Capítulo 4 - Histoplasmose

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J Bras Pneumol. 2009;35(11):1145-1151
Capítulo 4 - Histoplasmose*
Chapter 4 - Histoplasmosis
Miguel Abidon Aidé
Resumo
Histoplasmose é uma micose sistêmica causada por um pequeno fungo, Histoplasma capsulatum var. capsulatum, 
cujo habitat é o solo rico em excrementos de pássaros e morcegos. A incidência da histoplasmose é mundial. No 
Brasil, a doença incide em todas as regiões; porém, o estado do Rio de Janeiro é responsável pelo maior número 
de microepidemias descritas até hoje. A infecção humana ocorre pela inalação de esporos do H. capsulatum. A 
forma clínica mais freqüente é a assintomática. Na histoplasmose aguda ou epidêmica, os sintomas são febre 
alta, tosse, astenia, dor retroesternal, acompanhados de aumento dos linfonodos cervicais, fígado e do baço. Os 
achados radiológicos mais frequentes são o infiltrado reticulonodular difuso em ambos os pulmões, associados a 
linfonodomegalias hílares e mediastinais. Na forma pulmonar crônica, o quadro clínico e radiológico é idêntico 
ao da tuberculose pulmonar do adulto. O diagnóstico da histoplasmose é feito pela identificação do fungo ou 
crescimento em cultura de escarro ou de material obtido por fibrobroncoscopia. A histopatologia identifica o fungo 
dentro e fora do macrófago em meio à lesão granulomatosa com ou sem necrose caseosa. A imunodifusão em 
duplo gel de ágar é o teste sorológico mais fácil e disponível para o diagnóstico imunológico. As formas agudas 
com sintomas prolongados, as formas disseminadas e a forma pulmonar crônica requerem tratamento. A droga de 
escolha é o itraconazol. 
Descritores: Micoses; Histoplasmose; Pneumopatias fúngicas.
Abstract
Histoplasmosis is systemic mycosis caused by a small fungus, Histoplasma capsulatum var. capsulatum, whose natural 
habitat is soil contaminated by bat or bird excrement. The incidence of histoplasmosis is worldwide. In Brazil, the 
disease is found in all regions; however, the state of Rio de Janeiro is responsible for most of the microepidemics 
described. Human infection occurs when airborne spores of H. capsulatum are inhaled. The most common clinical 
presentation is asymptomatic. The symptoms of acute or epidemic histoplasmosis are high fever, cough, asthenia 
and retrosternal pain, as well as enlargement of the cervical lymph nodes, liver and spleen. The most common 
radiological findings are diffuse reticulonodular infiltrates in both lungs, as well as hilar and mediastinal lymph 
node enlargement. In chronic pulmonary histoplasmosis, the clinical and radiological manifestations are identical 
to those of reinfection with pulmonary tuberculosis. Histoplasmosis is diagnosed by means of the identification 
or culture growth of the fungus in sputum or fiberoptic bronchoscopy specimens. Histopathological examination 
reveals the fungus itself within or surrounding macrophages, as well as granulomatous lesions with or without 
caseous necrosis. Double agar gel immunodiffusion is the most easily used and readily available serologic test for 
making the immunological diagnosis. Acute histoplasmosis with prolonged symptoms requires treatment, as do the 
disseminated or chronic pulmonary forms of the disease. The drug of choice is itraconazole. 
Keywords: Mycosis; Histoplasmosis; Lung diseases, fungal.
* Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense, Niterói (RJ) Brasil.
Endereço para correspondência: Miguel Abidon Aidé. Rua Uirapuru, 118, Itaipu, CEP 24355-100, Niterói, RJ, Brasil.
Tel 55 21 2710-8740. E-mail: miguelaide@uol.com.br
Apoio financeiro: Nenhum.
Recebido para publicação em 3/8/2009. Aprovado, após revisão, em 5/8/2009.
Curso de Atualização – Micoses
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Em indivíduos saudáveis, uma baixa intensidade 
de exposição frequentemente causa infecção 
assintomática ou pouco sintomática, com curso 
autolimitado. Quando ocorre uma intensa expo-
sição, os indivíduos podem apresentar doença 
pulmonar grave levando à falência respiratória e 
até mesmo à morte.(2)
A histoplasmose, nas suas formas agudas, é 
uma doença de regressão espontânea. A forma 
assintomática ou pouco sintomática é a mais 
frequente da doença, e muitas vezes passa 
despercebida por ser confundida com a gripe. A 
forma dita de histoplasmose pulmonar aguda ou 
epidêmica pode se apresentar ao clínico como 
casos isolados, de difícil diagnóstico, ou sob a 
forma de microepidemias, de mais fácil diag-
nóstico, de curso benigno, cujos sintomas são 
dependentes de uma maior ou menor exposição 
aos propágulos infectantes. Febre, tosse pouco 
produtiva persistente, cefaleia, astenia, dor retro-
esternal e prostração intensa são frequentes. 
A palidez cutânea é um sinal marcante. O 
aumento dos gânglios linfáticos superficiais e a 
hepatoesplenomegalia são achados caracterís-
ticos da forma pulmonar difusa aguda. Os sinais 
físicos pulmonares são inexpressivos. O período 
de incubação varia de 3 a 14 dias. Os achados 
radiológicos mais frequentes nessa forma são 
as linfonodomegalias hilares bilaterais com 
infiltrado reticulonodular bilateral. Quando a 
linfonodomegalia hilar é unilateral, esse aspecto 
é indistinguível do complexo primário da tuber-
culose pulmonar.(2,5-8).
A forma pulmonar crônica, também chamada 
de oportunista, compromete os indivíduos 
portadores de espaços aéreos anormais, nota-
damente os portadores de enfisema pulmonar 
centrolobular e enfisema bolhoso, favorecendo 
a colonização do histoplasma nessas lesões. O 
fungo ocasiona focos de pneumonite segmentar 
com posterior fibrose pulmonar e agravamento 
da doença de base. As lesões são frequentes nos 
lobos superiores, muitas vezes confundidas com 
a tuberculose pulmonar de reinfecção ou do 
adulto, e tratada como tal.(2)
Na forma disseminada, que compromete 
organismos imunodeprimidos primariamente ou 
secundariamente, a febre está sempre presente e 
em geral é arrastada. Tosse, dispneia e astenia são 
queixas frequentes. Nos casos mais avançados, 
múltiplos órgãos estão comprometidos, levando 
a quadros polimórficos. Hepatoesplenomegalia, 
Introdução
A histoplasmose é uma micose sistêmica, 
com características de doença granuloma-
tosa com predileção pelo pulmão e órgãos do 
sistema imunológico, causada por um pequeno 
fungo, Histoplasma capsulatum var. capsulatum. 
Outra variedade da doença é causada pelo 
H. capsulatum var. duboisii, encontrado no terri-
tório africano. H. capsulatum var. capsulatum 
é um fungo dimórfico. O solo é seu habitat 
natural, principalmente aqueles ricos em dejetos 
de pássaros e morcegos. Em saprofitismo e nos 
cultivos à temperatura ambiente, adota a forma 
filamentosa, com hifas produtoras de microco-
nídios (elementos infectantes) e macroconídios 
tuberculados. Em parasitismo e em cultivos a 
37°C, apresenta-se leveduriforme, arredondado 
e unibrotante com 2-4 µm de diâmetro. O fungo 
pode ser encontrado em locais como cavernas, 
árvores de pernoite, ocos de árvores, galinheiros, 
minas, caixas d’água, construções velhas aban-
donadas, porões e forros de casas.(1-3)
É doença de incidência mundial, sendo que a 
área de maior prevalência é a região centro-oeste 
do território norte-americano, correspondente à 
região dos vales dos grandes rios americanos, 
Ohio, Mississipi e Missouri. No Brasil, incide em 
todas as regiões, mas o estado do Rio de Janeiro, 
com 18 microepidemias descritas, é responsávelpelo maior número de casos.(1,2,4)
A infecção humana se dá por via respira-
tória. Os elementos infectantes (microconídios) 
penetram pelas vias aéreas (porta de entrada) 
e, chegando nos alvéolos, são fagocitados, 
multiplicando-se na forma parasitária dentro 
dos macrófagos alveolares, o que origina pneu-
monite focal ou de inoculação. Pelos gânglios 
linfáticos, os fungos ganham o gânglio regional 
satélite formando o complexo pulmonar bipolar, 
semelhante ao complexo de Gohn da tubercu-
lose. A partir daí, o fungo pode disseminar-se 
por via hematogênica para qualquer órgão ou 
sistema. Esse tipo de infecção primária, regressiva 
espontaneamente, ocorre usualmente em indiví-
duos imunocompetentes. Nos hospedeiros com 
deficiência imunológica, a infecção primária e as 
reinfecções podem assumir um caráter progres-
sivo de gravidade variável.(1)
Diagnóstico clínico
A gravidade da doença está na dependência 
da intensidade da exposição, da quantidade de 
esporos inalados e da imunidade do hospedeiro. 
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Wright, Grocott) não é fácil, já que mesmo ao 
exame histopatológico corado por prata mete-
namina de Grocott, o fungo se confunde com 
outros patógenos.(3,6,8,9)
Exame micológico
O achado do fungo nas secreções orgânicas 
pelo exame direto não é fácil, mesmo empre-
gando-se colorações especiais. O fungo pode ser 
isolado do escarro ou de secreção traqueobrô-
nquica em 60-85% dos casos de histoplasmose 
pulmonar crônica. O H. capsulatum cresce a 
25°C, originando colônias brancas (pêlo de rato) 
ou colônias de cor marrom-camurça em meio 
Sabouraud simples ou Mycosel. O tempo de cres-
cimento é superior a 30 dias. A conversão para 
o padrão leveduriforme ocorre quando a cultura 
é incubada a 37°C, isto é, a conversão da forma 
miceliana para a parasitária sela o diagnóstico. 
A cultura é frequentemente positiva na doença 
disseminada (sangue, medula óssea, urina) e 
na histoplasmose pulmonar crônica, quando 
várias amostras obtidas por fibrobroncoscopia 
são analisadas. Fragmentos de biópsia (pulmão, 
gânglios linfáticos, fígado, pele, suprarrenal) 
podem ser também enviados para cultura.(3,6,8)
Exame histopatológico
O estudo histopatológico de várias espé-
cies de tecidos (pulmão, gânglios, fígado, 
medula óssea) mostra a presença de granu-
lomas, com ou sem necrose de caseificação, em 
organismos imunologicamente competentes, 
enquanto, nos imunodeprimidos, é frequente 
a presença de granuloma frouxo, agregados 
linfo- histiocitários ou apenas infiltrado mono-
nuclear difuso. O fungo sob a forma de levedura 
é visto dentro dos macrófagos e também fora 
deles. O diagnóstico diferencial com Toxoplasma 
gondii, Leishmania sp. e Pneumocystis carinii é 
muitas vezes difícil até para patologistas expe-
rientes.(3,6,8)
Detecção do antígeno histoplasmínico
A demonstração de antígeno polissaca-
rídico do fungo em líquidos orgânicos pode 
ser realizada por técnica de radioimunoensaio 
ou ELISA, embora possa haver reação cruzada 
com Paracoccidioides brasiliensis e Blastomyces 
dermatitidis. A detecção do antígeno histoplasmí-
nico é muito útil nos doentes com histoplasmose 
anemia, trombocitopenia e leucopenia podem 
estar presentes. As formas disseminadas agudas 
do tipo infantil e a forma juvenil subaguda são 
muito parecidas, com o comprometimento de 
vários órgãos e sistemas. Se não tratadas, essas 
formas evoluem para o óbito. Na forma dissemi-
nada crônica do adulto, muitas vezes o pulmão 
não é afetado.(2,6,8)
Pacientes portadores da forma aguda 
podem apresentar artralgia ou artrite, eritema 
nodoso ou multiforme, caracterizando a forma 
reumatológica da doença. A pericardite é outra 
complicação inflamatória da doença aguda, 
presente meses após o início da doença e mani-
festando-se clinicamente de forma subaguda. 
O comprometimento mediastinal faz parte 
do quadro da infecção. As linfonodomegalias 
presentes podem comprimir importantes estru-
turas mediastinais, incluindo o esôfago, a veia 
cava superior, as vias aéreas e os vasos pulmo-
nares. Essa é a forma granulomatosa mediastinal 
da histoplasmose. A mediastinite fibrosante 
representa uma forma anormal de fibrose em 
resposta a uma infecção passada. Pode obstruir 
ou comprimir qualquer estrutura no medias-
tino, formando uma verdadeira massa fibrótica. 
Felizmente, é de frequência rara.(5)
O comprometimento do sistema nervoso 
central (SNC) é comum vir associado à doença 
disseminada em 40% dos casos, ocorrendo sob 
a forma de meningite isolada e lesões locais 
em 25%, encefalite em 10% e envolvimento 
de corda espinhal em 2,5% dos casos. A histo-
plasmose deve ser considerada no diagnóstico 
diferencial em pacientes portadores de doença 
subaguda ou crônica do SNC.(8)
A histoplasmose pode se apresentar ao 
clínico sob a forma de um nódulo pulmonar 
solitário, isto é, o histoplasmoma, cujo diagnós-
tico diferencial principal é o câncer de pulmão. 
É uma lesão de centro necrótico e/ou calcifi-
cado, circundada por cápsula fibrótica. Pode se 
romper para um brônquio, ocasionado bronco-
litíase.(1,6,8)
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico da histoplasmose é baseado 
em técnicas de exame micológico, histológico e 
imunológico, aliados à história clínica e epide-
miológica, assim como aos aspectos radiológicos. 
O achado do fungo nas secreções orgânicas 
mesmo com colorações especiais (Giemsa, 
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J Bras Pneumol. 2009;35(11):1145-1151Somente 18% dos doentes assintomáticos 
apresentam soropositividade, comparados com 
75-86% dos sintomáticos e até 100% dos 
pacientes com sintomas graves, denotando 
correlação com a intensidade de exposição 
e da gravidade dos sintomas. Nos pacientes 
imunodeprimidos, além dos títulos serem 
menos frequentemente positivos do que nos 
de imunocompetentes, a titularidade cai mais 
rapidamente.
Existem dois testes para se avaliar a resposta 
antigênica de H. capsulatum: a ID em duplo gel 
de ágar e o teste FC. A ID é um teste simples 
e mais disponível na prática médica do que a 
FC. Identifica as bandas de precipitação M e H 
do fungo. A banda M pode ser detectada em 
75% dos doentes com histoplasmose aguda e 
em quase todos com histoplasmose crônica; a 
banda H está presente em apenas 20% deles. A 
banda H indica atividade da doença, e a banda 
M indica contato recente com o fungo. As preci-
pitinas surgem 4-8 semanas após a exposição e 
após o surgimento dos anticorpos fixadores do 
complemento.(7,9)
Aproximadamente 95% dos doentes com 
histoplasmose aguda e crônica são positivos para 
o teste FC; entretanto, 25% deles são fracamente 
positivos, com títulos de 1:8 ou 1:16. Mesmo 
baixos, em um terço dos casos, esses títulos 
representam doença ativa. Embora títulos com 
quatro vezes de aumento reforcem a signifi-
cância dos testes sorológicos, esses ocorrem em 
37% dos doentes com histoplasmose.
Lembramos que os resultados dos testes 
sorológicos devem ser sempre interpretados à 
luz dos sintomas e dos sinais clínicos.(6,7,9)
Teste cutâneo com histoplasmina
O teste cutâneo com histoplasmina deve ser 
utilizado em inquéritos epidemiológicos, mas 
nunca para o diagnóstico de histoplasmose 
doença. O teste é positivo, com uma induração 
de 5 mm ou mais, após 48-72 h da intradermor-
reação com 0,1 mL do antígeno de histoplasma. 
O teste não deve ser realizado antes dos testes 
sorológicos, pois induz ao aparecimento de 
precipitinas no soro.(3,6-8)
Exames radiográficos
Os exames radiográficos não são específicos 
para o diagnóstico dessa micose. Na histoplas-
aguda e na forma disseminada grave. A maior 
vantagem do teste do antígeno é a sua detecção 
precoce: 24-48 h após a colheita do material 
(sangue, urina, lavado broncoalveolar ou líquor). 
Após exposição aguda, o antígeno é detectado 
muito antes do anticorpo anti- histoplasma. A 
sensibilidade da detecção do antígeno é maior nos 
pacientes com doença aguda disseminada ou na 
histoplasmose pulmonar aguda (histoplasmose 
epidêmica). O antígeno é detectado na urina em 
92% dos casos com a forma disseminada e em 
mais de 75% daqueles com histoplasmose aguda. 
Na histoplasmose subaguda, pode ser detectado 
em apenas 25% dos casos e em menos de 10% 
na forma pulmonar crônica. No soro, a antígeno 
histoplasmínico é detectado menos frequente-
mente do que na urina, isto é, em apenas 50% 
dos casos. Nos doentes com AIDS, a antigenúria 
é de 95%, e a antigenemia é de 85%. Raramente 
doentes com histoplasmose exibem antigenemia 
sem antigenúria. Deve-se excluir a presença do 
fator reumatoide em doentes com antigenemia 
positiva.(3,6,9)
A análise do antígeno do H. capsulatum 
var. capsulatum é uma valiosa ferramenta para 
o diagnóstico de doentes com histoplasmose 
aguda grave que requerem tratamento precoce. 
Além do diagnóstico, a pesquisa do antígeno 
é útil para o monitoramento do tratamento 
e da recaída da doença. Um mínimo de 5 mL 
de urina, soro ou lavado broncoalveolar devem 
ser enviados ao laboratório para a análise do 
 antígeno, enquanto que 1 mL de liquor é acei-
tável.(6,9)
Recentemente, foi disponibilizada uma PCR 
que possibilita o diagnóstico definitivo.(7)
Testes sorológicos
Quando corretamente executados, os testes 
sorológicos são de grande ajuda no diagnóstico 
da histoplasmose, com sensibilidade superior a 
90%. Algumas limitações dos testes sorológicos 
devem ser conhecidas: 1. a soroconversão é 
tardia, de 2 a 6 semanas para surgirem os anti-
corpos; 2. a resposta imunológica é fraca nos 
doentes imunodeprimidos; 3. em áreas endê-
micas, existe uma prevalência de positividades 
de 0,5% para a imunodifusão (ID) e de 40% para 
a fixação de complemento (FC); 4. o anticorpo 
anti-histoplasma pode estar presente no sangue 
de doentes com outras micoses sistêmicas.(7,9)
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em Niterói (RJ). Todas, exceto uma, não reque-
reram tratamento antifúngico.(3,10,11)
A anfotericina B ou seus derivados liposso-
mais são provavelmente mais efetivos na doença 
grave do que o itraconazol. A depuração da 
fungemia é mais rápida com a anfotericina B, 
que tem a vantagem de ser fungicida, mas com 
muito mais efeitos colaterais. Para o trata-
mento domiciliar ambulatorial, o itraconazol 
é o medicamento de escolha; porém, quando 
o doente requer internação, a anfotericina B é 
recomendada. Os critérios de internação incluem 
hipoxemia, hipotensão sistólica, depressão da 
medula óssea, creatinina sanguínea três vezes 
superior ao limite normal, icterícia, aumento de 
cinco vezes do limite superior das transaminases 
séricas, discrasia sanguínea e comprometimento 
do SNC.(10-13)
Histoplasmose pulmonar aguda
A doença é muitas vezes autolimitada, mas a 
persistência da febre com mais de 3 semanas de 
duração ou condições clínicas que persistem por 
mais de 30 dias indicam disseminação progres-
siva da doença, que poderá ser detida com o 
tratamento. Inicia-se itraconazol na dose de 
200 mg (3 × dia — café, almoço e jantar — por 
três dias) em adultos, passando para 2 × dia — 
almoço e jantar — por 6-12 semanas. A dose do 
itraconazol em crianças é de 4 mg/kg/dia, até a 
dose máxima referida para adultos. Em pacientes 
com doença progressiva, necessitando de inter-
nação e em falência respiratória, recomenda-se 
a anfotericina B, 50 mg/dia (1 mg/kg/dia) ou 
na forma lipossomal, 3 mg/kg/dia i.v.. Havendo 
melhora clínica, substituir a anfotericina B pelo 
itraconazol por mais 12 semanas. Alguns autores 
recomendam associar um corticosteroide (pred-
nisona/prednisolona) por 2 semanas, na dose de 
0,5-1 mg/kg/dia, nos doentes com hipoxemia 
ou insuficiência respiratória aguda.(6,8,10,11)
Histoplasmose pulmonar crônica
Todos os doentes com histoplasmose 
pulmonar crônica devem ser tratados, pois a 
doença é progressiva e fatal. Cetoconazol ou 
itraconazol são recomendados, com resposta 
efetiva em 75-85% dos casos, mas com taxa de 
recaída de 10%. Itraconazol, 200 mg (3 × dia 
por 3 dias e depois 1-2 × dia por 12-24 meses) é 
a droga de escolha. A anfotericina B é usada em 
mose pulmonar aguda, o aspecto radiográfico 
mais frequente é a presença de linfonodome-
galias hilares bilaterais e mediastinais associadas 
a infiltrado reticulonodular peri-hilar bilateral 
(Figura 1). Porém, linfonodomegalia hilar unila-
teral, infiltrado intersticial reticulonodular difuso, 
cavidades e nódulos difusos ou isolados podem 
ser encontrados. Na histoplasmose pulmonar 
crônica, o aspecto radiográfico se assemelha 
ao da tuberculose do adulto ou de reinfecção, 
isto é, infiltrado progressivo em lobo superior, 
cavidades e sinais de fibrose. O alargamento do 
mediastino pode ser visto principalmente na TC 
de tórax nos casos de histoplasmose granuloma-
tosa e fibrose mediastinal. Nódulo solitário ou 
nódulos múltiplos com calcificação central são 
muito característicos da forma nodular, isto é, 
do histoplasmoma.(1-5)
TratamentoO tratamento será recomendado na depen-
dência do grau de gravidade da doença e 
da competência imunológica do doente. Há 
evidências fortes de que a maioria dos doentes 
não necessita de tratamento na forma aguda da 
histoplasmose, como ocorreu na microepidemia 
que atingiu 17 crianças no bairro de Pendotiba 
Figura 1 - Radiografia de tórax em incidência póstero-
anterior, apresentando infiltrado micronodular difuso 
com linfonodomegalia hilar bilateral e paratraqueal 
direita.(1)
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contagem de CD4 < 150 células/mm3 em áreas 
endêmicas cuja incidência de histoplasmose é de 
10 casos/100 pacientes/ano. A profilaxia com 
itraconazol pode ser apropriada em pacientes 
imunodeprimidos HIV negativos.(10,11)
Outras formas
Mediastinite granulomatosa
O tratamento usualmente não é necessário 
(Evidência A). Nas formas sintomáticas, iniciar 
com itraconazol, 200 mg (3 × dia e depois 1-2 × 
dia por 6-12 semanas).(11). 
Fibrose mediastinal
O tratamento antifúngico não é recomen-
dado. Nos casos de obstrução venosa (síndrome 
da veia cava superior), a colocação de stents é 
recomendada. Se não houver distinção entre a 
mediastinite e a fibrose, o tratamento com itra-
conazol é recomendado.(11).
Pericardite
Ocorre em 5-10% dos doentes, muito mais 
como uma resposta inflamatória do pericárdio 
ao fungo do que por ação direta. O tratamento 
é com antiinflamatório não-hormonal (AINH), 
com excelente resposta clínica. Sem resposta aos 
AINH, está indicado o uso de corticosteroide, 
0,5-1 mg/kg/peso, por 1-2 semanas, associado 
ao itraconazol. A punção para esvaziamento 
pericárdico está indicada naqueles pacientes 
com alterações hemodinâmicas.(11)
Síndrome reumatológica
O comprometimento articular, na metade dos 
casos, é bilateral e simétrico, tanto das extremi-
dades inferiores como das superiores. Metade 
desses doentes apresenta eritema nodoso e/
ou multiforme associado. O tratamento é com 
AINH. Sem resposta aos AINH, está indicado o 
uso de corticosteroide, 0,5-1 mg/kg/peso, por 
1-2 semanas, associado ao itraconazol.(11)
SNC
A resposta ao tratamento desse tipo de histo-
plasmose é inferior àquela de outras formas, já 
que 20-40% dos doentes morrem da infecção, e 
metade dos que respondem ao tratamento apre-
doentes que requerem internação, muitas vezes 
por falência respiratória crônica agudizada ou 
por incapacidade de absorver o itraconazol por 
via oral. Não há ainda experiência se o itraco-
nazol i.v. é mais efetivo do que a anfotericina B. 
O fluconazol é menos efetivo do que o cetoco-
nazol e o itraconazol.(6,8,10,11)
Histoplasmose disseminada
A mortalidade sem tratamento é de 80% dos 
casos; porém, pode ser reduzida para menos 
de 25% com o tratamento antifúngico. Nos 
doentes sem AIDS, a anfotericina B é efetiva em 
68-92%, o itraconazol em 100%, o cetoconazol 
em 56-70% e o fluconazol em 86%. Entre os 
pacientes com AIDS, a anfotericina B é efetiva 
em 74-88% dos casos, o itraconazol em 85%, 
o cetoconazol em 9% e o fluconazol (dose alta) 
em 74%. Portanto, o cetoconazol não é indi-
cado nos doentes com AIDS. A mortalidade 
nesses pacientes com doença grave é de 50%, 
comparado com 2% nos doentes não graves. A 
formulação lipossomal da anfotericina B, além 
de ser menos tóxica, tem a vantagem de reduzir 
a mortalidade, erradicar a fungemia e baixar a 
febre mais rapidamente do que a anfotericina 
B convencional (desoxicolato), o itraconazol 
e o fluconazol. A desvantagem é o seu preço 
elevado.(10-12)
Nos doentes internados, o tratamento prioriza 
a anfotericina B, desoxicolato ou lipossomal, que, 
após a indução da remissão em 1-2 semanas, é 
substituída por itraconazol, 200 mg (3 × dia por 
3 dias e depois 2 × dia por 12 meses). Na doença 
leve/moderada tratada em ambulatório, utiliza-se 
itraconazol, 200 mg (3 × dia por 3 dias e depois 
2 × dia por 12 meses). Nos doentes com AIDS, 
a fase de indução de remissão é mais extensa, 
de 12 semanas, seguindo-se a fase da manu-
tenção para evitar a recaída, com itraconazol, 
200 mg/dia, ou fluconazol, 400-800 mg/dia, se 
o doente não tolerar o itraconazol. A anfoteri-
cina B é outra alternativa na fase de manutenção 
para os doentes com ou sem AIDS, administrada 
na dose de 50 mg (1-2 × semana).(10-12)
A avaliação do nível sanguíneo do itraco-
nazol é importante para assegurar a adequada 
exposição à droga.(10,11)
A detecção do antígeno de H. capsulatum 
deve ser avaliada durante o tratamento e durante 
12 meses após o tratamento para a detecção de 
possíveis recaídas.(10,11)
A profilaxia com itraconazol é recomen-
dada em doentes com infecção pelo HIV com 
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Capítulo 4 - Histoplasmose
J Bras Pneumol. 2009;35(11):1145-1151
1151
 3. Aide MA. Histoplasmose. In: Tarantino AB, editor. 
Doenças Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara-
Koogan; 2002. p. 426-34.
 4. Paula AV, Aide MA. As microepidemias de histoplasmose 
do Estado do Rio Janeiro. J Bras Med. 1985;49(1):18-26, 
28.
 5. Unis G, Roesch EW, Severo LC. Acute pulmonary 
histoplasmosis in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. 
J Bras Pneumol. 2005;31(1):52-9.
 6. Wanke B, Lazera MS, Capone D. Histoplasmose. In: 
Aidé MA, Cardoso AP, Rufino R, David F, Carvalho SR, 
Lucas VS, Zamboni MM, editors. Pneumologia: aspectos 
práticos e atuais. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 
152-57.
 7. Wheat LJ. Laboratory diagnosis of histoplasmosis: 
update 2000. Semin Respir Infect. 2001;16(2):131-40.
 8. Wheat LJ. Histoplasmose. In: Sarosi GA, Davies SF, 
editors. Doenças Fúngicas do Pulmão. Rio de Janeiro: 
Revinter; 2001. p. 31-46.
 9. Wheat LJ. Diagnóstico Sorológico da Doença Fúngica.
In: Sarosi GA, Davies SF, editors. Doenças Fúngicas do 
Pulmão. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.17-23.
 10. Wheat J, Sarosi G, McKinsey D, Hamill R, Bradsher R, 
Johnson P, et al. Practice guidelines for the management 
of patients with histoplasmosis. Infectious Diseases 
Society of America. Clin Infect Dis. 2000;30(4):688-95.11. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, Baddley JW, 
McKinsey DS, Loyd JE, et al. Clinical practice guidelines 
for the management of patients with histoplasmosis: 
2007 update by the Infectious Diseases Society of 
America. Clin Infect Dis. 2007;45(7):807-25. 
 12. Joseph Wheat L. Therapy for severe histoplasmosis: 
what’s best? Clin Infect Dis. 2004;38(3):463-4.
 13. Mocherla S, Wheat LJ. Treatment of histoplasmosis. 
Semin Respir Infect. 2001;16(2):141-8.
senta recidiva após cessar a medicação. O uso de 
desoxicolato de anfotericina B (0,7-1 mg/kg/dia 
até completar dose total de 35 mg/kg de peso) 
é recomendado. A fórmula lipossomal parece 
não ser mais efetiva para alcançar níveis supe-
riores no tecido cerebral. Essas duas formulações 
não têm sido avaliadas nos casos de meningite, 
como tampouco foi avaliada suas concentrações 
no liquor. Após completar a dose da anfote-
ricina B, o fluconazol é prescrito na dose de 
800 mg/dia por 9-12 meses para reduzir o risco 
de recaída. A dose deve ser ajustada na depen-
dência da concentração sanguínea, que deve 
ficar entre 80 e 150 µg/mL. Infelizmente, o itra-
conazol não pode ser usado por não atravessar 
a barreira hematoencefálica, desencorajando seu 
uso. Nos casos focais envolvendo o cérebro e 
a corda espinhal sem meningite, a resposta ao 
tratamento é melhor. Aqui, o itraconazol pode 
ser útil após a indução de resposta com anfo-
tericina B. As lesões parenquimatosas raramente 
requerem tratamento cirúrgico.(10,11)
Referências
 1. Aide MA. Histoplasmose urbana [thesis]. Niterói: 
Universidade Federal Fluminense; 1979.
 2. Goodwin RA, Des Prez RM. Histoplasmosis. Am Rev 
Respir Dis. 1978;117:929-56.
Sobre o autor 
Miguel Abidon Aidé
Coordenador do Curso de Especialização em Pneumologia. Universidade Federal Fluminense, Niterói (RJ) Brasil.
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