TRABALHO SEPSE SIRIO LIBANES

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INTRODUÇÃO
 O presente trabalho trata-se de uma revisão de literatura, com base no protocolo de diagnóstico e tratamento precoce de sepse grave em adulto. 
 Abordaremos a importância do protocolo de diagnósticos e tratamento precoce de sepse em adultos, que tem como meta identificar precocemente casos de sepse em pacientes.
 A sepse é uma síndrome caracterizada por um conjunto de alterações graves em todo o organismo, que tem como causa uma infecção. Antigamente a sepse era conhecida como septicemia ou “infecção no sangue”, atualmente é mais conhecida como infecção generalizada.
 No sentido de alinhar o Hospital Sírio Libanês às recomendações da Campanha de Sobrevivência à Sepse, foi elaborado o “Protocolo de Diagnóstico e Tratamento Precoces de Sepse em Adultos”. O objetivo maior deste, é o de diminuir a mortalidade associada a esta grave síndrome. 
Para que o objetivo seja alcançado, algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente, principalmente, garantir o uso do antimicrobiano (ATM) na 1ª hora após o reconhecimento de um quadro de sepse grave. 
METODOLOGIA
 O método de pesquisa utilizado em nosso trabalho foi o protocolo do hospital Sírio Libanês, protocolo adotado pela equipe médica e de enfermagem, que é chamado de protocolo de sepse, onde o objetivo é auxiliar na identificação de sinais e sintomas da doença. Além desse protocolo, foram utilizadas informações fornecidas pelo grupo, onde foram estudadas e trocadas através de dispositivos móveis e reuniões realizadas na biblioteca da faculdade.
FISIOPATOLOGIA DA SEPSE
 Embora a discussão detalhada da fisiopatologia da sepse fuja do escopo desse texto, é importante ressaltar alguns aspectos:
 O desencadeamento de resposta do hospedeiro à presença de um agente agressor infeccioso constitui um mecanismo básico de defesa. Dentro do contexto dessa resposta, ocorrem fenômenos inflamatórios, que incluem ativação de citosinas, produção de óxido nítrico, radicais livres de oxigênio e expressão de moléculas de adesão no endotélio. Há também alterações importantes dos processos de coagulação e fibrinólise. 
 Deve-se entender que todas essas ações têm o intuito fisiológico de combater a agressão infecciosa e restringir o agente ao local onde ele se encontra. Ao mesmo tempo, o organismo contra regula essa resposta com desencadeamento de resposta anti-inflamatória. O equilíbrio entre essas duas respostas é fundamental para que o paciente se recupere. O desequilíbrio entre essas duas forças, inflamatória e anti-inflamatória, é o responsável pela geração de fenômenos que culminam em disfunções orgânicas. Basicamente, temos alterações celulares e circulatórias, tanto na circulação sistêmica como na microcirculação. Entre as alterações circulatórias, os pontos mais marcantes são vasodilatação e o aumento de permeabilidade capilar, ambos contribuindo para a hipovolemia relativa e hipotensão. Do ponto de vista da microcirculação, temos heterogeneidade de fluxo com redução de densidade capilar, trombose na microcirculação e alterações reológicas das células sanguíneas. Todos esses fenômenos contribuem para a redução da oferta tecidual de oxigênio e, por consequência, para o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, com aumento de metabolismo anaeróbio e hiperlactatemia. Além disso, fazem parte dos mecanismos geradores de disfunção os fenômenos celulares de apoptose e hipoxemia citopática, quando há dificuldade na utilização de oxigênio pelas mitocôndrias
DIAGNÓSTICO 
 A sepse é diagnosticada pelo encontro de pelo menos dois dos sinais abaixo: 
• Taquicardia: aumento dos batimentos cardíacos (acima de 100 por minuto); 
• Febre: aumento da temperatura acima de 38°C (considere também hipotermia: queda abaixo de 36°C); 
• Taquipnéia: aumento da frequência respiratória (acima de 20 inspirações por minuto);
 • Outros sinais identificados por exames de laboratório como aumento ou redução de leucócitos e acúmulo de ácido lático no organismo.
ESTADIAMENTO
 Sepse pode se manifestar de três formas progressivamente mais graves: 
• Sepse não-complicada, que implica a existência de um quadro infeccioso com repercussões inflamatórias sistêmicas.
• Sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfunção orgânica aguda, como encefalopatia (agitação, confusão ou sonolência), queda da saturação de O2, oligúria ou hipotensão arterial.
• Choque séptico, caracterizado pela hipotensão refratária à expansão volêmica. Os pacientes mais graves podem evoluir para falência de múltiplos órgãos, oligúria, dispneia, confusão mental ou coma, sangramentos e hipotensão arterial (choque) e morte.
POPULAÇÃO DE RISCO 
 Algumas pessoas têm maior chance de serem vítimas da sepse: 
• Prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos; 
• Portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia uso de corticóide, doenças crônicas ou AIDS;
• Usuários de álcool e drogas ilícitas; 
• Vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos e ferimentos por arma de fogo;
• Pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas. 
EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE
 A disfunção ou falência de múltiplos órgãos é responsável por 25% da ocupação de leitos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil. Atualmente, a sepse é a principal causa de morte nas UTIs e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer. (Na sua forma mais grave (choque séptico) tem alta) tem alta mortalidade no país. Ultrapassando 60% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de 37% mortalidade no país, ultrapassando 60% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de 37%. Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como Progresso, a mortalidade da sepse no Brasil é maior que a de países como a Índia e a Argentina.
 Tabela 1- Mortalidade por gravidade e local de desenvolvimento Dados obtidos do relatório 
	
	Dados Brasil 
Hospitais Públicos
	Dados Brasil
Hospitais Privados
	Dados Mundiais
	Gravidade 
Sepse grave 
Choque séptico
Local de desenvolvimento 
Tratado na UTI (PS) 
Tratado na UTI (Enf.)
 Sepse na UTI
 Tratado no PS
 Tratado na Enf.
GLOBAL
	
45,8%
 72,5% 
58,7%
 64,8% 
62,5% 
48,4%
 48,8% 
58,5%
	
23,1%
 54,1% 
27,5% 
41,8%
 
51,9% 
12,4%
 11,4% 
34,5%
	
23,9%
 37,4% 
26,5%
 39,8%
 42,8%
 -
 -
 30,8%
Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”. Relatório Nacional de Fev/2014
 A sepse, atualmente, é uma das principais geradoras de custos nos setores públicos e privados. Isto ocorre devido à necessidade de se utilizarem equipamentos sofisticados, medicamentos caros e por exigir seguimento minucioso do paciente por parte da equipe médica e de enfermagem. Em 2003, aconteceram 398 mil casos e 227 mil mortes por choque séptico no Brasil, com destinação de cerca de R$ 17,34 bilhões ao tratamento. Existe um consenso mundial de especialistas sobre as melhores formas de tratar a sepse. Acreditamos que a aplicação sistematizada das melhores práticas reduz a mortalidade de modo muito importante. No Brasil, o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) tem liderado os movimentos que objetivam a redução da mortalidade por sepse. Para isso, o ILAS (http://sepsisnet.org/), em parceria com um grupo de renomadas instituições em âmbito mundial, elaborou diretrizes para tratamento da sepse, divulgadas na forma de uma campanha conhecida como Surviving Sepsis Campaign ou Campanha de Sobrevivência à Sepse. 
OBJETIVO PRINCIPAL DO PROTOCOLO SEPSE
 No sentido de alinhar o Hospital Sírio-Libanês às recomendações da Campanha de Sobrevivência à Sepse, foi elaborado o “Protocolo de Diagnóstico e Tratamento Precoces de Sepse Grave em Adultos”. O objetivo maior deste material é diminuir a mortalidade associada a esta grave síndrome. Para tanto,algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente, principalmente o início do antimicrobiano (ATM) eficaz na 1ª hora após o reconhecimento de um quadro de sepse grave, caracterizado como um quadro infeccioso em que aparecem sinais de disfunção orgânica aguda. Embora esta meta pareça pouco ambiciosa e seja de conhecimento amplo entre os médicos de serviços de emergência e intensivistas.
 No Hospital Sírio-Libanês, ao longo dos anos que se seguiram à implantação do protocolo, pudemos observar uma melhora progressiva no início da antibioticoterapia antes de 1h após o reconhecimento do quadro de sepse grave. (Dados ao início precoce de antibioticoterapia no Hospital Sírio Libanês, após a implantação do protocolo de sepse.
	% Em casos em que o ATM foi administrado = ou < 1 hora.
	2014
	77.3%
	2013
	70.1%
	2012
	73.7%
	2011
	67.9%
	2010
	57.8%
DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO 
 Se um paciente tem história sugestiva de infecção e pelo menos dois sinais de alerta, deve-se suspeitar de sepse. Se identificada alguma disfunção orgânica, trata-se de sepse grave. Nesse caso, o enfermeiro deverá acionar o médico plantonista da unidade ou o médico hospitalista (bip 206 ou celular: 96326-5545) e comunicar a equipe médica responsável pelo paciente. O médico acionado decide com a equipe responsável pelo paciente quanto à coleta de hemoculturas, outras culturas e outros exames. Embora também pareça um objetivo fácil, nos hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao protocolo, à coleta de hemoculturas só ocorreu em torno de 69% das vezes, enquanto que o dado mundial é de quase 78%.
 Se a equipe responsável não for localizada rapidamente (10 min.), o MÉDICO PLANTONISTA deverá ditar a conduta conforme o protocolo. A coleta das culturas e demais exames, a administração do antimicrobiano e a expansão volêmica, quando prescritos, deverão ser realizados imediatamente, ANTES DE QUALQUER TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE. Kit-SEPSE: para agilizar a administração do antibiótico, as unidades de internação do hospital contam com um “kit” que contém os antibióticos preconizados.
 Após a primeira avaliação médica e confirmação da Sepse Grave, o Enfermeiro deverá preencher o impresso de notificação do caso (ver ficha “Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em adultos”), que, além de conter as orientações, permite a obtenção do número mensal de pacientes notificados e a mensuração da adesão às recomendações. O impresso deve ser devolvido à farmácia no kit-sepse ou colocado numa pasta existente nas unidades. Para identificar casos de sepse grave elegíveis para o protocolo e que não foram incluídos (não notificados), é feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira de Protocolos, por meio do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), da investigação do motivo da internação de todos os pacientes em áreas críticas e do diagnóstico de saída de todos os pacientes junto ao SAME.
	Terapêutica Antimicrobiana empírica inicial
	Foco Suspeito
	Origem da Infecção
	
	Comunitária
	Relacionada á Assistência Médica
	ITU
	Ceftriaxona
	Ceftriaxona
	Pneumonia
	Ceftriaxona+Claritromicina
	Meropenem
	Intra Abdominal
	Ceftriaxona+Metronidazol
	Meropenem
	Meningite
	Ceftriaxona
	Meropenem
	Inf. Relacionada CVC ou Neutropênia Febril
	
___________
	
Vancomicina+Tazocin
	Pele+Partes Moles
	Penicilina+Clindamicina
	Vancomicina+Meropenem
Fluxo de controle de abertura do kit-sepse
	Suspeita de sepse grave
	
	Enfermeiro responsável pelo paciente: - Preenche o formulário “Diagnóstico e tratamento precoces da sepse em adultos” - Mantém o formulário “Diagnóstico e tratamento precoces da sepse em adultos” no kit-sepse (ou na pasta designada, nas unidades com farmácia própria)
	
	Farmacêutica: - Providencia reposição do kit-sepse imediatamente após o uso - Confere mensalmente o kit-sepse
	
	Enfermeira de protocolos: - Revisa mensalmente a adequação do uso do kit-sepse - Revisa o preenchimento do formulário “Diagnóstico e tratamento precoces da sepse em adultos” - Discute casos mensalmente na comissão executiva do protocolo de sepse
INDICADORES 
 Nos primeiros anos de implantação do “Protocolo Sepse”, dividíamos a medida da adesão à meta em dois grupos: casos notificados em ficha própria ou não notificados. Cerca de 1/3 dos casos de sepse foram notificados, e nestes casos, a adesão à recomendação (ATM em até 1 hora) foi sistematicamente maior quando comparada àqueles não notificados. A partir de 2013, passamos a mensurar a adesão à recomendação, independentemente do preenchimento, da ficha do protocolo de sepse, conforme mostra a ficha do indicador 1, abaixo. 
	FICHA DO INDICADOR 1
	Nome do indicador
	Percentagem de uso precoce de antimicrobiano em pacientes com sepse grave ou choque séptico
	Finalidade
	Mensurar com a freqüência com que, pacientes com sepse grave ou choque séptico receberam ATM no tempo preconizado, isto é, em até primeira hora após o reconhecimento dos sinais de disfunção orgânica.
	
	Fórmula
	Número de eventos com administração de ATM na primeira hora após a identificação dos sinais de sepse grave ou choque séptico
	X100
	FICHA DO INDICADOR 2
	Nome do indicador
	Taxa de mortalidade por sepse grave ou choque séptico de pacientes admitidos pelo PA
	Finalidade
	Avaliar a mortalidade apenas do grupo de pacientes atendidos no PA devido à sepse grave ou choque séptico. A apreciação da mortalidade nesse subgrupo nos da à oportunidade de comparação com os dados de outros serviços de atendimento nacionais ou estrangeiros (benchmarking) o que nos permite uma avaliação da qualidade do atendimento prestado a esses pacientes no HSL.
	Fórmula
	Números de óbito dos pacientes admitidos no PA em sepse grave ou choque séptico
	
X100
	
	Números de saídas ( altas+óbitos) de pacientes admitidos no PA em sepse grave ou choque séptico
	
CONCLUSÃO
 Com isto, é possível concluir que a sepse é uma síndrome extremamente prevalente, com morbidade, mortalidade e altos custos de tratamento. Custos estes, que alguns dos hospitais públicos e privados não conseguem custear o valor total para a eficácia do tratamento.
  Neste documento foram definidas nomenclaturas utilizadas á dela e algumas recomendações baseadas nas diretrizes da campanha de sobrevivência á sepse.
Ressaltando a importância do reconhecimento, atendimento e ministração da medicação precoce é um dos maiores fatores para que haja êxito e a possível mudança do quadro clínico do paciente; para isto demanda, além, uma equipe de excelência permanente na unidade.
Referências Bibliográficas
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29: 1303 –1310. 
2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM., Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32: 858 – 873.
 3. El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, Pineda LA. Outcome of septic shock in older adults after implementation of the sepsis “bundle” J Am Geriatric Soc. 2008; 56:272 – 278. 
4. Gatell JM, Trilla A, Latorre X, Amela M, Mensa J, Moreno A, Miro JM, Martinez, JA, Jimenez De Anta MT, Soriano E, Garcia San Miguel J. Nosocomial Bacteremia in a large Spanish teaching hospital: analysis of factors influencing prognosis. Rev. Infect. Dis. 1988; 10: 203 – 10.
 5. I bra him EH, Sherman G, Ward S, Fraser V, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infectionson patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146 – 155. 
6. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 1589 –1596. 
7. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infections. J Intern Med. 1998; 244: 379 – 86. 8. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL,
8. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2011000200014 15/04/2018 17:38 pm.
9. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979–2000. N Engl J Med. 2003;348:1546 –1554. 16
 10. McCabe W, Jackson, GG. Gram-negative bacteremiaI - etiology and ecology. Arch Intern Med 1962; 110: 847– 855.
Community acquired bacteremia: variables associated with outcomes. Rev. Paul. Med., v.111, n.6, p. 11. Salomão, R.; Castelo Filho, A.; Pignatari, A.C.; Wey, S.B. Nosocomial and 456-61, 1993.
 12. Silva E, Pedro Mde A, Sogayar AC, Mohovic T, Silva CL, Janiszewski M, Cal RG, de Sousa EF, Abe TP, de Andrade J, de Matos JD, Rezende E, Assunção M, Avezum A, Rocha PC, de Matos GF, Bento AM, Corrêa AD, Vieira PC, Knobel E; Brazilian Sepsis Epidemiological Study. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004 Aug; 8(4):R251– 60. 
13. Souza Dias MBG. Estudo epidemiológico comparativo das infecções da corrente sanguínea no final das décadas de 80 e 90 no Hospital Sírio-Libanês [tese] São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2002.
 14. Townsend SR, Schorr C, Levy MM, Dellinger RP. Reducing mortality in severe sepsis: The Surviving Sepsis Campaign. Clin Chest Med. 2008; 29:721 – 733. 
15. Weinstein MP, Murphy JR, Reller LB, Lichtenstein KA.. The clinical significance of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. II: Clinical observations with special reference to factors influencing prognosis. Rev Infect Dis 1983; .5:54 – 70.
 16. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, Reller LB. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 1997; 24:584 – 602. 
17. Campanha “Sobrevivendo ‘a Sepse” – Relatório trimestral, junho 2010. Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em 03/11/2010.
 18. Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014. Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro/março de 2014.