Estomatologia e Diagnóstico Bucal Clinico

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Neoplasias Benignas
Papiloma escamoso
É uma proliferação benigna de células epiteliais induzida pelo HPV ( papilomavírus humano).
Existem cerca de 100 subtipos diferentes do HPV, sendo o 6 e 11 os mais comuns em boca.
Ocorrem com a mesma frequência em homens e mulheres, podendo ocorrer em crianças por infecção no momento do parto.
Pápulas ou nódulo exofítico, indolor, geralmente pediculado e que pode apresentam projeções digitiformes em sua superfície a maioria apresenta superfície esbranquiçada devido a queratinização superficial. Geralmente são lesões únicas .
Diagnóstico e tratamento
Biópsia excisional e anatomopatológico
 
Fibroma
É o tumor mais comum da cavidade oral, essa lesão é estudada como neoplasia benigna, porém muitas vezes seu comportamento é de um processo proliferativo não neoplásico, por seu aparecimento estar relacionado a um trauma.
É uma lesão que pode ocorrer em qualquer região da boca, porém a localização mais comum é a mucosa jugal ao longo da linha oclusal.Apresentam-se como pápulas ou nódulos sésseis ou pediculados. Seu crescimento é lento, são assintomáticos e geralmente apresentam de cor rosada e superfície lisa.
Diagnóstico e tratamento
Biópsia excisional e exame anatomopatológico.
 
Lipoma
Neoplasia benigna de tecido gorduroso. Lesão comum em região do tronco e nas extremidades. São patologias raras na boca.
Apresentam-se na cavidade oral como lesões nodulares, de consistência mole que podem ser sésseis ou pediculados. São assintomáticas. Apresentam um crescimento muito lento, geralmente são amareladas, considerando que lesões mais profundas se apresentam na cor da mucosa normal. A média de idade dos pacientes é de 40 anos.
Diagnóstico e tratamento
Biópsia excisional e exame anatomopatológico.
 
Neurilemoma (schwannoma)
É neoplasia benigna originada das células de Shwann. Cerca de 25 a 48% dessas lesões ocorrem na região de cabeça e pescoço.
Tumor encapsulado, de crescimento lento, associado a um tronco nervoso. Geralmente assintomática, sendo que em alguns casos os paciente relatam sensibilidade. A língua é a localização mais comum, porém podem se desenvolver em qualquer região da boca e em alguns casos se desenvolve dentro do osso. As lesões intraósseas são mais comuns na região posterior da mandíbula e apresentam imagem radiolúcida uniloculares ou multilocuares bem delimitada.
Diagnóstico e tratamento
Biópsia excisional e exame anatomopatológico.
 
Linfangioma
Hamartomas benignos dos vasos linfáticos. A uma discussão quanto a serem neoplasias verdadeiras ou malformações que se originam de grande quantidade de vasos linfáticos localizados.
Têm acentuada predileção pela região de cabeça e pescoço (50 à 70%). Ocorrendo em diversos locais da boca, porém, são mais frequentes na língua, onde resultam em macroglossia. Apresentam uma superfície granular que é descrita com a aparência de “ovos de rã”.
Há três tipos de linfangiomas:
Linfangioma simples – proliferação de vasos linfáticos de pequeno calibre.
Linfangioma cavernoso – vasos de grande calibre e dilatados.
Linfangioma cístico (higroma cístico) – grandes espações cístico macroscópicos.
Diagnóstico e tratamento
Geralmente, consiste em excisão cirúrgica, embora a remoção total algumas vezes não é possível devido seu tamanho ou envolvimento com estruturas vitais.
 
Hemangioma
 
São os tumores mais comuns da infância, são hamartomas vasculares. Muito comuns em cabeça e pescoço e em cerca de 5 à 10% dos neonatos.
Apresentam-se como manchas ou até nódulos vermelho-arroxeados, assintomáticos , moles a palpação.
Os hemangiomas apresentam vitropressão positiva.
Diagnóstico e tratamento
Nas crianças as lesões tendem a remissão espontânea , sendo necessária a orientação dos pais, raramente a ressecção cirúrgica é permitida nas crianças.
A escleroterapia , embolia, além da ressecção cirúrgica podem ser usadas para lesões em pacientes adultos.
Neurofibroma
É o tipo mais comum de neoplasia de nervos periféricos. Podem se apresentar como nódulos únicos, ou quando associados a neurobromatose podem ser múltiplos.
O neurofibroma é mais comum em pele e se apresemtam como lesões nodulares, de consistência mole, indolores e de crescimento lento. Na boca a região mais comum é a língua.
Diagnóstico e tratamento
Para as lesões solitárias a indicação é excisão cirúrgica. É importante a investigação de neurofibromatose nesses pacientes.
*Neurofibromatose – condição hereditária, relativamente comum. Pacientes apresentam lesões papulares e nodulares por todo o corpo, pigmentação café com leite, em alguns casos quando o sistema nervoso central é acometido por tumores podem apresentar macrocefalia, deficiência mental e tontura.
Neoplasia Malignas
 
Existem algumas lesões malignas que podem acometer região de cabeça e pescoço, o profissional cirurgião dentista deve estar apto a reconhecer essas alterações e diagnosticá-las.
Quadro comparativo das características clínicas das neoplasia benignas e malignas:
	Característica
	Benignas
	Malignas
	Crescimento
	Lento
	Rápido
	Diferenciação celular
	Bem diferenciadas
	Pouco diferenciadas
	Invasão Local
	Ausente 
	Presente
	Recidiva
	Ausente
	Freqüentes
	Metástase
	Ausente
	Freqüentes
O câncer mais frequente da cavidade oral é o Carcinoma Espinocelular, cerca de 95% das lesões malignas que acometem a cavidade oral são desse tipo.
A causa do câncer é multifatorial, sendo que um dos principais fatores para o desenvolvimento desse tipo de câncer é o tabagismo, que quando acompanhado do hábito de ingerir bebida alcóolica tem seu efeito deletério potencializado.
O objetivo dessa aula é estudar outras lesões malignas, que ocorrem em tecidos moles da cavidade oral.
 
Fibrossarcoma
É um tumor maligno dos fibroblastos. Apresentam-se como um tumor de crescimento lento, assintomático e que pode ocorrer em qualquer lugar na região de cabeça e pescoço. Há muitos casos relatados na literatura desses crescimentos na região do nariz e seios paranasais, o que muitas vezes, resultam em sintomas obstrutivos, o que leva o paciente procurar o profissional. Quando essas lesões apresentam crescimento intraoral, geralmente aparecem como aumento de volume na região do palato. Essas lesões podem ocorrer em qualquer idade, porém são mais comuns em adultos jovens e crianças.
O cirurgião dentista deve estar preparado para fazer o diagnóstico dessas lesões, realizando, biópsia incisional. Uma vez diagnosticado, esse paciente, deve ser encaminhado à uma equipe médica que fará o estadiamento e planejamento do tratamento. Normalmente o tratamento de escolha é a excisão cirúrgica, com ampla margem de segurança.
Rabdomiossarcoma
Neoplasia maligna de origem de células da musculatura esquelética. Lesão maligna de tecido mole mais comum em crianças, mas também pode ser verificado em adolescente e adultos jovens. Os locais de maior acometimento são cabeça e pescoço (40%), seguido do trato genitouninário.
Na região de cabeça e pescoço, a órbita é o local mais comum, na sequência cavidade nasal e nasofarígea. O palato a localização intraoral mais comum, que geralmente se originam de lesões nasais que invadem a cavidade oral. Apresenta-se como um tumor infiltrativo, indolor, de crescimento rápido.
Para diagnóstico dessa lesão, o cirurgião dentista deve realizar biópsia incisional e após o diagnóstico o encaminhamento desse paciente para equipe médica. Esse paciente geralmente é submetido a procedimento cirúrgico, seguido de quimioterapia e radioterapia.
 
Leiomiossarcoma
Neoplasia maligna de origem de células de musculatura lisa, são muito raros em bocas. Acometem mais comumente útero e trato gastrointestinal. Geralmente ocorrem em adultos mais idosos.
Na boca, ocorre em ampla faixa etária e em diversas regiões da boca, sendo mais comum na maxila. São tumores que podem ou não serem doloridos e pode ocorrer ulceração superfície da mucosa. As lesões de boca apresentam um prognóstico ruim, seu tratamento é excisão cirúrgica e as vezes radioterapiae quimioterapia adjuvantes. As recidivas são comuns.
Lipossarcoma
 
Lesão maligna de origem no tecido adiposo. Raros em região de cabeça e pescoço, ocorrendo em região de coxa, retroperitonial e inguinal mais frequentemente. O pico de prevalência esta entre 40 e 60 anos de idade.
Tumor de crescimento lento, mal delimitado e de cor amarelada, a bochecha é a localização mais comum em boca.
O tratamento de escolha para a maiorei desses tumores é a excisão radical, porém, cerca de 50% dos casos recidivam. O prognóstico é bastante ruim.
Schwannoma maligno
Principal tumor maligno originado de nervos periféricos. Raras em cabeça e pescoço.
Lesão mais comum em adultos jovens ( 29 a 36 anos). Esses tumores podem ocorrer em qualquer localização da boca, sendo mais comum em mandíbula, lábio e mucosa jugal.
Tratamento consiste basicamente em excisão radical, com radioterapia e quimioterapia adjuvantes.
Sarcoma de Kaposi
Tumor maligno de origem vascular incomum. No início dos anos 80, tornou-se bastante comum devido à propensão de se desenvolver em individuos infectados pelo vírus da AIDS.
Existe evidências que sugerem que o sarcoma de Kaposi é causado pelo herpes vírus humano tipo 8 . A lesão se desenvolve mais comumente nas células endoteliais e com algumas evidências de origem linfática.
Tratamento geralmente é a radioterapia sendo que algumas vezes a quimioterapia também é utilizada.
 
Melanoma
Melanoma é uma lesão maligna proveniente de melanócitos. Dos tumores malignos de pele é o terceiro mais comum, em compensação é o mais agressivo deles.
Na cavidade bucal os melanomas são raros, sendo mais comum em adultos brancos, a média de idade das pessoas afetadas tem entre 50 a 55 anos.
Essas lesões costumam desenvolver dois padrões de crescimento:
Crescimento radial – crescimento superficial (na horizontal) se espalha pelo tecido superficialmente.
Crescimento vertical -quando a lesão cresce se aprofundando no tecido, infiltrando tecido conjuntivo.
Para realizar diagnóstico diferencial entre o melanoma e sua contrapartida benigna (nevo melanocítico) foi desenvolvido um sistema chamado “ABCD”:
 
Assimetria - as lesões mostram um crescimento incontrolável.
Bordas mal delimitadas – lesões não apresentam limites precisos.
Coloração heterogênia - coloração em matizes, variação de cor na mesma lesão.
Diâmetro maior que 6mm – essas lesões apresentam um crescimento rápido e os nevos melanocíticos apresentam até 5mm.
Para o diagnóstico dessas lesões são indicadas as biópsias excisionais, os melanomas são lesões muito agressivas e que causam metástase frequentemente por isso evita-se incisioná-la.
O diagnóstico rápido da lesão é necessário, pois o tempo é essencial para o prognóstico.
Os melanomas geralmente apresentam um péssimo prognóstico, o tratamento cirúrgico é o mais indicado, podendo ser acompanhado de quimioterapia e radioterapia.
 
Lesões potencialmente malignas
A Organização Mundial da Saúde (OMS) determinou que as lesões potencialmente malignas são:“Tecidos morfologicamente alterados no qual é mais provável a ocorrência de câncer do que no tecido normal.”
Contudo, apesar dessas alterações, tornarem esse tecido mais suceptível ao desenvolvimento do câncer, nem sempre a transformação maligna ocorre.Por anos, muitos autores utilizaram o termo: Pré-maligno ou pré-cancerígeno, porém, esses termos tem sido substituídos por potencialmente maligno ou cancerizável. Justamente pelo fato de, algumas dessas lesões nunca sofrerem transformação.
 
 
Leucoplasia
Leuco- branco
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 Plasia – placa
A OMS, define a leucoplasia como: “placa ou mancha branca que não pode ser caracterizada clinicamente ou histopatologicamente como qualquer outra doença”.
O termo leucoplasia é clínico e o diagnóstico se dá por exclusão de outra doenças que apresentam característica clinicas semelhantes. Então a leucoplasia faz diagnóstico diferencial com: hiperqueratose focal irritativa, Líquen Plano reticular, estomatite nicotínica, leucoedema, nevo branco esponjoso, que são lesões que também se apresentam como placas ou manchas brancas e devem ser descartadas antes de se sugerir o diagnóstico de leucoplasia.
A leucoplasia é reconhecida em todo o mundo como o transtorno bucal potencialmente maligno mais comum, devido a esse fato, o estudo da mesma é importantíssimo para os profissionais cirurgiões dentistas, além disso, um diagnóstico e acompanhamento eficiente, podem levar a um diagnóstico precoce do câncer e até mesmo evitar o mesmo.
São mais comuns em homens, com mais de 40 anos, geralmente fumantes e etilistas. Apresentam-se como manchas ou placas brancas que não cedem a raspagem. São mais comuns na região de mucosa jugal, mas podem ocorrer em outras regiões da boca como, língua, mucosa labial, rebordos.
Existem formas diferentes de leucoplasia:
- Leucoplasia homogênia: manchas ou plancas branca delgadas.
- Leucoplasia heterogênia: granular/verrucosa/eritroleucoplasia
As leucoplasia delgadas, quando o hábito de fumar cessa, elas podem desaparecer sozinhas, porém se a agressão do cigarro permanecer elas podem aumentar em espessura levando as demais leucoplasias.
Para o diagnóstico e acompanhamento
 da leucoplasia devemos:
. descartar outras manifestações em mancha ou placa branca;
. realizar biópsia incisional;
. unir informações clínicas com as informações encaminhadas pelo patologiasta para chegarmos ao diagnóstico final;
. com o diagnóstico confirmado, se possível, isto é, se o tamanho da lesão permitir, teremos que removê-la completamente e novamente encaminhá-la para exame anatomopatológico;
. caso a extensão da lesão não permitir a retirada total, devemos realizar biópsias incisionais periódicas para o correto acompanhamento clínico. (aproximadamente há cada 6 meses dependendo da displasia presente no tecido)
 
Orientar o paciente parar de fumar é fundamental. O fumo, principalmente de cigarros, está bem documentado na literatura, como o principal agente etiológico para o desenvolvimento do câncer bucal e sabe-se, que existe uma relação dose-resposta reconhecida, quantidade e duração do uso do tabaco, esta relacionado ao aumento do risco de câncer. E é muito importante, que paciente portadores de lesões potencialmente malignas, parem de fumar. Pois persistir com a agressão nessa mucosa já alterada aumenta consideravelmente a chance de uma transformação maligna das mesmas.
 
Eritroplasia
Eritro-vermelh
  plasia - placa
 
Também considerada uma lesão potencialmente maligna. As eritroplasias não são tão frequentes quanto as leucoplasias, mas apresentam um potencial ainda maior de malignização.
Apresentam-se como mancha ou placa eritematosa com superfície macia, maior prevalência em homens entre 65-74 anos, em soalho, língua, palato mole mais frequentemente.
Para diagnóstico, devemos descartar a lesões como: candidíase atrófica crônica, lesões traumáticas e vasculares. Realizar biópsia incisional. A conduta para acompanhamento é a mesma da leucoplasia, com biópsias periódicas e orientação do paciente pra parar de fumar.
 
Queilite actínica
Alteração potencialmente maligna em vermelhão de lábio inferior decorrente da exposição excessiva ao sol. Predominante em homens por volta dos 60 anos, de pele clara.
Apresentam-se como regiões atróficas dos lábios acompanhadas por manchas brancas, mal delimitadas.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com ressecamento e rachaduras labiais, onde o paciente deve ser orientado a hidratar e proteger os lábios pelo período de 15 dias e retornar para reavaliação, se permanecer o aspecto realizar biopsia incisional.
Atenção com regiões com crostas ou úlceras, essas regiões deveram ser biopsiadas.
Se houver a confirmação do diagnóstico pode se fazer necessário a vermelhonectomia.
O fumo pode ser um co-fator potencializador, estimulando ainda mais a malignização dessas lesões.
 
Líquen Plano
Transtorno mucocutâneo inflamatório crônico, imunomediado. Muitos autores, discutem a possibilidadeda transformação maligna dessas lesões. De qualquer forma, o líquen deve ser acompanhado com o controle das manifestações por meio de tratamento medicamentoso e sempre que houver alguma alteração da manifestação, essa região deverá ser biopsiada.
 
Complicações orais do tratamento antineoplásico
Pacientes portadores de câncer, que são submetidos a tratamentos antineoplásicos, isto é, quimioterapia e radioterapia, podem apresentar complicações relacionados à essas terapias.
Para o tratamento do câncer bucal, geralmente, são necessárias as cirurgias, quimioterapias e radioterapias. A necessidade ou não de tais tratamentos, vai depender do estadiamento da lesão, das condições sistêmicas do paciente e da aceitação do mesmo para realização dessas terapias.
Algumas dessas complicações, são de fundamental importância para o cirurgião dentista, por estarem diretamente ou indiretamente relacionadas com a saúde bucal desses pacientes.
É bom lembrarmos que é muito importante que um cirurgião dentista faça parte da equipe multidisciplinar que acompanhará o paciente que fará o tratamento antineopláscio.
O condicionamento prévio adequado da cavidade oral do paciente poderá evitar muitas dessas complicações.
Quimioterapia
Esse termo refere-se a tratamento com substâncias químicas, dentre a diferentes quimioterapias vamos focar na quimioterapia antineoplásica, isto é, quimioterapia para o tratamento do câncer.
Existem drogas com diferentes mecanismos de ação; algumas agem prejudicando a mitose celular, outras levam as células a apoptose e algumas diminuem metabolismo celular, enfim, diminuem a proliferação celular para controlar o crescimento do tumor, porém essas drogas acabam atingindo outras células que possuem divisão rápida, como as células responsáveis pelo crescimento dos cabelos, células da parede do intestino e células da mucosa bucal.
Existem diferentes tipos de quimioterapias:
Curativa: aonde as drogas são ministradas para o tratamento do câncer, sendo a terapia principal para tal tratamento.
Adjuvantes: quimioterapia realizada junto ou após outra terapia, por exemplo, radioterapia + quimioterapia ou cirurgia e após a quimioterapia para controle de metástase.
Neoadjuvante ou prévia: Realiza-se a quimioterapia para diminuição do tumor, para posteriormente realizar o tratamento cirúrgico.
Paliativa: Quando não há mais perspectiva de cura, realizada para controle da sintomatologia e melhora da qualidade de vida do paciente.
Radioterapia
Terapia que utiliza radiação ionizante, para controle da proliferação celular.
Ela geralmente é aplicada de forma fracionada ( dividida em doses) até que se acumule a dose total indicada.
A radioterapia pode atingir e causar danos nos tecidos adjacentes ao tumor. Então, quando o paciente irradiar cabeça e pescoço, uma série de complicações agudas e tardias, podem ocorrer em toda essa região.
Complicações que podem estar relacionadas a essas terapias
Quimioterapia: Não se esqueçam, seu efeito é sistêmico, seja qual for o câncer tratado, os efeitos da quimio atingem todo o organismo.
 mucosite
xerostomia
alopécia
naúseas
vômitos
anemia
Plaquetopênia
imunossupressão
Disgeusia
Osteonecrose
Radioterapia: A radioterapia tem efeito local, então, só teremos complicações orais em paciente que irradiarem região cervico-facial.
mucosite
xerostomia
Trismo
Disgeusia
Queimadura
Dermatites
Cárie de radiação
Osteorradionecrose
Mucosite
Um dos mais frequentes efeitos da radioterapia e principalmente da quimioterapia.
Esse efeito colateral é bastante debilitante, causa grande dano na mucosa dos pacientes, muitas vezes levando a interrupção do tratamento até a melhora dessa complicação.
A mucosite é um efeito agudo, isto é , ocorre logo no inicio da quimio e da radio. É uma reação inflamatória da mucosa oral, caracterizada por eritema e edema , seguidos de ulceração.
A organização mundial da saúde classifica a mucosite em quatro graus diferentes:
Grau 0 - sem evidência de mucosite
Grau 1 - eritema assintomático
Grau 2 - sensibilidade, úlcera, ingestão de alimentos sólidos
Grau 3 - dor, úlceras, ingestãi de alimentos líquidosGrau
4 - alimentação não é possível
Tratamento: Laser terapia de Baixa intensidade, analgésico, bochechos com chá de camomila, corticóides.
Prevenção: aplicação profilática de laser de baixa intensidade, o que diminui a possibilidade do surgimento e evolução da mucosite.
Xerostomia
Complicação transitória no caso de pacientes que fazem quimioterapia e muitas vezes irreversível em pacientes irradiados em cabeça e pescoço.
Uma vez finalizada a quimioterapia, o fluxo salivar tende a se normalizar em alguns dias, já pacientes que são submetidos a radioterapia e essa atingir glândulas salivares, a atrofia causada nos ácinos é irreversível, dessa forma a produção de saliva diminui de forma definitiva.
A diminuição ou ausência do fluxo salivar, deixa a boca desprotegida e susceptível a problemas como, desenvolvimento de cáries, exacerbação de problemas periodontais, aumento da susceptibilidade a infecções oportunistas, piora do quadro de mucosite, dificuldade de deglutição, prejuízo na fonação , limitações nas reabilitações protéticas, entre outros problemas relatados como o desconforto da” boca seca” e diminuição do paladar.
Tratamento: ingerir muita água, gomas de mascar sem açúcar, ingestão de alimentos ácidos, uso de saliva artificial.
Prevenção: Administração de citoprotetores endovenosos, momentos antes da irradiação. Existem estudos que defendem o transplante das glândulas salivares para o lado da face que não será irradiado, porém por ser um procedimento invasivo , mais estudos devem ser realizados.
Infecções Oportunista
Candidíase pseudomembranosa: (infecção fúngica) Placas brancas que se destacam a raspagem, podem causar desconforto no paciente, principalmente quando associadas a mucosite.
Ocorrem em pacientes submetidos a quimioterapia devido a queda da imunidade e em pacientes irradiados devido a alterações da microflora com aumento da colonização por Candida.
Tratamento: Medicamentoso com antifúngico local ou sistêmico.
Herpes labial recorrente: (infecção viral) manifestação da Herpes do tipo I.
Tratamento: Medicamentoso com antiviral local ou sistêmico.
Cárie de radiação
Ocorre em pacientes irradiados em cabeça e pescoço. Cáries agressivas que se desenvolvem na região cervical dos dentes, muitas vezes levando a perda da coroa dental.
Complicação relacionada a diminuição da salivação, declínio do pH, aumento de bactérias cariogênicas, acumulo de biofilme na região.
Tratamento e prevenção: Orientação de higiene oral, aplicações tópicas de flúor.
Disgeusia
Diminuição ou perda do paladar. Complicação geralmente transitória tanto na químio quanto na radioterapia, o restabelecimento é gradual (cerca de 4 meses), sendo mais rápido o retorno do paladar nas quimioterapia do que nos pacientes irradiados.
Pacientes com xerostomia severa queixam-se de diminuição do paladar de forma permanente.
Tratamento: Saliva artificial, ingestão frequente de líquidos.
Sangramento Gengival
 Devido a plaquetopênia causada pela quimioterapia, muitos pacientes podem apresentar sangramento gengival espontâneo, principalmente se houver resposta inflamatória associada a presença de biofilme dental.
Tratamento: Orientação de higiene, uso de escovas extramacias.
Osteorradionecrose
É uma complicação tardia do paciente irradiado. Essa complicação pode acontecer devido a hipóxia óssea causada pela radioterapia.
Edema e eritema de tecido mole, acompanhados de exposição de osso necrótico, trismo, ulceração da mucosa, supuração intra e extra oral, linfoadenopatia local e generalizada.
Fatores como, má higiene, etilismo, fumo, extrações pós radioterapia, doenças sistêmicas como a diabetes, próteses mal adaptadas, traumas locais, podem levar ao desenvolvimento dessas necroses ósseas.
Tratamento: irrigação de soluções antissépticas, decorticação do osso necrótico , antibioticoticoterapia, oxigenação hiperbárica associadaa procedimento cirúrgico.
Prevenção: é importante que o paciente passe pelo profissional dentista antes de iniciar as terapias antineoplásicas. Todo um preparo de boca, com adequação do meio, exodontias indicadas, orientação de higiene, será realizado previamente.
Osteonecrose
Associada ao uso de Alendronatos e bisfosfonatos durante a quimioterapia. Essas drogas, diminuem o metabolismo ósseo, diminuindo a ação de osteoclastos e com isso da capacidade de regeneração óssea. Pacientes que fazem uso dessas drogas, se forem submetidos a procedimentos cirúrgicos, ou a um trauma, podem apresentar necrose óssea
Tratamento : irrigação de soluções antissépticas, decorticação do osso necrótico , antibióticoticoterapia, oxigenação hiperbárica associada a procedimento cirúrgico.
Prevenção: é importante que o paciente passe pelo profissional dentista antes de iniciar as terapias antineoplásicas. Todo um preparo de boca, com adequação do meio, exodontias indicadas, orientação de higiene, será realizado previamente.
 
Após o término do tratamento, muitos pacientes necessitaram de reabilitação protética. Devido a cirurgia, alguns perdem regiões da face e serão reabilitados com próteses bucomaxilofaciais, próteses tradicionais e as chamadas próteses oclusivas.
Geralmente aguarda-se o período de 6 meses após o término da radioterapia para confecção das mesma, na tentativa de evitar osteorradionerose . Essas próteses devem ter boa adaptação, serem facilmente removidas para higienização, serem leves e atraumáticas.
O cirurgião dentista estará presente desde o diagnóstico, durante todo o curso do tratamento acompanhando esse paciente, até a reabilitação final , devolvendo o paciente ao convívio social de forma digna.
Doenças Ósseas
Apresentar as principais características das doenças ósseas de etiologias neoplásicas (benignas e malignas) e lesões fibro-ósseas benignas para que você possa iniciar o processo de diagnóstico diferencial destes grupos de alterações ósseas.
Comparativamente às lesões dos tecidos moles da boca, as lesões ósseas evidenciam menor quantidade de informações ao exame físico do paciente.
A sintomatologia em geral é pobre, sendo a deformidade e deslocamento de dentes os sinais mais freqüentes.
Dor e parestesia, quando ocorrem, associam-se a processos inflamatórios agudos ou neoplasias malignas e, mesmo no caso deste último grupo de doenças, nem sempre acontecem, ou ocorrem tardiamente no curso da doença.
Lesões dos tecidos superficiais = Diagnóstico por lesões fundamentais
Lesões do tecido ósseo = Diagnóstico pelo aspecto da imagem
Portanto, para que você inicie o processo de diagnóstico de uma lesão óssea, começe agrupando as características clínicas e as variáveis do paciente, para que assim você possa compor um grupo de diagnóstico diferencial e excluir hipóteses que não se enquadram em tais características.
Aspectos radiográficos básicos que caracterizam estes grupos:
- Lesões radiotransparentes (Lesões Radiolúcidas)
- Pode haver qualquer grau/tipo de radiopacidade (Lesões mistas ou radiopacas)
Características clínicas:
Quanto ao Número
Única
Múltipla
Quanto a Quantidade de ossos atingidos
Monostótica
Poliostótica
Quanto a Delimitação
Focal
Difusa
Variáveis específicas a serem consideradas:
1. Tempo de evolução
2. Tamanho
3. Forma
4. Margens
5. Localização
6. Sintomatologia
7. Relação com dentes, corticais ósseas e outras estruturas anatômicas
8 Idade do paciente
9 Gênero do paciente
10 Etnia do paciente
Neoplasias Benignas Odontogênicas
Ameloblastoma:
Neoplasia benigna, que se origina provavelmente da lâmina dentária. Ocorre principalmente em região posterior da mandíbula, apresenta aspecto radiográfico de bolhas de sabão. Padrões histológicos: folicular, plexiforme, acantomatoso, granular, células basais. A lesão é agressiva localmente, mas NÃO É MALIGNA.
Odontoma:
Neoplasia benigna considerada um hamartoma. Tipo composto (dentículos) e complexo (massa amorfa). A lesão produz todos os tecidos dentários. Matriz de esmalte presente.
Cementoblastoma:
Neoplasia benigna dos cementoblastos. Produção contínua de cemento, na qual a massa tumoral é contínua com a raiz, desaparece o ligamento periodontal, e observa-se halo radiolúcido circundado a lesão. Isto o diferencia de uma osteíte condensante.
Neoplasias Benignas Não Odontogênicas
Osteoma:
Neoplasia benigna de osso maduro. Tipos: perióstico, endósteo, condilar, seios paranasais. A Síndrome de Gardner exibe numerosos osteomas.
Hemangioma central: 
Hemangioma que se desenvolve dentro do osso. A lesão é perigosa pelo risco de hemorragia severa em intervenções cirúrgicas. O tratamento deste tipo de hemangioma deve ocorrer somente em ambiente hospitalar. Toda lesão intra óssea de imagem radiolúcida, não diagnosticada deve ser submetida a punção aspirativa para descartar o hemangioma intra-ósseo.
Lesões de células gigantes
Lesão central de células gigantes e tumor marrom do hiperparatireoidismo
São lesões ósseas semelhantes histologicamente. O tumor marrom, porém, é causado pelo hiperparatireoidismo, e apresenta lesões disseminadas no esqueleto. Na lesão central de células gigantes, a doença é única e a atividade da glândula paratireóide é normal.
Lesões Fibro Ósseas
Displasia fibrosa: 
Distúrbio de desenvolvimento na qual osso normal é substituído por osso imaturo e fibrose durante o desenvolvimento ósseo. Comum na maxila, causando tumefação local. Aspecto radiográfico de “vidro despolido”. Geralmente é desnecessário o tratamento cirúrgico.
Displasia cemento-óssea periapical: 
Osso da região periapical de incisivos inferiores que é substituído gradativamente por massa densa óssea (aspecto cementóide). Típico de mulheres da raça negra, 30-50 anos. A displasia cemento-óssea florida acomete áreas maiores (quadrantes maxilares), resultando em aspecto radiográfico de “flocos de algodão”.
Neoplasia Maligna
Osteossarcoma:
Neoplasia óssea maligna mais comum. Suas células produzem tecido osteóide. Possui diversos graus de diferenciação. Quanto mais diferenciado, mais radiopaco (produz mais osso) e a imagem radiográfica é descrita como raios de sol (25% dos casos).
Pacientes portadores de diabetes mellitus (DM): cuidados no atendimento odontológico
A Diabetes Mellitus é uma doença que ocorre num contexto sindrômico, em consequencia de um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é causada, na maioria das vezes pela produção diminuída de insulina ou pela resistência tecidual aos efeitos da insulina.
As principais complicações sistêmicas são a microangiopatia, retinopatia, neuropatia, doença vascular periférica e doenças coronarianas.
As principais alterações de caráter odontológico são a presença da doença periodontal em 75% dos pacientes e o quadro de xerostomia.
Ao atender o paciente portador de diabetes, durante a anamnese você não pode esquecer de fazer estas perguntas para entender o quadro clínico e perfil do paciente:
•Quando foi feito o diagnóstico?
•Quando foi a última visita ao seu médico e com que frequência são feitas as consultas?
•Quais os medicamentos que você utiliza atualmente?
•Quando você fez o exame de sangue para avaliar a glicose pela última vez e qual o resultado?
•Você faz seu próprio monitoramento?
•Já esteve em um hospital ou local de emergência com complicações relacionadas ao diabete?
Após exame clínico detalhado inicial, você precisará compreender e saber se o paciente em questão está ou não controlado quanto à dosagem de glicemia. Para isso é fundamental o contato com o médico que o acompanha, ter os resultados dos exames mais recentes e observar a presença ou não das complicações sistêmicas e odontológicas comentadas anteriormente.
O exame complementar ideal para avaliação da glicemia do paciente diabético é a hemoglobina glicada. Muitos realizam apenas a dosagem de glicemia em jejum, que é um exame complementar auxilar no diagnóstico da doença e não é o mais recomendado para o acompanhamentodo paciente já diagnosticado com diabetes.
Quanto aos cuidados no atendimento odontológico do paciente diabético:
Você deve orientar o paciente que NÃO venha em jejum para as consultas e que tome seus medicamentos regularmente.
Deve dar preferência por consultas curtas no período da manhã e realizar o monitoramento dos sinais vitais.
Desta forma você minimizará os riscos da hipoglicemia que se não observada e revertida a tempo pode levar o paciente ao choque hipoglicêmico, quadro grave no qual o paciente corre risco de morte.
Quanto à escolha da anestesia:
o uso de soluções anestésicas contendo adrenalina como vasoconstritor não é recomendado, porque o hormônio provoca a quebra de glicogênio em glicose e pode agravar a hiperglicemia.  Podem ser usados vasocontritores sintéticos (como a prilocaína com felipressina), ou alguns anestésicos locais sem vasoconstritores ( que serão eficazes por menor tempo)
Doenças infecciosas de interesse para o cirurgião dentista
Infeçcões fúngicas
Candidíase
É a infecção bucal mais comum no homem e as manifestações clínicas são diversas, o que pode dificultar o diagnóstico.
Existem vários tipos de fungos do tipo Cândida, porém a Cândida albicans é a maior responsável pela manifestação da doença na boca e que ela faz parte da microbiotota bucal normal.
O fungo é dimorfo, ou seja,: apresenta duas formas:
Levedura – inócua
Hifas – patogênicas e responsáveis pela
 invasão do tecido do hospedeiro.
No entanto alguns pacientes desenvolvem a doença (infecção) e outros não. O sistema imunológico do hospedeiro, o meio ambiente bucal e a resistência do fungo são fatores importantes para que aconteça a infecção.
Abaixo estão listados os tipos de Candíases:
Pseudomembranosa: ¿Placas brancas (massa de hifas, leveduras, células epiteliais descamadas e fragmentos necróticos¿) que são removidas com facilidade¿, com a mucosa subjacente normal ou eritematosa, em que o paciente relata
 ardência em mucosa bucal.
Eritematosa Atrófica Aguda: extensas áreas
 eritematosas por atrofia e perda difusa das papilas filiformes localizadas na língua, provocando sensação de queimação na boca.
Eritematosa Atrófica Cronica: ¿Eritema e pequenas áreas hemorrágicas, assintomáticas,
 localizadas em mucosa sujacente à próteses removíveis mal higienzadas.
Queilite Angular: ¿Eritema, descamação e fissuras em comissuras labiais.
 Provocada pelo acúmulo constante de saliva na região de pessoas idosas com dimensão vertical de oclusão diminuída e sulcos acentuados.
O tratamento das diversas formas de Candidíase será a prescrição de antifúngico (ver aula de terapêutica medicamentosa em estomatologia e diagnóstico bucal).
Â
Paracoccidioidomicose 
¿Infecção fúngica
 causada pelo
 Paracoccidioides brasiliensis, também conhecida ¿por Blastomicose Sul Americana (bastante frequente no Brasil, Colômbia, Venezuela,Uruguai e Argentina).
¿Neste caso de
 fungo dimorfo, apenas as leveduras são patogênicas.
 O Tatu de nove listras é o responsável pelo reservatório do fungo, não infectando diretamente os humanos, apenas disseminando
 o microorganismo.
A infecção ocorre de maneira inalatória e na maioria dos casos restringe-se à uma infecção pulmonar simples, dependendo da quantidade de esporos à que o paciente foi exposto. Porém quando ocorre
 uma disseminação linfática e/ou hematogênica deste microorganismo, alterações como a adenomegalia, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas, mucosas e osteolíticas podem surgir.
¿Trabalhadores rurais estão mais sujeitos à esta infecção, que quando ocorre em mucosa bucal, apresentará:
múltiplas ulcerações
 em mucosa alveolar, gengiva,
 palato, lábios, orofaringe e mucosa jugal. ¿
Linfonodos infartados: cervicais, submentais e submandibulares
 
 
 
Histoplasmose 
¿Infecção sistêmica causada pelo Â¿Histoplasma capsulatum quando inalado pelo Homem.
¿Fungo dimorfo, no qual as hifas e leveduras ficam no ambiente natural – áreas úmidas e solo enriquecido com excremento de pássaros (pombos) e morcegos.
Características clínicas¿:
Histoplasmose aguda: febre, cefaléia, mialgia, tosse, anorexia
¿Histoplasmose crônica: (acomete pacientes idosos, imunodeprimidos) ¿Perda de peso, tosse, anorexia, dor torácica, dispinéia. Quadro bastante semelhante à tuberculose.
¿Histoplasmose disseminada: ¿(menos comum) acomete pacientes imunodeprimidos e além das características sistêmicas, desenvolve ulceração em boca (¿Língua, mucosa jugal e palato¿).
Infecões Virais
Â
•Família Herpesvírus Humano (HHV) –Herpesviridae
• Herpes simples – tipo 1 e 2
• Varicela zoster – tipo 3
• Epstein-barr – tipo 4
• Citomegalovírus – tipo 5
• Tipo 6, 7 e 8 (Sarcoma de Kaposi)
Â
Herpes labial recorrente (Tipo 1)
• Disseminação pela saliva ou lesões periorais ativas
• Predileção por regiões oral, facial e ocular
• Faringe, mucosa intra-oral, lábio, olhos e pele acima da cintura
Â
Tipo 2
• Regiões genitais e pele abaixo da cintura
• Transmissão ocorre através de fluídos das regiões genitais.
Â
O paciente uma vez contamindo com o vírus, poderá apresentar infecção recorrente, ou seja, ele poderá paresentar períodos de latência e reativação víral. Abaixo, alguns exemplos do que pode desencadear um processo de reativação:
•Luz ultravioleta
•Estresse
•Gravidez
•Menstruação
•Imunosupressão
Quando este contágio acontece na infância, ocorre a
 Gengivoestomatite herpética aguda, que é o padrão mais comum de infecção primária do vírus.
O
 início é abrupto e o quadro apresenta linfadenopatia cervical, calafrios, febre, náusea, anorexia e
 lesões bucais dolorosas em mucosa móvel e aderida. A gengiva apresenta-se eritematosa
 exibindo erosões ao longo da margem gengival.
 A resolução ocorre num período
 de
 7 a 14 dias.
O quadro prodròmico surge
 de 6 a 24 horas antes das lesões (dor, ardência, prurido, pontadas, calor localizado). Em seguida é possível observar múltiplas
 vesículas preenchidas por líquido intersticial, que se rompem, ulceram
 e formam crostas. Esta evolução ocorre entre 7 a 10 dias.
O diagnóstico é feito clinicamente e o tratamento realizado com medicação antiviral (tópico e/ou sistêmico - ver aula de terapêutica medicamentosa na clínica de estomatologia e diagnóstico bucal).
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VARICELA ZOSTER –HHV3
A infecção pelo herpes do tipo 3 em crianças é conhecida como
 Catapora, doença sintomática, de período de incubação de 10 a 21 dias.
Quando adultos são contaminados por este vírus, ocorre a manifestação do Herpes Zoster, disseminada por gotículas de saliva e secreções pulmonares presentes no
 ar ou contato com
 mucosa infectada.
Durante a
 fase sintomática, o paciente
 apresentará febre, mal estar, anorexia, mialgia, intenso pruprido e eritema que perdurará por uma semana.
A transmissão pode ocorrer até
 2 dias antes do eritema e perdura até a fase de crosta.
O grau de intensidade destas manifestações é
 bastante
 pior nos adultos,
As lesões bucais (vesículas brancas
 opacas e ulcerações) precedem as cutâneas e podem surgir em palato e mucosa jugal.
O Herpes Zoster (cobreiro), é a recorrência da infecção pelo Vírus do tipo 3. Geralmente acomete pacientes imunocomprometidos por
 medicamentos, radiação, neoplasias, abuso de álcool e
 senilidade.
O paciente apresentará dor intensa na área do epitélio inervado pelo nervo sensitivo contaminado (neuralgia por necrose neural –replicação do vírus), febre e
 cefaléia.
Lesões bucais (vesículas e úlceras) com envolvimento de mucosa móvel ou aderida,
 desvitalização pulpar e necrose óssea ainda podem ocorrer em alguns pacientes.
O diagnóstico pode ser realizado por avaliação das manifestações clínicas ou confirmação laboratorial (cultura tecidual inoculada, testes sorológicos para anticorpos, biópsia de tecido ou esfregaço).
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Epstein-Barr (Mononucleose) - HHV4
O vírus Epstein-Barr, frequentemente referido como EBV, é um membro da família dos herpesvírus e um dos mais comuns nos humanos. O vírus ocorre em todo omundo, e a maioria das pessoas é infectada com EBV em algum momento durante suas vidas. Crianças tornam-se suscetíveis ao EBV tão logo a proteção de anticorpos maternos (presente no nascimento) desaparece. Muitas crianças são infectadas com EBV, e essas infecções geralmente não causam sintomas ou são indistinguíveis. Quando a infecção com EBV ocorre durante a adolescência ou na idade adulta jovem, provoca a mononucleose infecciosa em 35% a 50% dos casos.Os sintomas da mononucleose infecciosa são febre, dor de garganta e linfadenopatia. Embora os sintomas da mononucleose infecciosa geralmente desapareçam em 1 ou 2 meses, o EBV permanece dormente ou latente em algumas células da garganta e sangue para o resto da vida da pessoa. Periodicamente, o vírus pode reativar e é comumente encontrado na saliva de pessoas infectadas. Esta reativação ocorre geralmente sem sintomas da doença.A maioria dos indivíduos expostos a pessoas com mononucleose infecciosa foram previamente infectados com o EBV e não têm risco para a mononucleose infecciosa. Além disso, a transmissão do EBV requer contato íntimo com a saliva de uma pessoa infectada. A transmissão deste vírus pelo ar ou sangue não ocorre normalmente. O período de incubação, ou o tempo entre a infecção e o aparecimento dos sintomas, varia de 4 a 6 semanas. O diagnóstico clínico da doença é sugerido com base nos sintomas e na idade do paciente. Normalmente, os exames laboratoriais são necessários para confirmação.
 
Citomegalovírus - HHV 5
A citomegalovirose é o nome que se dá a doença causada pelo citomegalovírus.
Praticamente todas as pessoas possuem o citomegalovírus, mas nem todas manifestam doença por causa dele. Em geral são os indivíduos imunocomprometidos que manifestarão a doença.
Como qualquer vírus da família herpes, uma vez infectado pelo citomegalovírus, o indivíduo apresentará o vírus na forma latente e terá períodos de manifestação clínica: febre, dor de cabeça e de garganta e quando a doença encontrar se numa fase mais avançada pode haver comprometimento do fígado e do baço.
Normalmente quando o indivíduo é contaminado com o citomegalovírus não há sintomas envolvidos e por isso é comum que o paciente descubra esta infecção num exame de sangue, como por exemplo na gestante que descobre a presença do citomegalovírus no organismo, através dos exames do pré-natal, mas ele geralmente é inofensivo e não provoca nenhuma alteração no bebê, principalmente quando a mulher foi infectada antes de engravidar, neste caso, as chances de passar o vírus para o bebê são inferiores a 1%.
Quando a mulher é infectada com o citomegalovírus na gestação, há um maior risco de complicações. Neste caso, os sintomas podem incluir febre e linfadenopatia e o tratamento médico deverá ser iniciado para prevenir a transmissão vertical para o bebê. Nestes casos as complicações são mais graves, como o parto prematuro, má formações de esmalte dentário, calcificações cerebrais, retardo mental e/ou motor ou morte fetal.
A transmissão do citomegalovírus é muito fácil e pode ocorrer através do contato com secreções, como as da tosse e da saliva, contato íntimo com pessoa infectada e compartilhamento de objetos contaminados, como copos, talheres e toalhas.
Infecções Bacterianas
Sífilis
É causada pela bactéria Treponema pallidum e pode se manifestar em três fases (sífilis primária, secundária e terciária). Os maiores sintomas ocorrem nas duas primeiras fases, período em que a doença é mais contagiosa. O terceiro estágio pode não apresentar sintoma e, por isso, dá a falsa impressão de cura da doença.
As principais formas de transmissão são através do contato sexual (por isso é considerada uma DST - doença sexualmente transmissível), a transmissão vertical (que ocorre durante o parto) e através de transfusão sanguínea (esta última cada vez menos freqüente devido às triagens em bancos de sangue).
A Sífilis Congênita pode causar aborto, má formação do feto e/ou morte ao nascer. O nascimento quando ocorre, segue às custas de diversas má formações descritas e caracterizadas como Tríade de HUTCHINSON – 1858, na qual a criança apresenta cegueira, surdez, deficiência mental e má formação nos elementos dentários (Dentes de Hutchinson).
Os primeiros sintomas da doença são pequenas feridas na região de inoculação (geralmente nos órgãos sexuais, porém 2% apresentam-se em cavidade bucal, além de linfadenopatia local) que surgem entre a 7 e 20 dias após o sexo desprotegido com alguém infectado. As lesões são assintomáticas e mesmo sem tratamento, podem desaparecer sem deixar cicatriz. No entanto, o paciente continua doente e a doença se desenvolve. Ao alcançar um certo estágio, podem surgir manchas em várias partes do corpo (inclusive mãos e pés) e queda dos cabelos.
Após algum tempo, que varia de pessoa para pessoa, as manchas também desaparecem, dando a idéia de melhora. A doença pode ficar sem apresentar sintomas por meses ou anos, até o momento em que surgem complicações graves como cegueira, paralisia, doença cerebral, problemas cardíacos, infecções em pele, mucosas, tecido ósseo, podendo, inclusive, levar à morte.
 
Tuberculose 
È uma infecção que ocorre pela exposição inalatória do MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
Ao primeiro contato, ela fica auto-limitada ao pulmão (chamada de tuberculose primária), na qual ocorre uma reação inflamatória crônica não específica, em que macrófagos fagocitam a bactéria e formando um nódulo fibrocalcificado no pulmão.
Caso a doença não seja adequadamente tratada, esta infecção não mais ficará auto limitada ao pulmão, e irá se disseminar para outros órgãos e sistemas. Nestes casos, a cavidade bucal representa cerca de 2% desta disseminação. Sugirão lesões ulceradas indolores em língua, palato e lábios. Outros sítios extra pulmonares são o tecido ósseo, trato genito-urinário, articulações e linfonodos.
Terapêutica medicamentosa na clínica estomatológica
Prescrever medicamentos de ação tópica e sistêmica para as principais alterações e manifestações bucais observadas na clínica de estomatologia e diagnóstico bucal.
Introdução
Inicialmente, antes de realizar qualquer prescrição, você precisa não somente diagnosticar corretamente a doença para tratá-la adequadamente, mas também conhecer muito bem seu paciente através de um exame clínico bem direcionado.
Portanto é imprescindível que você
 realize a anamnese e exame físico detalhados
 para assim
 decidir qual medicação será prescrita ao paciente.
Â
Também será necessário recordar da farmocotécnica e de todos os constituindes do medicamento:
Princípio ativo (ação terapêutica)
Veículo
Coadjuvantes
Estabilizantes ou conservantes
Corretivo
Â
Relembrar das diferentes formas de apresentação do medicamento:
- Sólidas
Comprimidos
Drágeas
Cápsulas
Pastas
Pomadas
Supositórios
-Líquidas:
Emulsões
Suspensões
Soluções
Â
As formas de aplicações:
 Uso externo
 Uso interno
Â
As vias de administração:
Vias enterais: sublingual, oral, bucal e retal
Vias paraenterais: intradérmica, subcutânea, intramuscular, intravenosa,intracanal, submucosa, subperióstica e
 intrarticular
Via tópica: aplicação tópica local
Protocolos Farmacológicos na Clínica de Estomatologia e Diagnóstico Bucal
Iremos prescrever basicamentes estes grupos de medicamentos:
Antimicóticos
Antivirais
Analgésicos
Anti-inflamatórios
Uma doença muito frequente em nossa clínica é a Candidíase (relembre e
 leia mais
 a respeito desta infecção de etiologia fúngica na aula sobre doenças infecciosas
 de interesse para o cirurgião dentista)
Para a Candidíase Pseudomembranosa (placa branca que cede à raspagem) você deverá prescrever um antifúngico, como os exemplos abaixo:
§Sistêmico: Cetoconazol (Nizoral ®)
§Tópico: Nistatina (Micostatin®).
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Para a Candidíase Eritematosa Atrófica Crônica (múltiplas áreas hemorrágicas em mucosa subjacente à próteses removíveis), o tratamento medicamentosos será o mesmo antifúngico, mas você não poderá se esquecer de orientar a higienização da prótese do paciente paraque ocorra a descontaminação da mesma. Em casos que julgar necessário, após o térmico do tratamento, realizar uma nova prótese.
Uso interno
Cetoconazol (Nizoral) 200mg..................30 comp
Tomar, por via oral, 1 comprimido ao dia
 por 4
 semanas.
*Este tratamento pode ser realizado de 4 a 8 semanas,
 e compete ao profissional acompanhar e reavaliar frequentemente o paciente para decidir quando finalizá-lo.
** Vale lembrar que sempre daremos preferencia pela aplicação tópica do medicamento e realizaremos a prescrição sistêmica quando a manisfestação da doenção estiver muito exarcebada como em casos de pacientes imunocomprometidos.
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Uso externo (aplicação tópica)
Nistatina suspensão oral (Micostatin).................1 vidro Bochechar 3 a 4 vezes ao dia durante 5 minutos e cuspir. Fazer o tratamento por 15 dias e retornar para consulta.
*Neste caso vale ressaltar que você terá que reavaliar o paciente após o período de 15 dias para acompanhar a remissão da doença. Caso isto não ocorra, você precisará investigar a origem da não melhora do quadro.
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Uso externo
Daktarin gel (Miconazol)......................1 bisnaga
Aplicar sobre a lesão 3 a 4 vezes ao dia e aplicar na base da prótese durante 15 dias e retornar para nova consulta.
***Indicado para a Candidíase Eritematosa Atrófica Crônica
Uso externo
Aciclovir creme..........................................1 bisnaga Aplicar na lesão 3 a 4 vezes ao dia até formar crosta.
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Uso interno
Aciclovir 400mg.......................................... 15 comp Tomar, via oral, um comprimido de 8 em 8 horas por 5 dias.
 
** Vale lembrar que sempre daremos preferencia pela aplicação tópica do medicamento e realizaremos a prescrição sistêmica quando a manisfestação da doenção estiver muito exarcebada como em casos de pacientes imunocomprometidos.
Outra doença muito frequente em nossa clínica é a Herpes Labial recorrente (relembre e leia mais a respeito desta infecção de etiologia viral na aula sobre doenças infecciosas de interesse para o cirurgião dentista)
Para a Herpes Labial recorrente (vesículas que contém líquido intersticial repleto de vírus herpes simples humano, que ulceram e em seguida formam crosta) você deverá prescrever um antiviral, como os exemplos abaixo:
§Tópico : Aciclovir (Zovirax ®)
§Sistêmico: Aciclovir
A Gengivoestomatite herpética primária é a primeira manifestação do vírus nas crianças ou bebês. Nestes casos você precisará prescrever também um Analgésicos de Ação Periférica não hormonal como tratamento de suporte para a sintomatologia.
Recordando que estes medicamentos tem efeitos analgésico e antitérmico, impedem a ação dos mediadores químicos locais e não têm ação antiinflamatória.
TRATAMENTO DE SUPORTE PARA GENGIVOESTOMATITE HERPéTICA PRIMáRIA
Uso interno
Paracetamol, solução oral...............................1 frasco.
Tomar , via oral, ..... gotas (1 /kg) de 6 em 6 horas por até 4 dias.
EXEMPLOS DE PRESCRIçõES TóPICAS DE CORTICóIDES
Uso externo
Omcilon-A orabase (Triancinolona Acetonida)....1 bisnaga
Aplicar 4 vezes ao dia na lesão
 por ....... dias e retornar para avaliação em ....dias.
*O período de acompanhamento dependerá do quadro clínico do paciente.
**Casos nos quais as manifestações orais estejam espalhadas por várias regiões da mucosa alveolar e palato duro, é possível
 aplicar em moldeira de acetato e orientar o paciente para utilizar à noite.
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Uso Externo (colutório)
Celestone Elixir 0,5 mg................1 frasco Bochechar 1 colher de sopa diluído em 1 colher de água 4 vezes ao dia e cuspir.
Decadron (Dexametasona 0,1 mg/ml Elixir) 1 frasco.  Bochechar 1 colher de sopa diluido em 1 colher de água, 4 vezes ao dia e cuspir.
Psorex (propionato de clobetasol).......1 bisnaga.  Aplicar 4 vezes ao dia nas lesões.
Você ainda poderá observar manifestações em mucosas provenientes de doenças auto imunes como Pênfigo Vulgar, Penfigóide Benigno de mucosa, Líquen Plano, Lúpus e Aftas maiores que 1,5cm, nas quias precisará prescrever Antiinflamatórios Estereoidais de acão tópica.
Caso necessite recordar, estas doenças foram já abordadas em Estomatologia (aula de lesões vésico-bolhosas e ulcerativas e aula de lesões brancas de mucosa).
Vale ressaltar que uma vez diagnosticadas estas doenças, você precisará entrar em contato com o profissional da saúde (reumatologista, dermatologistas, etc) responsável pelo acompanhamento da doença base deste paciente, e que apenas as manifestações da doença em mucosa bucal serão tratadas por você.
Existirão pacientes que necessitarão de Protetores Estomacais, associados às prescrições de Antiinflamatórios não hormonais e hormonais. Principalmente para paciente que tenham relatado
 na anamnese, problemas gástricos
Abaixo alguns exemplos:
Antak (Ranitidina)
Omeprazol (Omeprazol)
Prazol (Lansoprazol)
EXEMPLO DE PRESCRIçãO DE PROTETOR ESTOMACAL.
Uso Interno
Omeprazol 10 mg ou 20 mg........................ 1 cx
Tomar 1 cápsula 30 minutos antes do café da manhã e outra antes de dormir.
*O período deverá ser o mesmo do antiinflamatório.
A hipertensão arterial sistêmica é geralmente um distúrbio assintomático que faz parte das doençasdo aparelho circulatório, sendo um importante fator de risco para doenças decorrentes deateroesclerose e trombose, que se exteriorizam, predominantemente, por acometimento cardíaco,cerebral, renal e vascular periférico.
Abordagem atual sobre hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico.Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 8 (2): 105-109, abr/jun., 2009
As principais complicações sistêmicas decorrentes da hipertensão arterial são os acidentes vasculares, infartos do miocárdio, anginas, doenças renais e coronariopatias.
O paciente hipertenso não apresentará uma manisfestação odontológica própria decorrente da doença, porém esta condição sistêmica exigirá do profissional alguns cuidados durante o atendimento odontológico.
Inicialmente você precisará identificar qual o grau de hipertensão do paciente. Entrar em contato com o médico que o acompanha e realizar detalhado exame clínico.
Durante a anamnese não esqueça das questões abaixo:
1) Há quanto tempo foi diagnosticado?
2) Qual o esquema terapêutico atual e se houveram modificações recentes.
3) Existem complicações presentes?
4) Qual o contato do médico que o acompanha?
Durante o tratamento odontológico do paciente hipertenso, você deverá monitorar a pressão arterial.
Não se esqueça de aferir a pressão arterial a cada consulta, devendo ser maior o cuidado com a escolha do anestésico!!!!!
Vale ressaltar o grande número de pacientes não diagnosticados ou ainda sem acompanhamento médico apropriado. Logo é muito importante que você realize a aferição da pressão arterial em todas as consultasiente para adequada investigação médica.
	Categoria
	Sistólica
	Diastólica
	Ideal
	< 120
	< 80
	Normal
	< 130
	< 85
	Normal - Alta
	130 - 139
	85 - 89
	Hipertensão leve ou Grau I
	140 - 159
	90 - 99
	Hipertensão moderada ou Grau II
	160 - 179
	100 - 109
	Hipertensão grave ou Grau III
	>180
	> 110
Classificação da hipertensão arterial sistêmica para adultos > 18 anos
O resultado da aferição da pressão arterial (PA) indicará os procedimentos que você poderá realizar naquela consulta.
Estando o paciente em níveis de PA Grau I o tratamento poderá ser realizado normalmente, desde que você selecione o adequado sal anestésico, vaso constritor e diluição para o caso.
Prilocaína com felipressina estão indicados nestes pacientes, enquanto os vasos constritores adrenérgicos contra indicados.
Realizar e ter domínio das técnicas anestésicas também é fundamental. Desta forma você evitará a administração excessiva do anestésico.
Você deverá evitar procedimentos invasivos ou que demandem anestésicos com vaso constritor no
 paciente que estiver com resultado de PA em Grau II. Caso este resultado de
 PA for consequencia de urgência odontológica (por exemplo dor), você deverá realizar apenas
 o procedimento da urgênciae reagendar a continuidade do tratamento
 para outro período. Estando o paciente com PA Grau I novamente, concluir o tratamento.
Em casos de pacientes em Grau III de PA, o atendimento odontológico de qualquer natureza estão contra indicados. Você deverá orientar o paciente a procurar auxílio para identificar o
 motivo da hipertensão em níveis tão elevados, uma vez que ele poderá estar assintomático.