflamação da mucosa pode determinar dor na linha mediana, estendendo-se do pescoço ao esterno. Mais comumente, a dor relaciona-se com a tosse. É bilateral e simétrica, na face anterior ou posterior do tórax, após tosse persistente. A origem da dor, nesse caso, é muscular. Neoplasias pulmonares causam dor torácica por comprometimento pleural ou por metástases ósseas no gradeado costal.
DORES NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS - as dores originadas em estruturas da parede torácica em geral pioram com a compressão local ou com a movimentação dos membros superiores, da cintura escapular e do tronco. Em caso de espasmo muscular, o paciente mantém postura caracteristicamente antálgica. A costocondrite, acometendo esterno e costelas, produz dor persistente localizada na região esternal, acompanhada de sinais inflamatórios, conhecida como síndrome de Tietze. Fraturas de costelas produzem dor acentuada, localizada nas regiões correspondentes, que piora com a palpação local, com movimentos do tórax e com a respiração. Uma síndrome dolorosa marcante é, sem dúvida, a neuralgia por herpes zoster, porque a dor é contínua e de forte intensidade, e o diagnóstico somente é confirmado após dias, quando surgem as lesões cutâneas típicas, eritematovesiculosas, na região correspondente à dor.
DORES DO APARELHO DIGESTIVO - dentre as afecções do aparelho digestivo, as do esôfago, pela sua localização intratorácica, determinam comumente dor ou desconforto retroesternal. Em geral a dor é causada por esofagite de refluxo ou espasmo esofágico e acompanha-se de outros sintomas como disfagia (dificuldade de deglutir), pirose (sensação de dor epigástrica semelhante a uma queimadura; azia) e eructação (expulsar ar do estomago através da boca). No paciente com hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico, os sintomas pioram à noite ou ao se deitar após as refeições. Outras doenças como a úlcera péptica, a colecistopatia e a pancreatite podem causar dores no epigástrio ou na base do tórax, que levam à suspeita de dor de origem cardíaca.
ANAMNESE
Inicialmente, é importante considerar que, muitas vezes, o paciente não refere dor torácica, mas sensação de peso, pressão, queimação ou mesmo desconforto torácico, que pode ter o mesmo significado. Por essa razão, quando o indivíduo nega dor, devemos perguntar se ele tem qualquer outra sensação desagradável no tórax. Em caso de resposta positiva, indagamos sobre a localização e a irradiação da dor. Quando a dor se localiza no precórdio, podendo ou não irradiar-se para outras regiões, a suspeita de isquemia do miocárdio deve ser cogitada em primeiro lugar, dada a alta taxa de morbidade e mortalidade da doença arterial coronária. Contudo, a caracterização topográfica não é suficiente para o esclarecimento da causa. Assim, por exemplo, a dor irradiada para o membro superior esquerdo é característica de insuficiência coronária, mas pode ocorrer em cervicobraquialgias decorrentes de comprometimento da coluna cervical. Nas infecções virais do trato respiratório, é comum o doente queixar-se de dor torácica bilateral e simétrica provocada pela tosse; a localização em apenas um hemitórax faz suspeitar de pleurite ou de pneumonia.Várias outras características da dor devem ser pesquisadas, como:
A qualidade da dor tem valor relativo. A dor isquêmica do miocárdio é caracteristicamente referida como sensação de opressão ou peso, a doença péptica (ferida que se desenvolve na ferida es esôfago, estomago ou intestino) produz dor em queimação, e em algumas dores muito intensas, como a do infarto agudo do miocárdio e da dissecção da aorta, a impressão é de facada. Todavia, poucos pacientes conseguem descrever com precisão seu caráter, e esse atributo também não é muito esclarecedor.
A intensidade da dor nem sempre guarda relação com a gravidade do quadro. Como mencionamos, diabéticos e idosos podem apresentar infarto do miocárdio com pouca ou nenhuma dor (isquemia silenciosa). Doentes com grandes derrames pleurais e pneumonias extensas podem não referir dor torácica. Na nevralgia causada por herpes zoster, em geral ela é muito intensa.
Os fatores desencadeantes ou de piora da dor, e os de melhora, são ótimos parâmetros para esclarecer a natureza do sintoma. Assim, uma dor torácica desencadeada por esforço físico de músculos de outras regiões, como que melhora com o repouso, é típica de angina de peito; a dor que piora com a tosse e com a inspiração profunda é característica de dor pleurítica; dores relacionadas com determinados alimentos, que surgem após refeições, principalmente quando o paciente se deita, indicam distúrbio digestivo alto como hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico; dores desencadeadas por traumatismo ou que pioram com movimentos do tórax, da coluna vertebral ou da cintura escapular em geral são de natureza musculoesquelética.
A duração e a periodicidade da dor têm importância fundamental em alguns casos. Assim, uma dor típica de angina estável dura alguns minutos e ocorre caracteristicamente aos esforços de mesma intensidade durante longos períodos. Quando a dor de angina se prolonga por mais de 30 minutos, impõe-se o diagnóstico de angina instável e deve-se suspeitar de infarto agudo do miocárdio. Nos casos de traumatismo do tórax, em que a dor não melhora após algumas semanas, deve ter ocorrido fratura de costela.
Sintomas associados à dor também são muito importantes e podem indicar a natureza do processo ou o aparelho comprometido. A presença de febre e tosse em paciente com dor no tórax sugere pneumonia ou pleurite. Dispnéia aguda concomitante à dor torácica pode ocorrer no infarto do miocárdio, no infarto de pulmão e no pneumotórax. Sintomas dispépticos associados à dor, afastadas as causas mais graves, indicam distúrbio do aparelho digestivo. A ansiedade pode ser causa ou consequência de dor torácica. 
Fatores de risco devem ser sempre pesquisados porque aumentam muito a probabilidade de uma doença no diagnóstico diferencial da dor torácica. Os mais importantes são os fatores de risco para aterosclerose. Suspeitando-se de insuficiência coronária, deve-se interrogar o paciente sobre de antecedentes familiares coronariopatia, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes e tabagismo. O risco de doença coronária aumenta também com a idade. Em mulheres, o risco é menor porque a maior quantidade de estrógeno é um fator protetor contra a aterosclerose, mas após a menopausa o risco se iguala ao do homem. Entretanto, o fato de a doença coronariana ser menos prevalente na mulher faz com que o diagnóstico não seja feito em muitos casos. Portanto, é importante frisar que, embora seja menos frequente na mulher, a doença isquêmica do coração continua sendo a primeira causa de mortalidade no sexo feminino.