Infecção do trato urinario em pediatria

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Pediatria 
Infecção do trato urinário 
Introdução 
A infecção do trato urinário acontece quando 
tenho um crescimento significativo de bactérias 
no trato urinário, em geral essas bactérias são 
grandes negativas e enterobactérias. 
Na cistite a infecção está restrita a bexiga e a 
pielonefrite a infecção afeta até pelve renal. 
Não é possível diferenciar pelo quadro clínico a 
cistite de pielonefrite em crianças abaixo de 2 
anos. Nessa idade se considera que toda infecção 
do trato urinário febril abaixo de 2 anos é uma 
pielonefrite, devendo ser seguida e tratada como 
tal. 
 
Epidemiologia 
A infecção do trato urinário é uma das infecções 
mais comuns da infância correspondendo de 5 a 
14% de todas as visitas ao pronto-socorro por 
crianças. 
 
A infecção do trato urinário é uma das infecções 
mais comuns da infância ela acontece em 7% 
das crianças abaixo de 2 anos que procura um 
pronto-socorro por febre. 
 
É mais comum em meninas na proporção de 20 
meninas para 1 menino, exceto nos primeiros três 
meses de vida, em que ela é mais comum em 
meninos, principalmente nos não circuncidados. 
Tem um pico de incidência modal onde é mais 
comum entre os 3 e 5 anos e depois na 
adolescência. 
 
Etiologia 
 
A infecção por via hematogênica pode causar 
sepse e mais comum no período neonatal. 
 
É causada por bactérias e em geral é uma 
infecção ascendente, que é sempre mais 
comum. 
Sendo assim, acontece uma colonização das 
enterobactérias (flora intestinal) da região 
periuretral. 
 
A infecção ascendente é sempre mais comum 
por enterobactérias que são bactérias de flora 
intestinal e destas a mais comum é escherichia 
coli uropatogênica. 
 
Por proteus mirabilis colonizam o prepúcio, 
principalmente, nos menores de 5 anos e é mais 
comum em meninos não circuncidados. 
Por pseudomonas é mais comum em 
imunodeprimidos e pós-manipulação cirúrgica ou 
por sondagem de trato urinário. 
 
A infecção fúngica que leva a infecção urinária 
acontece mais quando tem uso de antibiótico de 
amplo espectro, uso de cateter urinário ou na 
presença de imunossupressão. 
A infecção viral por adenovírus pode levar a uma 
cistite hemorrágica. 
 
 
Etiopatogenia 
 
 
Para entender a virulência bacteriana: 
 
Tem fimbria que também chamada de peeling, 
que serve justamente para se aderir as células 
uroepiteliais e impedir com que com o fluxo 
urinário a bactéria seja lavada junto. 
Aliás, essa é uma das funções do fluxo urinário, 
não deixar que junte bactéria. 
O flagelo que ajudam a se movimentar. 
O antígeno polissacárideo capsular evade a 
defesa. 
O fator 1 neutralizante citotóxico destrói 
neutrófilos que são as células de defesa. 
Também produz siderófilos que são proteínas de 
alta afinidade por ferro e o capitam e depois o 
dão a bactéria para que esta consiga sobreviver. 
As hemolisinas que servem para fazer poros na 
membrana celular e assim a bactéria entrar. 
 
Produz urease que aumenta a produção de 
amônia a partir da ureia. Com a maior 
concentração de amônia há uma alcalinização da 
urina essa alcalinização da urina o que leva a 
precipitação de fosfato de carbonato de 
magnésio formando cristais e pedras de estruvita. 
Estruvita é uma pedra que contém bactérias em 
seu interior favorecendo mais colonização 
bacteriana e persistência da bactéria na urina 
favorecendo a infecção. 
 
Fatores predisponentes 
 
São intrínsecos do hospedeiro. 
Pacientes abaixo de um ano tem um risco de ter 
infecção do trato urinário, principalmente 
menores de 3 meses e sexo feminino. 
O sexo feminino tem maior risco porque o 
comprimento da uretra e maior proximidade do 
orifício uretral com canal anal. 
A raça branca tem maior risco e não sabe muito 
bem porque. 
Meninos tem prevalência de infecção urinária em 
lactentes é de 20% nos não circuncidados versus 
2% nos circuncidados, sendo então um fator 
bem importante. Meninos não circuncidados têm 
maior risco por proteus. 
A constipação intestinal dificulta para o completo 
esvaziamento da bexiga, formando um resíduo 
pós miccional que favorecendo a proliferação de 
bactérias na bexiga e levando a infecção trato 
urinário. 
A própria atividade sexual também por causa de 
contato. 
A presença de anormalidades funcionais do trato 
urinário, por exemplo, a bexiga neurogênica e a 
disfunção miccional. 
 
As obstruções acumulam mais urina levando a 
uma maior chance de infecção do trato urinário. 
O refluxo vesico-ureteral é o retorno da urina 
para a bexiga e sobe ureter podendo subir até a 
pelve renal. 
 
 
 
A disfunção das eliminações acontece em 20% 
de todas as crianças e em 50% das crianças que 
tem infecção de trato urinário e é a principal 
causa de recorrência da infecção do trato 
urinário em maiores de 2 anos. 
É caracterizada pela presença de sintomas do 
sistema urinário, por exemplo, incontinência ou 
retenção urinária e até enurese, sintomas de 
trato gastrointestinal de disfunção de eliminação, 
por exemplo, uma constipação, uma encoprese 
tão grave que leva a fissura anal e pode ter 
sintomas de sistema nervoso central com 
alterações de coluna, como por exemplo o 
disrafismo sacral, assimetria de extremidades 
inferiores, assimetria de pregas glúteas e até 
alterações sensitivas ou motoras entre L1, S3 e 
S4. 
Nestes pacientes para conseguir quebrar esse 
ciclo vicioso de ficar fazendo infecção trato 
urinário de recorrência, primeiro tem que tratar a 
constipação intestinal e tratar disfunção vesical. 
A disfunção vesical essa criança precisa urinar a 
cada 3 ou a cada 4 horas. 
 
 
O refluxo vesico-ureteral é uma das anomalias 
mais comuns associadas a recorrência de 
infecção do trato urinário. 
Refluxo é o retorno da urina para o trato urinário 
superior e está presente em 20 a 40% de todas 
as crianças no primeiro episódio de infecção do 
trato urinário, e a incidência aumenta no 
episódios recorrentes. 
A graduação é dado pela uretrocistografia 
miccional. 
 Grau 1 é um refluxo que acontece, mas não 
tem dilatação. 
 Grau 2 o sistema ainda não está dilatado, mas 
afeta até o sistema coletor superior. 
 Grau 3 tem dilatação de sistema urinário, 
com ureter dilatado e embotamento do cálice 
renal. 
 Grau 4 tem dilatação de sistema urinário, 
com ureter e cálice renal dilatados. 
 Grau 5 tão dilatado e tão grande sistema 
coletor que tem até tortuosidades, podendo 
dobrar sobre si mesmo. 
O refluxo vesico-ureteral de graus leves, em 
geral, se resolve nos primeiros anos de vida com 
o crescimento e a maturação, sendo necessário 
só a observação. Nos de grau mais elevado tem 
outras medidas e às vezes até abordagem 
cirúrgica. 
 
Clínica 
Varia conforme a faixa etária: 
 
Em recém-nascidos ele é muito inespecífico. 
Pode ser só um baixo ganho ponderal, 
irritabilidade, febre, anorexia pela falta de vontade 
de comer, mas também pode ter sintomas que 
sinaliza maior gravidade, como icterícia, distensão 
abdominal, vômitos. Quando tem sintomas de 
maior gravidade tem que pensar em sepse. Nos 
RNs e nos lactantes não é possível apenas pelos 
sintomas diferenciar uma cistite ou uma 
pielonefrite, por isso sempre a conduta e o 
tratamento sempre serão como se fosse um 
pielonefrite. 
 
Em lactentes um dos principais sinais de infecção 
do trato urinário é de febre sem sinais 
localizatórios Além disso, pode ter baixo ganho 
ponderal, alteração de urina ou até a mãe fala 
que a criança chora quando faz xixi. 
IMPORTANTE! 
 
Os fatores de risco estão divididos em sexo e 
conforme o número de fatores terá uma 
probabilidade de ter ou não infecção do trato 
urinário. 
Fatores de risco de meninas: ser branca, idade 
abaixo de 1 ano, temperatura maior igual a 39 
graus, febre a dois dias em ausência de outra 
causa. Tem probabilidade acima de 1% quando há 
pelo menos um fator de risco e uma 
probabilidade acima de 2% quando há dois ou 
mais fatores de risco. 
A academia americana de pediatria recomenda 
colher exame de urina quando a probabilidadede 
ser uma ITU está entre 1 e 3%, ou seja, se 
houver pelo menos um fator já tem que colher 
urina 1 e urocultura. 
 
Fatores de risco em meninos: em meninos vale 
muito a questão da circuncisão. 
A probabilidade é maior que 1% quando os 
meninos circuncidados que tem mais ou igual a 
dois fatores de risco. 
A probabilidade de ter uma ITU é maior que 2% 
quando o menino não é circuncidado. Então a 
circuncisão é um fator super importante.. 
 
 
 
Disúria é a dor para urinar. 
Polaciúria é aumento da frequência urinária. 
Urgência miccional sente vontade tem que ir 
logo. Incontinência urinária. 
Febre baixa em geral é menor ou igual a 38º. 
 
Diagnósticos diferenciais de cistite: candidíase 
vaginal, vaginite, oxiuríase. 
 
Dor lombar se identifica no exame físico por 
meio da punho percussão também chamada de 
sinal de Giordano positivo. 
Com dor lombar outros diagnósticos diferenciais 
por exemplo apendicite ou até a nefrolitíase ou 
infecção pélvica em meninas adolescentes com 
vida sexual ativa. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da ITU não é suficientemente 
clínico, ou seja, sempre precisa de uma análise 
da urina. 
 
Essa análise da urina para caracterizar a infecção 
do trato urinário precisa ter piúria que a 
presença de leucócitos na urina e bacteriúria que 
a presença de bactérias na urina. 
 
Como obter a amostra de urina? 
Se a criança for continente, ela fala quando ela 
está com vontade de fazer xixi, a mãe limpa, 
despreza o primeiro jato e se pode obter por 
jato médio. 
Se a criança não é continente, ou seja, ainda usa 
fralda, tem duas opções: 
- Sondagem vesical de alívio 
- Punção suprapúbica: é o método mais 
agressivo, mas costuma ter uma melhor 
sensibilidade. Principalmente nos recém-nascidos 
que é muito difícil fazer sondagem vesical. 
 
O saco coletor saco coletor, se cola um saco na 
região perineal da criança e espera ela fazer xixi. 
É péssimo por questões técnicas que pode 
contaminar a urina pelo contato com a pele da 
região periuretral ou a pele contaminada períneo. 
Se a análise normal com certeza não tem 
infecção do trato urinário. 
 
 
Piuria é o encontro de leucócitos na uroanálise 
ou urina tipo 1 é (mesma coisa). 
Esterase leucocitária positiva que é uma 
substância produzida pelos leucócitos, se 
encontrar é porque tinha leucócito na urina. 
Bacterioscopia positiva por coloração do gram 
(fiz uma coloração gram na urina e encontrei 
bactérias), sugere bastante infecção urinária. 
O nitrito é uma substância produzida por 
bactérias gram-negativas e que pode estar 
presente quando as bactérias estão na urina, 
porém tem uma baixa sensibilidade em lactentes, 
porque em geral urinam em menos de 4 horas 
e é necessário pelo menos 4 horas para 
aparecer o nitrito na urina. 
 
 
(A bacteriúria varia de autor para autor). 
 
A hemocultura positiva é mais comum nas 
crianças menores, é positivo em 4% dos 
menores de 1 ano e em 17% nos menores de 2 
meses, depois em geral não é positiva. 
 
 
Tratamento 
Hospitalização em: 
 
 
Antibioticoterapia: 
O antibiótico tem que escolher baseada no perfil 
de resistência bacteriana. Tem se visto um 
aumento da resistência da escherichia coli ao 
bactrim que é o sulfametoxazol trimetoprim, a 
amoxicilina e a cefalexina. Por este fato se tem 
dado preferência à antibióticos de espectro um 
pouco maior, por exemplo, amoxicilina com 
clavulanato ou ciprofloxacino, intramuscular ou 
endovenoso. 
 
 
 
A cistite trata de 3 a 7 dias ou de 5 a 7 dias e a 
pielonefrite trata de 7 a 14 dias. 
 
 
Pode começar o tratamento com antibiótico 
endovenoso e quando o paciente melhorar pode 
transicionar para antibiótico via oral, já que a 
eficácia é quase a mesma. E o paciente não 
precisa ficar o tempo todo de tratamento 
internado. 
Se há dúvida se é pielonefrite, ou seja, naqueles 
menores de 2 anos ou com clínica suspeita, não 
se dá nitrofurantoína, porque não tem uma boa 
penetração no parênquima renal. Esta fica restrita 
apenas para aqueles que têm cistite. 
 
 
Sempre estar controlando a febre e dor, de 
preferência evitando anti-inflamatórios não 
esteroidais, pelo risco de lesão renal. 
 
Segmento 
 
O segmento não precisa colher urocultura após 
o tratamento, exceto se a criança tiver uma má 
evolução, por exemplo persistência de febre. 
O risco de recorrência de infecção trato urinário 
acontece em 40% das crianças. Sempre tem 
que sugerir para os pais que procurem o pronto 
socorro rápido na vigência de febre. 
 
Exames de investigação 
 
 
 
O ultrassom de rins e vias urinárias serve para 
pesquisar a presença de obstrução ou alteração 
anatômica, por exemplo, identifica a maior parte 
dos refluxos vesico-ureteral graus 4 ou 5, que 
são os que mais se relacionam com a 
recorrência de infecção trato urinário e com a 
existência de uma lesão renal (cicatriz). 
Criança com infecção que tiver menos de dois 
anos quando faz na fase aguda caso a criança 
estiver em mal estado geral sem melhora depois 
de 12 a 36 horas do início do antibiótico. 
 
Nesse caso, faz para pesquisar existência de 
obstrução anatômica que não está deixando 
tratar infecção urinária e para pesquisar a 
existência de abscesso renal. Porém, se a 
criança estiver ótima com o antibiótico e esta 
melhorando se espera de uma a duas semanas 
após o término do tratamento para fazer 
ultrassom de rins e vias urinárias até para diminuir 
o risco de ter falso positivo nesse ultrassom por 
causa da infecção trato urinário. 
 
 
 
A cintilografia renal com DMSA é o padrão ouro 
para o diagnóstico de pielonefrite e para 
diagnóstico de lesão renal. 
Não tem como fazer uma cintilografia na fase 
aguda, só se tiver uma má evolução clínica ou se 
eu tiver dúvida do diagnóstico. 
Na maior parte dos casos, pode esperar de 4 a 
6 meses após a infecção urinária para fazer a 
cintilografia. E vai objetivar e detectar a cicatriz 
renal, ou seja, se aquela infecção machucou o 
rim, para tomar cuidado nas próximas infecções. 
Não faz em todo mundo. Faz-se em todas as 
crianças menores de dois anos que tiveram ITU 
febril e em todos os pacientes que têm refluxo 
vesico-ureteral. 
 Lembrar que o recém-nascido e o lactente não 
tem diferenciação pela clínica e todo mundo que 
teve pielonefrite é necessário saber se não teve 
lesão renal. 
 
 
Uretrocistografia miccional é o exame de escolha 
para detecção de alteração de vias urinárias para 
detecção do refluxo vesico ureteral e sua 
graduação. 
Não faz em todo o mundo, só em algumas 
situações e também será depois de duas a três 
semanas do término de tratamento. 
Faz-se sempre que tiver uma alteração de 
ultrassom de rins e vias urinárias ou uma 
alteração da cintilografia renal e naqueles 
pacientes que tiver em ITU febril de repetição. 
 
Fatores de risco para cicatriz renal 
 
 
Antibioticoterapia 
 
Antibiótico profilaxia tem que tomar mais de 
5500 doses de antibiótico para prevenir uma 
infecção trato urinário. Então, ao contrário de 
todo mundo pensa, não é para ficar dando 
antibiótico para criança tomar todo dia, além 
disso, aumenta o risco de resistência bacteriana. 
 
O antibiótico profilaxia se dá em refluxo grau 3 
para cima com a presença de cicatriz renal. 
Então, além de ter refluxo que já favorecem a 
infecção urinária de repetição essa criança já 
tem lesão renal. E quando tem pacientes com 
disfunções miccionais, por exemplo, válvula de 
uretra posterior. Dá o antibiótico até corrigir a 
válvula 
 
PONTOS IMPORTANTES