INFECÇÕES DO SISTEMA GENITO

Prévia do material em texto

INFECÇÕES DO SISTEMA GENITO-URINÁRIO 
Características do sistema GU
Em sua maior parte, é estéril 
Transporta materiais de dentro para fora do corpo 
O fluxo mucoso e urinário e o baixo pH vaginal são defesas do organismo, ou seja, são mecanismos de resistência 
A presença de microrganismos em regiões anatômicas estéreis resulta me doença 
Até mais ou menos o terço médio da uretra existe microbiota normal, toda aquela microbiota, tanto da mucosa vaginal, quanto peniana, ela vai entrando pelo terço da uretra, só que chega em um determinado ponto, por uma série de questões, os microrganismos não conseguem se estabelecer ali de forma sadia, de forma comensal, apenas de forma patológico. De forma natural é esperado que, a bexiga por exemplo, tanto no homem quanto na mulher, seja um local estéril, assim como os rins.
O transporte de materiais gera um fluxo constante que não favorece os microrganismos, é como se houvesse ali sempre uma torrente jogando para fora, líquidos e conteúdos e os microrganismos estão sempre sendo expulsos de dentro do nosso corpo. 
O baixo pH vaginal é determinado pelos lactobacilos, por isso que só a partir de uma determinada idade o pH vaginal é baixo. Até a mulher entrar na idade reprodutiva o pH vaginal é neutro. Existe uma mudança hormonal que vai caracterizar também a mudança da microbiota e o pH mais baixo. É importante que o pH vaginal seja baixo porque o pH do esperma é básico e a fecundação só acontece em ambiente neutro, então o pH vaginal neutraliza esse pH. 
Infecção não é sinônimo de doença, no entanto, quando se tem uma infecção em um local originalmente estéril, se tem ali necessariamente uma doença. Por isso que se fala em infecção urinária em sinônimo de doença. 
Infecção do trato urinário (ITU)
A infecção do trato urinário (ITU) é muito comum, e responde por grande parte dos processos infecciosos, comunitários e hospitalares
Comunitário é todo o tipo de infecção que ocorre na comunidade, fora de um ambiente hospitalar
Caracteriza-se pela presença de microrganismos patogênicos nas vias urinárias 
É importante aqui ressaltar a palavra patogênico porque nem sempre que a gente encontra microrganismos nesse local vai estar havendo uma doença
Infecção dos rins: Pielonefrite (ITU alta)
São mais graves. Pielo é um prefixo que faz referência a presença de pus, resquícios celulares. Nefrite faz referência a uma inflamação nos rins. 
Infecção da bexiga: Cistite (ITU baixa)
Inflamação na uretra: Uretrite 
As ITU são extremamente importantes do ponto de vista clínico/epidemiológico. Muitas pessoas que estão internadas por um problema pulmonar, ortopédico, podem no hospital adquirir uma infecção no trato urinário e isso é extremamente comum e grave. Pincipalmente porque qualquer tipo de acesso cirúrgico vai limitar a locomoção e com isso o médico passa uma sonda urinária para que o paciente não tenha a necessidade de caminhar até o banheiro. Aquela sonda é um fator predisponente gigantesco para ITU. 
Em geral as ITU são ascendentes, começam na uretra e vão se estendendo até os rins. Pode acontecer o contrário, mas é muito raro.
É possível analisar que existe uma diferença radical na incidência de ITU. Pacientes com menos de 2 nos de idade tem a mesma incidência de ITU, tanto de menino quanto de menina. Mas isso ocorre porque nessa idade não existe nenhum fator anatômico nem hormonal nem vivencial que influencie na incidência. 
Na idade pré-escolar, até os 10 anos a incidência aumenta muito nas meninas e dá uma reduzida no caso dos meninos, porque se for pensar do ponto de vista anatômico a genitália feminina é para dentro e do menino para fora. Quando a menina fica se encostando, se tocando ela está jogando para dentro germes, enquanto que para o menino isso não faz diferença. Mas a incidência nessa fase ainda é baixa. 
A diferença se mostra radical na idade reprodutiva. Uma a cada duas mulheres tem infecção urinária em um período de 1 ano, existe uma incidência de 50% que é extremamente alta. 
Incidência é o número de casos novos em uma determinada população estudada em um determinado momento
Prevalência é um retrato da população em um determinado momento
Existem diversas razões que fazem com que o número de mulheres acometidas por infecção do trato urinário na idade reprodutiva seja extremamente alto. 
A partir dos 65 anos a mulher já saiu da idade reprodutiva então a incidência diminui, mas nos homens aumenta porque os homens começam a ter problemas de próstata e uma série de problemas de retenção urinária. Eles começam a ter fragilidades orgânicas que vai fazer com que a incidência aumente em homens mais velhos. 
Menor incidência de ITU nos homens se deve a fatores anatômicos: uretra mais longa e atividade bactericida do fluido prostático (ajuda a inibir a atividade bacteriana)
Nas mulheres: além da uretra mais curta, há também, maior proximidade do ânus com a uretra e o vestíbulo vaginal, o que possibilita a colonização por enterobactérias 
Fatores predisponentes 
Gravidez: há uma diminuição das defesas da mulher; há um aumento da progesterona, o que causa um relaxamento maior da bexiga e favorece e estase urinária 
Hábitos de higiene inadequados 
Climatério: as alterações do organismo da mulher favorecem o desenvolvimento de ITU
Obstrução urinária: qualquer fator que impeça o fluxo constante de urina, como o aumento da próstata, defeitos congênitos, cálculos urinários, tumores
Corpos estranhos: a inserção de corpos estranhos pode carregar bactérias para o sistema urinário e servir como local de aderência e proliferação, como sondas 
Doenças neurológicas: interferem com o mecanismo de esvaziamento da bexiga, favorecendo a estase da urina 
DSTs
Patogênese 
Os microrganismos uropatogênicos colonizam o intestino grosso e a região perianal 
Nas mulheres, pode haver colonização do vestíbulo vaginal e do meato uretral e, posteriormente, ocorre a ascensão para bexiga e/ou rins
Em condições normais, há competição entre esses uropatógenos, e a microbiota vaginal, constituída predominantemente por lactobacilos 
A colonização da vagina é facilitada, principalmente, pelo uso de antibióticos e pela má higiene perineal 
A migração para uretra e bexiga é desencadeada, principalmente, pela atividade sexual e pela alteração do pH vaginal 
Alteração da microbiota pelo uso de antibióticos e pelo hipoestrogenismo que, habitualmente, ocorre na menopausa 
Etiologia 
Bactérias Gram-negativas 
Escherichia coli (mais de 85% ITU comunitárias e 50% ITU hospitalares)
Klebsiella penumoniae 
Proteus spp (sp se refere a toda e qualquer espécie. Quando se coloca mais 1 p, se refere a principal espécie daquele gênero) 
Pseudomonas spp
Bactérias Gram-positivas 
Enterococcus
Fatores de virulência 
Flagelo: responsável pela motilidade 
Capsula: confere resistência à fagocitose 
Fímbrias: estruturas responsáveis pela aderência da bactéria ao endotélio 
LPS: determinante antigênico (chama a atenção do sistema imune e começa toda a resposta inflamatória)
Hemolisina: toxina polipeptídica, que provoca lise de hemácias 
Hematúria: presença de sangue na urina 
Síndromes clínicas 
Cistite ou ITU baixa invasão e aderência de microrganismos na bexiga, levando a uma resposta inflamatória 
Clinicamente caracteriza-se por presença de disúria (micção difícil, dolorosa e urgente) e piúria (pus na urina)
Cerca de 30% das ITU baixas apresentam comprometimento alto oculto 
O diagnóstico de ITU alta oculta deve ser feito quando estiver presente um dos fatores mencionados a seguir:
Sexo masculino 
Idade avançada 
Infecção hospitalar 
Gravidez 
Cateter urinário 
Instrumentação recente do trato urinário 
Alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário 
Histórico de infecção do trato urinário na infância 
Presença de sintomas por 7 dias ou mais 
Uso recente de antibióticos
Imunossupressão 
Pielonefrite ou ITU alta e nefrite intersticial bacteriana invasão e aderência de microrganismos no rim, levando a uma respostainflamatória 
Clinicamente: dor em flanco, sensibilidade na região lombar, febre, calafrios, náuseas e vômitos
Principal causa de choque séptico em mulheres jovens
Choque séptico quando ocorre a invasão de microrganismos na corrente sanguínea 
Bacteriúria assintomática (presença de bactéria na urina) caracterizada pela presença de bacteriúria significativa em pacientes sem sintomas atribuíveis ao trato urinário 
Para que se possa diferenciar da contaminação, deve ocorrer o crescimento do mesmo microrganismo em 2 uroculturas e com contagem de colônias > 100.000/ml ou próximo a esse valor
A urina que foi para o laboratório pode estar contaminada. Quando o médico indica cultura e antibiograma de urina, ele quer saber se a sua bexiga está contaminada, só que geralmente a urina é colhida com micção espontânea, a primeira urina da manhã ou urinar tendo ficado 2 horas sem urinar. O médico indica desprezar o primeiro jato de urina porque o primeiro é que vem arrastando as bactérias que estão na parede da uretra. Então se você pega o primeiro não se tem uma amostra fiel ao que estava na bexiga, mas sim ao que estava na parede uretra. 
Mas quando se trabalha em um laboratório não tem como saber se o paciente seguiu adequadamente as recomendações do médico do jato médio de urina. 
Então como se faz para se diferenciar a contaminação de uma amostra mal colhida para de fato uma infecção que está acontecendo na bexiga? Deve ocorrer crescimento do mesmo microrganismo em 2 uroculturas com contagem acima de 100.000 UFC, menos do que isso o médico sabe que isso é contaminação. Ele só vai considerar de fato infecção do trato urinário se for feita uma duplicata da coleta, e nas duas der o mesmo microrganismo com a quantidade maior que 100.000. 
Recorrência 
Recaída presença do mesmo microrganismo, que não foi efetivamente eliminado. Ocorre até 2 semanas após o término do tratamento 
Reinfecção novo episódio de infecção, pelo mesmo ou por outro microrganismo. Sintomas reaparecem em período maior do que 2 semanas após o término do tratamento.
Uma recaída é mais grave do que uma reinfecção, porque já houve uma pressão seletiva das bactérias que estavam causando a infecção. Ficaram vivas só aquelas que não vão mais ser sensíveis aquele antibiótico. Para tratar uma recaída tem que mudar o antibiótico e geralmente receitar um antibiótico mais forte. 
No caso de reinfecção é um novo episódio. O primeiro caso foi clinicamente e microbiologicamente curado. Agora se trata de uma outra infecção, de um novo quadro, seja por uma nova bactéria, seja pela mesma bactéria. 
É muito mais fácil tratar uma reinfecção e na maioria das vezes o mesmo antibiótico funciona. 
Diagnóstico laboratorial 
COLETA DA URINA: importante 
Através do método do jato médio e colhida com assepsia em pacientes que não apresentam anormalidades funcionais do trato urinário e, preferencialmente, a 1ª urina do dia
Se não for colhida a 1ª urina do dia, deve ser colhida amostra de urina com intervalo mínimo de 2h após a última micção, o que corresponde o período para o crescimento bacteriano
EXAME DE URINA (indicativos):
Bacterúria significativa 
Crescimento bacteriano maior que 100.000 colônias/ml
Qualquer crescimento em urina colhida através de punção suprapúbica (punção suprabúbica é quando coloca a agulha e pega a urina direto da bexiga, ou seja, não pode ter bactéria, se tiver já é bacteriúria) 
Presença de leucocitúrias (presença de leucócitos) com agrupamentos 
UROCULTURA: diagnóstico definitivo – crescimento e identificação do microrganismo 
Ágar sangue 
Ágar Mac Conkey 
Provas bioquímicas 
Antibiograma: determinação do antibiótico adequado 
Coleta é quando pega apenas uma parte 
Colheita é quando pega todo o conteúdo 
Não é preciso esperar o resultado do antibiograma para começar a usar o antibiótico, porque aí vai estar deixando o paciente por 48h sem tratamento. Nesse caso receita o antibiótico para combater a bactéria mais incidente e se o resultado do antibiograma mostrar que aquela bactéria é resistente ao antibiótico muda na mesma hora, se o antibiograma mostrar que está funcionando, continua. Mas jamais deixa o paciente sem tratamento. 
Medidas de prevenção 
Ingerir bastante líquido (média de 2l por dia)
Evitar reter a urina, urinando sempre que a vontade surgir
Prática de relação sexual protegida 
Urinar após relações sexuais 
Evitar o uso indiscriminado de antibióticos, sem indicação médica 
Para mulheres: 
Limpar-se sempre de frente para trás, após usar o toalete 
Lavar a região perianal após as evacuações 
Evitar o uso de absorventes internos 
Evitar a realização de “duchas”, “chuveirinhos”
Evitar o uso constante de roupas íntimas de tecido sintético, preferir as de algodão 
Usar roupas mais leves para evitar transpiração excessiva na região genital