Resumo HEMOSTASIA

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Hemostasia
Hemostasia
	É a interrupção do fluxo sanguíneo. O processo normal de hemostasia é regulado por uma série complexa de ativadores e inibidores que mantém a fluidez do sangue e o impedem de deixar o compartimento vascular
Hemostasia Normal: quando veda um vaso sanguíneo para impedir a paerda de sangue e hemorragia
Hemostasia Anormal: quando causa a coagulação exagerada ou quando a coagulação é insuficiente para interromper o fluxo de sangue do compartimento vascular
Os distúrbios relacionados com a hemostasia podem ser incluídos em 2 categorias:
Trombose: Formação inapropriada de coágulos dentro do sistema vascular
Sangramento: Falha no processo de coagulação sanguínea
A Hemostasia configura-se em 5 estágios: vasoconstrição, formação do tampão plaquetário, coagulação sanguínea, retração do coágulo e lise do coágulo.
VASOCONSTRIÇÃO
	A vasoconstrição consiste em um espasmo muscular que reduz o fluxo sanguíneo. Qualquer lesão de um vaso sanguíneo (endotélio) faz com que a musculatura lisa da parede do vaso se contraia. Isto reduz instantaneamente o fluxo de sangue criado pela ruptura do vaso.
	Tanto os reflexos nervosos locais quanto os fatores humorais locais, tais como TxA2( prostagalandina) que é liberado das plaquetas, contribui para a vasoconstrição. A endotelina é o vasoconstritor mais potente. A prostaciclina é liberada a partir do endotélio vascular, produz vasodilatação e inibe a agregação das plaquetas no endotélio não lesionado adjacente
 2. Formação do Tampão Plaquetário	
Esse processo envolve a adesão e agregação plaquetária. Esse tampão é formado quando as plaquetas entram em contato com a parede do vaso. Pequenas fissuras são vedadas com o tampão de plaquetas, em vez do coágulo sanguíneo.
As PLAQUETAS são fragmentos de citoplamsa de células da medula óssea denominados MEGACARIÓCITOS. Tem a meia vida no sangue num período de 8 a 12 dias, quando após esse período são destruídas pelos macrófagos do baço. O valor normal no sangue está no intervalo de 150 a 400 mil por microlitro de sangue. Sua produção é regulada por uma proteína - TROMBOPOETINA - que provoca a proliferação e maturação dos megacariócitos. Fontes dessa proteína são o f[igado, os rins, musculatura lisa e medula óssea.
 Elas tem uma membrana celular, mas não tem núcleo e não podem se reproduzir. A membrana celular externa é coberta por revestimento e glicoprotéinas, glicosaminoglicanos e proteínas da coaguação. As membranas das plaquetas tem papel importante no processo de adesão plaquetária e coagulação. Na membrana há a glicoproteína GPIIb/IIIa que se liga ao fibrinogênio e une as plaquetas umas às outras.
Contém dois tipos específicos de grânulos alfa e gama que liberam mediadores de hemostasia
GRANULOS alfa: expressam selectina P - contém fibrinogênio, FvW, fibronectina, fatores V e VIII, fator 4 plaquetário, fator crescimento derivado das plaquetas TGF-alfa e trombospondina. A liberação desses fatores de crescimento resulta na proliferação e crescimento de célular vasculares endoteliais, células musculares lisas e fibroblastos e é importante reparador do vaso.
GRÂNULOS gama: contém ADP e ATP, cálcio, histamina, serotonina e epinefrina - contribuem para a vasoconstrição.
	Segundos após a liberação do FvW, liberado do endotélio, se liga a receptores plaquetários, promovendo a adesão das plaquetas às fibras colágenas expostas. na medida que as plaquetas aderesm às fibras de colágeno na parede dos vasos danificados, tornam-se ativadas e liberam ADP e TxA2 - que atraem mais plaquetas, conduzindo à agregação plaquetária.
	Um TAMPÃO PLAQUETÁRIO DEFEITUOSO provoca hemorragia em pessoas com deficiência plaquetária ou do FvW.
	Plaquetas também desempenham papel na manutenção da integridade vascular - Pessoas com deficiencia de plaquetas tem elevada permeabilidade capilar e têm pequenas hemorragias na pele a partir do menor trauma ou de uma alteração de pressão arterial.
INIBIDORES DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
AAS, clopidogrel e ticlopidina - usados para evitar agregação plauqetária e formação de coágulos em pessoas com risco de IAM, DAP ou AVC.
AAS doses baixas - inibe a síntese de prostaglandina, como TxA2
Clopidogrel e Ticlopidina - inibem a via do ADP. Eles tem um efeito protetor sobre a síntese da prostaglandian. Eles prolongam o tempo do sangramento.
Ticlopidina - risco de neutropenia e PTT( Púrpura trombocitopênica trombótica)
Tirofibana, Eptifibatide, Abciximabe - atuam na inibição dos reeptores GPIIb/IIIa. Usado em SCA.
 3. COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
	A cascata da coagulação é um processo hemostático. É um processo por etapas, que resulta na conversão do fibrinogênio ( proteína plasmática solúvel) em fibrina ( insolúvel). 
	As cadeias de fibrina criam uma malha que cimenta as plaquetas e os outroes componentes do sangue para formar o coágulo.
	Os pró-coagulantes promovem a coagulação, ao passo que os anticoagulantes promovem a anticoagulação. Assim é necessário um equilíbrio entre esses dois grupos para a hemostasia.
	Quando necessário há a ativação dos pró-coagulantes, como as plaquetas, sistema de coagulação ( por meio de dano à integridade vascular) - objetivo de se promover o bloqueio de hemorragias. Entretanto há na circulação o predomínio de fatores anticoagulantes, como a própria fluidez do sangue e o sistema fibrinolítico ( o que não permite a formação de trombos)
FATORES DE COAGULAÇÃO
	Esse composto é formado por protepinas formadas pelo fígado.
	A vitamina K é uma co-enzima necessária para a síntese dos seguintes fatores: II ( protrombina), VII, IX, X e proteína C
	O Cálcio ( fator IV) é um cofator de importância essencial.
A inativação do íon cálcio impede a coagulação
A adição de citrato ao sangue armazenado para fins de transfusão - quela o cálcio iônico
EDTA - anticoagulante - usado na coleta de amostras de sangue - quela o cálcio.
 
VIAS DA COAGULAÇÃO
Via Extrínseca
	É ativada por uma lipoprteína cahamada de fator tecidual, que fica exposta qundo os tecidos são danificados.
Via Intrínsica
 	Começa na circulação e é iniciada por ativação do fator XII circulante.
Ambas as vias levam à ativação do fator X, a conversão de protrombina em trombina e a conversão de fibrinogênio em fibrina insolúveis, que estabilizam o coágulo.
ANTICOAGULANTES 
Antitrombina III
Inativa fatores de coagulação e neutraliza a trombina.
Quando forma complexo com heparina de ocorrência natural - acelera a inativação da trombina, do fator Xa e outros fatores de coagulação.
Esse complexo de ativação proporciona uma proteção contra a formação descontrolada de trombos sobre a superfícies endotelial
Pretéina S
Acelera a ação da proteína C
Proteína C
Produzida no fígado
Inativa fatores V e VIII
Deficiência proteína C é congênita em 25 a 58% casos.
Pode ser adquirida - insuficiência hepática grave, defciência de vitamina K ou doença maligna
Fator V leiden - mutação do fator V ( hereditário). Resulta numa dificuldade do fator V ser inativado pela protéina C ativada, favorecendo a trombose.
Pode ser medido por um teste de resistência a proteína C
RETRAÇÃO DO COÁGULO
	 Dentro de poucos minutos após a formação do coágulo, a actina e miosina das plaquetas ,q ue estão presas nos coágulo, começam a se contrair de forma semelehante a uma contração muscular. Como resultado, as cadeias de fibrina do coágulo são puxadas em direção às plaquetas, espremendo assim o soro ( plasma sem fibrinogênio) do coágulo, e fazendo-o encolher.
LISE DO COÁGULO
	A lise do coágulo começa logo após a sua formação ( fibrinólise). Começa com a ativação do plasminogênio, um precursor inativo da plasmina ( enzima proteolítica). Quando um coágulo é formado, grandes quantidades de plasminogênio são retidos no local. A liberação lenta de um poderoso ativador chamado plasminogênio tecidual ativo ( t-PA), a partir de tecidos lesados e do endotélio vascular, converte plasminogênio em plasmina, que digere as cadeias de fibrina, fazendo com que o coágulo se dissolva.
DISORDENS DA HEMOSTASIA1 - ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE ( Troboses)
		Formação inapropriada ( exagerada) de coágulos dentro do sistema vascular
		Representa uma forma exagerada de hemostasia, predispondo a trombose e a oclusão dos vasos sanguíneos.
Trombos Arteriais: estão associados com condições que produaem fluxo sanguíneo turbulento e são compostos por agregados plaquetários
Trombos Venosos: estão associados com condições que causam estase sanguínea com aumento dos fatores de coagulação.
HIPERCOAGULABILIDADE ASSOCIADA AO AUMENTO DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Resultam em adesão plaquetária, formação de coágulos de plaquetas e interrupção fluxo sanguíneo
Placas ateroscleróticas pertubam o fluxo sanguíneo, causando danos endoteliais e promovendo adesão plaquetária
Tabagismo, dislipdemias, estresse e DM - presispões a danos vasculares, adesão plaquetária e eventual trombose.
TROMBOCITOSE
Elevação de plaquetas acima de 1 milhão ( normal 150 - 400 mil)
Pode ocorrer como um processo reativo ( trombocitose secundária) ou como processo essencial ( trombocitose primária)
Tromboetina é o hormônio que regula a diferenciação de megacariócitos e a formação plaquetária.
Trombocitose secundária: causada por doenças que estimulam a produção de trombopoetina ( cirurgias, infecçõesm traumas, câncer, doenças inflamatórias crônicas ( artrite, pex)). Comum também em doenças mieloproliferativas como policitemia vera e LMC.
Trombocitose primária: é uma doença mieloproliferativa das células tronco. Geralmente a trombopoetina é normal. Estão associados com eventos trombóticos e hemorrágicos.
A formação de trombos pela ativação dos fatores de coagulação pode ser resultado de transtornos primários ( genéticos) ou transtornos secundários ( adquiridos) que afetam os componesntes do processo de coagulação sanguínea.
Pode ocorrer: aumento no nível nos fatores de pro-coagulação ou diminuição das taxas de anti-coagulação
Desordens Hereditárias
Mutação Fator V de leiden
2- 15% populaçao branca
Fator V mutado não consegue ser inativado pela proteína C
Um importante mecanismo de contrarregulação antitrombótico se perde. 
Pessoas com TVP - quase 60% tem mutação.
Mutação da protrombina
1-2% população - associado com níveis elevados de protrombina
Aumenta 3x risco de trombose
Deficiencias de anticoagulantes naturais
Proteína C, Proteína S e Antitrombina III
Níveis elevados de homocisteína
Predispõe à trombose venosa e arterial por ativação das plaquetas e alteração de mecanismos antitrombóticos,
Desordens Adquiridas
Estase Venosa - Devido aumento do repouso prolongado e Imobilidade
IAM
Cancer
Estados hiperestrogênicos - gestação e puerpério, anticoncepcional oral e TRH
Fumo
Obesidade.
	2- DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
		Falência na formação de um coágulo frente a um determinado estímulo ( lesão vascular)
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
	Lesão vascular, seguida de vasoconstrição ( arco-reflexo)
	Adesão Plaquetária
	Plaquetas liberam ADP, TXa2, Serotonina e recrutam outras plaquetas
	Amplificação da adesão e agregação plaquetária - plug hemostático primário.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
	Fatores teciduais em conjunto com fatores plaquetários ativam a cascata de coagulção. Trombina ativa fibrinogênio que o converte em fibrina. Há o recrutamento de mais plaquetas.O agregado de plaquetas + fibrinapolimerizada: previne hemorragia, plug hemostático definitivo.
Sinteticamente a hemostasia é uma sequencia de eventos da formação do plug hemostático.
Na hemostasia primária ocorre nos primeiros segundos e minutos após a injuria vascular. A secundária ocorre nas primeiras horas. Já a terciária, inicia-se concomitante à hemostasia primária.
TROMBOSE
	Trombose é um processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro do vaso ou coração em indivíduo vivo. Já o coágulo é uma massa não estruturada de sangue fora dos vasos ou coração ou formada por coagulação após a morte.
A trombose tem sua etiopatogênese pautada no desequilíbrio da hemostasia ( ativação patológica). A patogênese é chamada de Tríade de Virchow
Nesse contexto, essa patogênese se caracteriza por um alesão endotelial, aliada ou não a um fluxo sanguíneo anormal, aliado ou não a uma hipercoagulabilidade. Cada elemnto, como pré estabelcido age de forma independente ou em conjunto.
LESÃO ENDOTELIAL
Causas de Disfunção Endoltelial
Perda endotelial - lesão endotelial direta
Lesão vascular traumática ou infalmatória ( ativação de neutrófilos)
Endotoxinas bacterianas( gerlaemnte G-)
Placa ateromatosa
Fluxo turbulento sobre valvas cicatrizadas
Invasão de neoplasias malignas
Disfunção endotelial
Hipercolesterolemia
Produtos abssorvido da fumaça do cigarro ( redução com síntese de substâncias anticoagulantes)
OBS: Lesão vascular : Exposição colágeno sub-endotelial
ALTERAÇÕES NO FLUXO SANGUÍNEO NORMAL
Estase
Principal causa de trombo venoso: caracteriza-se pelo rompimento do fluxo laminar, permitindo o contoato de plaquetas com o endotélio
Impedem diluição dos fatores coagulantes
Retardam o fluxo dos inibidores do fator coagulante
Promovem ativação celular endotelial
Turbulência
Causa trombose endotelial arterial e cardíaca
Modifica o fluxo laminar gerando o contato das plaquetas com o endotélio
A turbulência do fluxo lesa o endotélio
HIPERCOAGULABILIDADE ( supracitado)
	Fator
	Consequencia
	Lesão Endotelial
	Perda endotelial
Lesão Vascular Traumática ou inflamatória ( ocasiona a ativação dos neutrófilos)
Endotoxinas Bacterianas
Placas ateromatosas
Fluxo turbulento sobre valvas cicatrizadas
Invasão de neoplasias malignas
Disfunção Endotelial
Hipercolesterolemia
Produtos absorvidos da fumaça do cigarro
	Alterações no fluxo sanguíneo normal
	Estase: principal causa de trombo venoso
Rompimento do fluxo laminar( promove contato das plaquetas com o endotélio
Impedem a diluição dos fatores coagulantes
Retardam o fluxo dos inibidores do fator coagulante
Promovem a ativação celular endotelial
Turbulência
Causa de Trombose endotelial arterial e cardíaca
Modifica o fluxo laminar, permitindo o contato das plaquetas com o endotélio
A turbulência do fluxo lesa o endotélio.
	Hipercoagulabilidade
	Disfunções Adquiridas ( secundárias)
Politraumatismos
Pós parto e pós operat´rios
Tabagismo
Neoplasias
Viremias
Queimaduras
Policitemia /Trombocitemia
Obesidade
Excesso de estrógeno e progesterona
Disfunções Primárias
Causas genéticas.
ASPECTOS MORFOLÓGICOS
Desenvolve-se em qualquer lugar no sistema cardiovascular
São obrigatoriamente aderidos a parede em que se formam
Tamanho e formas variáveis
Depende
Local de origem 
Circunstâncias de seu crescimento
CLASSIFICAÇÃO DOS TROMBOS
Constituição/Formação
Brancos ou fibrinosos - aglutinação ( lesão endotelial)
Vermelhos - Coagulação (por estase)
Mistos ( aglutinação + coagulação - Estrias de Zahn)
Situação
Oclusivos ou obliterantes
Mural ou parietal
Trombos arteriais ou cardíacos
Começam no local da lesão endotelial ou turbulência
Crescem em direção retrógrada ao ponto de ligação
Laminações aparentes: Linhas de Zahn
Camadas claras de plaquetas e fibrina/ camadas escuras de hemácias
Gerallmente não oclusivos
Trombos Venosos
Ocorrem no local de estase
Crescem em direção ao fluxo sanguíneo
Normalmente oclusivos
Formados por hemácias presas em uma rede de fibrina,plaquetas e formam-se em área de estase após ativação do sistema de coagulação.
OBS: Propagação: Predomínio do processo de coagulação, completa obstrução do vado.
	Dissolução: Predomínio da atividade fibrinolítica
	Organização e Recanalização:Equilíbrio entre coagulçao e fibrinólise.
Destino do Trombo
Organização e Recanalização
Equilíbrio coagulçao e fibrinólise
PI- fagocitose restos de fibrina e hemácias.
Proliferação de fibroblastos e células endoteliais
Incorporados na parede vascular espessada restabelece o fluxo laminar
Recanalização: crescimento capilares neoformados - restabelecimento parcial do fluxo