PALPAÇÃO PROFUNDA DO ABDOMEN - Cópia

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PALPAÇÃO PROFUNDA DO ABDOMEN – PAPM IV
Estomago
Muito raro ser palpável mesmo com tumores (tem uma variedade que se consegue palpar é chamada de vinite plástica (?) o rumor enfiltra toda a parede do estomago entao fica enrijecido). Ha relatos de se palpar a grande curvatura. A grande curvatura pode projetar-se no hipogástrio (estômagos hipotônicos).
Síndrome de estenose pilórica há distensão epigástrica, peristaltismo visível em direçao a regiao umbilical, plenitude pos-prandial, vômitos tardios ocorrem de 1 a 4 horas depois ou de estase acima de 4 horas alem de vasculejo (sensação de água chacoalhando dentro de uma garrafa).
Projeta-se no epigástrio e subcostal. É, mas dor epigástrica(não é a mesma coisa que dor no estomago), dor inicial, ate na palpação, de fígado vesícula, pâncreas e ate do coração pode ser projetado na região epigástrica. Dor referida.
Intestino delgado
É mais difícil palpar. Se projeta na região central do abdômen (mesogástrio, QID e hipogástrio), as paredes são muito flácidas. Somente o íleo terminal que é mais fixo na fossa ilíaca direita, as vezes se consegue palpar nas pessoas mais magras, é uma estrutura tubular um pouco rígida e quando essa estrutura esta inflamada ou envolvida por tumor, é mais facilmente palpavel. É um órgão cheio de tecido linfóide, por isso algumas informações podem levar ao acometimento do íleo terminal. Pode-se observar distensões difusas no meteorismo (as vezes abdômen globoso). O meteorismo pode ocorrer por excesso de gases na mal absorção. O intestino delgado não tem bactérias, quando existe alguma alteração de motilidade, esses restos alimentares que não foram digeridos ali provocam então a fermentaçao e um excesso de meteorismo. Na diarréia também pode dar excesso de gases. Também ocorre por obstrução ou semiobstrução ocorre uma distensão das alças anterior a obstrução. Na obstrução aguda, quando existe na inspeção do abdômen cicatrizes ou entao uma hérnia que seja dolorosa, pode estar ocorrendo quando o paciente se queixa de muita dor abdominal e cólica, uma obstrução aguda. Quando tem bridas também, são cicatrizes dentro da cavidade abdominal, elas puxam o intestino e fazem angulações e poder dar um certo momento obstrução aguda. Muitas vezes a gente não vê aquele peristaltismo de luta. Pode ter cólicas, distensão, parada de eliminação de fezes e gases e as vezes vomito. 
Tumores podem ser:
-inflamatorios:principalmente paracocciodiose, tuberculose e doença de Crohn têm mais tendência a acometer o íleo terminal, tem mais tendência ate que as neoplasias
-neoplasias: benignas (lipomas, adenomas), malignos (adenocarcinomas, linfomas, carcinomas)
A palpação do íleo terminal quando existe qualquer uma dessas inflamações ou mesma um linfoma é muito difícil saber so pela palpação qual patologia esta ocorrendo, tem que ver pela historia do paciente. Apesar dele ser um pouco fixo consegue-se ate se movimentar um pouco mas os gânglios quando estão todos juntos feito um bloco, eles são imóveis. 
Intestino grosso
O ceco e o sigmóide podem ser palpáveis. O eco é palpável em mais de 80% das pessoas, muito facilmente palpável. Existe a palpação profunda deslizante, quando a gente quer palpar os órgãos tubulares, quando a gente quer palpar o ceco colocamos a mao na parede abdominal, afundamos e deslizamos, deliza profundamente a pele mantem no lugar. As outras partes seja o colon ascentente ou a parte inicial do colon descente, é muito difícil palpar porque elas estão profundas. As vezes as a gente consegue palpar o colon descendente na sua porção bem final e colon transverso pode-se tentar palpar também, ele tem uma disposição variável, as vezes ele fica em cima as vezes ele faz uma dobra. 
Pode ser palpável quando tem meteorismo acentuado, isso leva distensão abdominal difusa. Raramente com megacolon pode ser diagnosticado em pacientes com constipação severa e distensão. Nas lesões obstrutivas pode aparecer o peristaltismo de alerta (colon transverso e sigmóide mais superficial)
Fígado 
É mais facilmente palpável. Fica mais ou menos uns dois ou três dedos abaixo do rebordo costal.
Limite superior: 5º/6º EICE, percussão (percutimos e encontramos um som pulmonar claro atimpanico e quando muda fica submaciço ai nos sabemos que é o limite superior do fígado) logo abaixo submacicez
Limite inferior: borda hepática, é o que vamos palpar
Pra saber o tamanho do fígado primeiro precisa saber o limite superior, o inferior deve ser feita pela palpação. Melhor delimitada pela palpação mas pode ser pela percussão, menos fiel. Vai percutindo tem um som timpânico, quando chega o som maciço achamos o limite inferior. 
A borda do fígado depende do tipo morfológico do paciente e também pelas alterações do tórax, no enfisema pulmonar ele rebaixa o fígado pode dar a falsa impressão que ele esta aumentado. E na atelectasia do lobo inferior, o pulmão retrai e puxa o diafragma pra cima, dando a impressão que o fígado não é palpável. Derrame pleural pode variar o limite superior como muito alto quando na realidade é do derrame pleural. Deve procurar avaliar se o fígado se comporta normalmente com o tipo morfológico: se ele é longelineo (o fígado é tmabem longelinio, consegue palpar mais o lobo direito do que o esquerdo), no normolineo (ele é mais harmônico), no brevelinio (se palpa muito mais o lobo esquerdo). Se você esta palpando um paciente longelinio e palpa muito bem e facil o lobo esquerdo, já ficamos desconfiados. Variação: lobo de riedel, rara, é uma projeção do lobo direto (uma lingüeta) é uma variação fisiológica. Pra saber isso vai ter que lançar mal da ultrassonografia
Tipos de palpação:
- simples (Lemos Torres: coloca uma mao posteriormente levanta o rebordo costal dando suporte para o fígado e pede para o paciente respirar profundamente, introduzimos a mão na hora do paciente expira, o diafragma sobe, o figado sobe, introduz-se a mao, com a região palmar dos dedos que se palpava, variante de Chauffard)
- em garra (m de Mathieu)
Características:
Hepatimetria: 8-12 na linha hemiclavicular pode chegar 4-6 na região epigástrica
Borda fina
Superifice lisa
Consistência macia/elástica
Sensibilidade 
Tem que fazer a palpação desde a fossa iliaca direita, e a cada expiração vai subindo de 2 a 3 cm ate chegar a região onde o fígado é palpável, assim não perde a borda e não palpa em cima do fígado. Na cirrose as vezes existem nódulos, mas são muito pequeninhos é difícil sentir, somente na cirrose macronodular que tem nódulos grosseiros, mas a consistência é macia ou elástica, se tive rmais endurecida. Pode encontrar na palpação a ponta romba, superfície lisa mas sensação dura, consistência é muito petria pensa-se ate em infiltração tumoral. Na fase final, há hipertrofia do lobo esquerdo e retração no lobo direto por exemplo na cirrose. A sensibilidade so ocorre muito e paciente sente dor quando existe uma distensão da cápsula de Glison e as paredes da artérias do figado (tem mais sensibilidade), o parenquima mesmo não tem sensibilidade. Quando tem muita sensibilidade pode-se pensar também em insuficiência cardíaca do lado direito em que o fígado esta distendido pela compressão venosa, uma hepatite aguda que pode ter ocorrido, tumores de crescimento rápido. 
O fígado esta preso por ligamentos mas pode ter um movimento de báscula, as vezes não consegue palpar a borda dele mas porque esta mais baixo. Lembrar do pulso hepático, se sentir uma distensão que coincide com o sístole deve ser pela insuficiência tricúspide pela contração do ventriculo direito. Refluxo hepato jugular(abdômen jugular), observa com o paciente deitado a 45º. 
Vesícula biliar
Existem varias manobras para palpação, mas não precisa já que esta ligada ao fígado, a manobra de palpação do fígado serve pra palpar a vesícula, a vesícula geralmente fica abaixo da borda do fígado entao ela esta ligada ao fígado, se ela é palpável conseguimos encontrar uma massa como se fosse uma pêra ou um limão logo abaixo do contorno do fígado e as evzes tem uma consistência cística. Masem jejum quando esta cheia de bile ela não tem consistência pra ser palpação, ela só é palpavel quando existe obstrução da biliar que a pressão fica aumenta e a bile fica aprisionada dentro da vesícula. Os tumores de vesículas são raramente palpáveis porque ela fica muito encostado no fígado então quando ela cresce ela não cresce pra fora, ela cresce pra dentro do fígado que não tem peritônio no encontro da vesícula com a superfície do fígado. Mais freqüente quando tem obstrução: obstrução do cístico (colecistite aguda- depois de 6 horas com dor se considera assim, cálculos{principalmente a noite mulher vai deitar e obstrui, quando obstrui a vesícula tenta contrair tentando vencer essa obstrução então a pessoa fica com uma dor muito intensa na região epigástrica, náuseas vômitos sudorese}, raro dar dor e tensão da parede. Vesícula hidrópica facilmente palpável- secreção grande de muco é indolor evolução da cólica biliar) e do colédoco. O coledoco tem um trajeto intrapancreatico e quando existe algum tumor de pâncreas ou de colédoco, essa vesícula pode se tornar palpável pois esse tumores quando crescem, crescem lentamente lentamente e e vão comprimindo o colédoco e somente quando 2/3 da luz total do colédoco esta distribuída que surge a icterícia. Essa compressão lenta vai transmitindo retrogradamente essa pressão pra dentro da vesícula então quando o paciente fica ictérico, você palpa a vesícula. Chamada regra de Correvoiser Terrier que é toda vez que você encontrar um paciente com vesícula palpável + icterícia: deve ser um câncer. Quando existe calculo no colédoco dando icterícia, o calculo as vezes ta localizado na parte proximal do colédoco de repente ele se desprende e cai ate a parte final onde é muito estreito o colédoco, então começa a dor, existe contração do coledoco pra expulsar, normalmente essa dor é acompanhada de icterícia e febre com calafrio, mas a vesicula não é palpável (chamada TRIADE DE CHARCOT). O cancer ate chegar a vesicula foi elevando progressivamente a pressao dentro das vias biliares, ate no momento em que apareceu icterícia, a vesicula estava sobre tensão crônica enquanto esse deslocamento do calculo faz de forma aguda então não transmite essa pressoa de imediato pra dentro da vesícula, por isso não é palpável nesse caso e é no câncer. Sinal de Murphy: no ponto de cístico ou de Murphy, durante a inspiração o paciente para de respirar porque a vesícula desce inflamada em cima disso.
Pâncreas 
Como ele é bem retroperitoneal entoa mesmo nos tumores pancreático, muitas vezes não conseguimos palpar. Principalmente a variante maior que é adenocarcinoma, aqueles tumores de ilhoto (células beta e alfa) as vezaes tem tumor muito grande do pancrear palpável. Quando é palpável, é na região epigástrica e não se move com a respiração porque el não esta ligado ao diagrafma. Mas assim, quando o tumor é muito grande ele acaba atingindo a borda do fígado,q quando o fígado desce as evzes pode movimentar um pouco. Quando existe alguma alteração no pâncreas, essa alteração é palpável por exemplo no plastrao da pancreatite aguda grave (necro hemorrágica), as vezes palpa um plastrao, que [e uma massa disforme, não muito bem definida que é consequencia do estado inflamatório, omento visceras que tentam protejer o que esta inflamado, fica uma distensão na região epigastra. Alem do pseudocisto que ´equando você tem uma inflamação do fígado, pode se formar isso que é uma coleção liquida envolvida por fibrose que pode crescer ate 10 centimetros, 12 centimetros. 
Baço 
Ele é acometido em muitas doenças, seja na doença hematológica seja na doença que tem hipertensoa porta, e infecciosas também. Normalmente não é palpável, não dá macicez à percução, se situa na linha axilar posterior entre o nono e o décimo arco. Na criança como pega muita infecção, o pediatra não fica muito assustado quando palpa um baço não (5-10%). Tipo de palpação: simples e em garra. A em garra (M. Mathieu-Cardarelli) você tira a camisa do paciente, fica do lado esquerdo fazendo a palpação, pode ser feita em decubido dorsal ou em lateral direito, um pouco obliqua. A percussão no espaço de Traube região da borda a esquerda é timpânica porque a maior parte disso é ocupado pelo fundo gástrico (bolha gástrica) cheia de ar. Quando o baço cresce pelo menos 1 vez ele pode entrar no espaço de Traube e antes que ele seja palpável o espaço de Traube lateral fica maciço, mais de uma vez aumentado ele fica palpável. Tem que ter a variação respiratória, se aperta durante a expiração que o diafragma subiu espera e matida a pressão durante a expiração,q uando desce você alivia e tanta encontrar o baço descendo. Como se acha o espaço de Traube? Pega a base do apêndice xifóide no encontro do rebordo costal e desenhar uma linha com dois outros dedos transversos, chegando ate a linha axilar media. Se ele ultrapassar a linha axilar media o baço já pode entrar no espaço de Traube, em gral ate a décima costela. Pode ser tambem assim: uma linha da fúrcula esternal ate o rebordo costal na Linha axilar media, partindo do apêndice xifóide faz uma linha que vai servir de tangente pra outra linha. Espaço de Traube lateral pode estar maciço, pode ser por ascite quando o paciente sse deita, faz o circulo de Scoba o liquido se encontra nessa região, grandes refeições também quando você come empurra a camara de ar do estomago, o derrame pleural também, mas se você pedir pro paciente FICAR EM DECUBITO LATERLA DIRETIO, você tira todas essas e ele volta ser timpanico, mas se for do baço ele continua MACIÇO. Quando tem um derrame pericárdio ou aumento de VD, pode abaixar o diafragma e dar um espaço de Taube ocupado. A técnica é que coloque a mao esquerda no rebordo costal esquerdo fazendo uma pressão pra baixo tentando puxar rebordo costal baço incluisive e com a mao direita você faz aquelas variações da respiração, mantem a pressão, quando ele inspira mantem a mao. Doenças agudas do baço, leucemia, mononucleose o baço palpável mas não é duro é mole. Mas em doenças como esquistossomose, malaria, leishimaniose visceral o baço é grande e duro, entoa a consistência do baço serve pra ver se é uma doneça mais crônica ou se é aguda. Alguns autores acham que quando o baço cresce mais verticalmente, pensaria-se mais em doença hematológica quando ele cresce mais medialmente pensa-se mais em doenças da veia porta(hipertensao porta). O baço se movimenta com respiraçao, com a inspiração ele desce com o diafragma. Posição de Suchester. Maciço ou submaciço, medial (VD, hepatomegalia, derrame pericárdico) e lateral (braço, ascite, refeições, derrame pleural). 
Rins
Profundamente situados também, não visíveis nem palpáveis. Doenças: rins policísticos (surgem vários cistos no rim em geral no adulto jovem em torno de 30 anos, pode levar a HAS e esses rins crescem de tal forma que pode ver de um lado de outro bilateral), hiperfefroma (adencarcinoma renal, é raro) e hidronefrose (surge quando tem uma dificuldade de passagem da urina pelo ureter, quase sempre em paciente mais idosos com hipertrofia prostrica que comprime a uretra, dando o bexigoma e alem disso os rins podem ficar palpáveis e ate visíveis), situações em que o rim pode estar visível. As menobras de palpação dos rins chamamos de manobras de Guyon e manobra de Israel. Manobra de Israel palpa em debito lateral esquerdo ou direito e você se posiciona atrás do paciente. A manobra de Guyon seria a melhor, você coloca Mao por trás do paciente, tenta fazer a palpação fazendo um rechaço. Quando o paciente tem uma dor na região lombar, você não sabe se é da coluna, você pede o paciente pra sentar e faze uma flexão e faz um percussão do lado (Manobra de Giordano), se positivo logo o paciente acusa dor e faz endireitamento do corpo no sentido da dor. Ausculta é nos casos em que o paciente tem suspeita de estenose renal(sopros). Em pessoas muito magras da pra palpar o rim direito principalmente em mulher, o esquerdo não.