Função Renal - Bioquímica Clínica - resumo

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Função Renal 
Alberto Galdino - Biomedicina 
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URÉIA e CREATININA (Marcadores de Lesão Glomerular) “uréia é o indicador mais precoce” 
*CISTATINA C 
 
ÍONS “alteração de Na+, K+ e Cl-” e URINÁLISE (Marcadores de Lesão Tubular) 
 
 Laboratório clínico 
 Diagnóstico, Prognóstico e acompanhamento de terapia 
 Rim – Homeostase – Urina 
Na formação da urina, as toxinas e excretas endógenas e exógenas, são feitas via renal, e 
pequena parte nas fezes. 
Toxina Exógena: terapia medicamentosa. 
 Manutenção do meio interno 
 pH, pressão osmótica, volemia, gliconeogênese e função endócrina 
 Depura seletivamente resíduos provenientes do sangue 
 
Funções Renais 
1 – Eliminar resíduos metabólicos – Ureia, Cr, Ac. Urico, Ac orgânicos, Drogas, Toxinas 
Ácido Úrico não se usa na clinica para avaliar a função renal (não é um bom indicador). 
2 – Reter nutrientes – Ptn, aa, Glicose, Ca+, Cl-, H20, HCO3 
 
3- Equilíbrio hidroeletrolíticos e Ac-Base + Pele e Pulmões 
3º compartimento: edema. Exemplo, fuga de água na queimadura. 
4- Pressão Arterial 
 
5 – Hormônios – Eritropoietina, Renina, Vitamina D e Prostaglandinas 
 
6 – Gliconeogênese 
Síntese de glicose a partir de precursores não carboidráticos. Acontece no fígado, mas na 
hipoglicemia severa pode acontecer também no rim. 
 
Funções secundárias – Local de ação da aldosterona e de catabolismo da insulina, glucagon e 
aldosterona 
Túbulo contorcido distal: ação da aldosterona. 
 
Morfologia Renal 
 Pares, Marrom-avermelhados, feijão – 150g 
 Retroperitoneal – Direito abaixo do esquerdo 
 Circundados por uma massa fibrosa de tecido conectivo 
 Dissecção longitudinal  Córtex, Medula e Um hilo central 
 Córtex  Glomérulo e TCP e TCD 
 Medula  Alça de Henle e tubos coletores – Pirâmides da pelve – Cálices 
 Néfron – Unidade funcional 
1 - Ultrafiltração glomerular 
2 - Reabsorção 
3 - Secreção tubular 
 Glomérulo – Espaço epitelial esférico invaginado – Aferente/Eferente/Peritubular 
 TCP – Córtex – Reabsorção e secreção do filtrado glomerular 
 AH – Ramos ascendente e descendente 
 TCD – Reabsorção e secreção 
 TC  São fusões de TCD - Por trás da medula e córtex 
 
 
Função Renal 
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Região justaglomerular: produção de Renina. 
Artéria Aferente (mais grossa, para diferença de pressão para que continue o filtrado) 
e Artéria Eferente. 
Arteríolas Peritubulares e Retas: troca das substâncias excretadas e absorvidas. 
 
 
Fisiologia Renal 
 Formação da urina: 4 processos básicos 
1 - Fluxo sanguíneo Renal: importante para a avaliação do marcador sérico (débito 
cardíaco). 
2 - Filtração Glomerular 
3 - Reabsorção tubular – Dentro do túbulo para o Capilar 
4 - secreção tubular - Do capilar para o túbulo e da célula tubular 
 
 Substância filtrada e completamente absorvida  Glicose e Aminoácidos 
Não seria bom utilizar como marcadores de doenças renais, pois estão sendo 
reabsorvidas. 
 Substância filtrada e parcialmente absorvida  Ureia 
 
 Filtrada e Não absorvida e pouco secretada  Creatinina 
Nela, se desconsidera a secreção, por isso é a melhor marcadora. 
 Filtrada e parte reabsorvida e secretada  Ácido úrico 
 
 Fluxo sanguíneo renal – Sangue que chega pra ser filtrado 
 25% do débito cardíaco 1-1,5L de sangue/min – 600-700ml de plasma 
 Variação no diâmetro das arteríolas – Pressão hidrostática  Eferente menor 
– Pressão nos vasos glomerulares – Peritubulares(Reabsorção imediata de 
substancias do filtrado) e retos (troca no Intersticio medular) 
 
“O MELHOR SERIA QUE EXISTISSE UMA SUBSTÂNCIA QUE FOSSE FILTRADA, QUE NÃO FOSSE 
ABSORVIDA E NÃO FOSSE SECRETADA.” 
ACREDITA-SE QUE A CISTATINA C NÃO SOFRA ESSAS INTERFERÊNCIAS. 
 
 
 
 
 
 
 
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Filtração Glomerular 
 Sangue chega pelas arteríolas aferentes 
 Primeira porção do nefron que recebe o fluxo a ser filtrado 
 Fatores que favorecem a filtração glomerular 
 Membrana semipermeável a PM < 60 kDa 
 Diferença de pressão entre arteríolas aferentes e eferentes 
Calibre das arteríolas, o qual o sangue não conseguiria passar 
 Membrana carregada negativamente 
Não permite que a albumina passe. 
 Mecanismo de retroalimentação renina-angiotensina-aldosterona 
 Passa água, eletrólitos e PM < 60 kDa  120-130ml de filtrado 
 Essencialmente livre de proteínas e células 
 Volume de sangue filtrado por minuto  TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
 
O que acontece quando tem inflamação (Nefropatia Diabetica, Sindrome Nefrotica): formação 
de espaços em que células polimorfonucleares, vão conseguir entrar. As proteínas que são de 
grande peso molecular, conseguem passar para o espaço de Bowman, por causa da lesão, que 
aumenta o espaço entre as células endoteliais: Podócitos destruídos, Aumento de diâmetro do 
endotélio, etc, e com isso estarão na urina, sendo indicativo de lesão. 
 
 
Função Tubular 
 TCP – Recebe ultrafiltrado – S/ cél e PTN 
 Substâncias essenciais e toxinas 
 Funções da reabsorção 
 25% de H2O, Na+ e Cl- 
 Toda glicose filtrada até o limiar de reabsorção 
tubular – 160-180mg/dL 
 Todos Aminoácidos, vitaminas e proteínas pequenas 
 Ca++, Mg++, K+, HCO3- 
 98-100% do ácido úrico filtrado e ureia junto com a água (ou seja, o ácido 
úrico não é um bom indicador) 
 Passiva: Água, ureia e cloretos Ativa: Demais substâncias 
 Funções de Excreção para o filtrado 
 H+, Histamina e drogas 
 
Função Tubular: Alça de Henle 
 Alça de Henle – 16mL/min de filtrado 
 Funções de reabsorção – ascendente e descendente 
 Ramo descendente 
 Célula permeáveis a H2O e impermeáveis a Cl- e Na+ (íons) 
 Filtrado Hiperosmótico em relação ao plasma 
 Ramo Ascendente delgado 
 Impermeáveis a H2O 
 Permeável a Cl- e Na+ e parcialmente a Ureia 
 Filtrado Hiposmótico em relação ao plasma 
 Ramo ascendente espesso 
 Impermeáveis a H2O 
 Manutenção da neutralidade 
  Cl- + Na+ ativamente 
 Filtrado para as células do túbulo 
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Função Tubular: Túbulo Contorcido Distal e Ducto Coletor 
 Importantes funções na composição final da Urina 
 Troca de Na+ por K+ ou H+ - Reabsorção regulada por aldosterona (TCD) 
 Reabsorção de Água regulado por ADH (Ducto Coletor): se tiver ação da 
vasopressina, a urina é mais concentrada, devido a reabsorção de água, se não 
tiver ação dela, haverá liberação maior de água, deixando a urina mais diluída. 
Álcool: inibidor de vasopressina = água vai para o meio extracelular, não é 
reabsorvida, e a pessoa vai para o banheiro várias vezes. 
 Após todas as ações do Nefron – Filtrado  Urina 
 Fluxo Renal Sanguíneo: 1,5 l/min  600ml de Plasma 
 Taxa de Filtração Glomerular  120-130ml/min 
 Volume de urina formada  1-2ml/min 
 A regulação da composição da Urina inclui: 
 Concentração osmotica via ADH 
 Concentração de Na+ e K+ via Aldosterona 
 Ajuste do pH  Excreção de H+ ou NH3 pelo TCD 
 Reabsorção de H20, ureia e Na
+ 
 Secreção de H+ e K+ 
 
 
 
Substâncias Reguladoras da Função Renal 
ADH (vasopressina) 
 Nanopeptídeo – síntese: Hipotalamo – armazenamento: Neurohipófise 
 Fígado e Rim – 20min 
 Atua no TCD e TC – Aumentando Permeabilidade da água por induzir a formação de 
poros via cascata Proteina G, AMPc.. Fosforilação, Indução de Transcrição de 
aquoporinas e permeabilidade. 
 Estímulo  Aumento da osmolaridade plasmática e diminuição do volume EC 
 Inserção de Aquoporinas: Polo apical – impermeável  Basal e Lateral – Não 
 Ações para liberação de ADH: 
 Osmo/Baroreceptor, dor extrema, stress e drogas 
 ADH+Receptor  cAMP  foforilação  Poros 
 Supressão do ADH Diminuição das osmolaridade, expansão do liquido (↑volemia)ingestão de Álcool 
 
Aldosterona 
 Mineralocorticóide 
Rebsorver Na+ e secretar K+ e H+ no TCD 
Diminuição da [ ] de Na+ ou Hipovolemia  Renina 
Renina 
 Liberação por Feedback negativo – Pressão alta, 
vasoconstricção e Volemia aumentada 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Função Renal 
EXCRETORA 
 Compostos nitrogenados 
 Produtos Finais de metabolismo celular 
 Substâncias estranhas 
 Excreção = Filtrado – Absorvido + Secretado 
 Avaliação de função excretora 
 Uréia 
 Creatinina 
 Ácido urico 
 
Urina – Uroanálise ou sumário de urina 
 Características Gerais – Físicas 
 Pesquisa de elementos anormais 
 Sedimentoscopia 
 Clara, ambar 
 pH levemente ácido 
 Odor característico 
 Densidade – 1,024g/ml 
 Fragmentos celulares 
 Algumas células e componentes proteinácios 
 Adulto normal 1-2L/dia 
 Anúria < 100ml 
 Oligúria < 400ml 
 Poliúria 3L ou + 
 
 
Uroanálise 
Cor 
 Amarelada – Urocromo, uroeritrina e urobilina 
 Intensidade da cor – concentração da amostra e hidratação da pessoa 
 Urina clara e densa  Diabetes 
 Expressão do resultado 
 Ambar, amarelo, amarelo-claro, amarelo-escuro 
 Aspecto 
 Claro e transparente logo após a emissão 
 Tempo – Turva – Muco e precipitação de cristais 
 Bactérias, piócitos, hemácias, cilindros e cristais 
 Expressão do resultado: 
 Transparente, Ligeiramente opaca, opaca, turva 
 
Cheiro 
 “sui generis” – Ácidos aromáticos voláteis 
 Envelhecimento – Odor forte de amoníaco - 
 Infecção renal e do trato urinário  Odor pútrido 
 Contendo corpos cetônicos Odor de acetona 
 Densidade 
 [ ] sólidos totais dissolvidos na urina 
 Varia com o volume urinário e quantidade de soluto excretado 
 Indica hidratação/desidratação 
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 Densidade alta – Proteinúria: Doença renal (Glomerular) 
 Densidade baixa por perda de concentrar urina: Doença renal (Tubular) 
 Tiras reativas – Verde azulado  Amarelo esverdeado 
 Resultado: Liberar o valor lido na fita 
 
Pesquisa Química 
 Elementos anormais excretados com a urina 
 Amostra homogeneizada, não centrifugada e sem conservantes pH urinário 
 Reflete a capacidade do rim em manter a [ ] de H+ no plasma e LEC 
 Metabolismo normal – Ác não voláteis – Sulfurico, fosforico, Hcl, piruvico e Lactico 
 Excretados como cátions - Mais importante – Na+ 
 HCO3
- é Reabsorvido e células tubulares trocam H+ por Na+ do Filtrado 
 Urina recém emitida – pH = 6 
 Pode aumentar pela ação de bactérias – Uréia  amônia 
 Pede-se a segunda amostra – Se erro ou infecção 
 Urina ácida: Dieta hiperprotéica, DM, respiratórias e tratamento de calculo 
 Urina alcalina: Alcalose metabólica, hiperventilação respiratória e vômito 
 Fita – Vermelho de metila/ Azul de bromotimol/ Fenolfitaleína 
 
Proteínas 
 150mg/24h ou 10mg/dl  >500mg/24h – Patológico - >3g – Síndrome nefrótica 
 Pequenas – Filtradas e reabsorvidas 
 Aumento da permeabilidade glomerular/ Diminuição da reabsorção tubular 
 1/3 é mucoproteína produzida pela TCD e alça de Henle 
 Proteinúria Pré-renal: catabolismo ↑de proteínas, ingestão (Mieloma Multiplo), hipertensão 
 Produção excessiva de proteínas de baixo PM que são filtradas pelo glomérulo 
 Aumento da pressão hidrostática renal: Hipertensão 
 Proteinúria Glomerular: aumento e necrose do espaço glomerular 
 Doenças glomerulares, glomerulonefrites e síndrome nefrótica 
 Quanto maior a perda mais grave é a lesão renal 
 Proteinúria tubular 
 Perda é leve ou moderada 
 Pielonefrite, necrose tubular aguda, rim policistico e intoxicações. 
 Proteinúria de vias urinárias baixas: Uretrites e cistites 
 Resultado: Negativo, traços, 1+, 2+, 3+ e 4+ 
 
 Glicose 
 Filtrada pelo glomérulo e reabsorvida ativamente pelo TCP (160-180mg/dl) 
 Glicosúria só ocorrerá se o limiar for ultrapassado (Função Tubular) 
 Diagnosticar e Monitorar DM, Doença de Falconi e doença renal avançada 
 Tiras reativas contendo Glicose oxidase 
 Resultados: Normal, traços, +1, +2, +3, +4 
 Hematúria 
 Distúrbios renais e urogenitais: traumatismos ou irritações 
 Doença glomerular, tumores, pielonefrite e intoxicação. 
 Nitrito 
 Detecção precoce de infecção bacteriana – Gram Neg: Nitrato  Nitrito 
 Diagnostico precoce de cistite e pielonefrite 
 Avaliação de antibioticoterapia e monitoração de pacientes com alto risco 
 Resultado: Positivo ou negativo 
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 Leucócitos – Analise quimica e sedimentoscopia 
 5 leucócitos/campo em 400x 
 Leucócito esterase – Hidrolise do ácido indoxilcarbônico 
 Resultado: Negativo, +1, +2,+3 
 Sedimentoscopia 
 Observação, identificação e quantificação de todo material INSOLÚVEL da amostra 
 Leucócitos, hemácias, células epiteliais, cilindros, cristais, patógenos 
 Diagnóstico, prognóstico e constatação de cura das patologias renais 
 Alguns sedimentos não tem significado clínico e outros são normais 
 Amostra – Tempo de velocidade de centrifugação padronizados 
 1 gota – Ocular de 10 e Objetiva de 10 e 40 
 Hemácias – 0 a 2 por campo 
 Doenças renais glomerulares: Glomerulonefrites agudas e crônicas e nefrite Lúpica 
 Doenças renais não glomerulares: pielonefrite, rim policistico, nefrite insterticial 
 
 Células epiteliais 
 Contar 10 campos em 400x 
 Resultado: Nenhum, até 3, de 4 a 10 e acima de 10 
 Escamosas 
 Transicionais ou caudadas – Pelve, cálice, ureter e bexiga 
 Epitélio renal – acima de 15 – Lesão renal grave 
 Corpo graxo oval – Síndrome nefrótica, LES e envenenamento 
 Cilindro 
 0-2/ com em 100x 
 Hialinos – Mucoproteína – Glomerulo e pielonefrite e doença renal crônica 
 Hemáticos – Glomerulonefrite ou nefrite intersticial aguda 
 Leucocitários – Pielonefrite e glomerulonefrite 
 Epiteliais – Doença renal grave 
 
Creatinina 
 Creatinina é formada nos músculos  Creatina e creatina-P 
 Sintetizada no fígado, pelos metab. 3 aminoácidos  Arginina, Glicina e Metionina 
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM QUE A CREATININA É UM BOM 
MARCADOR, E QUAIS INDICAM QUE NÃO SEJA UM BOM MARCADOR? O QUE SE 
LEVA EM CONSIDERAÇÃO QUANDO VOU DOSAR A CREATININA DO PACIENTE? 
Não é um bom marcador: (Ingesta elevada de algum desses aminoácidos, massa muscular, interfere na 
dosagem e Creatinina). DIRETAMENTE PROPORCIONAL Á massa muscular = sexo, tamanho, amputado, 
deficientes, etc. 
Bom marcador: não é o maior produto de excreta nitrogenada não protéica (quem é, é a Ureia). É 
filtrada livremente pelo glomérulo (indicadora de lesão glomerular). Pequena secreção no Tubulo 
Contorcido Proximal). 
 Liberada no plasma e excretada nos rins – Taxa constante 
 Níveis plasmáticos 
 Massa muscular 
 Velocidade de turnover da creatinina 
 Função renal 
 Representa de 1-5% dos NNPs 
 Filtrada livremente pelo glomérulo 
 Pequena secreção no TCP 
 Pequena reabsorção – baixas velocidades de fluxo 
 Utilidade clinica: Valores altos  Função renal anormal principalmente filtração 
 Soro, plasma, Urina – Analito estável por 7 dias entre 2-8 °C 
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Situação Hipotética: Mulher de taxa de filtração glomerular de 0,5mg/dL. Na 2ª dosagem deu 
1mg/dL. O que aconteceu? Ela perdeu metade da função renal dela, independente de estar 
dentro do valor de referência. Então, ↑ 50% de perda da função renal, significa lesão crônica 
irreversível, não há cura, apenas acompanhamento do paciente. 
 
Função Renal 
 Clearence – Volume de plasma depurado para eliminação de uma substância / T 
 D = Us x VU/ Ps = ml/min/1,73m2 
Us (Creatinina na urina)xVU (volume urinário 24h)/Ps(Creatinina Plasmática) 
1,73m2 (área de superfície média) 
Corrigida é vezes 1,73 dividida Pela área de superfície corporal da pessoa 
 Para D ser = Taxa de Filtração Glomerular  Substância 
 Fisiologicamente inerte 
 Estável no plasma 
 Livremente filtrada 
 Secretada, reabsorvida ou metabolizada no rim 
 
 Importância de se medir TFG 
- Numero de nefrons funcionantes 
- Objetivação do tratamento 
- Monitorar progressão da doença 
- Determinar início da reposição renal 
- Guia para dosagem de medicamentos 
- 120ml/min para homens e 100ml/mil 
- Redução – Insuficiência renal 
- Padrão ouro – Inulina – Dispendioso 
- Metabolitos nitrogenados não protéicos 
- Proteínas de baixo peso molecular 
- Creatina – equilíbrio – creatinafosfato 
- Creatinina – desidratação – ciclização 
 
 
 
 
 
 
 Dep= Us x VU/Ps= ml/min/1,73m2 
 
Dep= 62 x 1872 / 1,37 x 1440 (o 24h tem 1440 minutos) = 58,8 
Correção= 58,8 x 1,73 / 1,70 = 59,8 
 
 
 
 
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Importância clínica da creatinina 
Marcador da TFG 
Endógena 
Liberação constante 
[ ] plasmática depende da filtração 
 Afetada 
 Idade e sexo 
 Exercícios e massa muscular 
 Drogas 
 Estado nutricional e ingestão de proteínas 
 Dosagem 
 Químico – Picrato 
 Enzimático 
 Espectrometria de massas 
 
Cálculo de Cockcroft-Gault: 
Vantagem: não usa urina de 24h. Esse cálculo é para homem, se for 
mulher, tem que multiplicar o resultado por 0,85 
 
Ureia 
 Principal produto nitrogenado catabolismo proteico 
No sangue, 45% do produto é Ureia 
 Principal Composto Nitrogenado Não Protéico (NNP) 
 Formada no fígado – Amônia e Gás carbônico 
 Mais de 45% dos NNPs do Plasma e mais de 75% na urina 
 Filtrada livrimente – 45-75% - reabsorção passiva 
 Mais de 90% da ureia formada é eliminada 
 
 Azotemia Pré-renal 
Aumento do catabolismo protéico > Função renal 
 ICC (Perfusão renal diminuida) 
 Depleção de sal e água / Dietas ricas em 
proteínas 
 Jejum prolongado: degradação de proteínas 
 Reabsorção de proteínas pós hemorragia do TGI 
 Choque hipovolêmico 
 Terapia com cortisol e seus análogos sintéticos 
 Azotemia pós-renal 
Tumor, cálculo, obstrução do ureter e uretra. 
 
 Azotemia Renal 
Lesão de diferentes tipos – Glomerular, tubular, intersticial ou vascular 
Agressões tóxicas, imunologicas, idiopaticas e iatrogenicas 
 Necrose tubular aguda 
 Isquemia prolongada 
 Agentes nefrotóxicos 
 Nefrite intersticial aguda medicamentosa: ↑ureia 
 Lesão arteriolar 
 Hipertensão, vasculite e microangiopatias. 
 
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 Azotemia Pós-renal 
Obstrução do trato urinário  aumento por reabsorção para circulação 
Obstrução uretral 
 Cálculos, coágulos, tumores na bexiga, hipertrofia prostática 
Obstrução de saída da bexiga 
 Hipertrofia prostática, carcinoma de bexiga e coágulos 
Ureia diminuída 
 Ingestão proteica diminuída e reposição intravenosa de flúidos 
 Doença hepática grave e AIDS 
 Gravidez 
 Vômitos e diarreias graves 
 Diurese, medicamentos (anabolizantes, cloranfenicol e estreptomicina) 
Sinais e sintomas de azotemia 
 Náuseas, vômitos, acidemia  coma 
 
Amostra: Soro, Plasma, Urina 
 Não usar anticoagulante contendo amônia 
 Estável por 12h entre 15-30oC e por vários dias entre 2-8oC 
 Não usar amostras hemolisadas e com sinais de contaminação bacteriana 
VR: 15-40mg/dL  20-40mg/dL 
Urina de 24h  10-35g/24h ou 7-20g/24h 
Vantagem sobre a creatinina – Detecta mais precocemente 
 
CISTATINA C 
 Marcador indireto ganhando aceitação mundial 
 Nivel serico não difere em homen, mulheres e crianças 
 Não varia com a idade 
 60-90ml/min. 
 
Eletrólitos 
Indica aumento ou diminuição da excreção tubular 
 Manutenção da pressão osmótica e distribuição de água 
 Manutenção do pH fisiológico 
 Regulação da função-cardíaca 
 Participação nas reações de oxido-redução 
 Catálise – Co-fatores 
 
 
 
 
 
Sódio 
 Cátion prevalente do LEC 
 Renina-Angiotensina-
Aldosterona 
 Renal 
 Dopamina 
 Peptídeo Natriurético Atrial 
 
 
 
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Potássio 
 Cation Predominante do LIC 
 Não há limiar renal – excretado mesmo em depleção 
 Controle 
 Renal – Excreção de acordo com a dieta 
 Aldosterona – Excreção depende da reabsorção de a+ 
 
 
 
 
 
 
 
Cloro 
 Ânion predominante no líquido extracelular 
 Valores de ref. 98-106 mmol/L 
 Reabsorvido juntamente com o sódio nos rins. 
 Na hemácia, o cloreto é trocado por bicarbonato para manter o equilíbrio 
 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO REDOBRADA: 
 Avaliação da função Glomerular 
 Saber se esta filtrando volume adequando e não deixando passar 
 Depuração de creatinina 
 Dosagem de creatinina sérica (prós e contras) 
 Uréia sérica (o que ela fornece o que a Creatinina não fornece?) 
 Proteinúria e Hematúria (informações) 
 Definir tratamento – Dieta, Hemodiálise, diálise peritoneal e/ou transplante 
 CUIDADO – CLEARENCE – Idosos, criaças, amputados e paraplégicos... 
 Dosagem de uréia é menos específica porem indica mais precocemente a Doença 
Renal Crônica 
 Função tubular: URINÁLISE e eletrólitos 
 Cistatina C (importância)