24 LIGADURA ENDOSCÓPICA SUBFASCIAL DE VEIAS PERFURANTES INSUFICIENTES

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Ligadura Endoscópica Silvestre Savino 
16/05/2003 Página 1 de 4 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
 
Ligadura Endoscópica Subfascial de 
Veias Perfurantes Insuficientes 
Silvestre Savino Neto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO
A realização no Brasil a primeira cirurgia de 
ligadura endoscópica de veias perfurantes 
insuficientes no tratamento da úlcera 
varicosa, em pacientes com insuficiência 
venosa crônica primária foi realizado por 
Moraes (1985), utilizando o sigmoidoscópio 
introduzido subaponeuroticamente para 
atingir as veias comunicantes insuficientes e 
interromper o fluxo sanguíneo através de 
eletrocoagulação. 
No mesmo ano, Hauer (1985) descreveu na 
Alemanha a dissecção endoscópica subfascial 
de veias perfurantes, através de endoscópio 
desenvolvido por ele para essa cirurgia; 
referindo que o procedimento reduzia o 
tempo de cicatrização das feridas, 
especialmente das lesões tróficas de pele. 
As indicações são: 
a) Insuficiência venosa crônica primária 
b) Síndrome pós-trombótica 
 
Na avaliação pré-operatória são solicitados os 
seguintes exames complementares: 
a) Duplex Scan; 
b) Flebografia 
 
DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO 
1) Anestesia peridural; Posição de decúbito 
dorsal horizontal e semiflexão da perna; 
2) Assepsia e colocação dos campos 
cirúrgicos; 
3) Incisão transversa de 1.5 cm na face 
medial da perna, 05 a 08 cm distal a 
tuberosidade da tíbia, interessando pele, 
tecido celular subcutâneo; 
4) Abertura da aponeurose, sob visão direta 
é introduzido o trocarte de 10 mm e 
colocado o sistema óptico, 
concomitantemente é insuflado dióxido de 
carbono, permitindo a visão do “túnel” 
subaponeurótico e identificação das veias 
perfurantes comunicantes insuficientes; 
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5) Incisão transversal de 1.5 cm, 05 cm 
distal e lateral a primeira, atingindo pele, 
tecido celular subcutâneo e aponeurose; 
6) Introdução do segundo trocarte de 10 mm 
sob visão no monitor de vídeo e, através 
deste uma pinça de dissecção para isolar a 
veia insuficiente; 
7) Retirada da pinça de dissecção e 
introdução do clipador para interrupção 
do fluxo sanguíneo utilizando clipe 
metálico; 
8) Retirada do material e sutura das incisões 
com fio de nylon 4-0 
 
Figura 1 - Observa-se a localização das incisões 
cirúrgicas para introdução da óptica e pinças, com 
posterior abordagem das veias perfurantes insuficientes. 
 
Figura 2- Identificação do espaço subaponeurótico 
dissecado após a insuflação do gás, observando 
Aponeurose; Músculo e a introdução do segundo trocarte 
sob visão direta. 
 
Figura 3 - visão das veias perfurantes insuficientes 
ligadas com clipe. 
 
Figura 4 – Úlcera cicatrizada após 25 dias da cirurgia. 
 
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 
O acesso vídeo-endoscópico possibilita no 
monitor boa visão do plano subaponeurótico 
para identificação das veias perfurantes 
comunicantes insuficientes, comprovadas 
pelas flebografias e/ou Duplex Scan feitas no 
pré-operatório, permitindo sua ligadura direta 
com clipe metálico, interrompendo o fluxo 
sanguíneo do sistema profundo para o 
superficial. O número de perfurantes 
identificadas na flebografia é semelhante ao 
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achado cirúrgico, tendo em média três veias 
perfurantes insuficientes. 
Gloviczki (1996) utilizaram a vídeo-endoscopia 
para a ligadura veias perfurantes 
insuficientes, descrevendo técnica cirúrgica 
semelhante à descrita por Savino Neto em 
1993, diferindo por usar um garrote 
pneumático que mantém a perna exsangue. 
Realizam a cirurgia em pacientes com 
insuficiência venosa crônica, na presença ou 
ausência de úlcera em atividade. Nos seus 
resultados referem boa evolução dos doentes, 
sem complicações operatórias, com média de 
04 perfurantes ligadas, tendo os doentes alta 
hospitalar com 24 horas, os quais são 
similares a nossa experiência. Em 1999, este 
mesmo autor e colaboradores publicaram os 
resultados do NORTH SUBFASCIAL 
ENDOSCOPIC PERFORATOR SURGERY 
REGISTRY realizados em 17 centros dos 
Estados Unidos e Canadá, concluindo que a 
cirurgia é eficaz na diminuição dos sintomas e 
na cicatrização das úlceras por insuficiência 
venosa crônica primária, com recorrência da 
úlcera em 16% no primeiro ano e de 28% no 
segundo. Nos casos de síndrome pós-
trombótica os resultados foram pobres, com 
recidiva de 46% da úlcera até o segundo ano 
da cirurgia. 
As casuísticas apresentadas na literatura 
relatam a indicação da operação, 
concomitante ao tratamento das varizes, na 
insuficiência crônica primária, na presença ou 
não da úlcera, entretanto, propomos a 
realização da cirurgia apenas nos pacientes 
com úlceras varicosas por insuficiência venosa 
crônica primária, sem tendência a cicatrização 
quando utilizado o tratamento clínico, para 
acelerar o seu fechamento, melhorar as 
condições da pele e posteriormente fazer a 
cirurgia para tratamento das varizes 
primárias. Na opinião do autor a cirurgia 
convencional quando bem realizada, com 
estudo pré-operatório minuncioso, não 
necessita complementação com ligadura 
endoscópica de perfurantes no mesmo ato 
cirúrgico. 
Da mesma forma, não utilizamos aparelhos 
endoscópicos especiais, apenas os recursos 
habituais da vídeo-laparoscopia, que com a sua 
crescente difusão nas especialidades médicas, 
torna-se de fácil acesso aos cirurgiões 
vasculares. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A cirurgia endoscópica permite a abordagem 
subfascial das veias perfurantes 
insuficientes, evitando os incovenientes da 
cirurgia convencional, que é feita na maioria 
das vezes sobre uma pele afetada pelas 
alterações causadas pela estase venosa 
crônica, com taxas elevadas de deiscência, 
infecção e necrose tecidual; acelerando a 
cicatrização das úlceras causadas por 
insuficiência venosa crônica primária, sendo o 
pós-operatório mais confortável tornando a 
recuperação dos pacientes mais precoce. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Couto JS, Batista LA. Endoscopic ligation of 
perfurator leg vein. Lancet 1991;337(8755):1480. 
2. Hauer G. The endoscopic division of the perforating 
veins- preliminary report. Vasa 1985;14(1):59-61. [in 
German] 
3. Moraes IN, Amato SJTA, Fuks S, Omar F, 
Gonçalves RF, Savino Neto S. Ligadura endoscópica 
de perfurantes insuficientes. Anais do XVII 
Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia 
Vascular. Curitiba, outubro de 1987. 
4. Sachs G, Thiele H, Gai H. Initial experience with 
endoscopic subfascial dissection of perforating vein 
in 100 interventions. Zentralbl Chir 1994;119(7):501-
505. 
5. Savino Neto S, Amato SJTA, Moraes IN. Vídeo-
endoscopia para ligadura de veias perfurantes 
comunicantes insuficientes no tratamento da úlcera 
varicosa renitente. Cir Vasc Angiol 1993;9(3):9 -15. 
6. Savino Neto S, Moraes IN. Tratamento vídeo-
endoscópico da úlcera varicosa. Cir Vasc Angiol 
1998;14(4):97-9. 
7. Wittens C, Bollen EC, Koul DR, van Urk H, Mul T, va 
Houtte HJ. Good results of subfascial endoscopy as 
treatment of communicating vein insufficiency. Ned 
Tijdschr Geneeskd 1993;137(24):1200-4. 
8. Gloviczki P, Cambria RA, Rhee RY, Canton LG, 
Mckusick MA. Surgical technique and preliminary 
results of endoscopic subfascial division of 
perforatingveins. J Vasc Surg 1996;23(3):517-523. 
 Ligadura Endoscópica Silvestre Savino 
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
9. Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, Canton LG, 
Harmsen S, Ilstrup DM. Mid–term results of 
endoscopic perforator vei n interruption for Chronic 
venous insufficiency: Lessons from the North 
American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery 
Registry. J Vasc Surg 1999;29(3):489-499. 
 
 
Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
15 de junho de 2001. 
Como citar este capítulo : 
Savino Neto S. Ligadura endoscópica subfascial de 
veias perfurantes insuficientes. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Sobre os autores: 
 
Silvestre Savino Neto 
Professor Assistente Mestre do Departamento de Cirurgia, 
Disciplina Angiologia e Cirurgia Vascular da Universidade Federal do Pará, 
 Belém, Brasil 
Endereço para correspondência: 
Rua João Balbi 1099 / 1101 
Nazare 
66060-280 Belem, PA.