PARTO PREMATURO

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PARTO PREMATURO
Parto prematuro é aquele que ocorre antes de 37 semanas de gestação. Também se utiliza para sua classificação o critério ponderal – peso ao nascer menor que 2500g. O parto prematuro pode ser espontâneo ou indicado (neste, o obstetra é quem estabelece a data do parto). Tanto a USG quanto a DUM são utilizadas para se estabelecer a IG.
Impacto do parto prematuro: apresenta incidência elevada e estável, altas taxas de mortalidade, associação com estados mórbidos (Síndrome da Angústia Respiratória, HIV graus III e IV, enterocolite necrotizante, septicemia).
Fatores etiológicos: isquemia tecidual (placentação inadequada), disfunção hipotálamo – hipófise – adrenal (estresse), infecção – inflamação (RPMO – Rompimento prematuro de membranas ovulares) – ativação de citocinas, vaginose bacteriana (polimicrobiana). Prostaglandinas aumentam a contratilidade uterina. A vaginose talvez seja a causa número 1 de prematuridade. O sangramento no primeiro trimestre é um marcador de parto prematuro. O estresse aumenta a contratilidade uterina, levando à indicação de repouso.
Predição clínica e laboratorial do parto prematuro: avaliação dos fatores de risco, exame vaginal para avaliação cervical, USG para mensuração do comprimento e dilatação do colo, detecção da fibronectina na secreção cervicovaginal.
Fatores de risco clássicos: gravidez múltipla (risco maior que 50%), parto prematuro prévio (20-40%), tabagismo (20-30%), incompetência istmo-cervical, anomalias uterinas, adolescência (idade menor que 16 anos), baixo nível socio-econômico, IMC (menor que 19), complicações obstétricas (hipertensão, infecção,...).
O apagamento do colo precocemente é um preditor de prematuridade. Comprimento menor que 2,5 cm é fator de risco. O toque vaginal pode avaliar essa condição, mas a USG é mais precisa. Deve-se pesquisar tal característica entre 22 -24 semanas de IG.
Prevenção do parto prematuro: uso profilático do caproato de 17-hidroxi-progesterona para prevenir o parto prematuro revelou significativa queda na incidência do mesmo; entretanto, não se mostrou efetivo para inibir o trabalho de parto quando esse já se iniciou. Tratamento da flora vaginal anormal (vaginose bacteriana) com metronidazol ou clindamicina no segundo trimestre, modificação de hábitos de vida, como atividade física e tabagismo.
Inibição do trabalho de parto prematuro: repouso absoluto (internação, em alguns casos), hidratação e sedação, tocolíticos (para abolir as contrações).
 Tocolíticos: Beta-miméticos – salbutamol, terbutalina, fenoterol; antiinflamatórios (inibidores de prostaglandinas) – indometacina; bloqueadores de cálcio – nifedipina; sulfato de magnésio. 
Efeitos colaterais de alguns tocolíticos: 
Beta-miméticos – taquicardia, edema pulmonar, hipotensão, arritmia, hiperglicemia, hipoglicemia neonatal, aumento do DC e da resistência periférica à insulina. Usar com muito cuidado em diabéticas e cardiopatas.
Indometacina – náuseas, pirose, trombocitopenia, oligodramnia, hipertensão pulmonar, fechamento do canal arterial (Efeitos fetais quando usados após as 32 semanas de IG. O melhor é usar antes desse tempo e não por mais de 72 horas. Sempre realizar doppler para avaliar o canal arterial).
Sulfato de magnésio – flushing, náusea, abolição dos reflexos, insuficiência respiratória, parada cardíaca. Controlar magnésio sérico.
Nifedipina – hipotensão, cefaleia, taquicardia.
Atosiban – antagonista dos receptores de ocitocina produzida pela própria mãe. Quase não apresenta efeitos colaterais, porém é muito cara.
Contra-indicações ao uso de tocolíticos:
Maternas – hipertensão grave (eclâmpsia), hemorragia, cardiopatia, hipersensibilidade, intercorrência clínica.
Fetais – IG maior que 34 semanas, peso maior que 2500g, dilatação avançada, morte fetal, malformação letal (anencefalia), corioamnionite, sofrimento fetal agudo.
As principais indicações de utilização dos tocolíticos são: uso de corticóides e transferência materna para outro hospital. 
Corticóides: diminuem a frequência de enterocolite necrotizante, aumentam a síntese de surfactante, diminuem a hemorragia intraventricular, diminuem a mortalidade neonatal. Usa-se beta metasona em duas doses – 12 mg em cada dose, com diferença entre 24 horas entre as doses. Uso frequente de corticóide pode levar à malformação. Portanto, faz-se um esquema só. O efeito dura uma semana. Fazer corticóide junto com tocolítico, somente entre 24 e 34 semanas.
Prematuridade: cuidados no parto vaginal e cuidados na cesária. Não usar opiáceos. Dar preferência pela peridural, evitando anestesia geral. Manter bolsa das águas íntegra o maior tempo possível. Usar epsiotomia, fórcipes se necessário, ampicilina durante trabalho de parto (quimioprofilaxia para sepse por estreptococos beta hemolíticos. Ter cuidado durante a extração fetal (evitar tocotraumatismos). Às vezes, a incisão vertical é melhor na cesariana. Para apresentação cefálica pode-se usar cesária ou parto pélvico. Já na apresentação pélvica e córmica prefere-se a cesária.