ARTIGO INTERDISCIPLINAR ROSANELA IESF Editado

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LEUCEMIA MIELOIDE E LINFÓIDE AGUDAS NO BRASIL: DA DESCOBERTA À IMPORTÂNCIA DA BUSCA PELA INFORMAÇÃO
Ana Yara do Carmo Pereira, Kelciane Rebouças, Rosangela Abreu Moraes, Waldilena de Fátima Moreno Lago, Washington Johnny dos Santos Pinheiro 
RESUMO
Este artigo tem por objetivo expor informações e dados acerca das Leucemias Mieloide e Linfoide Agudas, tal como diferenças, características próprias de manifestações, fatores de risco, idade, desafios da doença e seu quadro evolutivo. E também como esses fatores afetam o paciente e a influência durante todo o processo de descoberta, informação e tratamento da leucemia. Serão abordados neste artigo, um breve conceito da leucemia e dados acerca do Brasil, será feita a conceituação das leucemias, quadro sintomáticos, processos e etapas para obtenção do diagnóstico, assim como possíveis tratamentos que possibilitem melhora ou até erradicação do quadro leucêmico. Posteriormente serão enfatizadas algumas considerações sobre a situação atual dessas leucemias no Brasil e o porquê da relevância dos cuidados possíveis para que mais indivíduos não sejam acometidos por uma das leucemias exploradas.
Palavras-chave: Leucemia. Mielóide. Linfoide. Perfil. Tratamento.
INTRODUÇÃO
A palavra leucemia faz referência a um grupo de doenças com certa complexidade e que são bastantes diferentes umas das outra, porém todas afetam a produção de glóbulos brancos. A leucemia é um câncer no sangue, a doença afeta principalmente crianças e adolescentes, entretanto pode afetar também jovens e adultos, este é o câncer dos leucócitos, as células brancas do sangue, possuem vários tipos, entre os principais estão a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) e a Leucemia Linfoide Aguda (LLA), as duas possuem características diferenciadas, entretanto possuem o mesmo potencial de se espalhar pelo corpo humano apoiadas no crescimento (LLA) e na produção (LMA) descontrolada dos blastos, o que prejudica a produções dos glóbulos vermelhos, das plaquetas e dos glóbulos brancos, vale ressaltara que independente dos tipos a leucemia tem um desenvolvimento rápido, piorando e agravando os casos.
Baseado nessa ideia, o artigo analisa o perfil dos pacientes acometidos por estas leucemias através da metodologia de pesquisa e leitura bibliográfica acerca do LMA e da LLA, como estudos, pesquisas, e-books, artigos acadêmicos, portais de saúde, órgãos de saúde, setores e institutos oncológicos acessíveis em plataforma digital e material, reunindo informações para a montagem de um estudo com uma abordagem mais completa o possível para que se possa compor e compreender o perfil dos pacientes acometidos pela doença, também era feito o uso de dados quantitativos para análise apontando numericamente traços relevantes do perfil.
Deste modo, este artigo fará uma abordagem da doença leucemia, completando com os tipos LMA e LLA com enfoque na análise característica de diferenciação de cada uma, assim como os fatores relevantes que as cercam, fatos que possibilitam transformações e tratamentos diferentes nos casos e, também levantar o caráter social de que é necessário que as pessoas independentes de características presentes nos indivíduos mais propensas de desenvolver a doença ou não, que se cuidem regularmente da melhor forma que poderem e, se um determinado momento descobrirem uma doença desta saibam procurar o atendimento adequado, pois quanto mais cedo, mais chances de cura.
A LEUCEMIA
A Leucemia é uma doença presente desde a antiguidade. Os primeiros indícios de câncer foram encontrados em 1.200 a.C nos papiros egípicios e na Grécia antiga (500 a.C), naquele tempo a doença era ligada á magias e também entendida como um possível castigo de Deus. Hipócrates (460-37 a.C.) foi o primeiro a desenvolver o câncer e chegou a estados graves, a medicina até então era empírica, então a doença era relacionada com o meio ambiente, ou seja, sofria influências do meio, assim como a mente. 
A Leucemia é caracterizada como uma doença maligna que acontece nos glóbulos brancos, que são chamados de leucócitos, ela é quase sempre de origem desconhecida, ela se espalha pelo corpo, seu inicio é na medula óssea, local em que as células sanguíneas se formam e ocupam a cavidade dos ossos, o tutano. Nas células sanguíneas é que se encontram as células perversoras ou mãe, estas dão origem aos elementos que compõem o sangue, os glóbulos vermelhos e brancos, conhecidos com eritrócitos e hemácias e também as plaquetas. O grande problema que a Leucemia causa, é o impedimento da produção dos glóbulos vermelhos, o que causa anemia, nos glóbulos brancos causa infecções e o das plaquetas que causa hemorragia, deste modo a doença se instala, o que torna ainda mais rápido o desenvolvimento pelo corpo.
O fato comum entre todas as Leucemias é a proliferação desregulada da célula hematopoiética, na medula óssea, assim a célula leucêmica cresce muito mais que os elementos normais do sangue e acaba por substituir eles em todas as partes da medulo hematopoiética, sendo assim, quando a medula aspirar de qualquer pare, ela vai obter infiltrado leucêmico. E seu poder em se alastrar pelo corpo é ocasionado devido a célula leucêmica se proliferar em locais extra medulares que são de antiga hematopoiese fetal, ou seja, o baço e o fígado e, no caso das leucemias linfocíticas, ocorre nos linfonodos, e além disso tudo, as células podem ainda invadir e se proliferar dentro de órgãos e tecidos não hematopoiéticos, tais como o sistema nervoso central, o trato gastrointestinal, os testículos e a pele. 
A classificação das leucemias é dada pelo tipo celular, as células brancas são a de maior frequência, porém existem também casos da linhagem megacariocítica e em raridade a linhagem eritróide, a eritroleucemia. A existência dos vários subtipos de leucócitos, é o que gera diferença entre as leucemias, é normalmente dividida entre dois grupos principais de tipos celulares brancas, que são as leucemias linfociticas e leucemias mileoides, estas se apresentam em formas crônicas ou agudas, o que depende do desenvolvimento da doença. 
E como o artigo aborda em especial leucemias agudas, estas são então definidas como doenças neoplásicas causadas pela proliferação anômala de um ou mais predecessor hematopoiéticos, cuja capacidade de diferenciação além das formas iniciais fica prejudicada, originando uma população monoclonal de células indiferenciadas (SBANO, 2011, pg.202).
De acordo com Hamerschlak (2012), foram estimados por volta de 351 mil novos casos e 257 mil óbitos causados pela Leucemia no mundo para 2008, e segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) na publicação Estimativas do Câncer de 2016, foram esperados para o Brasil 10.070 novos casos de leucemia, sendo 5.54 casos em homem e 4.530 em mulheres.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
A Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é caracterizada pelo crescimento descontrolado e em exagero das células indiferenciadas que são chamadas de blastos. Segundo Hall (2011, pg. 456), os leucócitos, chamados também de glóbulos brancos, são as unidades móveis do sistema protetor do corpo. São formados em parte na medula óssea (granulócitos, monócitos e alguns linfócitos) e, no tecido linfático (linfócitos e plasmócitos). 
As Leucemias agudas são doenças neoplásicas, definidas pela proliferação anômala de um ou mais predecessor hematopoiéticos, cuja capacidade de diferenciação além das formas iniciais encontra-se prejudicada, originando uma população monoclonal de células indiferenciadas (SBANO, 2011, pg.202). 
SBANO (2011, pg.206) designa que a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) é caracterizada pela proliferação clonal de precursores de linhagem mieloide, que são incapazes de se diferenciar em elementos celulares maduros e resultando assim em um acúmulo de formas leucêmicas na medula óssea, a LMA é a também a leucemia aguda mais comum em adultos, os quais são aproximadamente 80% dos casos. 
A origem da maioria dos casos de LMA ainda é uma questão, porém constataram-se alguns fatos, talcomo a exposição á radioterapia e quimioterapia, infecções virais e síndromes genéticas (Síndrome de Down), podendo estes fatos ter associação com o desenvolver da LMA (SBANO, 2011, pg.206). 
De acordo com Lorenzi 2006, pg.307, a LMA possui classificações, o processo da parada de maturação da granulocitogênese acontece em etapas diferentes, variando de um paciente para outro, as células que se acumulam numa determinada fase da granulocitogênese (células predominantes) são as responsáveis pela característica morfológica que serve para a classificação. 
A classificação que é usada atualmente, é a da Organização Mundial da Saúde (OMS), ela leva em consideração critérios citogenéticos, e foi adotada a partir de 200, isto de acordo com Lorenzi (2006, pg.311), elas se enquadram nos seguintes tipos:
 LMA com anomalias genéticas recorrentes. Inclui as leucemias: 
1) corn t(8;21)(q22;q22). 
2) LMA com eosinófilos anormais na medula óssea e inv(16) ou t(16;16); 
3) Leucemia promielocítica com t(15;17) 
4) LMA com anmalias 11q23. 
LMA com displasia de múltiplas linhagens:
1) pós-síndrome mielodisplásica (SMD) ou SMD/SMP (síndrome mieloproliferativa) 
2) sem antecedentes de SMD ou SMD/SMP mas com displasia em no mínimo 50% das células em duas ou mais linhagens mielóide.
LMA e SMD (relacionadas a terapia prévia):
1) relacionada a agente alquilantes; 
2) relacionada a inibidor da topoisomerase II; 
3) outras. 
LMA ainda não categorizada:
1) LMA com diferencição mínima; 
2) LMA sem maturação; 
3) LMA com maturação; 
4) Leucemia mielomonocítica; 
5) Leucemia monoblástica/leucemia aguda monocítica; 
6) Leucemia aguda eritróide (eritróide/mielóide e eritroleucemia pura); 
7) Leucemia megacarioblástica; 
8) Leucemia aguda basofílica; 
9) Panmielose com mielofibrose; 
10) Sarcoma mielóide.
Lorenzi (2006) afirma que esta classificaão enquadra smente as três primeiras formas da LMA, as LMA que não categorizadas são então definidas por meio da morfologia e da citoquímica.
3.1 QUADRO SINTOMÁTICO DA LMA
Devido ao bloqueio na produção de células normais que causa deficiência nos glóbulos vermelhos que causa anemia, nas plaquetas causa plaquetopenia e nos glóbulos brancos a neutropenia.
De acordo com O Instituto Nacional do Câncer (INCA) os principais sintomas da leucemia são decorrentes do acúmulo de células leucemicas na medula óssea. As manifestações clínicas desta doença é também decorrente da proliferação excessiva de células imaturas da medula óssea, elas infiltram-se nos tecidos do organismo, por exemplo, nas amígdalas, linfonodos (ínguas), pele, baço, rins, sistema nervoso central, entre outros. 
As células leucêmicas são presentes no sangue e são assim levadas a todos os órgãos e tecidos, porém existe uma predileção das células de se agruparem em tecidos que são muito vascularizados e nos que já tiveram em período embrionário ou fetal, a função hemoformadora, deste modo surge a hepato e a esplenomegalia que são bastante vistas. (LORENZI, 2006, pg. 312).
Os sintomas mais presentes de acordo com estudos do INCA, SBANO(2006), SILVA (2006), FRIEDMAN(2005) e LORENZI(2006) são: anemia, hemorragia, fadiga, palidez, dispneia ou desconforto respiratório, infecção, febre, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia, acometimento da pele, dor óssea e cefaleia. 
A presença de células leucêmcas no sistema nervoso central (neuroleucemia) condiciona o aparecimento de sintomas semelhantes aos da meningite, como cefaléia, tonturas, náuseas, pertubações visuais, paralisia de nervos cranianos, papiledema (hipertensão intracraniana). A infiltração leucêmica de outros tecidos, como a pele, constitui o que se denomina sarcoma granulocítico e mostra que a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) pode apresentar-se com quadro tumoral (raro). Quando há infiltrado de células leucêmicas no globo ocular, surge protusão deste, uni ou bilateral, com perda da visão. É o quadro denominado cloroma, de incidencia mais rara (LORENZI, 2006, pg. 312). 
Lorezenti (2006) afirma ainda que na LMA promielocítica hipergranular é recorrente hemorragias severas, causadas por distúrbios da coagulação e, nas LMA mielomonocítica (células mococíticas ≥ 20%), LMA monoblástica (sem diferenciação, blastos ≥ 80%) e LMA monocítica (com diferenciação, blastos < 80%) é comum crescimento da gengiva e perdas de dentes.
3.2 OBTENÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Silva (2006, pg. 79) afirma que a obtenção do diagnóstico para Leucemia Mieloide Aguda (LMA) deve ser iniciada por meio de uma análise clínica baseada na investigação do sangue periférico e da medula óssea. 
Os primeiros sistemas de classificação das Leucemias agudas eram baseasdos somente em investigações citomorfológicas e citoquímicas. Atualmente a morfologia ainda representa um modo de investigação da LMA e conta ainda com sistemas de classificações mais atualizadas, tais como, a imunofenotipagem que é usada para a definição de forma precisa da linhagem hematopoética. (Silva, 2006, pg. 78). 
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA) os exames fundamentais para o diagnóstico da LMA, são: morfolgia e citoquímica do sangue periférico e da medula óssea, a imunofenotipagem (que pode ser da meduala óssea ou do sangue periférico), a biópsia de medula óssea, é somente quando os exames acima não são suficientes para o diagnóstico, existe também a punção Lombar, usada para pacientes que relatem sintomas neurológicos e, em casos posteriores ao desaparecimento de blastos no sangue periférico, outra alternativa é a citogenética da medula óssea, o marcador molecular do sangue periférico e da medula óssea. 
Durante a obtenção do diagnóstico morfológico das LMA são feitas análises em 200 células no sangue e 500 células no mielograma para que se faça o levantamento em percentual dos blastos, para que se identifique as linhagens já comprometidas, assim como a determinação do grau de maturação das células neoplásicas e as anormalidades displásicas (ROSENFELD, 2007, pg. 146). 
Silva (2006, pg. 80), afirma que a citogenética e os estudos moleculares na sua grande maioria encontram anormalidades no clone leucêmico, o que pode sugerir diagnósticos e/ou prognósticos. As aberrações citogenéticas possuem um percentual de 55% a 75% nos pacientes mais recentes com diagnostico da LMA, a citogenética é então importantíssima na busca pelo prognóstico da LMA. (SILVA, 2006, pg.80). 
O exame de imunofenotipagem é realizado através de anticorpos monoclonais marcados, que reconhecem os epítopos específicos de antígenos celulares (SILVA, 2006, pg. 79), e permite ainda reconhecer qual clone é anormal, definição da linhagem, o estágio de diferenciação, as características prognósticas e os fenótipos aberrantes para que seja possível monitorar a doença residual mínima (PELLOSO, 2003, pg.150). Duas são as técnicas empregadas na imunofenotipagem, sendo estas, a citometria de fluxo ou a imunocitoquímica (SILVA, 2006, pg. 79). 
Silva (2006, pg. 80) cita ainda que a citometria de fluxo é realizada com maior frequência na distinção entre as leucemias mieloide e linfóide, sendo isto de grande importância, e na monitorização do pós- tratamento da LMA na identificação resíduos mínimos da doença, serve também para identificar os subtipos da LMA (M0, M3, M1 E M2), seu procedimento é feito com suspensão de células do sangue periférico e da medula óssea ou então com cortes histológicos se necessário. 
Após o diagnóstico, Lorenzi (2006, pg. 313) aborda a necessidade de se realizar outros exames que servirão para avaliar as condições gerais dos pacientes antes do inicio de alguma terapia, sendo estes a radiografia, ultra-sonografia e ressonância magnética, usadas na busca de infiltrações localizadas. Deste modo, dependendo dos sintomas, têm-se os exames de líquor, urina, fezes, dosagem bioquímica que avalia as funções renais e hepáticas, exames de fundo do olho, coagulograma, exames citoquímicos do sangue e da medula óssea, eletrocardiograma, reações sorológicas (Hepatite A, B, HIV), imunofenotipagem das células leucêmicas (imunofluorescênciaou citometria de fluxo) e citogenética sempre que for viável. 
 Quando instalada, a doença progride com rapidez, por isso o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível.
3.3 TRATAMENTOS DA LMA NO BRASIL
Segundo o artigo Leucemia mieloide aguda: atualidade brasileira de diagnósticos e tratamentos de 2011, o tratamento do paciente acometido por LMA deve ser iniciado com a quimioterapia de indução, que tem por objetivo o controle da doença, levando o doente ao estado de remissão completa (RC), cujo estado em que a doença não é detectada pelos métodos morfológicos convencionais. Entretanto levar o paciente ao RC não significa que ele está curado, desde 1960 e 19700 estudos apontam que a terapia pós-remissão ou consolidação devem continuar sendo administradas nos pacientes. 
Existem ainda três modos terapêuticos para doentes de LMA em pós-remissão, estes são apontados pela Associação Americana do Câncer, são eles a quimioterapia em doses convencionais, a quimioterapia com altas doses que devem ser seguidas de resgate com células-tronco hematopoiéticas autólogas e também transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas, o uso destas terapias depende da definição do prognóstico, uma vez que ele é de completa importância, por permitir a diferenciação do tratamento por meio de grupos de risco (baixo, médio e alto risco).
 De acordo com Hamerschlak (2012, pg. 20), no Brasil e, também na maioria dos outros países, os medicamentos usados na fase de indução são: a citarabina ou aracytin por sete dias e idarrubicina ou daunorrubicina por três dias (seguindo um esquema chamado 3 + 7). Nesta fase são usados dois tipos de tratamento o pós-remissão, já citado e, que depende da idade, do quadro clínico, os resultados cetogenéticos, os fatores moleculares (FLT3, NPM1, CEBPA, c-kit), sendo que este processo todo varia em concordância da intensidade da quimio com doses altas de Aracytin, podendo ser em um ou mais ciclos até que possa ser feito transplante de medula óssea (autólogo ou alogênico).
O Consenso Brasileiro de Transplantes de Medula Óssea, publicado em 2012 estabelece que: 
1. O autotransplante é procedimento aceito no tratamento de consolidação das LMA após dois ciclos de indução e pelo menos um de consolidação em pacientes sem doadores e com prognóstico bom
ou intermediário; 2.Em casos de mau prognóstico (citogenética desfavorável),o transplante alogênico é superior e deve ser indicado sempre que possível. Parece também superior em casos de prognóstico intermediário. É aceito em casos de leucemia refratária; 3.O autotransplante é procedimento aceito no tratamento de consolidação das LMA após dois ciclos de indução e pelo menos um de consolidação. A experiência brasileira sugere que o autotransplante é superior à consolidação apenas com quimioterapia; 4. Na LMA M3, o autotransplante é aceito em segunda remissão completa molecular; 5. Não há benefício de quimioterapia adicional pós-remissão completa antes do transplante alogênico, que deve ser realizado logo que possível. Portanto, alo-TCTH logo após a RC; auto-TMO após pelo menos uma consolidação; 6. Em pacientes com doença avançada, o sangue periférico parece ser melhor.
	
Hamerschlak (2012, pg. 20), afirma ainda que para ampliar as possibilidades de transplante par idosos, o consenso de 2012 analisou dois grupos de pacientes, um do CIBMTR, com levantamento retrospectivo multicêntrico na modalidade não mieloablativa, e outro de pacientes do MD Anderson Câncer Center e do Hospital Israelita Albert Einstein, com transplantes mieloablativos de toxicidade reduzida, os estudos indicaram a SBHH de transplantes em pacientes com mais de 60 anos com bom estado clínico. 
Isto no ideal de posibilitar o uso da citogenética e testes moleculares na maioria dos centros brasileiros de tratamento, Hamerschlak (2012, pg. 20) destaca duas iniciativas, uma do Hemocentro da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto, que contam com o auxílio da American Society of Hematology e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), e outra do Hospital Israelita Albert Einstein, que usa recursos do PROADI (Ministério da Saúde).
É possível assim compreender que o avanço do tratamento da LMA no Brasil ainda precisa de melhoras, porém conta com grandes centros que buscam em tempo real o melhor desenvolvimento nas terapias.
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA (LLA)
Segundo Hamerschlak (2012, pg. 22), a Leucemia Linfoide Aguda (LLA) é o resultado da produção descontrolada dos blastos de características linfoides e do bloqueio na produção normal dos glóbulos vermelhos, brancos e das plaquetas. A LLA invade o Sangue rapidamente e é disseminada para várias partes do corpo, tais como os gânglios linfáticos, o fígado, baço, sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) e testículos nos homens. 
Entretanto vale ressaltar que a disseminação da LLA para outras partes do corpo não significa necessariamente que o câncer está em estágio avançado, pois a leucemia aguda, quando diagnosticada, ela geralmente se encontra em todo o organismo. 
Estimativas do Instituto Nacional de Câncer para o ano de 2014 e 2015 datou 9.370 novos casos de leucemias (5.050 em homens e 4.320 em mulheres), dados que englobam adultos e crianças, no Brasil, valores equivalente a um risco estimado de 5,20 casos novos a cada 100 mil homens e 4,24 a cada 100 mil mulheres.
Os tipos principais da LLA são T e B, são baseados no tipo do linfócito que se tornou canceroso, as células da leucemia LLA apresentam características iguais as dos linfócitos T ou B normais, de acordo com essa caracterização a leucemia é então denominada LLAT ou LLAB.
A Associação Americana de Câncer afirma que alguns pacientes com LLA possuem uma anormalidade genética que é conhecida como cromossomo Filadélfia, esta é gerada erroneamente no momento em que a célula se divide, criando assim um gene novo produtor de uma proteína que provoca a produção de enzimas tirosina-quinase, que por sua vez faz com que a medula óssea produza células anormais no sangue, por isto é imprescindível saber se o paciente porta o cromossomo Filadélfia, uma vez que isso é determinante para o tratamento, e caso o paciente seja portador ele precisa dos medicamentos inibidores da tirosina-quinase. 
A LLA é caracterizada pela proliferação maligna de células em estágios iniciais de processamento em células B ou T. É geralmente uma doença manifestada na infância, enquanto que as leucemias de linfócitos diferenciados raramente se manifestam antes da metade da vida adulta, ou mais tarde.
A LLA é a neoplasia mais comum na infância. Nos Estados Unidos, ela ocorre com mais frequência em crianças brancas do que em negras. Acomete crianças na faixa de 3 e 5 anos de idade, é presente também em lactantes menores de 1 ano e nas mais velhas e , nos adolescentes.
O processo se dá por um linfócito imaturo que cresce em excesso na medula óssea, esta célula pertence á ontogenia de células B presente em aproximadamente 85% das crianças e á ontogenia de células T decorrentes em 15% das crianças, somente em 1% das crianças, a célula possui propriedades fenotípicas da célula transformada semelhante a blasto, que é desenvolvia depois que as células B diferenciadas são incubadas com um agente ativador In vitro.
 4.1 QUADROS SINTOMÁTICO	
Segundo o Oncoguia (2014) a LLA causa diferentes sinais e sintomas e, a grande maioria ocorre em todos os tipos de LLA, porém alguns são mais frequentes em um subtipo especifico. Grande parte dos sinais e sintomas da LLA é resultado a ausência de células sanguíneas normais, isto ocorre devido as células leucêmicas assumirem o lugar das células normais na medula óssea, este quadro é detectado nos exames e causa os seguintes sintomas: sensação de cansaço, de fraqueza, tonturas ou vertigens, falta de ar, febre, infecções graves ou frequentes, hematomas ou hemorragias.
O Oncoguia (2014) afirma ainda que existem também os sinais e sintomas gerais, sendo estes, sintomas não específicos, tais como, perdade peso, sudorese noturna, fadiga, perda de apetite e febre. Outros sintomas são: o inchaço no abdome, este ocorre porque as células leucêmicas podem ficar acumuladas no fígado e no baço; O aumento dos gânglios linfáticos se manifesta na região do pescoço, virilha ou axilas, ficam aparentes como nódulos sob a pele, no caso dos nódulos no tórax e no abdômen, estes aumentam de tamanho, mas só são vistos com exames de imagem. 
O Oncoguia (2014) cita ainda as dores ósseas e articulares, algumas células leucêmicas crescem próximas as superfícies do osso e das articulações causando dores, outro sinal é a disseminação para outros órgãos, isto causa a formação de tumores, ao se espalhar para a medula espinhal e para o cérebro acaba causando dores de cabeça, convulsões, vômitos, problemas de equilíbrio, dormência facial e visão turva; Ao se espalhar para a cavidade torácica, ocasiona o acúmulo de líquido na cavidade pleural e dificuldades respiratórias. 
O Oncoguia (2014) cita o aumento do timo, este sintoma é relativo à LLA do tipo T, ela possuía a capacidade e atingir o timo, este órgão é pequeno e fica localizado na parte anterior do tórax, pressiona a traqueia, causando tosse e dificuldade respiratória. O aumento do timo também pode pressionar a veia cava superior (veia que leva o sangue da cabeça e braços de volta ao coração), o que provoca o retorno do sangue para as veias, problema esse que é denominado como síndrome da veia cava superior, isto gera inchaço na face, pescoço, braços e parte superior do tórax, dores de cabeça, tontura, perda de consciência quando afeta o fluxo ao cérebro.
 4.2 OBTENÇÕES DO DIAGNÓSTICO	
A LLA normalmente não forma tumor, mas geralmente afeta toda a medula óssea, podendo também se espalhar para outros órgãos. Por conseguinte, a perspectiva para o paciente com LLA depende do subtipo, da idade e dos resultados dos exames laboratoriais
De acordo com o Oncoguia (2014) os exames de citogenética, citometria de fluxo, e demais exames de laboratório fornecem informações detalhadas acerca do subtipo da LLA e o prognóstico do paciente, que classifica a LLA em grupos com base no imunofenótipo da leucemia, levando em consideração o tipo de linfócitos (células B ou T) e também a maturação das células leucêmicas. Os subtipos de cada LLA tem um prognóstico diferente, mas outros fatores como alterações genéticas nas células de leucemia também afetam o prognóstico.
O Oncoguia (2014) relata que existem leucemias agudas que carregam características mieloides e linfoides, este tipo é denominado Leucemia de Linhagem Mista, grande parte dos estudos sugerem que este tipo de leucemia tende a ter um pior prognóstico em relação às outras, o transplante de células tronco é realizado sempre que possível. 
Os seguintes exames, de acordo com o Oncoguia (2014) servem para a obtenção do diagnóstico da LLA e da leucemia em si: os exames de sangue, estes possibilitam o hemograma completo, este mede o número de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas e, avalia os diferentes tipos de células do sangue, as mudanças no seu número e a aparência, é o primeiro exame feito em pacientes com suspeita de doença hematológica, porém vale ressaltar que nenhuma leucemia é diagnosticada sem o estudo das células da medula óssea; Aspiração da medula óssea e biópsia, esses exames são sempre feitos juntos, as amostras são coletadas da parte posterior do osso da pelve, do esterno ou de  outros ossos, e a biópsia da medula óssea é feita logo depois da aspiração, são exames importantes no diagnóstico da leucemia e também para saber se está respondendo ao tratamento.
O Oncoguia (2014) cita ainda os exames de rotina sob um microscópio, cuja medula óssea é observada sob um microscópio pelo patologista, podendo ser revista pelo hematologista, os médicos então observam o tamanho,a forma e outras características dos glóbulos brancos nas amostras e classificando-os em tipos específicos, é importante saber se as células parecem maduras (células sanguíneas normais) ou imaturas (sem características de células sanguíneas normais). As células mais imaturas são denominadas linfoblastos.
É imprescindível determinar a porcentagem de células na medula óssea que são blastos. Um diagnóstico de leucemia linfoide aguda requer que pelo menos 20% a 30% das células na medula óssea sejam blastos, nos casos normais, os blastos nunca são mais que 5% das células da medula óssea.
A citoquímica é também um método de diagnostico citado pelo Oncoguia (2014), consiste então na aplicação de corantes bioquímicos às células do sangue e da medula óssea, mostrando sua composição sem modificar a morfologia, estas colorações citoquímicas ajudam no diagnóstico de leucemias e doenças hematológicas, e por fim tem o exame dos cromossomos, ele busca as alterações cromossômicas nas células, na LLA é comum que dois cromossomos troquem seu DNA, ou seja, um se liga ao outro, fazendo uma translocação, resultando em um cromossomo encurtado, 1 em cada 4 adultos com LLA apresentam essa anomalia, portanto está informação é útil para determinar prognóstico e reação ao tratamento. 
Nos pacientes com leucemia LLA os exames de imagem são usados mais para diagnosticar infecções e não a leucemia em si, por isso é preciso que se façam exames rotineiros de sangue e ficar atento aos sintomas.
4.3 TRATAMENTOS DA LLA NO BRASIL	
O tratamento completo da LLA deve considerar a idade do paciente, a imunofenotipagem, a citogenética, a contagem inicial de glóbulos, as condições clínicas, relação com o sistema nervoso, os testículos, os gânglios, e é realizado com quimioterapia.
É importante que os pacientes sejam tratados assim que o diagnóstico é confirmado.
Segundo Hamerschlak (2012, pg.22), no o Brasil, o tratamento da LLA se dá combinando variadas drogas, porém é importante a escolha certa, já que o melhor esquema de tratamento é quem garante as melhores chances, atualmente mais de 70% das crianças com essa doença são curadas, e também cerca de 50% dos adultos jovens. No entanto, para melhores resultados, deve-se escolher adequadamente o esquema quimioterápico com base nas considerações já citadas.
Para Hamerschlak (2012, pg.22), a presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou recidiva da LLA deve mudar a abordagem do paciente para tratamentos mais agressivos, o que compreende o transplante de medula óssea nas suas diversas formas, o autor afirma ainda que uma das causas de prognóstico desfavorável e que ocorre em 5% das LLA da infância e 25% das LLA do adulto é a presença do cromossomo Filadélfia, em casos como esses devem ser usados os inibidores da tirosinoquinase associados à quimioterapia e transplantes, fazer a associação é mais eficaz do que o uso isolado. 
A fase inicial do tratamento é chamada de indução e inclui o tratamento ou a prevenção da doença no sistema nervoso central, incluindo a quimioterapia no líquido da espinha (intratecal). Quando a remissão é alcançada, os pacientes são submetidos a ciclos de quimioterapia pós-remissão e, depois passam a fazer o uso de medicamentos quimioterápicos durante cerca de dois anos, geralmente via oral, um modo de manutenção. HAMERSCHLAK (2012, pg.22,23).
Conforme afirmado por Hamerschlak (2012, pg,23), no Brasil, os principais protocolos usados para os pacientes adultos são: BFM, CALGB e Hyper C VAD. De acordo com um Estudo de Maria Aparecida Zanichelli ainda existe a falta de dados citogenéticos entre os pacientes brasileiros, o que é um agravantes, uma vez que impossibilita o uso em associação dos inibidores de tirosino-quinase na presença da t 9:2. 
Em consonância com o Oncoguia (2014) a LLA de células T é a mais agressiva, e precisa de tratamento mais intensivo, em relação à do tipo B. Durante o tratamento da LLA infantil são utilizadas somente duas drogas, a vincristina e a prednisona, se introduz remissão em praticamente todas as crianças, desse modo a medula logo se e apresenta de forma normal, porém muitas células leucêmicas ainda resistem, e nesse processo os agentes quimioterapêuticos encontramdificuldades para atravessar a barreira hematoliquórica. Sendo assim, se a terapêutica profilática do SNC (sistema nervoso central) não for administrada, existe um percentual de 75% das crianças apresentarem recaídas dentro de 2 anos apesar dos exames constatarem resultados negativos.
Atualmente os esquemas quimioterápicos ficaram mais intensivos, o que resulta em melhores respostas ao tratamento, entretanto, estes esquemas causam violentos efeitos colaterais, por isso os pacientes precisam ainda de mais remédios para prevenir e tratar os efeitos colaterais. 
5 DADOS LMA E LLA NO BRASIL: TODOS DEVEM SE CUIDAR
	
A LMA afeta principalmente adultos mais velhos é rara antes dos 45 anos. A média da idade de um paciente com LMA é de 67 anos.
O risco de desenvolver LLA é maior em crianças de até 5 anos, depois dessa idade, o risco cai lentamente até a faixa dos 20 anos, e aumenta lentamente após os 50 anos. 40% dos casos de LLA acometem adultos, e a maioria das mortes pela doença (cerca de 80%) ocorre nos adultos, isto se dá devido às diferenças da própria doença nas diferentes idades, assim como o tipo de tratamento, uma vez que o organismo das crianças acaba se dando melhor do que o dos adultos com os tratamentos mais agressivos, e até por causa de alguma combinação terapêutica diferenciada.
Algumas pessoas têm um risco aumentado de LLA ou outros tipos de leucemia em função de doenças hereditárias, como a Síndrome de Down, é recomendável que essas pessoas se consultem regulamente.
A descoberta tardia de qualquer tipo de câncer contribui na extensão da doença, desenvolvimento de tumor e probabilidade de disseminação.
O LLA é o terceiro câncer mais comum nos pises desenvolvidos, já em países em desenvolvimento, como no caso do Brasil, fica em segundo lugar.
Desde 1980 existe o grupo brasileiro de tratamento da leucemia na infância, que realiza e controla protocolos para tratamento de crianças com LLA. Os resultados brasileiros são excelentes nas mais diversas versões do protocolo, é usada pela maioria dos centros de tratamento nacionais, e nos protocolos iniciais, a sobrevida sem eventos era de 70%, com resultados acima de 50% para os casos de alto risco, os resultados atuais são cada vez melhores.
Segundo o consenso brasileiro de transplantes, em LLA, o transplante alogênico está sendo indicado para pacientes de prognóstico desfavorável, e não somente nos pacientes Philadelphia-positivos, mas também em outros grupos de doentes, como os com os resposta inadequada ao tratamento de indução, com presença de alterações cromossômicas 11q23 e também os portadores de doença residual mínima. 
Portanto é importante lembrar que é recomendável o exame de rastreamento ou de rotina para detecção precoce de determinados tipos de câncer em pessoas assintomáticas, e assim que percebido um sintoma, é super valioso a procura imediata ao médico, já que se cuidar nunca é demais. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A relevância social e acadêmica de se conhecer e se informar acerca tanto da leucemia e seus tipos, tais como a LLM e a LLA abordadas no artigo, é totalmente real, é um fato presente e de interesse geral. É uma questão urgente, uma vez que os percentuais e estimativas expostos relatam um alto percentual de chances e acometimentos no Brasil, e aponta também um grupo delicado, os das crianças, e percebeu-se que é preciso realizar pesquisas mais profundas nas crianças, estabelecer novos parâmetros com centros mais específicos, para que seja possível entender os quadros sintomáticos e tratamentos mais adequados. 
Ainda sabe-se pouco acerca da LLM e da LLA e como fazer uma prevenção adequada, já que as doenças não possuem origem definida, entretanto o que pode ser feito é atentar para os possíveis sinais e sintomas relacionados às doenças, e principalmente procurar um médico, já que é imprescindível a descoberta cedo da doença, pois este fator faz toda diferença no tratamento e resultados.
E o tratamento por sua vez, é feito de forma multidisciplinar com avaliações do quadro do paciente, proporcionando o tratamento mais adequado em cada caso com o intuito de atingir a cura com o menor dano possível a cada paciente. Portanto é de total importância à descoberta, o conhecimento acerca destas doenças, suas manifestações e que todos sem exceção devem ter cuidados, pois a vida é uma só e todo cuidado é pouco. 
ABSTRACT
MYELOID LEUKEMIA AND ACUTE LYMPHOCYTIC IN BRAZIL: THE DISCOVERY OF THE IMPORTANCE OF THE SEARCH FOR INFORMATION
This article aims to present information and data about Acute Myeloid and Lymphoid Leukemia’s, such as perceptive, characteristic features of manifestations, risk factors, age, challenges of the disease and its evolution. And also how these factors affect the patient and influence throughout the process of discovery, information and treatment of leukemia. A brief concept of leukemia and data about Brazil, presentation of leukemia’s concepts, symptomatic picture, processes and steps to obtain diagnoses, as well as possible treatments that can improve or even eradicate the leukemic picture will be addressed in this article. Subsequently, some considerations about a current situation of non-Brazilian leukemia’s and why the importance of medical are for most students are not successful by one of the leukemia’s explored is weakened.
Keywords: Leukemia. Myeloid. Lymphoid. Treatment.
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