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ESCALAS NA AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL
	Os índices prognósticos e as escalas de avaliação são importantes instrumentos utilizados em pacientes graves, permitindo uma análise comparativa de condutas e protocolos, sendo estudados não só os resultados em si, como também a qualidade evolutiva de um serviço. Assim, além de unificarem a linguagem da caracterização clínica dos pacientes, permitem comparar diferentes unidades entre si. O que observamos foi o surgimento de vários índices, desenvolvidos em populações diversas e se direcionando para um ou outro aspecto. Sendo assim, vamos encontrar índices Específicos e Gerais, que se utilizam de dados clínicos, laboratoriais, exames complementares e dados de monitoração os mais diversos. A variedade de índices hoje encontrados nos mostra claramente que todos apresentam vantagens e limitações importantes, não se conseguindo uma padronização nos diferentes serviços. Na atualidade, os índices gerais mais freqüentemente utilizados são o APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation), o SAPS (Simplified Acute Physiologic Score), o MPM II (Mortality Prediction Model), o TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) e o SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment).
	Alguns Índices específicos são a escala de risco de Killip para infarto agudo do miocárdio (IAM), escalas de risco cirúrgico para cardiopatas (Goldman Index), Pancreatite Aguda = Ranson, Queimados = Burn Index, Trauma = RTS ou Escore de Trauma Revisado, Neurotrauma = GCS ou Escala de Coma de Glasgow, e hemorragia sub-aracnóide = Hunt Hess, etc. As escalas e índices neurológicos serão vistos em cada tópico correspondente, com sua análise crítica devida e necessária. Vamos especialmente comentar a Escala de Coma de Glasgow (GCS) que é, sem dúvida, sinônimo de avaliação neurológica no dia a dia e, a seguir, colocar a escala de avaliação de gravidade do paciente politraumatizado (RTS). A procura por uma linguagem mais homogênea, que facilite o entendimento entre diversas equipes, examinando os mesmos pacientes em coma, surgiu a partir de diferentes publicações, que valorizam termos e definições muitas vezes confusos quanto ao estado real da consciência (vigília e conteúdo). 
 Termos como SONOLÊNCIA, VIGIL, TORPOR, COMA SUPERFICIAL, CONFUSÃO MENTAL, LETARGIA, COMA PROFUNDO, OBNUBILAÇÃO não representavam uma correta definição do estado de alerta ou conteúdo dos pacientes examinados, o que gerava confusão nos exames seqüenciais pela necessidade de avaliação periódica do Nível de Consciência. A proposta de Plum e Posner, em 1972, de sistematizar o exame do paciente em coma, com valorização e avaliação bem definida dos dados do quadro abaixo, foi fator determinante do inicio da uniformização em relatos clínicos de pacientes em coma. 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
PUPILAS E FUNDO DE OLHO
RITMO RESPIRATÓRIO
MOVIMENTAÇÃO OCULAR EXTRÍNSECA
PADRÃO DE RESPOSTA MOTORA
 	Dois anos após, Jennett e Teasdale publicam na literatura a Escala de Coma de Glasgow (ECGl), baseados na avaliação e pontuação numérica da ABERTURA OCULAR, RESPOSTA VERBAL e PADRÃO DE RESPOSTA MOTORA. A CGS ou ECGl foi introduzida na prática médica em 1974 por Graham Teasdale e Brian Jennett e, mesmo sendo criada inicialmente para avaliar pacientes com TCE e, assim, calcular prognósticos e estabelecer condutas e cuidados nos diferentes níveis, acabou por ganhar grande popularidade, pela facilidade de aplicação e por ser bastante prática e objetiva. É utilizada em diversas entidades nosológicas, apesar de guardar algumas falhas em situações específicas e até mesmo no trauma. É bastante utilizada, como parâmetro, na maioria dos Indices Prognósticos Gerais da atualidade e é muito importante na análise evolutiva e seqüencial dos pacientes neurocríticos.
	
	ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECGl) 
	Abertura Ocular
 4. ESPONTÂNEA
 3. ESTÍMULO SONORO
 2. ESTÍMULO ÁLGICO
 1. NENHUMA
	Resposta Verbal
5. ORIENTADO
4. CONFUSO
3. PALAVRAS
2. SONS
1. NENHUMA
	Resposta Motora
 6. OBEDECE COMANDO
 5. LOCALIZA ESTÍMULO
 4. MOVIMENTO DE RETIRADA
 3. POSTURA FLEXÃO
 2. POSTURA EXTENSÃO
 1. NENHUMA
	
TOTAL ECGl (3 a 15)
	ESCORE DE TRAUMA REVISADO (RTS)
	Freqüência Respiratória
10 - 29 /min = 4
>29 /min = 3 
6 - 9 /min = 2
1 - 5 /min = 1
NENHUMA = 0
	Pressão Arterial Sistólica
 ( 89 mmHg = 4
 76 - 89 mmHg = 3 
 50 - 75 mmHg = 2
 01 - 49 mmHg = 1
SEM PULSO = 0
	Escala de Correlação ECGl
13-15 = 4 
 09-12 = 3 
06-08 = 2
04-05 = 1 
03 = 0
Champion H.R., Sacco W.J., Carnazzo A.J., et al: Trauma score. Crit. Care Med 9(9): 672-76, 1981
TOTAL ESCORE DE TRAUMA (0 a 12)
As tentativas de adaptações e mudanças são muito criticadas, mas é comum a utilização somente do quadro da motricidade como análise evolutiva. Originou a Escala Prognóstica de Alta de Glasgow e apresenta uma série de adaptações para avaliar pacientes com idade menor que 5 anos.
	
Escala de Coma de Glasgow Modificada para Pacientes de 1 a 4 anos de idade
(Traumer, D., A. & James, H., E. 1985)
Resposta Forma Escore
	Abertura ocular
	Espontânea
	4
	
	Ordem verbal
	3
	
	Estímulo doloroso
	2
	
	Sem resposta
	1
	
Melhor resposta verbal
	
Balbucio
	
5
	
	Choro irritado
	4
	
	Choro por estímulo doloroso
	3
	
	Gemido a dor
	2
	
	Sem resposta
	1
	
Melhor resposta motora
	
Movimento espôntaneo normal
	
6
	
	Localiza estímulo
	5
	
	Reage à dor
	4
	
	Decorticação
	3
	
	Descerebração
	2
	
	Sem resposta
	1
	
TOTAL
	
	 
 3 – 15
Glasgow Outcome Scale (GOS) (Escala Prognóstica de Alta de Glasgow)
Morte
Estado Vegetativo
Incapacidade Grave = necessita de assistência para AVD e/ou deficit mental grave
Incapacidade moderada = Independente para AVD, mas com deficit cognitivo, motor ou de linguagem significativo e suficiente para impedir o retorno ao trabalho
Boa Recuperação = Capaz de retornar as atividades normais e manter relacionamento social e familiar.
Escala Coma de Glasgow para pacientes de um a doze meses de idade 
(Shapiro K. )
	UM MÊS
	CINCO E SEIS MESES
	1.	ausência de resposta
	1.	ausência de resposta
	2.	grito ao ser estimulada
	2.	grito ao ser estimulada (gemido)
	3.	grito espontâneo
	3.	localiza a direção dos sons
	4.	pisca os olhos quando estimulada
	4.	reconhece pessoas da família
	5.	emite ruído com a garganta
	5.	balbucio para pessoas, brinquedos
	DOIS MESES
	SETE E OITO MESES
	1.	ausência de resposta
	1.	ausência de resposta
	2.	grito ao ser estimulada
	2.	grito ao ser estimulada (gemido)
	3.	fecha os olhos com estímulo luminoso
	3.	reconhece a família e vozes familiares
	4.	sorri quando acariciada
	4.	balbucio
	5.	balbucio - apenas sons vogais
	5.	"ba", "ma", "dada"
	TRÊS MESES
	NOVE E DEZ MESES
	1.	ausência de resposta
	1.	ausência de resposta
	2.	grito ao ser estimulada
	2.	grito ao ser estimulada
	3.	fixa o olhar ao ser estimulada, olhando também o ambiente
	3.	reconhece através de sorriso ou risada
4. balbucio
	4.	sorriso a estimulação sonora
	5.	"mama", "dada"
	5.	riso disfarçado - sons semelhantes ao de pombo
	
	QUATRO MESES
	ONZE E DOZE MESES
	1.	ausência de resposta
	1.	ausência de resposta
	2.	grito ao ser estimulada
	2.	grito ao ser estimulada (gemido)
	3.	vira a cabeça ao estímulo sonoro
	3.	reconhece através de sorriso
	4.	sorri espontaneamente ou quando estimulada, risada quando socialmente estimulada
	4.	balbucio
5. palavras(especificamente "mama", "dada")
	5.	modulação da voz e vocalização correta de vogais
	
CARVALHO, W., B. e cols. - Manual de terapia intensiva pediátrica. Atheneu, 1993
As críticas mais importantes com a CGS seriam nos casos de pacientes com distúrbios da linguagem recentes ou antigos (afasias e disfasias), disartrias e / ou disfonias. Pacientes sedados, entubados, com trauma raqui-medular ou com lesões motoras prévias também apresentam dificuldade na aplicação da escala. A ECGl apresenta dificuldade na análise do padrão flexor, mas apresenta boa acurácia para avaliação de pacientes mais graves, com 70 a 80% de correlação de avaliação por diferentes examinadores, sendo de 100% quando avaliados pacientes com ECGl < 8. Apresenta ainda erros na avaliação de pacientes com morte encefálica quando existe o reflexo espinhal, o que significaria 4 pontos pela resposta flexora, ou seja 6 pontos na ECGl em um paciente com morte encefálica. Dificuldades na diferenciação de retirada inespecífica e padrão flexor e, ainda, a abertura ocular por estimulo supra orbitário poderia ser confundida com abertura espontânea, assim como os pacientes de olhar fixo e vigil. 
A avaliação de pacientes próximos do normal também causa alguma dificuldade, pela ocorrência de mesma pontuação com situações clínicas diversas, o que acabou por originar a criação da Escala de Coma de Jouvet, que por avaliar a função cortical (perceptividade) e analisar estruturas situadas no tronco encefálico (reatividade), pode melhor definir os estados vegetativos. Além disso, também permite a análise de estados agudos, pois possibilita uma análise de correlação anatômica entre o tronco e o diencéfalo. No entanto, é de difícil aplicabilidade, pois apresenta falso Blinking pelo deslocamento de ar; em D3 não especifica o tipo de retirada motora, tendo a mesma pontuação para inespecífica, flexora e extensora. É uma escala com larga utilização em serviços de neurocirurgia e neurologia, pela sua boa aplicabilidade em pacientes com ECGl > 9, mas pouco conhecida nos demais setores clínicos .
Parâmetro	 Resposta Observada		 	 Pontos
PERCEPTIVIDADE			 
 
 Lúcido, obedece ordens complexas e escritas		 P1
	 Desorientado Temporo Espacial, não atende ordem escrita	 P2
	 Obedece apenas ordens verbais				 P3
	 Apresenta apenas blinking					 P4
	 Não apresenta blinking				 P5
REATIVIDADE INESPECÍFICA 
 
 Aos estímulos verbais ( Acorda e orienta		 R1
	 Aos estímulos verbais ( Só acorda R2
	 Aos estímulos verbais ( Resposta Negativa	 R3
REATIVIDADE ESPECÍFICA (DOR)
 Acorda, retira, mímica, vocaliza				D1
	 Acorda e retira sem mímica e vocalização			D2
	 Vocalização							D3
	 Só tem retirada motora					 D4
	 Resposta Negativa						D5
 REATIVIDADE AUTONÔMICA
	 Taquicardia, Taquipnéa, Midríase				V1
	 Resposta Negativa						V2
				
Pontuação total = 4 a 14