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10/09/2013 1 Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Professor Assistente de Pediatria da UERJ Médico da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Nacional do Câncer (INCa) RJ Dr. Vinícius Moreira Gonçalves Reanimação Neonatal Dr. Vinícius Moreira Gonçalves CASO 1: Você está de plantão na Pediatria e é chamado com urgência ao Cento Cirúrgico pra fazer uma sala de Parto . Uma gestante sofreu descolamento prematuro da placenta e está sendo operada às pressas. Chegando à sala de cirurgia, você se apresenta como o Pediatra e observa que a criança já está sendo retirada do útero . Devem ser respondidas 4 perguntas . Quais são as 4 perguntas? 4 perguntas 1) O neonato é a termo? 2) O líquido amniótico está livre de mecônio ou sinal de infecção? 3) Está respirando ou chorando? 4) Tem bom tônus muscular? _ Em caso de resposta SIM para todas , qual seria sua conduta? Respostas Sim para todas: RN com boa vitalidade Não necessita de manobras de reanimação 10/09/2013 2 Respostas Sim para todas: _ Colocálo com a mãe A idade gestacional é de 37 semanas. O líquido amniótico é claro, sem sinais de infecção. A criança nasce hipotônica , aparentemente sem respirar. Quais os passos inicias a tomar? Ressuscitação Aquecer (RN sob fonte de calor) Posicionar a cabeça Aspirar vias aéreas (caso necessário) Secar Reposicionar Simultaneamente avaliar: Respiração e FC A. Medidas iniciais de estabilização 1º passo: manter a temperatura corporal _ préaquecer a sala de parto (temperatura ambiente de 26ºC) Manter a temperatura corporal em RN peso < 1500g: _ Saco plástico _ Touca Manter a permeabilidade das vias aéreas: _ Posicionase a cabeça do RN 10/09/2013 3 Excesso de secreções nas vias aéreas: _ AVAS (boca e depois as narinas) Aspiração de vias aéreas: _ pacientes que apresentam obstrução à respiração espontânea por secreções _ necessidade de ventilação com pressão positiva _ Após a realização dos passos citados na questão anterior, a vitalidade do recémnascido deve ser avaliada. Qual é o principal parâmetro a ser avaliado para determinar a necessidade da reanimação neonatal? Þ Frequência Cardíaca _ Após as medidas iniciais, a criança permanece com uma respiração irregular e ineficaz, além de uma FC = 40 bpm. ÞQual é o próximo passo? Þ Suporte à Ventilação ou Massagem cardíaca ? _ Indicada ventilação com pressão positiva com balão e máscara Técnica da ventilação com balão e máscara FR: 40 a 60 ipm “ aperta/solta/solta/aperta...” 10/09/2013 4 _ Você faria Oxigênio suplementar na Reanimação deste RN logo ao início da Ventilação com pressão positiva ? Idade gestacional ≥ 34 semanas: _Iniciar a ventilação com __________ Oxigênio suplementar Idade gestacional ≥ 34 semanas: _Iniciar a ventilação com ar ambiente (21%) Oxigênio suplementar Nascidos com idade gestacional <34 sem _ Concentração inicial de 40% (blender) _ O2 suplementar guiado pela oximetria de pulso _Na monitorização da saturação de O2 do neonato aonde é colocado o oxímetro de pulso? a) Orelha b) Pé c) Polegar d) Palma da mão direita e) Palma da mão esquerda Oxímetro : sensor neonatal no membro superior direito _ RN ≥34 semanas: região do pulso da radial _ RN <34 semanas: no pulso ou na palma da mão 10/09/2013 5 _ A saturação de O2 nos primeiros 5 minutos de vida costuma variar entre : a) 50 a 70% b) 60 a 70% c) 70 a 80% d) 80 a 90% e) 90 a 100% _ Caso não estejam disponíveis o “ Blender” e o Oxímetro de pulso e o RN precise de VPP, devemos começar a reanimação sem usar O2. Em caso de não melhora, o oxigênio deve ser iniciado após quantos segundos de VPP? a) 30 seg b) 45 seg c) 60 seg d) 90 seg _ Caso não estejam disponíveis o “ Blender” e o Oxímetro de pulso e o RN precise de VPP, devemos começar a reanimação sem usar O2. Em caso de não melhora, o oxigênio deve ser iniciado após quantos segundos de VPP? a) 30 seg b) 45 seg c) 60 seg d) 90 seg Documento Científico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria Texto disponível em www.sbp.com.br _ 1º de abril de 2013 ÞAtualização do documento científico divulgado em janeiro/2011 10/09/2013 6 _ “ Caso o blender ou o oxímetro não forem disponíveis, iniciar a VPP com ar ambiente, e, se não houver melhora em 30 segundos, continuar a VPP com oxigênio a 100%” Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos MODIFICAÇÕES : Devese aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 45 a 60 seg, antes de reavaliar a FC MODIFICAÇÕES : Dose da Adrenalina via intravenosa: _ 0,01 0,03 mg/kg Pode ser repetida a cada 35min: _ 0,03 mg/kg Pode ser feita uma única dose de Adrenalina por via traqueal: _ 0,050,1 mg/kg Qual é o sinal de que a Ventilação está sendo útil na Ressuscitação? 2011 UFRN Um recémnascido a termo, grande para a idade gestacional, apresenta apneia. Após os passos iniciais da reanimação, é indicada ventilação com pressão positiva com balão e máscara. O primeiro indicador de resposta à ventilação é: a) a melhora do tônus muscular b) a melhora da FR c) o aumento da PAM d) o aumento da FC Qual é o sinal de que a Ventilação está sendo útil na Ressuscitação? Melhora da FC (>100bpm) 10/09/2013 7 Ventilação efetiva leva a : _ elevação da FC _ melhora do tônus muscular _ respiração espontânea RN ≥34 semanas não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2: _Oxigênio suplementar Mistura O2/ar (blender) Inicialmente O2 a 40% Falha da VPP: _ RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração regular Falha na VPP Corrigir técnica da ventilação Aumentar a oferta de oxigênio Intubação traqueal Técnica da ventilação com balão e cânula traqueal Indicações: _ Ventilação com máscara ineficaz ou prolongada _ Aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina 10/09/2013 8 _ Mesmo ventilado com pressão positiva, o recémnascido não melhorou. O pediatra fez os passos necessários para corrigir a técnica da ventilação e a seguir intubou o paciente e continuou a ventilar com balão e cânula traqueal. O recémnascido não melhorou. Foi iniciada massagem cardíaca. Informe: a) Qual é a relação entre o número de compressões cardíacas e de ventilações que deve ser aplicada no paciente? b) Qual é a profundidade das compressões? a) Qual é a relação entre o número de compressões cardíacas e de ventilações que deve ser aplicada no paciente? Þ 3: 1 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações) b) Qual é a profundidade das compressões? Aproximadamente 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax Falha se: Após 60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio, o RN mantém FC <60 bpm Falha se: Após 60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio, o RN mantém FC <60 bpm Conduta: Falha se: Após 60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio, o RN mantém FC <60 bpm Conduta: _ correção da técnica da VPP e massagem não há melhora Adrenalina 10/09/2013 9 Qual a via preferencial para a infusão de medicaçõesna sala de parto? Intravenosa ( veia umbilical de acesso fácil e rápido ) _ Apesar da ventilação com pressão positiva e da massagem cardíaca adequadas, o recémnascido se encontra muito pálido, com pulsos finos e frequência cardíaca próxima a 40bpm. Levando em consideração a história clínica do paciente, é indicado expansor de volume. a) Qual expansor você usaria? b) Em que dose por kg de peso? a) Qual expansor você usaria? b) Em que dose por kg de peso? A expansão de volume é feita com solução cristalóide isotônica ou sangue total, na dose de 10 mL/kg, que pode ser repetida a critério clínico CASO 2: Um recém‐nascido a termo, com história de pré‐natal sem intercorrências (número de consultas pré‐natal: 2), imediatamente após o parto apresenta intenso desconforto respiratório, batimento de asa nasal, gemido . Ao exame: Cianótico, anictérico, afebril; MV abolido à esquerda e à direita auscultam‐se as bulhas cardíacas, rítmicas, FC = 150bpm. Abdome escavado. Pulsos presentes e simétricos. Devese pensar em qual doença? Na sala de parto, você atende um neonato com um abdome escavado acompanhado de desconforto respiratório intenso. Devese pensar em que doença? a) doença de Hirschsprung b) atresia duodenal c) atresia de esôfago d) pneumotórax e) hérnia diafragmática Pacientes com hérnia diafragmática 10/09/2013 10 Pacientes com hérnia diafragmática _ Intubação imediata Evitando a Síndrome de Aspiração Meconial: Crianças que nasceram vigorosas x Recémnascido deprimido DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item “ Envie sua Pergunta”
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