Restauração de Dentes com Núcleos

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NÚCLEOS
Os núcleos intra - radiculares ou de preenchimento estão indicados em dentes que apresentam-se com a coroa clínica com certo grau de destruição e que necessitam tratamento com prótese. Deste modo, as características anatómicas da coroa clínica são recuperadas, conferindo ao dente preparado condições biomecânicas para manter a prótese em função por um período de tempo razoável. As técnicas e os materiais utilizados para restituir a anatomia dentária variam de acordo com o grau de destruição da porção coronária e se o dente apresenta ou não vitalidade pulpar.
I - DENTES POLPADOS
Frequentemente existem situações clínicas relacionadas com a quantidade de perda de estrutura coronal do dente que causam dúvidas ao Cirurgião-Dentista sobre a viabilidade de se restaurar o dente sem a necessidade de realizar tratamento endodôntico. Nesses casos deve-se analisar a quantidade de estrutura coronal remanescente após o preparo do dente para o tipo de restauração planejada, como por exemplo, coroa metalocerâmica, total metálica ou de porcelana pura, definindo inclusive o nível do término cervical. Após esse preparo inicial e em função da quantidade de estrutura coronal remanescente fica mais fácil decidir pela realização ou n endodôntico. Uma regra básica é que, existindo aproximidade da estrutura coronária, de preferência envolvendo o terço cervical do dente, pois é essa a região responsável pela retenção friccional da coroa, o restante da coroa pode ser restaurada com material de preenchimento, usando meios adicionais de retenção através de pinos rosqueáveis em dentina. Do ponto de vista mecânico, a estrutura dentária remanescente e o material de preenchimento são interdependentes na resistência final do dente preparado, ou seja, um contribui para aumentar a resistência estrutural do outro. Os materiais que melhor desempenham a função de repor a estrutura dentinária perdida na porção coronária de um dente preparado são as resinas compostas, os ionômeros de vidro, e a combinação de ambos, os chamados Compômeros. Essa escolha é determinada pelas propriedades desses materiais, especialmente seus módulos de elasticidade semelhantes ao da dentina e, principalmente, sua capacidade de adesão à mesma. Quando após o preparo da estrutura coronária remanescente chegar-se a conclusão que não existe estrutura dentária suficiente para resistir às forças mastigatórias, com o risco de ocorrerem fraturas no material de preenchimento, deve-se realizar o tratamento endodôntico. É importante ressaltar que a desvitalização de um dente para esse fim deve ser evitada ao máximo, pois o preparo para colocação do pino metálico intra - canal, ao contrário do que muitos pensam, tende a enfraquecer a estrutura dentária da raiz remanescente, tornando-a mais suscetível à fraturas, além dos riscos inerentes ao trabalho realizado no interior do conduto, como por exemplo, a possibilidade de trepanação.
II - DENTES DESPOLPADOS
1. RESTAURAÇÃO COM NÚCLEOS
Nos casos de grande destruição coronária, nos quais o remanescente coronário não é suficiente para prover resistência estrutural ao material de preenchimento, indica-se o uso de núcleos metálicos fundidos.
1.1. PREPARO DO REMANESCENTE CORONÁRIO
O preparo deve ser realizado seguindo as características do tipo de prótese indicado, como comentado anteriormente, removendo-se o cimento temporário contido na câmara pulpar até a emboradura do conduto. É muito importante que se preserve o máximo de estrutura dental para preservar a resistência do dente e aumentar e retenção da prótese. Após eliminar - se as retenções da câmara pulpar, as paredes da coroa preparada devem apresentar uma base de sustentação para o núcleo, com espessura mínima de l mm. É através desta base que as forças são dirigidas para a raiz do dente, minimizando as tensões que se formam na interface núcleo metálico/raiz, principal-mente na região apical do núcleo. Quando não existe estrutura coronária suficiente para propiciar essa base de sustentação, as forças que incidem sobre o núcleo são direcionadas no sentido oblíquo, tornando a raiz mais suscetível à fratura. Nesses casos, deve-se preparar uma caixa no interior da raiz com aproximadamente 2mm de profundidade para criar-se uma base de sustentação para o núcleo e assim direcionar as forças predominantemente no sentido vertical., diminuindo as tensões nas paredes laterais da raiz. Essas pequenas caixas não devem enfraquecer a raiz nessa região e, portando, só podem ser confeccionadas quando a raiz apresentar estrutura suficiente. Essas caixas atuarão também como elementos anti – rotacionais.
1.2. PREPARO DO CONDUTO
 Existem 4 fatores que devem ser analisados para propiciar retenção adequada ao núcleo intra-radicular: comprimento, inclinação das paredes, diâmetro e características superficial. 
a) Comprimento: A literatura é vasta em relação ao comprimento do núcleo intrar-radicular: deve ser igual ou maior que da coroa clínica, dois terços do comprimento da raiz, 3/4, etc. Entretanto, como regra geral, o comprimento do pino intra-radicular deve atingir 2/3 do comprimento total do remanescente dental, embora o meio mais seguro, principalmente naqueles dentes que tenham sofrido perda óssea, é ter o pino no comprimento equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida. 
O comprimento adequado do pino no interior da raiz proporciona uma distribuição mais uniforme das forças oclusais ao longo de toda superfície radicular, diminuindo a possibilidade de ocorrer concentração de estresse em determinadas áreas e, consequentemente, fratura. 
b) Comprimento correto do núcleo no interior da raiz é sinónimo de longevidade da prótese: O comprimento do pino deve ser analisado e determinado por uma radiografia periapical após o preparo da porção coronária e levando-se em consideração a quantidade mínima de 4mm de material obturador que deve ser deixado na região apical do conduto radicular para garantir um vedamento efetivo nessa região. 
Nos casos de tratamento endodôntico parcial, nos quais o material obturador não atingiu o nível desejado, deve-se considerar dois aspectos o tempo de tratamento e a presença de lesão periapical. Na presença desta, indica- se sempre o retratamento do conduto, dada a sua deficiência que pode estar contribuindo para a evolução da lesão; na sua ausência, deve-se considerar o tempo de tratamento. Se realizado há pelo menos 5 anos procede- se à execução do núcleo, mantendo-se o remanescente do material obturador como comentado anteriormente. Se a porção preparada do conduto não for considerada adequada para estabelecer o comprimento do núcleo, indica-se o retratamento do canal, independente do tempo e da ausência de lesão. Em dentes cujos canais foram obturados com cone de prata, recomenda-se o retrata mento para que possam receber núcleos fundidos, mantendo com segurança o selamento apical. 
c) Inclinação das paredes do conduto: Os núcleos intra-radiculares com paredes inclinadas, além de apresentarem menor retenção que os de paredes paralelas também desenvolvem grande concentração de esforços em suas paredes circundantes, podendo gerar um efeito de cunha e, consequentemente, desenvolver fraturas em sua volta. Em vista disso, quando do preparo do conduto, especial atenção deve ser tomada com a inclinação das paredes. Busca-se seguir a própria inclinação do conduto, que foi alargada pelo tratamento endodôntico, e que terá seu desgaste aumentado principalmente na porção apical para a colocação do núcleo intraradicular, até que se tenha comprimento e diâmetro adequados. Em algumas situações, devido ao tipo de abertura realizada durante o tratamento endodôntico, presença de cáries ou remoção de pinos anteriormente colocados, o contudo pode ter suas paredes muito inclinadas e para compensar esta deficiência, o profissional deve lançar mão de meios alternativos, como aumentar o comprimento do pino intra-radicular para se conseguir alguma forma de paralelismo nas paredes próximas à região apical, e/ou aproveitar aomáximo a porção coronal remanescente, que irá auxiliar na retenção e minimizar a distribuição de esforços na raiz do dente. Em casos extremos de destruição, quando o conduto está muito alargado e, consequentemente as paredes da raiz estão muito finas e portanto no planejamento da prótese, pode-se núcleos estojados para proteger a raiz. Este tipo núcleo através do biselamento das paredes da raiz. Assim, essas paredes serão protegidas com o metal com o qual é confeccionado o núcleo. A porção coronária deve prover espaço adequado para o tipo de coroa indicado, sendo que a adaptação desta ocorrerá na região cervical do núcleo metálico. 
d) Diâmetro do pino: O diâmetro da porção intra - radicular do núcleo metálico é importante na retenção da restauração e na sua habilidade para resistir aos esforços transmitidos durante a função mastigatória. E claro que, quanto maior o diâmetro do pino, maior será a retenção e resistência, porém, deve ser considerado também o possível enfraquecimento da raiz remanescente. Em vista disto, tem sido sugerido que o diâmetro do pino deve apresentar até 7 do diâmetro total da raiz e que a espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores devido a inicia de força ser maior neste sentido. Clinicamente, o diâmetro do pino dever ser determinado comparando-se através de um radiografia, o diâmetro da broca com o do conduto. Cuidado especial deve ser tomado na região do terço apical onde a largura mésio-distal é a porção mais estreita da raiz. Para que o metal utilizado apresente resistênca, satisfatória, é indispensável que tenha pelo menos 1 mm de diâmetro na sua extremidade apical.
e) Característica superficial do pino intra – radicular: Para aumentar a retenção do núcleos fundidos que apresentam superfícies lisas, estas podem ser tornadas irregulares ou rugosas antes da cimentação usando –se brocas ou, jateadas com óxido de alumínio.
1.5. REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR E PREPARO DO(S) CONDUTO(S)
A remoção do material obturador deve ser iniciado com pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré – estabelecido. Como nem sempre é possível com este instrumento retirar a quantidade desejada do material obturado, utiliza-se para esse fim as brocas de Peeso, Gates ou Largo de diâmetro apropriado ao do conduto, acoplado de um guia de penetração. Durante a utilização da broca, deve-se tomar muito cuidado em acompanhar a extensão do conduto, procurando sempre visualizar o material obturador, para não correr - se o risco de trepanar a raiz. Na presença de retenções acentuadas no interior do conduto (por exemplo, devido à remoção de pinos mal direcionados, abertura coronária incorreta ou cárie) pode ser aconselhável remover toda a dentina necessária para sua eliminação para não enfraquecer a raiz; recomenda –se, nesses casos, o preenchimento da área retentiva com cimento ionomérico, previamente a moldagem do conduto.
O material obturador deve ser retirado até essa extensão, sempre considerando que um mínimo de 4mm de material obturador deve ser deixado no ápice do conduto para garantir um selamento efetivo nessa região. 
Para dentes multirradiculares com condutos paralelos, não é necessário que o preparo dos condutos apresente o mesmo comprimento. Somente o de maior diâmetro é levado à sua extensão máxima, como por exemplo aos 2/3, e o outro apenas até a metade do comprimento total da raiz - coroa remanescente. Como os condutos são paralelos, pode-se ter o núcleo com os 2 tipos de núcleos unidos pela base que se comportam como dispositivos anti – rotacionais; assim não é necessário o alargamento e ovalamento dos condutos, buscando –se atingir o diâmetro mínimo 1 mm para que a liga metálica mantenha assim desgaste desnecessário de dentina. Dentes como os pré-molares superiores, que podem apresentar divergência das raízes, devem ter seu conduto mais volumoso preparado na extensão convencional (2/3) e o outro preparado parcialmente apenas com o objetivo de conferir estabilidade, funcionando como dispositivo anti-rotacional. 
Os dentes multirradiculares superiores com condutos divergentes e que apresentam remanescente coronário, prepara-se o conduto palatino até 2/ da sua extensão, e um dos vestibulares até sua metade (o mais volumoso deles) e o outro terá apenas parte de sua embocadura preparada, constituindo metade do núcleo que se encaixará na metade palatina através de sistemas de encaixes, como será mostrado posteriormente. Somente na ausência total de remanescente coronário, deve-se preparar os 3 condutos divergentes. Consequentemente, o núcleo resultante deverá ser confeccionado em 3 partes distintas. 
Os molares inferiores geralmente apresentam sua raiz mesial com condutos paralelos ou ligeiramente divergentes e raramente exigem divisão do núcleo em mais que 2 segmentos, pois podem ser tornados paralelos através do preparo.
1.4. CONFECÇÃO DO NÚCLEO
Para a confecção do núcleo podem ser empregado das duas técnicas: a direta, na qual o conduto é moldado e a parte coronária esculpida diretamente na boca, e a indireta, que exige moldagem dos condutos e porção coronária remanescente com elastômero, obtendo-se um modelo sobre o qual os núcleos são esculpidos no laboratório. Esta técnica é indicada quando há necessidade de se confeccionar núcleos para vários dentes ou para dentes com raízes divergentes.
1 . 4 . 1 . TÉCNICA DIRETA - DENTE UNIRRADICULAR
a) Prepara-se um bastão de resina acrílica que se adapta ao diâmetro e comprimento do conduto preparado e que se estenda l cm além da coroa remanescente. É indispensável que o bastão atinja a porção apical do conduto preparado e que haja espaço entre ele e as paredes axiais, para facilitar a moldagem do conduto com resina Duralay.
b) Lubrifica-se o conduto e porção coronária usando-se uma broca de Peeso ou similar, envolvida com algodão. 
c) Molda-se o conduto, levando-se a resina preparada com sonda, Hollenback, pincel ou seringa tipo Centrix no seu interior e envolvendo o bastão que é introduzido no mesmo, verificando se 
atingiu toda sua extensão.. O material em excesso é acomodado no bastão para confeccionar a porção coronária do núcleo. Para dentes com dois condutos e estando paralelos, faz – se a moldagem individual dos condutos e após a polimerização da resina são unidos na região da câmara pulpar. Durante a polimerização da resina, o bastão deve ser removido e novamente introduzido várias vezes no conduto, para se evitar que o núcleo fique retido pela presença de retenções deixadas durante o preparo do conduto. Após a polimerização da resina, verifica-se a fidelidade do pino moldado. Corta-se o bastão no nível oclusal ou incisal e procede-se ao preparo da porção coronária, utilizando-se brocas e discos de lixa, seguindo- se o princípios de preparo descritos anteriormente, seja para receber uma coroa total mista ou de porcelana pura. A parte coronária do núcleo deve apenas complementar a estrutura dentária perdida, dando-lhe forma e características de um dente preparado.
d) A liga metálica a ser utilizada na fundição deve apresentar resistência suficiente para não deformar-se sob ação das forças mastigatórias. As ligas de metais não nobres são as mais utilizadas, em especial as ligas à base de cobre-alumínio, em razão de seu baixo custo. Ligas nobres ou semi-nobres, como as de ouro tipo III e IV e à base de prata-paládio também podem ser empregadas. 
e) A adaptação do núcleo no interior do conduto deve ser passiva e este procedimento é facilitado em pregando-se evidenciadores de contato no núcleo. Após a adaptação, a porção radicular do núcleo deve ser jateada com óxido de alumínio. 
f) Previamente à cimentação o conduto deve ser limpo com álcool absoluto ou líquidos próprios para esse fim, como Cavidry e seco completamente. Tal como ocorre com a cimentação de coroas totais, como está comentado no capítulo de cimentação, deve-se levar com pincel uma pequena quantidade de cimento em volta do núcleo para reduzir a pressão hidrostática. A cimentação pode serrealizada com cimentos de fosfato de zinco ou ionômero de vidro. 
1.4.2. TÉCNICA DIRETA - DENTE MULTIRRADICULAR
E possível também confeccionar núcleos em dentes com raízes divergentes pela técnica direta, seja moldando os condutos com resina ou empregando sistemas pré-fabricados.
**MOLDANDO OS CONDUTOS COM RESINA Uma outra maneira para obter núcleos pela técnica direta em dentes com condutos divergentes, é confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que irá transpassar a porção coronária do núcleo. 
COM PINO PRÉ-FABRICADO (SISTEMA PARAPOST) Este sistema apresenta pinos pré-fabricados em metal e em plástico, com paredes paralelas e serrilhadas em vários diâmetros e com suas respectivas brocas.
.4.5. TÉCNICA INDIRETA
O preparo da coroa remanescente e dos condutos seguem os mesmos princípios anteriormente descritos, buscando-se a preservação máxima da estrutura dentária. Com o objetivo de se conseguir um molde preciso e fiel, adapta-se em cada conduto um fio ortodôntico ou clipe de papel, com comprimento um pouco maior que o do conduto e com uma ligeira folga em toda a sua volta, em relação as paredes do conduto. Os fios devem apresentar em sua extremidade voltada para oclusal, um sistema de retenção que pode ser confeccionado com godiva de baixa fusão. O material de moldagem deve ser proporcionado e manipulado seguindo orientação do fabricante e para levá-lo aos condutos, utiliza-se uma broca lentulo manualmente ou acoplada em contra-ângulo, girando o motor em baixa rotação. Os fios metálicos são envolvidos também com o material e colocados nos seus respectivos condutos e em seguida, com um seringa apropriada faz-se a moldagem da cooroa preparada, envolvendo totalmente os fios metálicos que estão em posição. Qualquer elastômero pode ser empregado para a moldagem dos condutos desde que forneça ao técnico de laboratório um modelo preciso e confiável para obtenção de núcleos divididos ou múltiplos, reduzindo o tempo clínico
necessário para sua confecção. Maiores detalhes sobre materiais de moldagem e técnicas de moldagem são encontrados no capítulo sobre moldagem. 
1.4.5.1. CONFECÇÃO DO NÚCLEO
Como os condutos são divergentes, o núcleo deve ser confeccionado em 2 etapas, iniciando-se pelos vestibulares. A moldagem dos condutos e reconstrução da parte coronária são feitas pelo método descrito anteriormente, mantendo a face interna da primeira parte do núcleo paralela ao longo eixo do conduto da 2a parte do núcleo. 
Para o encaixe das duas partes do núcleo, vários sistemas podem ser utilizados, tais como sulcos, caixas e encaixes. 
Uma vez fundida, a primeira parte do núcleo, é adaptada no modelo de trabalho é dado acabamento na face que irá entrar em contato com a outra parte do núcleo. Em seguida, confecciona-se a 2ª parte que, após fundida e adaptada no modelo, é ajustada no dente. 
A cimentação é realizada inicialmente com a introdução da primeira parte do núcleo, portadora da porção fêmea do encaixe de semi - precisão, seguida da segunda parte, com a porção macho, preenchendo-se espaços entre elas com o cimento.
2. RESTAURAÇÕES COM NÚCLEOS PRÉ- FABRICADOS
Quando o elemento a ser restaurado apresenta tratamento endodôntico, e mantém parte considerável da coroa clínica após o preparo do dente, como comentado anteriormente, indica-se a colocação de um pino pré-fabricado no canal radicular, com objetivo de aumentar a resistência do material de preenchimento. Esses pinos podem ser lisos, serrilhados ou rosqueados e, diferenciam-se pela morfologia da superfície do pino que ficará no interior do canal radicular. Embora apresentem grande capacidade retentiva, os pinos rosqueados devem ser usados com muito cuidado, pois estes geram mais tensões nas paredes do canal radicular do que os cimentados. Entretanto, quando indicados, deve-se sempre desrosquear de volta após sua introdução final no conduto para minimizar as tensões geradas na dentina. Preferencialmente, os pinos pré-fabricados devem ser cimentados, justapostos, no canal radicular e de forma passiva. Existem várias marcas e tipos desses pinos, e a escolha deve ser determinada em função da relação diâmetro do conduto-comprimento do pino. Em relação ao diâmetro do conduto, é importante que o diâmetro do pino seja compatível com o do conduto, ou seja, a espessura de dentina remanescente não deve ser diminuída a ponto de comprometer a resistência da própria raiz. Assim, a seleção do pino é feita comparando seu diâmetro com a luz do conduto, através de uma radiografia. A presença de uma espessura de 2 a 3mm na porção remanescente da raiz aumenta significantemente sua resistência à fratura. O conduto é preparado usando as brocas que normalmente acompanham os pinos, procurando sempre que este ocupe, aproximadamente 2/3 do tamanho do dente, de sua porção coronária preparada até o ápice. Quando o dente apresentar perda óssea, o comprimento do pino deve ser equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida. 
Quando for um dente posterior com duas ou mais raízes, deve-se levar em consideração se esses dente vai receber uma coroa isolada ou se será usado como dente pilar de uma prótese fixa e qual é a sua extensão. Para elementos isolados e mesmo para prótese, fixa de 3 elementos e, considerando que o dente ainda apresenta remanescente coronário, não há necessidade que todas as raízes recebam pinos metálicos. Opta-se apenas pela raiz de maior diâmetro. Para os dentes pilares de prótese fixa extensa em função da sobrecarga que incidirão nesse conveniente o emprego de dentes, é no mínimo dois pinos, um no conduto de maior diâmetro e comprimento correspondente ao 2/3 do remanescente e um pino em outra raiz com extensão do pino equivalente à metade do remanescente. A remoção do material obturador deve ser realizada inicialmente com as pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré-estabelecido e em seguida, com as brocas que acompanham os pinos metálicos, ou então, as brocas de Peeso, Gates ou Largo de diâmetro apropriado ao do conduto. 
CONFECÇÃO DE NÚCLEO COM REAPROVEITAMENTO DE PRÓTESE EXISTENTE
A principal causa de fracasso em prótese fixa é a cárie e por isso, próteses fixas cimentada há algum tempo apresentam-se com seus dentes pilares cariados. Nesses casos e desde que a prótese apresente-se em condições de permanecer na boca, pode-se confeccionar o núcleo da maneira convencional, sendo que sua porção coronária é obtida moldando-se a interior da coroa.