Amniorrexe Prematura - pronto

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Amniorrexe Prematura
Definição:
(Aula) Na amniorrexe há rotura da bolsa das membranas antes do trabalho de parto. Não existe relação com a idade gestacional.
Quando ocorre o trabalho de parto? Dilatação do colo, perda de tampão mucoso com formação de bolsas e contração.
Função do líquido amniótico:
● Proteção
 ● Alimentação
● Manutenção do sistema termo-regulador
Quando rompe a bolsa prematuramente o bebê pode sofrer infecção, desequilíbrio térmico. A mulher sofre risco de ter sepse.
Incidência:
	● 4,5 a 8,0% das gestações
	● 70% das gestações a termo – ou seja, com mais de 37 semanas completas 
Relembrando: Aborto é quando ocorre morte fetal até 20 a 22 semanas. A termo – quando tem 37 semanas completas; Pós termo – com mais de 42 semanas completas; Pré-termo – com 37 semanas incompletas.
	
Diagnóstico:
● Clínico
● Laboratorial
Gestante chega queixando perda de líquido, tem que saber as características do líquido ( pois pode ser só uma incontinência urinária, e ela não percebe que está urinando, e fala que está perdendo líquido). Se o líquido for claro e com grumos branco – O líquido amniótico é claro como água de rocha e os grumos podem ser lanugem, sinal de que o pulmão está maduro, que é uma gestação a termo; Líquido esverdeado – sinal de que houve liberação de mecônio, indicando sofrimento fetal; Líquido marrom indica feto morto.
Tem que saber quando iniciou a liberação de líquido pois pode indicar risco aumentado de infecção.
Pode-se avaliar o fundo de útero, que estará diminuído se houver perda de líquido. Ao fazer a manobra de Leopold sente-se mais asa partes fetais, já que não há líquido.
Também deve-se escutar os batimentos cardio-fetais para ver o bem-estar do feto. E fazer o exame especular, e observar o orifício externo do colo, que é fundamental.
Etiopatogenia:
● Operações ginecológicas prévias
● Lacerações cervicais – pacientes que são submetidas a múltiplos partos vaginais podem ter sofrido lacerações
● Incompetência istmo-cervical - há comprometimento do colo do útero, o qual não fica fechado, e com 4 a 5 meses a bolsa pode romper
● Inserção baixa da placenta
● Sobredistensão uterinas
● Traumas
● Processos inflamatórios da endocérvice
Obs.: A cada 10 mulheres hoje 8 tem HPV. A infecção por HPV pode gerar amniorrexe prematura.
Clínico:
● Anamnese minuciosa
● Exame obstétrico
● Palpação minuciosa
● Exame da genitália interna ( Manobra de Tarnier – Na quarta etapa da manobra de Leopold, o examinador pega a apresentação e a empurra para cima, liberando-a da pelve, [vi num artigo que o examinador além de elevar a apresentação com palpação abdominal o examinador deve comprimir o fundo do útero] com isso pode escorrer líquido pelo orifício externo)
● Conturbam o diagnóstico – oligodramnia de outra etiologia ( principalmente feto com alteração do sistema genito-urinário), IVE, aumento da secreção vaginal
Laboratorial:
● PH vaginal – em condições normais o ph é ácido, mas quando o líquido amniótico se torna presente ele basifica o ph
● Cristalização – faz o exame especular, colhe a secreção vaginal e coloca numa lâmina, aguarda 5 minutos, e com a lâmina à fresco observa-se cristalização (lembra uma folha de samambaia)
● (Presença de solutos no muco cervical) – isso dificulta a cristalização
● Citologia vaginal
 ● Ultra-sonografia – é difícil diagnosticar através dela, vai depender de qual examinador está fazendo o exame, da estática fetal. Contudo, ela tem um papel importante, mas complementar, não dá diagnóstico de certeza.
Cristalização do muco cervical:
Presença de imagens arboriformes no muco
Teste positivo
Obs.: A presença de sangue impossibilita o exame.
Teste falso-positivo = Pode ocorrer quando houver contaminação da mão do médico ou da vulva da paciente, quando a paciente apresentar colpite, ou houver soluções salinas contaminando o muco.
Determinação do PH vaginal:
● Papéis preparados com nitrazina, bromocresol e azul de bromotimol
		Líquido amniótico – ph de 7,0 – 7,5
		Conteúdo vaginal – ph de 4,0
		Resultados positivos – ph maior que 6,5 ( cor azul)
Diagnóstico citológico:
● Esfregaço vaginal – colher em pepita de Papanicolau em fundo de saco vaginal
Pesquisa de lanugem:
● Células da epiderme fetal – poligonais, agrupadas, anucleares e eosinofílicas
● Células lipídicas ( coradas pelo sulfato de azul de Nilo à 0,1%) – fica uma coloração alaranjada
Ultrassonografia:
● Avaliação do líquido amniótico
● Exame complementar
● Avaliação do bem estar fetal – movimento respiratório
Atenção segundo o Livro:
O diagnóstico é confirmado pela:
Detecção de fluido claro que drena do colo uterino
Observação do acúmulo do líquido no fórnice posterior da vagina
Verificação do ph vaginal superior a 7 quando, no geral, ele se situa entre 4-5
Feitura do teste do papel de nitrazina, que assume cor azul quando o ph for maior que 6 a 6,5, devendo-se estar atento para achados falso-positivos decorrentes de contaminação vaginal do fluido vaginal por sangue, sêmen, anti-sépticos alcalinos e vaginose bacteriana
Cristalização arboriforme do muco cervical quando colocado em lâmina e submetido à flambagem, fenônemo passível de ser observado por microscopia ótica
Presença de elementos fetais, tais como lanugem e células da sua epiderme, os últimos caracterizados por assumirem coloração alaranjada ( orangiófilas) após tratamento com sulfato azul do Nilo a 1%
Constatação de oligodramnia no exame ultra-sonográfico, afastadas outras causas de diminuição do líquido amniótico, como malformações fetal e crescimento intra-uterino retardado.
Tratamento:
● Prever – consiste em fazer um bom pré-natal
● Reconhecer
● Bem tratar
● Específico e Geral
Observações feitas em aula: A lanugem aparece com 24 semanas; Pede-se cardiotocografia a partir de 28 semanas; Infecção por Streptococcus Beta-hemolítico trata-se com penicilina cristalina; Infecção urinária é uma causa de amniorrexe prematura, e o pricipal agente da infecção urinária na grávida é E. coli, e o tratamento é feito com ampicilina ou cefalosporina de segunda geração.
É fundamental para o tratamento saber a idade gestacional da paciente!!!!
Tratamento Geral:
● Hospitalização
● Diagnosticar infecção precoce
● Leucograma de 2/2 dias
● Curva de temperatura axilar
● Swab endocervical
● Proteína C Reativa
● Corticoterapia – para maturidade pulmonar, se faz até 34 semanas. A droga usada é a Betametasona.
● Antibioticoterapia- no HUGG se faz após 24 horas de bolsa rota.
● Evitar o toque vaginal – pois pode promover a infecção ascendente.
 
● Idade gestacional
● Infecção
● Patologia materna ou fetal – paciente com síndrome hipertensiva e amniorrexe, por exemplo, vai se preservar a vida materna.
Feto com menos de 22 semanas com amniorrexe – deve-se internar a mãe e acompanhar o quadro.
A partir de 22 semanas se tiver amniorrexe intervém se o feto for viável.
Obs.: Não há expansão pulmonar sem líquido amniótico.
Tratamento:
No termo: Resolução
● Indução com ocitócito – misoprostol; ocitocina
● Avaliação de índice de Bishop – avaliavar se o colo vai reagir a indução, senão não adianta
● Via baixa menor possibilidade de infecção
● Interrupção por via alta com medidas para prevenção de infecção puerperal
Antes do termo:
● Quando interromper
● Maturidade pulmonar
Se tiver com mais de 22 semanas até 37 semanas incompletas, vai depender, se houver infecção justifica interromper em qualquer momento; quanto a maturidade pulmonar esta só ocorre com 34 semanas.