cap 55 Indução do Parto

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5'5 
Condições Favoraveis à lnduçào 
Proporção Ftto..-~lvkil 
Colo Uterino 
Aprc.scntaç.io Fdal 
Jdad~ Gest-adonal 
Condições f't!Uis 
E<julpc e Local 
Indicações 
lnduçlo FJeti,·~ 
Contraindicações 
A iMuçâo do tr~balho de parto é a e<timulaclo c a im~cment.lçlo J.rtifiaal das contr.açócs lUtri· na~ car:~cterlsticas do processo, com di!at.:~ção 
cnvk.al progrt'SSW.l. A d«i~o de induçlo do parto de-
pende d;~. :waliaç~o dlls risco:: m.Jtcrno-fct.:tis de continuar 
ou não ::a sr.tvid~ c,cm ,\ltim.l aniliJ;e.dc ha\-etlinaiiCLxle 
1erapêutie.1. 
O colo uterino ou cérvice fconstituido por muscub.-
tur.l lisa, col.igenoc tccidoconcctim clll proporc,:ões V'.l.ri.l-
das. A muscul~tur.a li51 v.tri:a de 6.1 !5'96, ~menor no 
segmento mft rior, 
Kas úhima!o ~nunas de sr~tacão. o p~ de .ama-
durecimcnt<l do colo uterino apresenta nmdanç.u no coli-
gcno e no !(.'<ido ronectt\'0, promm\.--ndo seu maior amo-
lecimento c dlstcn~ão. E.N~ proctsso favorece o trabalho 
de p.lrt~ c ~ f..tor Importante no 'uccsso da 1nduç.ão do 
me~ mo. 
Indução do Parto 
Antonio Vieira Machado 
Mét odos e Técnicas de l nduç~o do 
Trabalho de Parto 
.\1étodo.s Cirúrgicos 
Métodos Mednicos 
Métodos Fo.rmacológicos 
Outros .\fit:odos 
Complicações e Riscos 
Indução do Parto de Feto Morto 
Ml.soprostol 
Odtocina em .altas do,es 
CONDIÇÕES FAVORÁVEIS À I NDUÇÃO 
A induçlo de tro.~lho J~ parto é proc~ <omplc.~ 
que IC'vl em considl"t'.lçio'\'irios f.1t0re5 par-i o seu MJC<'sso. 
O tdtnanho,o pt"$0 c o bem-~'staJ fct.ll, as cond)çócs do<olo 
utenno (índice de R•shop) c da p<>h7c materna, oorno tam-
bém a escolha do 1nCtodo de indução slo !~tores que rncre 
cem anJI1sc cu1d3d0'11. AJ.dmimstr:aç~o di! f~mtacm tum 
duç;\0 de parto deve se~ cuidadou, ~exigindo monitoriuç.io 
d1 at1v.d~c uterina c dJ. frcqu?nda c:udfac;~, frtal,par.1 idtc1 
tihc.u J. taquissi~rota uterüu, bem <Orno o sofrimento fetal. 
PROI'ORÇÃO PETO-PHLVIC A 
A determ•naçãoda proporção entre o feto c:\ lnda ~­
k'a ntat~~na é fund;~,mcntal. Pona isso. reco:rc-$C .lO cn mc 
OSKO (nunnhr.as tk Lt'Of'Oid. lltr:t"o·fi~, pdv1metrb: d!n1· 
C:.!, a.\.,lliaç3o d~ J.llur:a da aprcsent.lÇlü fetal), au emprego 
do~ ultr.u50nogrJ.tia e, e.o;por.tJ~eamcntc,da r.~daulogu e/ou 
ressonãncla magnética, pa m dcterm1n:tr o volume cu peso 
ter.-.1. Na certe1a ou su.spdt:l de desprorxm;:io. J. melhor 
condut.1é nioindutlrop.uto. 
C01.0 UTE RINO 
A .l"'"3lt01ç.lo do o;,lo utrnnoquantoao seu :.p:~gamcntu 
pode prcdi7t'r J filCI!idadc e o tempo de indução do tr:1 
bJ.Iho de parto. O rnchce de Bi.shq> é o método ma as d1 
vulgado e uudo, pell su.t faalld:tdt de Cl.ccudo (Qu;a.dro Figura 55.1 I Cdoutcnnojlo..-4a ul!r.monogr~li a tr;uuvJginal. 
55.1). 0:: colos uterino ..... .io d:ts~ific:~dos como ra~od.\"tis 0 1- «iiÍCio illiW\Il doc.aO.I!ctrV'CJil: Ot" (l(j(kiotlfl~nodo 
(qu.mdo o indice for 2: 9) ou dcsf;~,'Ocivei~ (indiC<'-' < 5). can.akrrn::.a.l. 
O mais bJIIO pt'rcentuJ:l de f.llha de induç:io e o mínimo 
tcmpodctr:aba!hode partoencontr~m o;ccmcolos utcri APRBSENT AÇÁO FETAL 
nos f.tvor.h'CI~ ~ 
Prov.wclmentc, ~ dilatacão cerviC<II se;a o parámctro 
que mais mtertêre no 5ucesso de uma indução. apesar de 
receber ponluaçlo ~gual.l Co~ demats pJr~metros. 
A av,lllr~c:io das condiçôcs do colo utt>rino tJ:mbém 
pode SI."':' fata pd.a ultr.assonogr:alia tr.ans\-"3gmJI, quC" C'X1be 
Jfunib mcnto e diminuiç:lo do comprimcnto.1 Ess.1 :W:I· 
li,)ç~ erogr.lÔCl do compruT'It'nto "'"""''C::LI n.:i.o mdhorJ: o 
n.-sultado d.~ indu c-lo do parto {RguraS.S.t): 
go6 
A indução do trJ.bJ.Iho de parto só deve ser cxc-cutadJ 
n:~s~nt3çUe:$fct.usfa .... cr.i\X'I~~p:trtovaginal.ouse~ 
nJ. aprcsentaç.Ju cdíhc:.1, \'.:~ried,lde de vértice.-' 
i DADE GBSTACIONAL 
O p.1rto indu z!dO\.'nvolvc~lto riS<opar:t o feto quan· 
do c:omparJdo cnrn o inK:i.1do c.~pont.mcamentc. EME" 
nsco é m;us acentuado pan os fetos prematuros. lndu-
çócs de tr.~ba l ho de parto Cnl SCSt.JÇÔ<'S COm lllCilO!. dl" 
37 St'nl.ln..:l" slo pt'f'ISOS.U. ex1guxlo .. m.l!ISC cntrrios..ll 
dos riscos c bencfk1m . Extgc-m mon1toril.1Çl0 perma 
nct\tC das condiçóes fc-tais. fKa c~·idcntc a impott;\ncl.li 
da coofinn-'Çloda tdade gest.Kión:al pela data da últim.li 
men~truaç~o. p<'fo C'X:Ime rohs.t~triço c com o .mxllio d.li 
ultrusonugmfia n·~l1uda no 1nldoda gr.:.vidcz (.:mtcsdc 
lO !!<emana&). 
CONDIÇÕES FBTAIS 
De\ X" ser têit..1. ..1. J.\':tli:u;:io prlv1a <L vJt:tlld:tdc a: do bnn-
cst:tr fet.1l pdu perfil b:ufísico ida~ cardiut<'Cogf..l.t'ia haS.lil 
e/ou dopplcrvtlocl.!nC'Iria. C-350 (J'Inamc.' mostrem ~nn 
d(' COmprotnC!imnUO rctill, a lnduçàO{"StáContT,l l!ldicad..a.. 
EQUI PE E LOCA L 
A induçli' do p:lrto exige cqutpc médic:J. c de auxilioncs 
bcm-tn.'ln~, eqUJp~menros par.1" necesdria moo itortza· 
elo mattroo-fdal inS~al.&çóes J.deGwdu c pnxooolo bem. 
cstJ.bc!cd:!o c discutido. f: im)Klrt.lnte . também, tàrnecer 
documcntac;iocomoricnt.i{~~pacl(ntc,bemcomo . ndi­
CJT os futures de ris< o do procedimento. 
INDICAÇÕES 
A induclo do trJ.h.Uho de parto c.u;i ind1cada ru vigbl-
Cil de c\J'(:unstinci:'IS clink.lS maternJs, fct;:.is c de anexo 
fd.U em que os bendtcios p;tr<~a màcc o ft.to são cvKiffites 
e1ndi~cutive1S (QuaJro.SS.l). 
A tintCJ. mdic:tçãu rotmcrn\ de J n<.luç~O do parto ~ a 
grJ.\idC? profongath (42 ou ma•s scmJ.na!C), que oc~ em 
apro:(imad.tmentc 1 ()% da.s ge~t~çõc~. 
]NDUÇÃO ELETlVA 
A mduç.i.u do p.1.rto deth•J n.io .1cúlhc indrc.lçio por f"''I.X\.'-
nus nutemo-ktar\. H1~tória de tr.lb:tlho de parhJ r.ipido, rc.~i· 
dtnct.:~ klngt do lnpit.U e COO\"l''lltnti:tr méd1cJ. e/oo nutcm01 
s.\o as principah ind ICJÇóc~ para .1. i nduçáo ektiva. A :m :ills\.' d.u 
cmdiç~ m:ltC:TIO·.'"ttais fan>rh"t•-~ ;\ mduçlodop3rto e.acon-
fimw.çjo da idade gestJ.ciol'l.ll não d;:,.'t'n\ ser OC'j;li~ciJ.das. 
A induç;iodo p:Lrtocm ~stJçcX-scom mJisdc 41 s~m a­
p:_. reduto riscotle c~runa e pode diminUir ill mo:tahdJ.· 
dc penni\t,ll. 
C oNTRAINDICAÇõ e s 
As cuntraindkorçÕl.--s s-~o J.ivkhd!..\ cm :~bsolutJ.s c rtla-
twas (QI.tadro SS.3) 
MÉTODOS E T ÉCNICAS DB I NDUÇÃO 
DO TRABAL HO DE PART O 
Existem tr~s m~todos de uso rotineiro par .a a induç~ 
do parto: cirúrgko, mcdnico e furmõlcológJCo. Podem ser 
lnduçlodo P.irto 
divididos também cm método dircto {:unniotomU:, ~ond~ 
d~ Kr.ausr. ck~ola.mento das mcmbrJnt~s} c md!Tt.'fO (cc!l 
pregodefármxos). 
Quadro 5S.l\l ndoçóe1:d:~ t nduçlodorrab.alhC~dcparto 
Hipertens3o ancrial~- _ ~ __ 
Pré-cciAmpsio 
-------------
C3rd10pa~ - ----- -
NefropaM ___ ---__ _ 
Doençahepá~~- __ _ 
tsomunização pelo tau. 11'1 
fCres~nll> #11t;;;;~esnito -
_GestaçAoProlongada ___ _ _ _ ___, 
mfecções 
~ - - - ---- - - -Macrossom•a 
Oiml'lu!Ção da~eotaçj fetaf 
Morte 
C<HJsas de anro~os lf'ta s 
Rotura pra matura das membranas umnióticas 
----- ------
.Polidammo _ _ __J 
Placenta prévi3 parcial ou marginitl 
M ÉTOD OS CI R.Ú RGICOS 
A~INIOI"0\11.\ 
A rolur.t anificU.l du nX'mbrJ.nH !l'm f~cn ica Úcil c 
r3rxb, com a introduçlo do J.mn:ótomo nu c.uul crr...aul 
hl\·Qr;h-d. Pronxwe :'1 uí-.ia de líquiào ;mmlótico c con.sc-
quMte encurtanh.-nto ~ kues mu~cula!'"e.~ do miOmEtno, 
e~tlmulando,:~Sllm, as c:untr~óeS uten1\a. ParJ. a rtJ.h7.açlo 
d:t :unniotomiJ., c.-.;lj;em~e colo m,ldur<' (' dila1.1do. JI,ICie nt;: 
cm posk.tO de FC\'1-~cr, UK-ps!:l ... .~gin~l ~oomento 1tnto do 
líqlJKlo ~ rnnióticu e monrlorizJC;Io dJ. frequ~nd~ C'Jr<:hac.a 
907 
fd.ll. ant~ c ~pós o procN•m~nto. A .n""Jii~o da ocorrbl· 
cia de probpw de conb.o untb.!.c..tl ~ obngatóru. Ex•ste um 
pcrhiode tr mpo impn:viSh~l entre a.1mnJOtomia c o i1lÍCIO 
das contr<.çót:~ uterinas c,muhas ''~7.es, nece:tSit;HC <l$SOCiar 
~ infu s~o de ocifocma p.lr.l dimlllll ir ~s~~ tempo. Existe (r~c.a 
C\-idéncu de que a amniotomla isolada induz o tr.1.00\ho dt 
p3rt0. De\-e-se contidtt.uS<'mpre a po~s•h•l;dade de COI\13· 
minaç.JO da Q\·idaJe :unn~Uu c do ft.to.6 
Qu:adro55.3l Comr.und.açõcsd:amdnç.lodcparto 
Absolutas 
Oistócias de situação o apresenMç~o !situação transversa, 
vafioda des de apresentaç&l do bi'Oílma. de fonte. de faço o 
pélvica incompleta · joo'hos o pés) 
Oesptoporção feto-pélvica absoluta 
Placenta p-évi_··-'-'"-'- - -
Tumoresoseptos docolouterinoc_ _ _ _ 
Prolapso de cordlo 
Hetpesgroitalematividade 
Sofrimento fetal agudo com colo imaturo 
---- -
Descola.,ento pmmaturo de placenta ___J 
lnsuf1Ciênc1a p'ocentêria 
Pela· v3s 
~Gravidez geme'ar 
Gtande muttrpara 
Miomatose utl!fina 
Cirurgia uterina prévia (miomectomia. coneç.ão de mBIIOf'· 
1 mações. cesariana) 
Gravidez pré-termo 
ECJ.tipe médiCa e apatelhos insuficientes 
MéTODOS MECÂN i COS 
LA\ttNÁRIA ou l )ll.t\1,\00R HtGROS<..:Ú t•1(.'0 
A inserção de dtlatador higroscópico oo colo utrrino 
~ muito u.ud:a. pnncrp.t.lfi"K""ltt nos ~ de feto morto. 
Pock-~ emp:cgarJ!am•n;án;appo:minmt (alga mannh:~), n 
l:amicel {sulí.!IO de masntsio) ~O dil.J.pam (hidrosel de pt)-
\iac.ribto - material hi};:OSC.óptc.o ~intético). A introJuçio 
goa 
da~ por 'tis.ãodiret.a edefOrm:..meptica e. p:ar.a mlnter .1 
l.aminária cm poncjo. rm>rrt·~ .lO tampon:amento \'Jgl 
nõll. Esses dJI;uaOOre-. hist'O$Cópícos provocam .1ltcr.t~ 
~--:n.·icais entre sei5 e 12 horas .1pó~ sua aplicação. Existem 
c~tudos dctnonstr::mdo aumento n::1 irx:idência de endo-
mctrite materna e .sepsc noon.1t.1l com ~te processo ck 
induçlo.l'odem ocor!er t:.mlxl.n1 rotura das membrõln.tSt 
ungr.tmemo utennO" 
CATI:.TI:.R OF Iht.ÃO 
O m~todo de Kt::l \l~C' ou t~cnic:t de .umdurrdmtnto 
ct:r~·icJ. I porc .• l leter de hal:kl l!xtra.-:unntótiw consi~ll! 0.1 tn 
troduç.ã.o des5e c:.teta-pela endoc&vix; ;K~ ultraplsur o on-
(ício in!crrl(\ imutb-seo b.1!.io. Pode-se .Koplarum peso n. 
utrcmidadcdtstal do c:att."t~'r O N.l.\o a tua, pmv.<~\~lmerur 
por pressao diret.1 c e.sttmul.a~o do segmento tnfroor &:. 
tit~ro. prm-ocando aumento d~ wcrcçoi.o de proo-:agl.u~ 
nôl no locl l. ).Ião exiSte e\•idCoc~ suficiente da ehc.ici.l do 
c1teter de bàl.~o c ~ua .usociaçâo com infusão de soluçlu 
~al i n.t cxtr-.1-amniótka 11i) :.mL~l't'im cnto do colo utcnno 
c n.l lnduç<lO ~.1o p.1rtu. Klo c.x1stem, t;~ mbém, diferença, 
l'ignificativas nos re\uh.ulo.s pcriOJtais. na coriamnionne c 
n.1 cndometritecom o cmp~ do cateter de balão~ 
t associado i infi.1s.io de soluçlo s.1!iN Qt~·õtmniÓI!Cl. 
A ccrvrit<!, o s;mgramcnto \"Jtt•n:a~ 3 ceuriaru. J.ntt"nor e .1 
bolsa rotaskl rontr.und~e:açóes p;ara ouso do b.alio. O nr 
co ck infecção ascrodente, tanto ma.ternJ. quanto ft tJI. êc. 
m:tior f.1.tor limitante ao~ u...o frl'qumtc.' ' 
Existe tendénd:~ :\ ~ubslltuiç~ do método mcdmro 
com o empre-1? d.:: d•laudores higroscópicos c de ba lóo 
pdo método fJ.rma~. .. ológiCO, devklo à sua simplicid.ldt 
baixo cu:>to c mt'f\0.1: efcttoo-J.d\'mOOS. 
O descolamento t.ligita! d .. u membr:um (manobr.a dt 
H;~.m1Jton ou CopctnU\\Jiln) é de facil rl·alizJ.ç.lo, ne«oo-
$itJ.ndo de pcqucn.t di bt;~oç.io n"~ical. Durante o toql)e 
\'J&mal o ob~tetr:t introduz o dedo indOdor !lO carW 
cc:rvteJ.l ultr.1J1lm1ndo o oo.Rcio m:e:rno e, com movlrnm-
tos cm::ub~. promm'C' o dcscoUmento d.u mtmbr.aN.. 
cóno-JmniôtiCIS da fJCC Interna d.:. porção mrenor de, 
üte:o. O dl•scobmento d:t:o~ mcmlx.ml s .mment~ o1 t.u1r 
Noç~~$ Prátic;)s de ObsUtricla 
c .1 \•clocidade do p.1rto YJginal fu.se desco.!Jmrmo em 
gcstaçóe~ corn mais de 38 ~emanas d-: evolu ção não pro-
duz bC'1ldiCtc» dínico5 import~nte<, mas redu~ a dm;1ção 
da gr.avidl'7 e .,1 frcqtWnciôl de p<»-d;~tWno. Realrudo c.'c 
Úlrm.l l n:ulcqu.:~da, o dcsc::obml'nto das mcmbr.ln.a.s pode 
pro\'ocar :aumento ~,b. morbkbdc matema, podc-ndo levar 
Jo s:mgr:unento d:a pl:!ccnt.l dr: lltsefÇ~\o b.11u ou. princi 
p.1fmcntc, .i rotu ril .l(iJí'ntJ.l d.!s membranJ.A,oosn pr~pso 
dcrord.io umb.tlc:.~l na~aprtsentJÇOC.( alt.u.' 
A ~imutação ll"l.lmiri.l: .1pr~ta alguJ1U:A; V.tntJ.gen~ 
pcnn1te às gestante,~ o controle sobre o proce~so da indu· 
çlo;émétudonatur.il ebar.lto; foi dernonstr.tdo que dimi· 
nu i o ~ngr.lmroto poós-p.arto; e pode .tUmfflU:r as taus de 
tr.1h.1lho de p.u to no pr:no de 72 hor:n. Entretanto, aindl 
\JO moc:~irk>:s mais C'Studos: p.tra mdk.lr a estimulação 
m.un.hU como métodoeftt•vo para snduçlo do parto.': 
M ÉTO DOS FA RM ACOLÓG ICOS 
Q.ç ag.ct1tes f;~ rm:H:oll\:.ICOS estimulantes do útero mais 
U$.1dos U.o 0\ r:str~mos, ::a~ fr~ F2alf.a c E2 das pro~­
l..&glandina.s c a ocitocu'la. 
A :tdmmhtraç:iio de alta-: dost.'S dí.' e.stmgCnios por \'ia 
mckn"<'noq induz ~'01. .ihVtchdc uterina c produz queda 
nos niVC'i!! de progt.>stcrona. E"S3S ahcraçOO cost•mulam ~ 
produç.\o dr prostJgbndin.u. Nlo exi~em tbdos consis-
tentes na htcr.J.tura ~TC' a cli.dc1.1 do estmg~n10 na indu· 
çlo do tr.ab.llhodéparto. 1 A~diuo,o u.«tdc ~~~ruo 
pode dctermin~ r j,unlC"nto do rlj(;o de tromhocmbolismo 
matemo, n~o ~"ttStindo, portanto, inchcaç.iu p.1r01 seu uso 
na 1-'ritic:adlniu. 
A~ pmst.1gl.mdin.1s ..,lo hotmónlos pmdu.:idos por 
viriru fugicx. Tem como p~·tntor o icido araquidOoico 
lnduçlodo Pi rto 
c li:U.lS footc-c naturais ~o o lmn1n (l'GE,), .1: dccklua ma-
tcrnJ.(PGE~alfa}comiométrio(PGI!; p~aciclma} Tem 
m~i ~ ·vida curtJ: um a d01s minutos. As prost~glJ.ndiM\ 
natur.;ull: m;lt~ uttlrta.dJ.\ par.1 promover amokcimf'nto c 
am3durt.'c.imcnto cerv•ol e fo~c:llit3rnn .i induQo de lr.t 
b.llho de parto .\lo ::a~ do grupu 1::1 (PGE1) (dinopro~tooe) 
(PrcP'dl1,) e.1 F!a.lf;~. (PCI\,,lfa). A PGE.,~Iém de promo-
\-er a malur~lo c:erv~~ pode e.~tmmbr a .sen-.Jb!l,dadc 
miomttrial ~ ocitodn:a e, por ter custo eh·~, \'ml smdo 
.subst1tufda pda::: prostaglal'l(lin:asdogrupu E
1 
{PGf) (mi-
-sop~toi} {Cytot«."t; Pr()!;fok~*) . 
• A,s ~to~gb.nchna~ .s.lo admmktr~::a~ pd::a~ \'W oral 
lntravc-no~:t, lntrJ\'JSin.ll e i l\tr<~ccrvXJl. A vi.l tX':llc a intra· 
\'tflos:t e.~tlo seodt' ab.1ndoo:~das, devido :lOS exacerb.1dos 
efeitos cubtcrais, rumo hipcrestimul.lçlo utcrinJ, bf1dtc.lr-
diJ. fet:l l, rotun ut<:rin..l, nJu.scu, \'ÓmltO\. dia.m:il t febre. 
1':: rcromcrl<bda .:~ momtoriz.l(:'loda. ati\·ld.tde lllt!rirta e 
cb frrqtXnda c;ardíaca feul nas pnmc1ras duas horas a~ 
J :administr;ação do mcdicJmento. Ü\e é o período critko 
de ocorrênc1:l do hipe~timula(,':IO utcrma, dJ. m t UI'J. utc-
nna c di bradk:J.rdta feto~ L Existe alto nsoo de corH.xunnto-
nite e de infl'Cçlo nC'QNt.tl com J induçlo de rarto com 
prost.agl.mrfin.~: intra\•.lgina\ c c:en·ical cm p;~ciC'nlt~ com 
bolurota 
f)!:'I.'OI'RthiO.w (I'C"f ,J 
Aprov.tda pela Food and Vnrg Admimstr~lioll (fDA) 
para .s.cr util11-'kia na 1nduçio do tr:~OOiho de parto. Empn"-
g:lm-sc tabiL'tes lntraccn;cais c \'o~g.in;~i~ de 3 mgdc ~E! 
a car!J ~is ou 0110 horo~.\, <Om do.~e mi ximj, de 6 mg/g~· 
unte. UtilnJ.·lle. t.tmbé-m, p:-1 imray;~.gin.il de I e 2 mg de 
PGE~com uma t.eguncb dose após sei" horas,. n.'\f)Cit~ndo 
a rfosc máxima de 4 mg par~ nuligcm~ c 3 mgp~r.l.u ou-
tras!}'\tant~.·l 
Recomenda-se que as p.adentec- com rcbrco . .tkrg~J ao 
f.\rm ~co, .\3ngr.:~mcnto \'Jgin;r,l arivo. insuhcltncl.l hepitica 
t": renal. bem como glaucoma, não util1 ~cm as prostagl:mdi-
NS p.ua mduç:io. Em contro:~p;uttda. ctS g..."":o;t~nt~ asm~IIC~.~ 
c~t:\o libcracbs, pois a PCE. tcm~fcito broncodilatador. 
l::m caso de ~HOci.i(lo com odtocin:'l, recomenJa-sc 
:agu.anb.r~ts 01. 12 hon.sctpósouso dodinoprostOf'le par.t. 
inlcia r.locitocina.U 
.\ IJ..:OI'Rtl-'Till íf'<;f,J 
Kct:entcmentc, tem qdo mu110 ulllilado o misopros-
tol, ::an.llogo :>intêtiw de proçt~g.landina 1:.1 (PC r), para 
909 
;un;~durccimemo ..:crvical e induçlo de trabalho de p.mo, 
~f"'sudenio ter scu uso aprovado pela FDA. Sua c6clci.l ~ 
$C'mdh.1nte l dos rmtodos amvcnoonilis. Pode ser usxlo 
por \ 'i.l oldl, subhngual,intr.u;cntol c intravagmal. A ,·ia 
intr~vagi n.ll é a preterida, devido ao baixo nUmero de efci-
tm adversos, prtnCtp.tlmcntc 05 sa~troiniCStillJIS.. 
O misoprmtol ::atw sobre .11 m:.trit cxtr.K~Iubr com 
di!<>i.OIUÇlO das libras coligt"n:l'l, ::aumento do ácido hu-
lur6nico e.1umcnto do conteL'ulodc .\gua da cér~·tec . Aiém 
diSSO, relu: a u mUseu lo liso da cérvicc e facilita a díb.tJ.çio, 
ao mesmo tempo cm que pemutc o 3Cré5c:imo do clkto 
intrxc!ular, promovendo contraç.io uterina. Toclru l"SSCS 
mccanism~ permitem o prutrCSSt\'0 C5vaec:im('ll!O c dila-
!~~) cervical, c.oncomltalllcmcnte <K) aumcnro da :H i vida-
de uterina, o que gar.mte, n.a nmor pute dos cu~ unu 
tnduçio b..'tll-SUC~dKia do lrJ.bJ.Iho de parto. 
A dose \"'.I. r i ~ de 25 a 50 mcg, com intcnralo de quatro 
;~,seis hor.lls, ma' r~·comcnd a !>e utili·~.u J mfnim::t dose. O 
risco de elimm~~o de ITK"Cônio intraparto e de hiperesti· 
mulacao utenn.t com consequente rotura utenn~ é mais 
fre-quente na do5e de SO mcg e cm fl'ICientes com cirurgia 
ltleri n.a pré~tJ. :-.J~o ê recomrncbdo o uso dr misoprostol 
em p.xicntescom ce!>.1riana•nterior.1~ 
(Ãwsq:. nec~t.\\Jrio.t~soci.u ôll ocitocma, ~~-
5e iniciá-la som~nte ~i~ 3. 12 hora' .apô5 o uso do miso-
prostol 
O <.:n OCI NA 
A ocitocina é a ~ubstlnda produzida na hipófisr pos-
lcnor, que estimul.!. c coorden.l a contração utcnna. A 
ocitocin;;~ltlnl~k.l tem mei.l·\'ida ~um a !ris mmutos no 
lniCIQ da b~~taçào c um a trh nunutos no terci.:iro tnmes· 
tre e amamcntJçlo. 1\ :ren~ibilkbde e a re~posta uterina ~ 
oc•tocina J.umenu.m com o C\'OI\IIt d.a ges.taçlo. QU M.i.l. 
utlltn-sc mrnor dose quanto môlltOr foca Jdade gestactorul 
A OCitocina é e(et iV,\ n.1 mduç:io do trab.1lho de p.uto. 
1\ diluição da ocitocina ptxlt: ~cr fcit:l com um:\ ampol:t 
de 5 UI em SOO mi de sorog{icosado 15ot6nico.Asslm, em 
ada 1 mi (2.0 got:u.) tb solucão rém se 10 mUI deocito-
cm;t 
A!' vant.tgl.'ns do uw da ocítocm.l são: açao r:ipid!., bai-
XI>hxhce de h iptrc.~t imul.açJ.o u!erina. rã.pida el iminação e 
CCss.l\.\o <h ati\'kbdc •pós sua .,;uspms.io.-
910 
A ocitocin.t pode ser admmistrada por Vt.l ora l, na~ 
mtramlt\CUiarccndcn'ef'IO.~.l.A vla()f;lle anasalc5!3oôllb.m-
dona<h5, pcb01ha mcidenci3 de ~h:~ de mduç.~.Q.A vi.ten-
dO\"E:OOs.lé J m;~15 u,:tdJ., com bcJmb:t de mfuS:.ocomt.mt~ 
p;m mais:>('gurJnç:t. Ado:>(' lnicblédr 1 J 2 m L: l/minuto. 
E.ss.adL"l>>.'f'Odeseraumcntada ck I atéoomiximo6mUI 
mmuto .t cada 30 :a 60 minut05, n:io ciCdr:ndo -40 mUI 
mmuto. A d•bt:tç:iu do çolo utcnno de- I cm/hor.t, JU ~ 
,Llivado tr.1halho de p.1rt<'. indic;.\\ que ;a do.~ de OC1tocina.~ 
:adcquadJ. O tónus uterino d~ r~so deYc ficar cm tomo 
dc 20mmHg.1 ~ 1' O ~adm 55.4 mostra as dos~.--sdtoaf()o 
cm a, & acordo cmn ns método" de utfusjo \'Cn~ 
Quadro SS.4 j l>o\ag(·m de OCit()cina de ·"('lrdoromo 
~odo ultliudo pua mfm.iu \'CilOS.i 
o~ses 
Esquema m lJ1/mmut o fll l / hor<l I gnr 1s/mrnu' c 
(rmcrogo•as) (b:J rr ba c! e (~ o·o h~rel 
r I 1 S ~ :; ~ 
1a2 6~ -~s4 
1;6 --r-e--~ ~a12__. 4o-t i4õ 80 
Os dcitos cc~:l.lcral.'l dJ ocitocina ~obre o orgam~ 
materno sao a alcrgiJ., J. hipertOz\ia uterin a, a rotur.l uten-
r\3. c • intoxia.çlo hidrica. So\"lreo organismo fecal tl!m-st 
h1peThlirrub.nemta, hipó.t:!43.Sfix1:t, morte e hrpt'fltnsio~ 
htpotensio artCtiJLS. A bradic:trdu fetal t! rc~ult.mle d.1lw 
x::~ pcrfusJo útem placcmári;\, do aumento do tónus e d. 
lupcrest•mulaç3o Ul('noa. O uw •'rolongado d(' OCtloc::i.rt.k 
pode I~• r:\ disfunc~o de s..-cund,unmto t hcmom.gu. nt' 
pós-parto imcdJ.lto. t\ ocltocill.ltcm pouco lfcito ;:mtid.-
rétlco, podctxio levar~ intm:icaç~o hklrica cm caso~ de uso 
pmlon~ac.loe corn infUs.io sup{'rklr:a 20 mUI/minuto.l\>-
dcrn OCOCTercunvulsóes, co~ c.ttC mesmo mort~.'"' 
A a.dmim-.traç-lo de ocilocinl ex•ge rigorosa c corru-
nuld.\ monituràçlo da r.tiYidaJc uterina e da ft~XJuêna.. 
carJI::~ca letal por profi.,Qonal lfl.'in:~do. t-\o.s C.I.SOS de Jn-
mcnto fetal ou uqui!..-.i.:uoli.l, 3 tnfu~ di."\\:' str )U!.prn.sa 
~~~o retomo da'l rondiçtx--s normais. As W'Z~~. o uso de 
tocol(tk.oe necc.~ ~;\rio. 
A odtocina c o misopro10laprcscmam re-sult:uJos ~ 
t~tricos c taxa de compliuçúel>$C'Inclh•ntes.-1' 11 
Noções PJ~ticu de Ob$t«ricct 
ÜUTROS MÉTODOS 
ühtC'Ilt di\'Crsos outros mCtodos poucoutil&udo. ~de 
vJior mccrto pan induzir o J.t"'.lg.un~nto cen•ical c o trab;~­
lho de p::arto. c:ntrc des o emprego L.~l hormóniQ rclaxma, o 
encmJ. com ólro mincrJ.l, os cortirostcroidc-;, a CCf'õlJ'I3 ho-
mcopátic.i (({c~u!ophylium) c a.t.! 1ncsn10J acupuntur.1. 
A induçio do puto cm cokK dcú::avor.1veis {imaturos), 
com indtcc dr: Bishop aOOixo de !lO\~, d~-e: 5er pt"e<:cdida 
t!e amolecimento c ;llm durecimento t:ervical com pros-
us(anduu.J~ no~ colo~ Utérinos maduros, c:om fndice de 
Bi,hop lgual ou ~upcriOl a nm't, a com h. nação de rnttodo 
mcdnkc• (am ntotomi.!.) e mérodo f.trm::acológi,.-o (uliu 
~o de octtocma) é muito utílit.:.da. 
E import.lnle r~lr.u a importlncia de ser la-.1da rm 
çon~ider.lçõio.:. paridade da p.1drntc, as condições do colo 
e do corpo uterino, a intcgridJ.de dou mcmbran::as amnKJ -
tic;~.s, .1s condiçóes do útrro. ::a condi( .lo cHnict nutern:a, .1 
idade gc.\tackmal c, robretudo, o l)('m-estar fetal, quJndo 
dJ. 1nduçlo do trabalho de parto. 
As padcntcs Je\•tm rtcchff or;cnt;açOc~ :antecip.ldas 
.~obre o pnx:cdimcnto, pJra .serem c~l.tn.ocldJ.~. reduzin-
do se su:a.l.ru1rd.idec ten'Klf"cs. 
COMPLICAÇÕES 6 RISCOS 
I'\ a ckcis..io c execução d,\ induçât) do trabo~. l hoJ~ par-
lo, rorr~se riscodcgr;n-"C\ compicaç-õcs maternas c !"eu is, 
m,lis (requente\ n,\S muhiparas. AscomplicaMs ~isco­
muns s.io J hipcrestirnu\açáo utt!rina com posslvcl rotura 
utcrina. u prohpso ou;~. comprcuin do cordi o umbJilcal. 
a in(ccção intr<tutcrin:a, a prenuturidadc i;atrogrnica. sofri-
mroto e morte fetal. A falha de ind.ur;ão é, lalvtl, a compli 
cac-lo mai~ fn:quenle. Pode ocorrcr r:un~m d•li.culd,lde 
Jkl dcquit:tção c, :b \OC:t:es. bemonagi.l pós-p.uto 
O n~co de parto ce~ar!Jno após Jnduç;ío do trabalho 
de p.~no é mais .l.ito na') nulfp.lta') c nas mulheres com 
ccs<!riana~ a!llenores.'"' A induçlo do p;uto .Jumenta !ig 
nili.cath~Jmente o n~o de parto ccs:uiano c, não ~ignifi ­
caliv;unente, de rotura uteríN cm mulher\!$ cotn ceuna-
na.,<~ntl'riorc.~.~=-l• A rotura uterina ocorre principalme-nte 
com o ernpreso de prostôl:giJ.nd,na 
P:u-.1 minimiz:u ~ rompliQç~. s6 S<' de\-"C rea-
liZJr a inJuçlu do p:arto, poc ~ualquct m~todo. após cri 
tenos.l anili.se du condiçi:oes dínk'ól:oi maternol\ e fetais, 
lnduç~o do Parto 
cm ccntr~ cirúrg.ros Jpropn:u!o~ e bem equ •pado~ que 
permitam adequada monitoriY.açlo e supm·i.Qo de todo 
oproccs.~o. 
R.t"Centc met.Jn.ilisc mostrou que a induçlo ekti\·a do 
pJrt(J n3o ;mm~nta s;gnUicatlvamente a morbxbd~ perl-
nat.d. l-oram a\-ali:~da.s a~ scguinh.~ \',,riá\'ci.s : síndrome 
de :.upinç:io de mccúniO; Ars.ar < 7 aos: c.inco mim.noo; de 
n:~sdmcntu; ~ciJI!mia neon;aral; ~ofrimcntu feto~l agudo; 
sindromc de angú~tiJ. r~piratóri:1; t.tqmpnciJ. rra.mitóri:J. : 
scpsc- nroJUtól~ L>nccfalopal•a hipóxko LSquinuca; hipo-
gliccmia: <'Onml~c,Xo.s; ictcrida; ÇXJiicitt?mia..·t 
INDUÇÃO D O P ARTO DE FETO MORTO 
Os método-. utilizado.., na induçjo do p.lrto de fdo 
morto !'=:to os mesmos utili.tóldos r~ra o feto vi\-o. No cn 
tanto, .t preocupaçlo com os c feno., da hípcrtonia utcrma 
sobre o com:-..-pto obvlameruc njo existe, 'foCndo po.uí\'t'l o 
\1So de dosc.s mais a.ltas d.u mcdkaç<X's c..:timul.'ldous. 
A mduçlo pode ser inJc1adJ (o~pós a confim1aç.io do 
dec~~ fcb\) a partir de 12 scman:.1s de ~~t.'IÇ'io, pni<t, 
. .mtc-s d1sso,J diiJtaçao c a curcl:J.bttm !)(rio mais efica7tS 
~no eSl"J.t:lótmcnro dót cavitl:tdc utcrinJ, 
MISOPROSTOL 
Nos Cil'>OS de dc<'e~so (;;:tal, o mi(,opro .. tol pode s~r uti-
117,.'\do n.a do.~ de200 mc:g por vla oral ou \":lgina\ a cadJ 
quatrohor:l$. 
Um esn.1dn most rou que, pJragest.wi>es entre 13 e 24 
scnun.u,o uso do misoprostol n.a d()S(' de 200 mcgp<'lr\•l-i! 
''.tgiNI J c<~dJ quJtro horo~s \C\13 80 a 90%dasgestJçúesJ.o 
~\'.J.ziamcn!o uterino oo pr:no de 24 horas. '1 
Jl.J.I".. ~st~coo ma i ... avanç;td;u;, os dótd~ ~o .aind.l ln-
conclushus. 
ÜCI1'0CINA I:.M ALTAS DOSP.S 
O Arr.ericíln Ct>ll~v oj ObJtttn€Uit!S and G)11tcofogat.s 
(ACOC:) recomenda o uso de .lltas do!es ck ocirocin:. 
para a mdução do pMl() do feto morto, principalmente 
qtlando ~l induçio v.ai ocorrer .:ntcs de 2-4 S<"snanas 
Jcgcstaçào. 
911 
~gundo o protocolo do .~COG, n prepara-se .11 so-
lução com 200 unidadt·~ de ocitocma (40 :~mpob.s) em 
SOO mi de soro fisiológico ou ringt>r O gote}lmcnto dc\'t' 
ser de SO mi/hora (20.000 mU/hora), o que rt:l'Uit.u~ 
numot dose :tpnni~:une·ntc 10 \T"LCS m.11i~ .1ltil que :a 
dose m:ixima pn.,coni'l.lda para a indução do parto com 
o frlo v h-o (1.800 mU/hora) . .A.. mcluç.iodn-c ser prcccd1 
da d.l.Williac3o da dos.,gem de :\f:a ... sérico. O achado de 
h1ponatrcmia contramdic.'l o uso desse csquenu.. Além 
dis.~o. antes de iniciar o uso das attu do~s de ocitocina, 
de-.'\:' ser tcS{3da a scnsibilid<lde utcnn.;a is doses habitu;us 
de S-6 mU/minuto. 
O risco de tntoxic.lelo hldnc.:al mJis alto com alu' 
d~e~ dto ocitocina c a pacil!'nte de\'C ser monitornda com 
dosagem de klns diin.l. ffiquanto t'S{J\-"'l'f re~ndo e-sse 
~gunc. 
C OMENTÁR IOS F tNAIS 
A mduç~o do p.uto, pnncipalmente nas ~'t?;\:l.lC:ôes ck 
,\!to risco, r!!pl'('senh e~ratégia importJ.nte p;~.ra a rtduç!lo 
da~ IU:Isde ccurian.l, que .lOmentar:~m progres:sivounentc 
nas dua.s últim.udéc:.1das n.:a m.Uori<l dos paiS!'se,ern espe· 
Clal,ooUra:o;il. 
Atualmcntc, tem-se di,ponh·ci~ ~·.1rios méta<lo~ alter 
n.\ti\'05 de prepi!rJ.çlO d.a céf\;o: uterina par.:t ;1 111duç.io 
do traOOIOO de pano. .llém de conhecimentos ba~t:ados 
cm ev1dMctu cicntitlcas. :\ss1m, amduç-lo dn-c ~r sen.l-
mente cogitada na oucnç.\o obstétrica como opçlo para a 
~wluçlo do p.uto. 
Contudo. ape~r da seguranç.1 Jtual dos métodos de 
mduç3Q, cks $0rncnte deVl'Ol ~er empreg;ldos qu;}ndo ror 
absoluu.mcnte necessário que o p.1rto ocorra ;mtcs de ser 
desencadeado t>SpontancJmtnte, com indk~cl(nic.l e/ 
ou obstétrk:a par.a tal. 
Ptnalmentc, a indução do trabalho rk puto somente 
deve str realiud;a em locai!: .tpropriado~ e com profis!.iO· 
nais e tn,tab.çoes .ldequados para a ll«CU.S.na v•gil.inoa 
durante ~U.l exccuç.\o, p.ua gaT:J.ntir a segumnçl à mãe e 
:10 t-ooc:c.pco. O Qu:adro SS..S .tprc~nt.l os gr.t.us de rí.'Co 
mend.1çio aluai<. p.trJ os mêtodoi. c técnic.l de induçao 
dop.uto. 
912 
Quadro 5S.S 11-sid~nc:•.u sobre os rntitodos e técnicas de 
induçao d~>trabJ.Ihodep.1rto 
I ter•n~ ; ~ c G 1 1 de 
re con f'ndaç..,,.. 
Ocitoana éefet:Jva na ndução do parto A 
Prostagla. éefetiva no amadureci· r A 
~toenainduçlodop;lfto - - -t--Descol~mbranasaumenta J A 
as ta:-;as e a \-ebcidade do parto vagina' 
Estimulaç:io mamáia pode aumen-;; J A -
~e paftono~de 72 horas _j_ _ _ 
~ntiS8temlracaevO!ndanoama- l A 
dumcimento e na indiJção do parto f--
Cateter de bala o e la-ninana têm fraca A 
ovidêncio no amadurecimento e na 
indução do parto 
;~:~~ ==~~~:r;a!~~:~:s0 / A 
dcinfe~ materna + 
Amnioromia tem fraca evidência para a A 
induç~odo parlo _ _ _ _ _ _ -/- __ 
tnrução do parto não aumenta Stgnifica· A 
~ntoamorbidadepcrinatal -t-_ _ 
Atflb;OOdopcwtoemgestaçõesccmma.s A 
de 41 semanas rcduzoriscode cesariana I 
REFE~NCJAS 
I. l;1J~ N. Um.m c;, 1\~lm...trom A. Oluon !<.UI~ 
V. lliptn 'ng c.fth~ hu>1un llt~"llt:e cc~u.rrillcd todungt"" 
io co'~~•\.. ~ .. ,..,~in~)'(~n~ :~nJ cl'll ~~noi)'f>C actiWJ: 
Am ObuttGyr.t<ol19&J 14.~.€62·~ 
l. DlY,"f' EH. Peh·k scori,~(cv('k~•"t h'ldo.lCtiCol,, Oht<:l Gynt--
c~. 196i ;l 4. 266 tt 
3. \o\'mon WJ, Sr,•vc•n O, \Vcltl't S. O.t)' U h:to:s jlff'd.ctq 
9.K'n<~fuJ!abo--,:JJ~tcn.Okd<:p~. I996,S..II;990-l. 
4 Hnf..::IJ AS. S.1ndtn ·Rlnt0'1 L Kllln!t7. AM Sonogr.tpba. 
cn-n::-.d~t ~ofl"C'd.ctth~IUCC'O-'oci!.i.bttinduct!DII; 
r.'t~~m."'to..re'fíew'l'l!lhmctJJn.i.iyW"'AmJOl-..trlCynrcd. 
1007;19i(2);186·92 
.S Cflf'ft.tMD.I~.tol~.tttob . Conh~IO.~~fU 
fica~ J.. Ohl<'tr:o:r~. !Z•~d. !\do Horlu•r~l~ : \ 1c.ki: 1999.p 
19-1200 
Noçõu Pfâtic,n dt Obsttttka 
6.. Pr.ckcri .. L~U....M.A:nr.l[lfQmy.&!one íUrlnJ..rloo.cliJi· 
00u~. Codm!JCI1.1:lt..IIIC~t Rtv 2000,{<4}C0002-.~2. 
7. RW.. in-M.ill:l.õlh S. \"~.'.l lin~ [. Ap.1~pn'll'nto ccrv•c~t Chn 
0lN:dAmNor1.19W;!&2<49-61 
8. Lm\~G. RNKJTfC'nt'"'"MR.~':.~~h~·I·S R.Jm~· PS. 
l.u GC. ~~ ai.Tmns<:l"I"YICJ! Foley CJl~tc-r w1th ~r11.i ~or i thcll.lt 
(dl';l;JmniCotiC ~inr mfmion h- Llhec- i~tl.'l" ",;~no» 
t:~•~ wr.JI'(J!Icd tr..tl f.>bo.~G)-~ 200í;ll0(3)5$S-6S 
9 I~<LirCO.:-.i~nlhuml~•*'g:cz.r.-.nnch~~o.::c:vlCJipri•nlng 
onJ Lho r !nduc:tiu:\.. Ot~Ob-<tçt Gyntn.>l.l:>IXMl4-*i-}1 
10 ~lorxs F,lt.t, 01\, Crat:t JG, f-at~ FU .. M~ pm. 
induçiodop.ln CI. Rtv Km Gifll!a.~ ()b.J~~t 200:).27(8):-+93· 
!-00. 
11. 1~uJ.Kdi)··\I,Kav:~ruog.."J.ONt~~JIOMCt-wt:h 
ltlln:Ofo."Jiy ri.- «"!Y.CJ.I flj'tning or •nduc~.oo t~fbhor. Co-
chm-,e Om lmc- S~·~: R('\.· 20 01 ;-l-:COODU93 
12. lbbl M.jNr1EA. Y«dV.EvrtcrC.Ar:~..-xk>•rnn.!tNic/ 
n~nli.J'"'b-1.-gl.mCm Ufc.rinduttlonoflmrv lnk!'I\"'SI.J 
bh J Rtp1od MeJ 200l;<4i': l l.S-9. 
ll H~• 11. C~r·.-.c:..Jl nptnmg <~od Ubor tnd~txon: di nicai gu•· 
êtMo.C:l1n Ob;;!d Gynt\.'UI.l000,4.U2·4-36 
14. S . .mches Rltnns L. K.&un I! .-\~1 . . \ l tK'Ip:ostnl ÍttrCC"I'\' Íot.ll ri· 
~n irg ~n.! bl)(l• inJlKt...-.n : l S}UCmltk-ffm.•,voftJ-.tl,tcr'· 
lllrl'.Clin Qb.;ttt:G)"r..~l000;43--t~ S&. 
lnduç.~o do P;nto 
I S. Stub!b r: Oll'yrocir" ((lt llbor •rd."<tioo. O. r OWc! Gp'lf 
eol 2000;4)--48'9 9-" 
16. Cunnintth'm FG.l~nt 'JF l~"""<' 1\Jir...!:lltticn.l.l~..i ~"à' 
l'"lll"n~a~Jun d"b!tot. 1:1 cc..,n....y.a"' FG, <.m :'\:F. ~-eno 
kJ \V•ll~mt Ob~r.OO 21> cd N~· Yor\.; ,\-~C,r.r ... ·-Htll; 
20 0 I. p. .. 6V8i. 
17. Brod:l-u:zm.ff.Mi~o:.lbUHmn~tctnn:.Mg)-nc­
~'-.Cur~Pmb\Obu~tC.'~ol~rtll.2000.!.l.l9l-224. 
li':. Caug_llcy An. Surl>:Lu,ltn V, K.ltnl.."'IAJ Ci-M:"l& Y\V ( ;io::"St f 
A. l.ttdc- ~E.~ ,t M"t.:rR;~I.tr.rl t..-onJtcl ootn.omn c( tl"C· 
li~mductll.ln oíb»• f.N ~::. Tcchnoi:\Moe.o-~(FuU Rn) 
2009~ 1761 Z57. . 
l!l Hctfrw.• L}. t::lbn L F:tu' RC. lmj'~ct cfb3.lr u,_-h..:tJOn, 
~101C"ICfl.ti"SC',ul(t~~l~gc-oo~f(-oliCd:i""CI"f~a-. 
()b.;~ctG)'I'Ito."'úl. lOO~ lOU,l}:lt\7 \H 
20 Gmh 'l3n WA,GilbertS l.:mdC'ilM K.SpongCY, l..c-v-tn~t.:J, 
Rouv:OJ rtaLOut.::o.'l'le"'efL~tà.IAJncll:hx.tltnl.'l'.tpriM 
C'r'Q~;m.Olw~Gynt<.ut lODi 109(lPtl}.26l-9 
21 Md)on.l)ih MS, O~t<'JWCI I P, Gui~c JM lhe l'!.'lll:~t.> :t.nJ 
Mhrlfino.bmgbbourmrJtW'-.:twi!hfrio:~Q..~néft, 
''ftJ'aS)T.cmlltlt:rnu.-..· njOG.l00S;II2{~) . 1007· 1~. 
22. Amcrtc.tn Cullcg-:- (/ Obstctri.::tJn~ Jr.d Cynecolos•~IS 
o.~gr~' JnU m.JI:<.gt"ll•tnt otf~t~l d~~! h. ACOG Tfchnà.;a\ 
Bulldin :O.'u111hcr 176 Jrrr~ry 199llnt J Ü)~ 0~1:" .. 
199l+l(Jtl91-9. 
913