DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM novo

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Profa. Amparo Lima
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Retrospectiva Histórica
Surge em 1856, com Florence Nightingale;
Resurge em 1920, quando HARMER sugere o uso do Método científico pelos enfermeiros;
Em 1950, McMANUS especifica o termo Diagnóstico como atividade de enfermagem;
Em 1953, VERA FRY faz a primeira referencia sobre diagnóstico na literatura;
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Retrospectiva Histórica
Em 1960, o interesse é evidenciado com publicações de artigos causando polêmicas;
Em 1967, LEVINE, sugeriu a palavra TROPHICOGNOSIS para substituir o termo diagnostico;
Em 1970, cresce o interesse nos D.E. associado a custos de procedimentos;
Em 1973, foi realizado a Iª Conferencia do grupo Norte Americano para Classificação dos D.E.;
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Retrospectiva Histórica
Em 1982, a NANDA foi formalmente organizada;
Em 1986, a NANDA e a ANA enviam à OMS um esquema de Classificação dos D.E. para ser incluído no CID-10;
Em 1989, foi publicada a TAXONOMIA I revisada pela NANDA;
Em 1990, na 9ª Conferencia da NANDA foi apresentada a TAXONOMIA II. E aprovada a DEFINIÇÃO para D.E.;
Em 1991, o ICN iniciou o projeto para a Classificação Internacional da Prática de Enfermagem - CIPE 
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DEFINIÇÕES DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Segundo o Conselho Internacional de Enfermagem:
“São problemas que podem ser prevenidos, resolvidos ou reduzidos através de intervenções independentes de enfermagem”
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DEFINIÇÕES DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Segundo a NANDA:
 “Diagnóstico de enfermagem, é o Julgamento Clínico das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir resultados, pelos quais o enfermeiro é responsável”.
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TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
Diagnóstico de enfermagem ATUAL ou REAL;
Diagnóstico de enfermagem de RISCO ou ALTO RISCO
Diagnóstico de enfermagem de PROMOÇÃOÀ SAÚDE
 Diagnóstico de enfermagem de BEM-ESTAR;
Diagnóstico de enfermagem de SÍNDROME;
Possíveis diagnósticos de enfermagem.
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TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ATUALIZADOS
NANDA 2015
Diagnóstico com foco em problema: Julgamento clínico de uma resposta humana indesejável a uma condição de saúde/processo de vida.
Diagnóstico de risco: Julgamento clínico de vulnerabilidade de indivíduo, família, grupo ou comunidade para o desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a condição de saúde/processos de vida.
Diagnóstico de promoção da saúde: Julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem estar e alcançar o potencial humano de saúde.
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Domínios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem
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Componentes dos Diagnósticos
TÍTULO: Fornece um nome para o diagnóstico.
DEFINIÇÃO: proporciona uma descrição clara e precisa do diagnóstico, delineando seu significado e diferenciando-o de todos os outros diagnósticos
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Componentes dos Diagnósticos
3. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS:
	São indicadores clínicos que se agrupam como manifestações clínicas dos D.E., que descrevem os componentes exatos ou os sinais e sintomas que representam um título diagnóstico;
	Podem ser separadas em características maiores ou críticas ou características menores.
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Componentes dos Diagnósticos
4. FATORES RELACIONADOS: São condições ou circunstâncias que podem causar ou contribuir para o desenvolvimento do diagnóstico.
	Podem ser de ordem FISIOPATOLÓGICAS, RELACIONADO A TRATAMENTOS, SITUACIONAIS (AMBIENTAL E PESSOAL) ou de MATURAÇÃO.
5. FATORES DE RISCO: São situações que aumentam a vulnerabilidade do cliente ou grupo a um problema.
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Componentes de cada tipo de Diagnósticos
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ATUAL OU REAL:
Representa um estado que está clinicamente validado pela identificação de CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS.
Este diagnóstico apresenta 4 componentes:
TÍTULO: sempre que possível usa qualificadores como: “alterado”, “déficit”, “ineficaz” ou “disfuncional”.
DEFINIÇÃO
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS
FATORES RELACIONADOS.
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Componentes de cada tipo de Diagnósticos
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DE RISCO OU ALTO RISCO:
É um julgamento clínico sobre a vulnerabilidade que um indivíduo, família ou comunidade apresenta para desenvolver um problema.
É identificado através da causa e não tem sinais e sintomas.
Apresenta 3 componentes:
TÍTULO: vem precedido pelo termo: “risco para” ou “alto risco para”.
DEFINIÇÃO
FATORES DE RISCO: são situações que aumentam a vulnerabilidade do cliente ou o grupo.
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Componentes de cada tipo de Diagnósticos
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM POSSÍVEIS:
Após a coleta adicional de dados, o enfermeiro pode tomar uma entre as três direções seguintes:
Confirmar a presença de sinais e sintomas maiores denominando assim um diagnóstico atual ou real;
Confirmar a presença de fatores de risco;
Excluir a presença de um diagnóstico no momento.
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TIPOS DE ENUNCIADOS DE DIAGNÓSTICO
O enunciado do diagnóstico pode ser de uma, duas ou três partes:
De uma parte: contém somente o título;
De duas partes: contém o título e os fatores que contribuem ou podem contribuir para mudança no estado de saúde, como nos diagnósticos de risco;
De três partes: contém o título, os fatores relacionados e as características definidoras, é o caso dos diagnósticos atuais ou reais.
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TIPOS DE ENUNCIADOS DE DIAGNÓSTICO
Modelo de GORDOM: PES = Problema, Etiologia e Sintomas
TÍTULO DO 
DIAGNÓSTICO
FATORES 
RELACIONADOS
CARACTERÍSTICAS 
DEFINIDORAS
PROBLEMA
ETIOLOGIA
SINTOMAS
RELACINADO 
A
EVIDENCIADO
POR
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EXEMPLO:
TÍTULO DO DIAGNÓSTICO:
	Integridade de pele prejudicada
DEFINIÇÃO: 
 Epiderme / ou derme alteradas
FATORES RELACIONADOS:
	- Fatores mecânicos (externos)
	- Estado nutricional alterado (intrínseco)
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS:
	- Destruição da camadas de pele
	- Invasão de estruturas do corpo
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EXEMPLO:
 
 Integridade de pele prejudicada, relacionada a estado nutricional alterado, evidenciado por destruição de camadas de pele
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Exemplo de Diagnóstico de Enfermagem na Taxonomia da NANDA
CARACTERÍSTICAS
 DEFINIDORAS:
Incontinência
Urgência
Nictúria
Hesitação
Freqüência
Disúria
Retenção
FATORES RELACIONADOS:
Infecção no trato urinário
Obstrução anatômica
Múltiplas causas
Dano senóriomotor
TÍTULO DO DIAGNÓSTICO: Eliminação urinária prejudicada
DEFINIÇÃO: distúrbio na eliminação da urina
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Exemplo: caso clínico
1. IDENTIFICAÇAÕ:
	J.C.A., 75 anos, viúva, reside com uma “secretária” há mais de 20 anos, mãe de 5 filhos todos casados e tem 8 netos.
2. PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS (QUEIXA PRINCIPAL:
	Deu entrada na emergência com “cansaço”. JCA relata que a uma semana começou a apresentar coriza e respiração ruidosa. Procurou assistência médica, tendo sido diagnosticado quadro gripal, onde foi orientada a tomar antotérmico e hidratar-se com maior freqüência. Hoje por volta das 05h00min, a cliente encontrava-se taquipnéica, torporosa, com 40°C de temperatura, sendo trazida ao HPS por um de seus filhos.
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 3. ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES BÁSICAS:
	JCA, reside em casa própria, não tem um bom padrão de sono, pois relata dormir mais ou menos 5 horas por noite, acordando varias vezes para ir ao banheiro, e tendo dificuldade para voltar a conciliar o sono. Alimenta-se bem, pois consome frutas, pão e café com leite pela manhã, toma um suco no lanche, no almoço consome legumes, verduras feijão, arroz, macarrão, carne ou galinha, refere não gostar de peixe e ter alergia a crustáceos, a tarde costuma lanchar bolo, pão doce e refrigerante e no jantar costuma tomar sopa e comer pão ou cuzcuz e tomar café. Não pratica nenhuma atividade física, diz não ter mais idade pra isto e como diversão além de assistir televisão, as vezes vai à Missa com uma das filhas. Aos domingos todos os filhos e netos vão almoçar na sua casa, mesmo que ela não queira, pois nemsempre está disposta a ter tanta gente dentro de casa e meninos correndo e gritando, mas não sabe como dizer aos filhos que eles estão lhe cansando, e que seria melhor eles levarem ela pra passear ( neste momento sorrir, um pouco desconfortável).Refere tomar banho diariamente e escovar os dentes e a prótese duas vezes ao dia.
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4. HÁBITOS DE SAÚDE:
	Refere ter fumado durante 20 anos de sua vida, ser alérgica a crustáceos e poeiras, é hipertensa e diabética e faz uso de medicamento, diz ter tomado a vacina contra gripe há três anos atrás mas não viu diferença por isto não tomou mais
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 5. EXAME FÍSICO:
Altura: 1,60m, peso: 82Kg. Estado geral torporosa, com cianose de extremidades, anictérica, hipocorada, taquidispnéica (FR: 55 irm.), taquicárdica ( FC:132 bpm) e com batimento de asa de nariz, febril (39°C) e hipotensa (PA: 80x50mmHg).Higiene corporal e bucal adequadas, mucosa ocular e oral ressecadas. Tórax simétricos, tiragem intercostais,sistema respiratório apresenta roncos bilaterais difusos, murmúrios vesiculares diminuídos no ápice do pulmão direito, expectorando secreção traqueal de aspecto purulento. Sistema cardiovascular com bulhas normorrítmicas e normofonéticas, pulso filiforme e rítimico. Abdome normotenso, ruídos hidroaéreos presentes, timpanismo presente, referindo três dias sem evacuar. Sistema urinário apresentando oligúria e urina concentrada. Membros superiores e inferiores com cianose de extremidade, perfusão capilar diminuída, acesso venoso periférico no membro superior direito (MSD) 
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6. DADOS DE INTERESSE PARA A ENFERMAGEM:
Exames laboratoriais: Evidenciada alteração nos leucócito: 18.300/mm3
Glicemia em jejum: 250 ml/dl
 
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 Enfermeira – COREn-Nº
Recife, ___/ ___/ _____
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM:
OBS: Em negrito estão os títulos dos diagnósticos, em itálico os fatores relacionados ou fatores de risco e sublinhadas as características de finidoras.
1. Padrão respiratório ineficaz relacionado a processo infeccioso evidenciado por taquidispnéia, tiragem intercostais e batimento de asa de nariz.
2. Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionada a secreções retidas evidenciadas por roncos bilaterais difusos e expectoração de secreção purulenta
3. Debito cardíaco diminuído relacionado a vasodilatação evidenciado por pulso filiforme, taquicardia, ressecamento das mucosas oral e ocular, hipotensão, cianose nas extremidades, perfusão capilar diminuída, urina concentrada, oligúria, hipocoloração da pele.
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4. Perfusão tissular cerebral e renal ineficaz relacionado a vasodilatação evidenciado por torpor, oligúria e urina com aspecto concentrado.
5. Padrão de sono perturbado relacionado a dificuldade respiratória evidenciado por relato de dificuldade para dormir.
6. Mucosa oral prejudicada relacionado a respiração acelerada e difícil evidenciado por ressecamento da mucosa oral.
7. Proteção ineficaz relacionado ao processo infeccioso evidenciado por febre, leucocitose, imagem de condensação no ápice do pulmão direito e secreção traqueal de aspecto purulento.
8. Hipertermia relacionado ao processo infeccioso evidenciado por temperatura acima de 39ºC.
9. Constipação relacionado a diminuição do metabolismo evidenciado por ausência de evacuações há três dias.
10. Risco de integridade de pele prejudicada relacionado à idade avançada, obesidade e mobilidade física diminuída. 
11. Risco de infecção relacionado à presença de acesso venoso periférico no MSD.
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PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS
PRESCRIÇÃO / IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
 Constitui a terceira etapa do Processo de enfermagem e consiste nos seguintes passos:
 O estabelecimento de prioridades para os problemas diagnósticos;
A fixação dos resultados com o cliente, a fim de corrigir, minimizar ou evitar problemas;
O registro escrito de diagnósticos, dos resultados esperados e das prescrições de enfermagem de modo organizado
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PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Para Bachion (2002), o planejamento da assistência de enfermagem consiste em um plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um diagnóstico de enfermagem.
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PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Essa fase de planejamento da assistência ou mesmo de elaboração de um plano de cuidados por escrito é importante por:
Promover a comunicação entre os cuidadores;
Direcionar o cuidado e a documentação;
Criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliações, em pesquisas e em situações legais;
Fornecer a documentação das necessidades de atendimento de saúde.
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PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
A fase de planejamento que faz parte dos planos de cuidados, possibilita que os profissionais enfermeiros mantenham uma comunicação a partir do estabelecimento de Resultados Esperados para cada necessidade (diagnóstico de enfermagem) levantada durante a anamnese e o exame físico dos clientes.
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RESULTADOS ESPERADOS
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RESULTADOS ESPERADOS
Os resultados esperados constituem um componente essencial na fase de planejamento;
Ao avaliar o alcance dos resultados o enfermeiro poderá definir posteriormente se o diagnóstico de enfermagem foi minimizado ou solucionado;
Avalia se as prescrições de enfermagem foram minimizadas.
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RESULTADOS ESPERADOS
Os resultados esperados devem estar relacionados com a reação humana identificada no enunciado (título) do diagnóstico;
Centrados no cliente, não no enfermeiro;
Ser claros e concisos; 
Descrever um comportamento mensurável;
Ser realista (atingíveis em relação aos recursos disponíveis) e determinado junto com o cliente;
Representar um limite de tempo para o seu alcance;
Proporcione uma direção para a continuidade do atendimento.
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Itens necessários para os resultados 
esperados
Ser claro 
E conciso
Ser centrado 
No cliente
Estar relacionado
Ao título do D.E
Ser
alcançável
Conter limite de 
tempo
Ser 
mensurável
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Para escrever/determinar os Resultados esperados, deve-se observar a primeira metade do enunciado do diagnóstico (título);
E perguntar-se: que resultado se espera que o cliente alcance?
Para escrevê-lo pense na frase: “o cliente irá...” 
Para cada diagnóstico deverá haver um resultado esperado
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Exemplos:
Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionada a sedação instituída, evidenciado por sujidades no couro cabeludo e cavidade oral com presença de halitose.
Resultado Esperado:
“O cliente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal e bucal em até 30 dias”, OU
“O cliente apresentará a higienização corporal e bucal realizada adequadamente pela equipe de enfermagem em até 6 horas”
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Implementação da assistência de enfermagem
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Implementação da assistência de enfermagem
A implementação da assistência de enfermagem, são as ações prescritas e necessárias à obtenção dos resultados esperados, definidos durante o estágio de planejamento, que envolve também a comunicação do plano de cuidados a todos os participantes do atendimento ao cliente. 
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Implementação da assistência de enfermagem
As prescrições são ações realizadas nesta etapa do Processo de Enfermagem e documentados pelo enfermeiro, visando:
 monitorar o estado de saúde, a fim de minimizar riscos,
 resolver ou controlar um problema (Diagnóstico de Enfermagem), 
auxiliar nas atividades da vida diária e 
promover a saúde.
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Implementação da assistência de enfermagem
As prescrições de enfermagem baseiam-se no fator relacionado e nas características definidoras identificados no enunciado do diagnóstico de enfermagem;
As atividades de enfermagem definirão os cuidados necessários para se eliminarem os fatores que irão contribuir para o aparecimento da reação humana;
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Implementação da assistência de enfermagem
Asprescrições devem incluir:
a data em que foram redigidas; 
a ação a ser realizada (verbo no infinitivo) 
quem deve realizá-la; 
conter a frase descritiva ( o que, como, quando, onde, com que freqüência, por quanto tempo ou quanto fazer);
Assinatura do enfermeiro .
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Itens necessários em uma prescrição de enfermagem
Prescrições devem ser completas e objetivas
O que
Fazer
Como 
Fazer
Quando
Fazer
Onde
Fazer
Com que 
Freqüência
fazer
Por quanto
Tempo fazer ou quanto fazer
O enfermeiro deve prescrever cuidados que além de estarem completos e bem redigidos, devem causar impacto na assistência prestada e despertar o interesse da equipe de enfermagem por ler, realizar e refletir sobre o que é prescrito pelo enfermeiro
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Prescrição de enfermagem
Os enfermeiros prescrevem cuidados para as reações das condições clínicas;
Os enfermeiros devem centrar suas atenções na prescrições dos cuidados;
As prescrições de enfermagem podem ser dependentes, interdependentes ou independentes
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Prescrição de enfermagem
Prescrição Dependente: é a ação concluída segundo solicitação médica, mas que requer julgamento ou tomada de decisão da enfermagem.
Prescrição Independente: são aquelas que podem resolver os problemas do cliente, sem consulta ou colaboração médica.
Prescrição Interdependente: são as ações realizadas com participação mútua e com a colaboração de outros membros da equipe de saúde.
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Prescrição de enfermagem
O cuidado prescrito beneficiará o cliente ou a família de maneira previsível;
A prescrição tem a intenção de individualizar o cuidado pelo atendimento da necessidade específica do cliente;
As prescrições devem incorporar os potenciais identificados do cliente;
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Prescrição de enfermagem
	A enfermagem geralmente pode vir a:
 realizar as atividades para o cliente ou a família quando estes demonstram déficit total em realizá-las, 
auxiliá-los quando têm dificuldade de cumpri-las sozinhos, 
ensiná-los e aconselhá-los, ajudando-os a obter novos conhecimentos.
É importante ressaltar que:
Para cada D.E. deve haver um resultado esperado(R.E)
Para alcançar cada R.E. o enfermeiro deverá prescrever cuidados de enfermagem
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Prescrição de enfermagem
Ao colocar em prática as prescrições, o enfermeiro deverá estar constantemente investigando e reinvestigando as respostas e o desempenho do paciente, pois o ser humano é imprevisível e precisa ser monitorado cuidadosamente.
As prescrições devem ser redigidas de maneira completa e clara, a fim de evitar que quem as leia fique com dúvidas a respeito das atividades a executar.
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Exemplos:
ERRADO: Aspirar vias aéreas
CORRETO: Aspirar secreção de naso e orofaringe (nesta ordem) quando perceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando a Fio2 para 100% antes da aspiração. Anotar aspecto e quantidade estimada a cada aspiração. Atentar para queda de saturação, (se baixar de 92%, interromper a aspiração e retornar o cliente para a ventilação mecânica).(Executado pelo Enfermeiro).
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Prescrição de enfermagem
Diagnostico de enfermagem:
Integridade tissular prejudicada, relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8cm) na área trocantérica D.
Resultado esperado:
O cliente apresentará melhora no aspecto da lesão da região trocantérica D com redução da área de solapamento em até 30 dias.
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
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Evolução de Enfermagem
É o registro diário do enfermeiro após avaliação do estado de saúde e assistência prestada ao indivíduo (CARVALHO, 2001).
É o estudo ou consideração contínua e progressiva das respostas do cliente, família e comunidade ao cuidado prestado (DANIEL, 1981).
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Evolução de Enfermagem
É o acompanhamento realizado pelo enfermeiro para avaliar as intervenções e verificar se os resultados obtidos foram satisfatórios e subsidiar o replanejamento das ações quando for necessário (MAZZA,2001).
É a última etapa do processo de enfermagem e determina a resposta do paciente em relação ao plano de cuidados executados (SMELTZER, 1999).
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Evolução de Enfermagem
É o elo entre as demais etapas do processo de enfermagem, servindo de subsídio e retroalimentação e estimula a sua preservação, bem como os reajustes que se fizerem necessários na metodologia da assistência (CARRARO, 1999).
É verificada a qualidade da assistência prestada no setor de saúde e a instituição deve ser responsável e ter crédito quanto à evolução e ao melhoramento da qualidade de enfermagem e de outros serviços de cuidado que estão sendo prestados para o cliente ( POTTER,1993). 
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Objetivo
Direcionar o planejamento da assistência
Informar os resultados das condutas implementadas
Avaliar a assistência prestada
Observar se os problemas diagnosticados aumentaram, agravaram ou melhoraram
Facilitar a comunicação entre os profissionais de enfermagem
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PASSOS DO PROCESSO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Avaliação global do plano de assistência
Avaliação dos dados objetivos e subjetivos, através do exame clínico/físico
Avaliar a presença de novos problemas e se estão incluídos nos diagnósticos anteriores
Avaliar a eliminação dos problemas e consequentemente de diagnósticos
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Para o máximo do potencial do prontuário é de fundamental importância que ele seja:
Simples
Objetivo
Contenha dados imprescindível à boa caracterização da história clínica e da conduta indicada ao paciente
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É IMPORTANTE:
Clareza e legibilidade do texto
Qualidade da escrita
Uso inadequado de abreviatura
Evitar uso de corretivos
Exatidão
Base concreta
Totalidade, organização e descrição
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Para efetuar a documentação de enfermagem é necessário o conhecimento técnico-científico
 do que anotar, quando, onde, como, para quê e quem deve anotar
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O QUE ANOTAR?
As informações subjetivas e objetivas, problemas do paciente, sinais e sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de enfermagem
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QUANDO ANOTAR?
Sempre que as ações forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem sempre atualizado
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ONDE ANOTAR?
Anotar sempre em impressos próprios, de acordo com o serviço da instituição
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COMO ANOTAR?
Deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação: 
Nome
COREN
Assinatura e 
carimbo
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POR QUÊ ANOTAR?
Para historiar e mapear o cuidado prestado, facilitar o rastreamento das ocorrências com o paciente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de enfermagem.
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QUEM DEVE ANOTAR?
Enfermeiros
Técnicos
Auxiliares de enfermagem (BRASIL-COREN-SP).
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Sequência da Evolução
Estado geral
Estado mental
Características dos SSVV
Sono e repouso
Exame físico suscinto
Alimentação
Ingesta de líquido
Eliminações
Cuidados prestados
Encaminhamentos
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Estado geral: bom, regular ou grave
Estado mental: consciente e orientado no tempo e no espaço
Características dos SSVV
Sono e repouso: dormindo a noite toda, se não dorme porque?
Exame físico sucinto: céfalo-podálico, passando por todos os seguimentos e usando a propedêutica do exame físico
Alimentação: aceitação, desconforto
Ingesta de líquido: quantidade, aceitação
Eliminações: urina: quantidade, aspecto. Fezes: quantidade, consistencia, desconfortos
Cuidados prestados: de acordo com a SAE: prescrição de enfermagem (avaliação).
Encaminhamentos: para exames, consultas...
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08/11/2016 – 10h. Paciente com estado geral regular, consciente e orientada quanto a tempo e espaço. Hipertensa (PA 150 x 100 mmHg), dispneica (R 23 mov/min), normosfigmico (P 98 bat/min)pulso filiforme e ritmico. Referiu ter dormido a noite toda, levantando duas vezes para ir ao banheiro. mantendo cateter venoso periférico com tala para soroterapia e medicação.Apresenta-se descorada e chorosa. Mãe orientada sobre as rotinas na enfermaria, uso dos sanitários, permissão de acompanhante 24h e horários de visita. Às 11h10 apresentou temperatura de 39,2°C e foi medicada com antitérmico e encaminhada para um banho morno. Às 12h aceitou 50 ml de suco e toda gelatina; recusou a refeição. Às 13h apresentou vômito em média quantidade com coloração da gelatina; a enfermeira Michele foi informada. Assinatura e carimbo. 
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