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CAP˝TULO 7 293
Caso 39Caso 39
RELATO DO CASO
N.S., 14 anos, branca, com queixa principal de obesidade.
Há seis meses iniciou regime por conta própria para emagre-
cer. Nessa ocasião pesava cerca de 53kg. Familiares referem que
não a achavam gorda e não interferiam na dieta que, no início, era
restrita apenas a doces, refrigerantes e massas. Aos 48kg manteve
regime com reforço pelos colegas do colégio e então diminuiu
progressivamente a quantidade de comida com perda acentuada
de peso. Nega vômitos, uso de anorexígenos, diuréticos, purgati-
vos ou aumento da atividade física. Refere que manteve dieta para
manutenção do peso e o faz até hoje por medo de engordar. Em
novembro de 1998 evoluiu com tristeza, melancolia e “sensação
de vazio”. Perdeu parcialmente a vontade de fazer coisas que gos-
tava. Atualmente ingere água e líquidos (suco) em pouca quanti-
dade. Recusa alimentação, se forçada não consegue deglutir.
A paciente é natural do Rio de Janeiro, solteira, estudante.
Refere desenvolvimento e crescimento normais. Nunca menstruou.
Nega atividade sexual. Seu pai é hipertenso. Nega etilismo, taba-
gismo, uso de drogas. Pai e mãe moram na mesma casa em regime
de separação de corpos.
Ao exame físico, altura: 158cm, peso: 33,8kg, IMC: 13,5kg/m2.
Bastante emagrecida, com lentificação grande da fala e latência
de resposta importante, palidez cutaneomucosa 3+/4+, hipohi-
dratada 1+/4+, eupnéica, afebril.
PA: 85 · 60mmHg, FC: 76bpm repouso e 96bpm após caminha-
da. Tireóide impalpável.
Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sem bulhas
acessórias, com sopro sistólico 2+/4+, pancardíaco.
Hiporreflexia generalizada, aquileu sem resposta.
Restante do exame físico sem alterações.
Levantou-se a hipótese diagnóstica de anorexia nervosa, sen-
do encaminhada à psiquiatria. Os familiares foram orientados a
estimular a ingesta alimentar. A paciente foi instruída quanto aos
riscos de se manter sem alimentação adequada.
Outros
294 CAP˝TULO 7
Na segunda consulta, não houve melhora do quadro, com uso
de Remeron® (mirtazapina, antidepressivo). Peso: 32kg, PA: 80 ·
50mmHg, FC: 60bpm. Foi contactado serviço de Endocrinologia
do HUCFF para internação.
Na internação havia perdido mais 2kg. Exames laboratoriais
sem alterações relevantes. O serviço de psicologia médica iniciou
acompanhamento, sendo mantida medicação e iniciada dieta en-
teral por sonda nasogástrica, no início com boa aceitação. Após
dois dias a paciente apresentou quadro psicótico com agitação
psicomotora, apresentando gritos e espasmos musculares e desor-
ganização do pensamento com discurso incoerente e frases repeti-
das (“não quero, não quero”), tendo sido sedada com haloperi-
dol. Evolui com catatonia. Foi administrado lorazepam, e a paciente
melhorou do estado catatônico em três dias. Apresentou alucina-
ções auditivas, que regrediu espontaneamente, mas não ficou cla-
ro se era proveniente do quadro psicótico primário ou do efeito
colateral das drogas utilizadas. Apresentou, durante internação
edema periférico e presença de 3a bulha acessória à ausculta car-
díaca, relacionados à síndrome de recuperação nutricional.
Recebeu alta hospitalar após três semanas de internação, clini-
camente bem, com ingesta oral espontânea e peso de 44kg (IMC: 18),
em uso de Lorax® (½ cp 2· /d) e furosemida 40mg (½ cp 2· /d).
No ambulatório, manteve acompanhamento com psiquiatria, nu-
trição e nutrologia. Não obteve nenhuma recaída. Apresentou menar-
ca apenas aos 16 anos, após uso de Premarim® por três meses.
Meu diagnóstico
CAP˝TULO 7 295
RESUMO DO CASO
Esta adolescente apresenta quadro grave de anorexia nervosa, com
complicações físicas importantes devido à desnutrição, como queda do
estado geral, anemia, hipotensão, amenorréia e depressão. O tratamento
ambulatorial foi ineficaz, necessitando de internação e acompanhamento
psiquiátrico intenso.
DISCUSSÃO DO CASO
Anorexia Nervosa
A anorexia nervosa é uma auto-imposição a perder peso associada com
uma atitude psicopatológica ante o ato de comer e à noção de peso corpo-
ral. Tipicamente ocorre em meninas logo após a puberdade ou na adolescên-
cia, porém pode ocorrer pré-menarca ou mais tardiamente no adulto jovem.
Raramente ocorre em homens. Caracteriza-se por perda de peso excessiva
por restrição de alimentos associada ou não à indução de vômitos, uso de
purgativos ou atividade física excessiva. Geralmente cursa com amenorréia
e medo excessivo do não-controle da ingesta e do ganho de peso.
A bulimia nervosa é caracterizada por freqüentes compulsões alimen-
tares associadas ao uso de medidas compensatórias (indução de vômitos,
laxativos, diuréticos, aumento da atividade física) com perda do controle
sobre a alimentação e exagero conceitual persistente sobre a forma do corpo
e o peso.
As alterações observadas refletem uma resposta adaptativa que permite
que o indivíduo sobreviva à restrição dietética. Ocorre uma limitação na
capacidade física e mental. Dentre as alterações observadas devido à inani-
ção temos: aumento no consumo de gordura, em detrimento ao uso de
glicose e proteínas; alterações hidroeletrolíticas; diminuição da síntese pro-
téica; disfunção hipotálamo-hipofisária com alteração no controle de secre-
ção de gonadotrofinas levando à anovulação, amenorréia, infertilidade e
redução da libido. Alterações no metabolismo das catecolaminas, insulina e
hormônios tireoidianos responsáveis por reduções na freqüência cardíaca e
respiratória, na pressão arterial, no consumo de oxigênio, produção de gás
carbônico, débito cardíaco, motilidade intestinal e outras respostas autonô-
micas, assim como intolerância ao frio, pele e cabelos ressecados, hiperca-
rotenemia, hipercolesterolemia, hiporreflexia e constipação intestinal.
Quanto à etiopatogenia, a visão prevalente é de que os distúrbios ali-
mentares possuem múltiplas causas interativas, de ordem biológica, psico-
lógica e social. Modelo sugerido: uma inexplicada predisposição fisiológica
296 CAP˝TULO 7
com possíveis determinantes genéticos levariam a um grau variável de vul-
nerabilidade biológica em pessoas com risco de desenvolver distúrbios ali-
mentares. Experiências pessoais precoces e específicas e a influência fa-
miliar devem criar conflitos intrapsíquicos que determinam a predisposição
psicológica. Influências sociais, conflitos psicológicos relacionado a mu-
dança corporal na puberdade e a obsessão cultural por magreza tendem a
reforçar a motivação psicológica. Geralmente o regime se inicia na puber-
dade, logo após a menarca com eliminação da dieta de doces, lanches e
comidas hipercalóricas. Seus esforços persistem mesmo após o emagreci-
mento, tornando-se mais intensos. Há aumento da atividade física e a pa-
ciente torna-se mais obsecada com seus hábitos dietéticos. Sinais físicos e
mentais da inanição começam a ocorrer e quase sempre são ignorados. Ela
se torna quieta e reservada, evita compromissos sociais e eventualmente
fica agressiva e hostil com a família. O rendimento escolar cai e ela se torna
distraída, preocupada, deprimida e apática. Alguns casos evoluem com
comportamento bulímico, porém a bulimia pode ocorrer em pessoas de
peso normal que nunca tiveram anorexia.
Epidemiologia: 10% pré-menarca, > 50% dos casos antes 20 anos e
75% antes dos 25 anos; 8 a 12 vezes mais freqüente no sexo feminino.
O quadro clínico se apresenta no início sem outros sinais além da
depleção do tecido gorduroso, e os exames laboratoriais são normais.
Mais tarde surgem: bradicardia, hipotensão, hipotermia, pele e cabelos
ressecados, intolerância ao frio, dor abdominal e plenitude gástrica, cons-
tipação, amenorréia, perda da libido e queda de cabelos. Nos pacientes
com bulimia e peso normal, os episódios de compulsão alimentar ocor-
rem regularmente, várias vezes por semana. Geralmente os episódios ten-
dem a durar menos que 2 horas e os alimentos freqüentemente ingeridossão muito calóricos e de fácil ingestão como sorvetes, pão e doces. Após,
há indução de vômitos e às vezes uso de laxativos e diuréticos. Sintomas
depressivos e suicidas são comuns nos bulímicos, assim como outros
distúrbios compulsivos.
Os exames laboratoriais só apresentam alterações em estágios avan-
çados de doença: distúrbios hidroeletrolíticos, anemia e leucopenia com
linfocitose.
Tratamento: Pacientes levemente afetados podem responder ao acon-
selhamento sobre crescimento na adolescência, nutrição normal e conse-
qüências da inanição e do comportamento bulímico. Devem ser encami-
nhados a tratamento psiquiátrico e precisam ser acompanhados por um
longo período. Casos mais severos que persistem após esforços terapêuti-
cos requerem internação hospitalar. Os princípios gerais de tratamento en-
CAP˝TULO 7 297
volvem educação sobre as conseqüências fisiológicas e psicológicas da
inanição, estímulo à ingestão de uma dieta saudável e controle dos episódi-
os bulímicos, assim como suporte emocional para o paciente e familiares.
Na anorexia inicialmente se deve encorajar a parada de perda de peso e
melhora do estado nutricional, enquanto o baixo peso é mantido por um
tempo. Mais tarde se estimula o aumento progressivo de peso com uma
dieta normal. Não há necessidade de suplementação dietética ou hiperali-
mentação, pois as necessidades metabólicas estão reduzidas. Nos bulími-
cos o objetivo inicial é o controle dos episódios de compulsão alimentar
encorajando a regularidade nos hábitos alimentares e evitando períodos de
jejum. A dieta inicialmente deve ser calculada visando à manutenção do
peso e, mais tarde, com a melhor confiança do paciente no controle da
doença, pode-se iniciar um programa gradual de perda de peso. Os fatores
desencadeantes dos atos compulsivos devem ser identificados e evitados.
O acompanhamento deve ser mantido mesmo após estabilização do qua-
dro. Os familiares devem ser envolvidos no tratamento com aconselha-
mento de suporte ou terapia familiar. Não há evidências de que neurolépti-
cos ou antidepressivos melhoram as chances de recuperação, porém
antidepressivos podem reduzir a freqüência das compulsões na bulimia.
O prognóstico é variável. Estudos de quatro anos de seguimento mos-
traram: 50% a 60% mantendo peso normal com metade menstruando re-
gularmente; 11% a 20% persistindo com baixo peso, com mortalidade de
5%. Após seis anos de doença, 50% recuperaram-se. Com 12 anos, 75%
recuperaram-se e o restante desenvolveu doença crônica, alguns na forma
bulímica. A recuperação após 12 anos foi incomum. Depois dos 33 anos a
mortalidade ficou em 18%; a maioria por suicídio, distúrbios hidroeletrolí-
ticos, complicações infecciosas e cardiopulmonares.
BIBLIOGRAFIA
1. Eating Disorders. Matthews JR (editor). Facts on File, Incorporated, 1991.
298 CAP˝TULO 7
Caso 40Caso 40
RELATO DO CASO
D.V.O., 55 anos, branco, encaminhado para avaliação de exa-
mes de função tireoidiana pelo serviço de Dermatologia do HUCFF.
Refere astenia, artralgia nos joelhos, intolerância ao frio. Nega
constipação e tremores. Relata vitiligo, tendo sido solicitadas do-
sagens hormonais que vieram alteradas, razão do pedido de pare-
cer ao serviço de Endocrinologia.
O paciente é natural de Minas Gerais. Relata úlcera gástrica e
vitiligo, em uso de Oxsoralen®.
Pai falecido com tuberculose e mãe com edema pulmonar. Nega
doença tireoidiana na família. Tabagista e ex-etilista.
Ao exame físico, apresentava palidez cutaneomucosa; pres-
são arterial de 90 · 60mmHg (sentada) e 80 · 60mmHg (em pé);
bradicardia.
Tireóide palpável com predomínio do lobo esquerdo, aumento de
volume, consistência firme, sem nódulos, móvel e indolor a palpação.
Restante do exame físico não apresentava alterações.
EXAMES COMPLEMENTARES (TABELAS 7.1 E 7.2)
Eletrocardiograma – bradicardia sinusal.
Tabela 7.1
Exames Laboratoriais de Janeiro de 2000
Hematócrito 33,9%
Hemoglobina 10,9g/dL
VGM 78,83fl
HGM 25,34pg
Leucócitos 6.900/mm‡
Eosinófilos 8%
Plaquetas 131.000/mm‡
TGP 15U/L
TGO 27U/L
d GT 30U/L
Fosf. alcalina 51U/L
T4 livre 0,51ng/dL (0,8 a 1,9)
TSH 8,92µU/mL (0,4 a 4,0)
CAP˝TULO 7 299
CONDUTA
Iniciada prednisona 5mg/dia e, após cinco dias, levotiroxina 25µg/dia
com aumento progressivo até 175µg/dia.
EVOLUÇÃO
Com o uso de levotiroxina houve desaparecimento dos sintomas e nor-
malização dos exames.
Tabela 7.2
Exames Laboratoriais de Março de 2000
Sódio 148mg/dL
PotÆssio 4,9mg/dL
UrØia 19mg/dL
Creatinina 0,7mg/dL
CÆlcio 8,8mg/dL
Fósforo 3,4mg/dL
Colesterol 220mg/dL
HDL 33mg/dL
Glicose 79mg/dL
T4 livre 0,4ng/dL (0,8 a 1,9)
TSH 14µU/mL (0,4 a 4,0)
Ac anti-Tg < 20U/mL
Ac anti-TPO 45,9U/mL (atØ 35)
Cortisol 2,1µg/dL (5 a 25)
PTH 65,2pg/mL (7,8 a 72,5)
Meu diagnóstico
300 CAP˝TULO 7
RESUMO DO CASO
Paciente de 55 anos, portador de vitiligo, apresentando quadro de aste-
nia, artralgia e intolerância ao frio. Os exames laboratoriais iniciais revelaram
hipotireoidismo. Devido à possibilidade de associação do quadro com insu-
ficiência adrenal, houve investigação neste sentido que resultou positiva.
RELATO DO 2O CASO
Paciente feminina, 13 anos, apresentando alopecia e vitiligo desde
os sete anos de idade. Aos 10 anos e 6 meses, iniciou quadro de hiper-
tireoidismo associado a bócio volumoso sem exoftalmia e marcadores
positivos de auto-imunidade, tendo evoluído com miocardite e crise ti-
reotóxica (Figs. 7.1 a 7.3). Aos 11 anos e 11 meses, apresentou nova
crise tireotóxica com descompensação hemodinâmica apesar de trata-
mento regular. Teve o diagnóstico de insuficiência supra-renal pri-
mária aos 12 anos e 10 meses, sendo iniciado Decadron®. Fez uso de
antitireoidiano por três anos sem remissão clínica ou laboratorial (Tabe-
la 7.3). Decidiu-se por tratamento definitivo com iodo radioativo pela
presença de disfunção miocárdica grave. História familiar negativa para
doença poliglandular auto-imune.
Meu diagnóstico
CAP˝TULO 7 301
Fig. 7.1 – Paciente com vitiligo, alopecia
totalis e bócio.
Fig. 7.2 – Detalhe das lesıes do vitiligo.
Fig. 7.3 – Lesıes do vitiligo nas mªos.
Tabela 7.3
Evoluçªo dos Exames Laboratoriais e do
Tratamento do Hipertireoidismo no 2o Caso
Data TSH T4 livre Cortisol Tratamento
Ago/99 0,006 > 6 PTU 300mg/d e PPL 60mg/d
Nov/99 0,01 4,7 PTU 400mg/d e PPL 60mg/d
Fev/00 0,04 2,3 Parou medicaçıes. Insuf. cardíaca
digoxina e furosemida. Suspenso PPL
Mai/00 3,66 0,59 PTU 150mg/d
Jun/00 2,67 0,83 PTU 150mg/d e LT4 50mcg/d
Ago/00 0,019 2,4 Suspenso LT4. PTU 150mg/d
Dez/00 0,014 3,8 PTU 300mg/d
Jan/01 0,007 3,8 PTU 500mg/d
Fig. 7.4 – Lesıes do vitiligo.
302 CAP˝TULO 7
Tabela 7.3 (Cont.)
Evoluçªo dos Exames Laboratoriais e do
Tratamento do Hipertireoidismo no 2o Caso
Data TSH T4 livre Cortisol Tratamento
Fev/01 0,021 3,4 PTU 800mg/d
Mai/01 0,014 2,3 4,7 PTU 900mg/d. Decadronfi 0,75mg/d
Set/01 0,032 5,7 PTU 1.000mg/d
Jun/02 0,04 1,02 PTU 1.200mg/d. Dose TerapŒutica.
Jul/02 0,012 0,55
Meu diagnóstico
CAP˝TULO 7 303
Diagnóstico de Insuficiência Adrenal Primária
Cortisol basal < 5µg/dL (evidência forte) com pico de resposta à cor-
trosina menor que 20.
Para se confirmar o diagnóstico de insuficiência adrenal primária teria
que ser dosado o ACTH que estaria aumentado.
Tabela 7.4
Componentes da Síndrome Poliglandular Auto-imune Tipo II (PGA II)
Endocrinológicos • Doença de Addison1,2
• Diabete melito tipo 11,2
• Hipotireoidismo primÆrio1,2
• Doença de Graves1,2
• Hipoparatireoidismo
• Hipogonadismo primÆrio2
• Hipofisite
Gastroenterológicos • Doença celíaca2
Dermatológicos • Alopecia
• Vitiligo
Hematológicos • Anemia perniciosa
• Pœrpura trombocitopŒnica
Neurológicos • Mistenia gravis2
• Síndrome do homem rígido
• Doença de Parkinson
Outros • DeficiŒnciade IgA
• Serosite
• Síndrome de Goodpasture
• Bloqueio cardíaco idiopÆtico
• Dermatite herpetiforme
1 Mais comuns.
2 A presença de duas ou mais destas manifestaçıes num indivíduo Ø diagnóstico de PGA II.
DISCUSSÃO
Síndrome Poliglandular Auto-imune (PGA)
A síndrome poliglandular auto-imune ou de Schmidt é caracterizada
pela associação de um ou mais distúrbios auto-imunes endócrinos (Ta-
bela 7.4). No caso da ocorrência de hipotireoidismo e insuficiência adrenal
primária (doença de Addison), o risco de desencadear uma crise adrenal
é grande se a reposição de corticóide não for iniciada antes do hormô-
nio tireoidiano.
304 CAP˝TULO 7
A herança é poligênica. Existe ligação com HLA DR3 e DR4. A pre-
ponderância é do sexo feminino. O pico de incidência é de 20 a 60 anos.
Não há associação com candidíase mucocutânea. O hipoparatireoidismo é
raro. O diabete melito tipo 1 é comum.
O tratamento será o de cada doença componente da síndrome, to-
mando sempre o cuidado de iniciar antes a reposição de corticóide. O mais
indicado é a hidrocortisona, com menos efeitos colaterais, mas não é dis-
ponível no Brasil, e por isto a prednisona é o glicocorticóide mais utilizado.
A dexametasona pode levar mais facilmente ao hipercortisolismo em crian-
ças, manifestando-se inicialmente com diminuição da velocidade de cresci-
mento. Deve ser feita também reposição com mineralocorticóide, uma vez
que a insuficiência adrenal é primária.
BIBLIOGRAFIA
1. Vilar L et al. Endocrinologia Clínica. 1999.
2. Wilson JD, Foster DW, Jronenberg HM, Larsen PR. Williams Textbook of
Endocrinology, WB Saunders, 9th edition, 1998.
CAP˝TULO 7 305
Caso 41Caso 41
RELATO DO CASO
J.M.L., masculino, 56 anos, branco, agricultor, natural e pro-
cedente de Pacatuba-CE.
Há cerca de nove anos vinha apresentando feridas em todo o
corpo que se iniciavam como placas eritematosas se seguindo de
bolhas de diferentes tamanhos, as quais se rompiam espontanea-
mente liberando líquido claro, às vezes purulento. Informava que
esses ferimentos eram intermitentes, migratórios, sofrendo perío-
dos de remissão principalmente quando se alimentava adequada-
mente ou ao fazer uso de glicocorticóide. Durante todo esse perío-
do já havia sido internado por diversas vezes sem que o diagnóstico
fosse estabelecido, inclusive com biópsias que nada revelaram.
Numa das internações foi detectada glicemia elevada, controlada
apenas com dieta. Nos últimos dois meses começou a apresentar
plenitude pós-prandial e perda de peso importante (aproximada-
mente dez quilos) que motivou sua internação. Negava diarréia,
náuseas, vômitos, dor abdominal, hipertensão, tabagismo, etilis-
mo, hemotransfusão, esquistossomose, tuberculose, doenças car-
díacas, hepatite, cirurgias, doenças sexualmente transmissíveis,
neoplasias ou uso de drogas. Pais e irmãos sadios. Sem história
semelhante na família.
Ao exame físico, apresentava níveis de pressão arterial de
120 · 80mmHg, pulso de 74 bpm.
Queilite angular (Fig. 7.5). Lesões eritematocrostosas de dife-
rentes tamanhos por todo o corpo, principalmente em região in-
guinal (Figs. 7.6 a 7.8).
Abdômen flácido, simétrico, indolor, sem visceromegalias palpáveis.
Restante do exame sem alterações.
Fig. 7.5 – Queilite angular. Fig. 7.6 – Lesıes eritematocrostosas em
regiªo inguinal.
306 CAP˝TULO 7
EXAMES COMPLEMENTARES (TABELAS 7.5 E 7.6)
• Aminoácidos: indetectável (não foi possível mensurar inclusive em apa-
relhos ultra-sensíveis do Departamento de Farmacologia da Faculdade
de Medicina – UFC. Professor Khrisnamurth).
• Ultra-sonografia de abdômen: massa em corpo do pâncreas de apro-
ximadamente 9 · 7cm.
Fig. 7.7 – Lesıes eritematocrostosas em regiªo
inguinal.
Fig. 7.8 – Lesıes eritematocros-
tosas em joelho esquerdo.
Tabela 7.5
Exames Laboratoriais de Junho/95
HemÆcias 3.450.000 cØl.
Hb 10,5g/dL
Ht 34%
VCM 89
Leucócitos 13.800 cØl./mm3
Proteínas totais 6,6g/dL
Albumina 2,5g/dL
Globulina 4,1g/dL
F. alcalina 59 (13-43)
Bilirrubina total 0,35mg/dL
Bilirrubina direta 0,08mg/dL
Bilirrubina indireta 0,27mg/dL
CAP˝TULO 7 307
• Tomografia computadorizada de abdômen: massa em corpo de pâncreas
(Figs. 7.9 e 7.10).
• Glucagon sérico imediatamente após a ressecção do tumor: 66pg/mL
(até 60pg/mL) – radioimunoensaio – Mayo Medical Laboratories.
Fig. 7.9 – Tomografia computadorizada de
abdômen: formaçªo expansiva no corpo
do pâncreas de cerca de 10 · 8cm,
bocelada, irregular, com plano de clivagem
com os vasos mesentØricos. Sem evidŒncia
de lesªo hepÆtica.
Fig. 7.10 – Tomografia computadorizada
de abdômen: formaçªo expansiva no cor-
po do pâncreas de cerca de 10 · 8cm,
bocelada, irregular, com plano de clivagem
com os vasos mesentØricos.
Tabela 7.6
Teste de Tolerância à Glicose Oral
Basal 1 hora 2 horas 3 horas
Glicose 136 234 177 156
Meu diagnóstico
308 CAP˝TULO 7
Fig. 7.11 – Visªo cirœrgica do pâncreas. Fig. 7.12 – Auto-implante de fragmentos
do baço no grande omento (dez fragmen-
tos pela tØcnica de envelopamento).
Fig. 7.13 – Peça cirœrgica de corpo de
pâncreas e baço.
Fig. 7.14 – Peça cirœrgica do tumor.
EVOLUÇÃO
Paciente foi submetido à pancreatectomia corpocaudal mais esplenec-
tomia total com auto-implante de fragmentos do baço no grande omento
(dez fragmentos pela técnica de envelopamento) (Figs. 7.11 a 7.14). Evo-
luiu bem com melhora do controle glicêmico, ganho de peso e desapareci-
mento das lesões cutâneas.
• Histopatológico: tumor de células alfa do pâncreas (Biopse –
Fortaleza-CE).
• Imuno-histoquímica: Glucagonoma (testados os antígenos Glucagon e
Cromagranina) – Imunotec São Paulo-SP.
RESUMO DO CASO
Paciente de 56 anos com história de dermatose, hiperglicemia e perda
de peso que durante investigação confirmou tratar-se da síndrome do glu-
CAP˝TULO 7 309
cagonoma (eritema necrolítico migratório, diabete melito ou intolerância à
glicose, queilite angular, anemia, perda de peso) tendo sido submetido à
pancreatectomia corpocaudal e esplenectomia com ressecção completa do
tumor. Evoluiu bem com regresssão dos sintomas, inclusive do eritema
necrolítico migratório.
DISCUSSÃO
Glucagonoma
O glucagonoma é o tumor de células alfa do pâncreas, raro, cuja inci-
dência varia de 0,1% a 0,2 caso a cada dez milhões de pessoas por ano. É
mais comum em mulheres (78% dos casos) e, apesar de poder ocorrer dos
20 aos 70 anos, verifica-se mais comumente em torno da quinta e sexta
décadas de vida. Em 80% das vezes é maligno e no momento do diagnós-
tico já apresenta metástases principalmente para fígado, podendo também
metastatizar para vértebras, supra-renais e sistema nervoso central (rarís-
simo). Em virtude do seu crescimento lento e de sintomas “suportáveis”,
na maioria das vezes, apresenta grandes dimensões no momento do diag-
nóstico. Em cerca de 98% dos casos é identificado durante a cirurgia,
sendo ressecável somente em 35%. Geralmente são sólidos, únicos, intra-
pancreáticos localizando-se principalmente em corpo e cauda em 77% dos
casos. No entanto, podem ser císticos, múltiplos ou até extrapancreáticos;
neste caso localizando-se no duodeno proximal. Quando se localizam na
cabeça do pâncreas, podem levar a quadro de obstrução intestinal, o que é
extremamente raro.
Grande importância deve ser dada à alteração cutânea que os acom-
panham, já que ela é a característica clínica mais freqüente, aparecendo em
média oito anos antes do diagnóstico e estando presente em 90% dos gluca-
gonomas (não são patognomônicas). Esta alteração é chamada eritema ne-
crolítico migratório e manifesta-se como placas eritematosas que se se-
guem de bolhas que se rompem para formarem crostas, geralmente em
regiões intertriginosas, face, tronco, com períodos de remissão principal-
mente após alimentação adequada. Também pode acontecer em pacientes
com deficiência de zinco, desnutrição,cirrose hepática, uso de glucagon
para estados de hipoglicemia e inclusive uso de heroína (um caso descrito).
Em 1974, Mallisson e cols. correlacionaram os níveis elevados de gluca-
gon em um paciente com glucagonoma com uma síndrome clínica carac-
terizada por eritema necrolítico migratório, hiperglicemia, anemia, queilite
angular, perda de peso. Desde então o glucagonoma acompanhado destes
sinais passou a ser conhecido como tumor de Mallisson.
310 CAP˝TULO 7
Importante enfatizar que tanto o eritema necrolítico migratório como
os outros sinais desaparecem quando o tumor é completamente ressecado.
Quadro Clínico
• Eritema necrolítico migratório (90%)
• Deficiência de aminoácidos (100%)
• Status diabético
• Perda ponderal (90%)
• Anemia de doença crônica (normocrômica e normocítica)
• Queilite angular
• Tromboflebite profunda
• Vulvovaginite
A associação destes sinais e sintomas com tumor pancreático e hiper-
glucagonomia constitui a síndrome do glucagonoma, que deve ser diferen-
ciada da síndrome do pseudoglucagonoma, em que não há tumor pancreá-
tico de células alfa.
Para o diagnóstico, devem ser feitas dosagens de glucagon basal, que
geralmente está acima de 1.000pg/mL, dosagem de aminoácidos, e méto-
dos de imagem (ultra-sonografia abdominal, tomografia computadorizada
de abdômen ou angiografia seletiva).
Guilauseau e Colaboradores Sugeriram os Seguintes
Critérios para Diagnóstico
Obrigatórios:
1. Presença de tumor de células alfa (biópsia ou imuno-histoquímica)
2. Hiperglucagonemia de jejum
Pelo menos uma das situações:
1. Diabete ou intolerância à glicose
2. Eritema necrolítico migratório
3. Hipoaminoacidemia, hipoalbuminemia ou anemia.
Devemos lembrar que há estados de hiperglucagonemia (glucagon de
jejum até 500pg/mL) a citar: cetoacidose diabética, síndrome de Cushing,
queimaduras, trauma, cirrose hepática, insuficiência renal, jejum prolongado.
O tratamento consiste na ressecção completa da lesão e das metásta-
ses possíveis. Em caso de mais de uma metástase hepática deverá ser
realizada quimioembolização da artéria hepática com estreptozocina, dacar-
bazina e 5-fluorouracil. Também pode ser usado o octreotide para controle
CAP˝TULO 7 311
dos sintomas ou interferon alfa; contudo, este ainda não está consagrado
na literatura necessitando de mais estudos.
O prognóstico é incerto, uma vez que não existem critérios bem defi-
nidos para diagnosticar malignidade. A sobrevida está em torno de 30%. O
tratamento adjuvante com quimioterapia para pacientes com doença metas-
tática tem sido desapontador.
BIBLIOGRAFIA
1. Becker SW, Kahn D, Rothman S. Cutaneous manifestations of internal malignant
tumors. Arch Dermatol. 45:1069-80, 1942.
2. Geehan DM, Kapcala LP, Saberinial M et al. Intravascular tumor: a previously
unreported finding of glucagonoma. http://www.sma.org/smj/97july/ 18.htm
3. Higgins GA, Recant L, Fischman AB. The glucagonoma syndrome: surgically curable
diabetes. AM J Surg. 137:142-8, 1979.
4. Huang W, Williams CM, McNeely MC. A persistent periorificial eruption. Necrolytic
migratory erythema (NME) (glucagonoma). Arch Dermatol. Jul; 133(7):909-14, 1997.
5. Lightman SL, Bloom SR. Cure of insulin-dependent diabetes mellitus by removal of
a glucagonoma. BMJ. 1:367-8, 1974.
6. Mallinson C, Bloom S, Warin A et al. A glucagonoma syndrome. Lancet. 2:1-5, 1974.
7. McGavran MH, Unger RH, Recant L et al. A glucagon-secreting alpha-cell carcinoma
of the pancreas. N Engl J Med. 274:1408-13, 1966.
312 CAP˝TULO 7
Caso 42Caso 42
RELATO DO CASO
E.P., 72 anos, branco, refere há aproximadamente quatro me-
ses início de quadro de dor epigástrica, náuseas e vômitos associa-
dos à intolerância alimentar e pirose, com hiporexia e emagreci-
mento de 18kg no período. Uma endoscopia digestiva alta (EDA)
realizada no início do quadro revelara duodenite erosiva intensa
com estômago e esôfago normais. Foi iniciado o tratamento espe-
cífico, sem melhora. Solicitado parecer do serviço de Clínica Mé-
dica que dentre outros exames solicitou nova EDA, que demons-
trou úlcera gástrica (classificação de Sakita: A2) com biópsia
compatível com tumor neuroendócrino. Solicitada internação na
enfermaria de endocrinologia para investigação.
Possui diabete melito, diagnosticado há quatro meses, em uso
de glibenclamida. Refere também hipertensão arterial sistêmica,
insuficiência cardíaca congestiva e fibrilação atrial prévia (car-
diovertida). No momento, em uso de amiodarona, furosemida, ena-
lapril e mononitrato. História familiar sem alterações dignas de
nota. Nega tabagismo ou etilismo.
Ao exame físico, apresentava estado geral algo comprometi-
do, bom estado nutricional, desidratado (+/4+). PA: 130 · 80mmHg
e FC: 90 bpm.
Ritmo cardíaco regular com bulha acessória (B4), com sopro
sistólico ++/6+ no foco mitral com irradiação para axila. Ausên-
cia de turgência jugular patológica.
Abdômen flácido, indolor, fígado a aproximadamente 4cm do
rebordo costal direito na linha hemiclavicular direita, com su-
perfície irregular e a 5cm do apêndice xifóide, borda romba, he-
patimetria 16cm. Baço impalpável, traube timpânico, peristalse
fisiológica.
EXAMES COMPLEMENTARES (TABELA 7.7)
Tabela 7.7
Exames Laboratoriais de Agosto/99
Glicose 140mg/dL Hemograma Normal
UrØia 45mg/dL Bil. total 1,7mg/dL
Creatinina 1,2mg/dL Bil. direta 1,0mg/dL
Sódio 137mEq/L Prot. totais 5,5g/dL
PotÆssio 4,3mEq/L Albumina 3,3g/dL
CAP˝TULO 7 313
• Urina de 24 horas: Clearance da creatinina – 43mL/min e proteinúria
de 2,9g em 24h.
• Endoscopia digestiva alta (EDA) (agosto/99): Presença de duas úlce-
ras gástricas de 0,3 e 0,5cm. Bulbo duodenal com áreas elevadas es-
parsas acometendo todas as paredes (metaplasia?).
• Ecocardiograma transtorácico (agosto/99): Hipertrofia de ventrículo
esquerdo leve. Insuficiência mitral leve. Alterações degenerativas da
válvula aórtica. Função sistólica normal em repouso.
EVOLUÇÃO
Piora progressiva da hiporexia, passando a apresentar em 6/8/99 náu-
seas e vômitos pós-prandiais e diarréia líquida sem sinais inflamatórios, e
dor abdominal.
Hemorragia digestiva alta em 9 de agosto. EDA com duodenite grave
com sangramento ativo e obstrução duodenal por edema. No dia seguinte,
apresentou instabilidade hemodinâmica, sendo iniciadas aminas. Apresen-
tou associada fibrilação atrial aguda, que não reverteu com amiodarona
intravenosa. Ficou caracterizado choque séptico com componente hipovo-
lêmico, sendo iniciado antibiótico (cefepime). Intubação orotraqueal no dia
11 para toalete brônquica. Evoluiu para óbito em 12 de agosto às 8:30h.
Tabela 7.7 (Cont.)
Exames Laboratoriais de Agosto/99
MagnØsio 2,3mg/dL AST 44U/L
CÆlcio 8,1mg/dL ALT 41U/L
Colesterol 180mg/dL G-GT 263U/L
Triglicerídeos 120mg/dL F. alcalina 265U/L
aPTT 37,5/30 TAP 13s (100%)
Meu diagnóstico
314 CAP˝TULO 7
RESUMO DO CASO
Paciente idoso apresentando úlceras gástricas cuja biópsia foi compatí-
vel com tumor neuroendócrino. Ao exame físico notamos acometimento
hepático que se mostra irregular, sugerindo metástases para este órgão,
muito comum neste tipo de tumor. O prognóstico é muito reservado, como
ilustrado neste caso.
DISCUSSÃO
Tumores Carcinóides
1. Patologia e embriologia
São derivados de células enterocromafins, como as células de Kul-
tchitsky no intestino. Estas células fazem parte do sistema APUD (ami-
ne precursor uptake and decarboxilation), de origem do ectoderma neu-
ral. Sua localização irá depender da origem: brônquios, estômago,
pâncreas (intestino embrionário anterior); duodeno até colón transver-
so (médio); e colón descendente e reto (posterior)
Possuem semelhanças histológicas com tumores de ilhotas e carcino-
ma medular de tireóide.
Ocasionalmente há coexistência com outros tumores endócrinos, e tu-
mores morfologicamente semelhantes a carcinóides podem produzir
gastrina, calcitonina,insulina, VIP, catecolaminas e ACTH. Há secre-
ção de serotonina ou 5-hidroxitriptofanto.
Pode haver mais de um tumor carcinóide primário no mesmo paciente.
Meu diagnóstico
CAP˝TULO 7 315
2. Incidência e curso
São relativamente comuns: 1 em 150 autópsias e 1 em 300 apendicec-
tomias. A idade média do diagnóstico é aos 50 anos. Não há predominância
de sexo.
O crescimento é lento, com prognóstico geralmente favorável. A inva-
são geralmente é regional, para linfonodos, fígado e mais raramente ossos.
Os tumores carcinóides que possuem alto potencial de metástase são aque-
les localizados fora do reto e no apêndice.
3. Manifestações não-endócrinas
• Brônquicos: tosse, dispnéia, hemoptise.
• Retais: usualmente assintomáticos em doença não-avançada.
• Intestino delgado: dor abdominal, obstrução intermitente e massa
abdominal palpável. O diagnóstico precoce pode levar à cura.
4. Manifestações endócrinas – síndrome carcinóide
Estas manifestações são comuns em pacientes com tumor no intes-
tino delgado (40-50% dos casos). É pouco freqüente em brônquios,
raro em apêndice e não ocorre em retais, mesmo avançados. Geralmen-
te a síndrome completa se manifesta apenas em pacientes com metásta-
ses hepáticas.
• Flushing;
• Diarréia;
• Manifestações pulmonares (asma brônquica);
• Manifestações cardíacas (fibrose endocárdica das valvas tricúspide
e pulmonar);
• Outras: fibrose retroperitoneal e artrite.
Outras manifestações endócrinas além da síndrome carcinóide são de-
correntes da produção de diversas substâncias pelo tumor, como é o caso
da síndrome de Cushing causada pela secreção de ACTH.
5. Variantes da síndrome carcinóide
• Tumores gástricos
– Produzem 5-hidroxitriptofano e histamina;
– Lesões eritematosas em placas com bordas bem definidos;
– Flushing após a ingestão alimentar;
– Ulceração péptica comum, provavelmente pela liberação de
histamina;
– Menos comum diarréia e manifestações cardíacas.
316 CAP˝TULO 7
• Brônquicos
– Flushing prolongado;
– Tremores, broncoespasmo, lacrimejamento, congestão nasal, edema
periorbitário e diarréia explosiva.
6. Diagnóstico
• Dosagem do 5-HIAA na urina. Cuidado com a interferência com
alimentos e drogas.
• Teste com epinefrina para diagnóstico diferencial com mastocitose.
• Cromogranina A.
• Endoscopia digestiva alta, tomografia computadorizada, PET-scan,
cintilografia para receptores de somatostatina (octreoScan).
7. Tratamento
1. Redução da massa tumoral.
2. Controle dos sintomas.
3. Suplementação de niacina (pelagra pelo desvio do metabolismo do
triptofano).
BIBLIOGRAFIA
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endocrine tumors. Minerva Med. Feb; 94(1):1-7, 2003.
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