Desenvolvimento Neuropediátrico até 12 meses

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Profª.Rosana Andrade
Neuropediatria 2010
	
	DESENVOLVIMENT0 NORMAL ATÉ 12 MESES:
O RECÉM NATO até 1º mes
A flexão fisiológica nas posturas prono e supino é resultado da maturação do SNC durante a vida fetal. No nascimento o tônus flexor predomina em função do posicionamento imposto pelo útero no final da gestação, proporcionando um alongamento da musculatura extensora. Pela fisiologia, são justamente os músculos alongados que vão reagir mais rapidamente a um estímulo, e junto com a atuação da gravidade, eles vão entrando gradativamente em funcionamento, alcançando um equilíbrio entre flexores e extensores por volta do sexto mês.
O desenvolvimento de um bebê a termo ocorre céfalo- caudalmente e de proximal para distal. Primeiramente vão instalando-se os movimentos globais, mais amplos, para depois surgirem os movimentos seletivos. Em relação a Biomecânica, o tronco inicia os movimento no plano sagital, com 3 meses o bebê já começa a realizar uma transferência de peso mais evidente trabalhando mais no plano frontal, e com 6-8 meses começa a realizar a rotação de tronco no plano transversal. 
O recém nato não é passivo, move-se casualmente com grande amplitude de movimento, estes movimentos às vezes bastante vigoroso são mais facilmente observados na postura supina. Além destes movimentos existem aqueles originados de uma atividade reflexa, alguns como rastejar e marcha automática, são a bases dos movimentos posteriormente mais elaborados. 
Durante o desenvolvimento do controle postural normal, ocorre uma troca do controle motor primitivo para padrões de movimentos cada vez mais complexos, controlados, dissociados e seletivos. Observamos que durante este desenvolvimento, vários sistemas estão trabalhando de uma formas sinérgica; o sistema músculo- esquelético em relação a biomecânica e cinesiologia, o sistema tátil, proprioceptivo, vestibular e visual apresentam uma grande atuação no desenvolvimento do controle postural.
Com o passar dos meses, os grupos musculares começam a trabalhar em conjunto, em sinergia de forma harmoniosa com o objetivo de realizar uma função. A repetição do ato motor é composto de componentes combinados para produzir uma finalidade de posturas e movimento variáveis. 
( A postura prono:
É na postura prono que ocorre o primeiro componente de movimento contra a gravidade, isto é o desenvolvimento da força de extenção controle de pescoço, tronco e quadris. Enquanto a atividade de extenção e a força aumentam, os flexores antagônicos se alongam através da inervação recíproca, se preparando para a ativação. Os ligamentos anteriores nas articulações da coluna, quadris e extremidades são alongados e ganham mobilidade na extenção.
Em prono o peso corpóreo se encontra na face. Ao virar a cabeça para liberar as vias aéreas, ele promove um extenção da região toráxica alta, que por sua vez vai contribuir para ele adquirir o controle da cabeça. O recém nato apresenta uma marcha automática que irá desaparecer por volta da Quinta semana e ele passará pela fases de Astasia e Abasia.
Posicionamento dos segmentos corporais:
( Cabeça: Rodada para o lado, proporcionando uma mobilidade para a coluna cervical, o peso corporal está na face. Através das rotações para liberar as vias aéreas o bebê promove uma forte estimulação proprioceptiva, este movimento é influenciado pelo sistema labiríntico, que promove uma reação de retificação da cabeça, é um movimento involuntário, um reflexo de sobrevivência. Os músculos do ombro promovem uma estabilidade sinérgica, permitindo com que a criança levante a cabeça e vire a mesma para os lados direito e esquerdo Ao levantar a cabeça, o peso corpóreo passa para a cintura escapular.
( Desenvolvimento escapulo- umeral: As escápulas encontram-se aduzidas e rodadas mais inferiormente, úmero estendido, rodado internamente e aduzido; durante o desenvolvimento, gradativamente os úmeros vão fletindo e consequentemente as escápulas aduzindo. O grande dorsal começa a ser ativado à partir do momento em que o bebê vai estendendo o braço para frente, ativando também fibras inferiores do trapézio e romboides. O serrátil que é o grande estabilizador das escápulas começa a entrar em ação para segurar as escápulas na caixa toráxica. As transferências de peso que ocorrem nesta fase fazem com que o bebê crie um ponto de estabilidade ( onde vai receber o peso do corpo) e um ponto de mobilidade que vai desenvolvendo-se gradativamente através de experiências sensório motoras vividas pala criança.
( Cotovelos e mão: Os cotovelos encontram-se em flexão, ante- braço em pronação e os punhos em flexão predominando a parte da sinergia flexora e leva ao alongamento do punho e flexores longos dos dedos. O punho encontra-se em uma postura de desvio ulnar . O polegar encontra-se em adução.
( Clavículas: encontram-se elevadas.
( Caixa toráxica: Em elevação e estreita em sua porção anterior.
( Pelvis: Em retroversão.
Alguns grupos musculares estão encurtados como os peitorais, grande dorsal, redondo maior, redondo menor, deltóide anterior, e sub- escapular. Há uma contratura fisiológica dos flexores dos quadris, onde o bebê apresenta uma postura de rotação externa e abdução. A cifose da coluna lombar e toráxica, compelem a face e a cabeça do recém nascido a servirem como ponto passivo de estabilidade sobre o qual o movimento ativo e ocasional das pernas e pélvis acontecem. O chutar ativo e acaso dos membros inferiores fornece o estímulo tátil sensorial às pernas e pés, iniciando desta forma o processo de redução da contratura de flexão do quadril.
( A postura supino:
Demonstra a postura flexora, principalmente em membros inferiores. O bebê ainda não consegue manter a cabeça na linha mediana, fica vira para o lado permitindo assim um contato mão- boca. 
A cabeça encontra-se lateralizada, MMSS com com cotovelos atrás dos ombros. Na postura dos MMII, os pés encontram-se apoiados no solo, a coxo femural rodada externamente e abduzida e os joelhos fletidos. O fêmur ao nascer encontra-se rodado, e ao longo do tempo com a descarga de peso ele vai alinhando, isso acontece definitivamente quando a criança fica de pé.
Puxado para sentar: O bebê tenta iniciar o movimento de flexão da cabeça, mas perde o controle da cabeça cindo para trás. A função primária das extremidades nesta idade são os movimentos ao acaso.
(Postura sentada:
- Não tem controle de cabeça
- Apresenta cifose
- Peso nas tuberosidades isquiáticas.
 
( Desenvolvimento sensorial:
Segundo Ayres, nos últimos 15 anos, neurocientistas mostraram que a integração com o ambiente realmente melhora a estrutura, a química e a função do cérebro. As habilidades para o planejamento motor é fortemente dependente de um esquema corporal adequado e uma compreensão do próprio relacionamento com o ambiente. O planejamento motor depende de uma integração adequada de informações, que quando deficitárias resultam em habilidade precária do planejamento motor.
A terapia de integração sensorial fundamentada por Jean Ayres, subdividimos três subsistemas sensoriais básicos: proprioceptivo, tátil e vestibular. Os três juntos segundo Ayres vão gerar a experiência e a consciência do corpo da criança, facilitando assim o funcionamento dos outros (visão, audição, paladar). O modelo de desenvolvimento da integração sensorial depende do planejamento motor, atenção, coordenação olho-mão e percepção.
( Visão: O bebê nasce programado para enxergar, possui uma acuidade visual de 0,03 e aos nascer realiza diversas experiências visuais, desenvolvendo assim a visão. A visão vai ser aprendida, isso requer um treinamento; ao ser exercitada a visão ele vai desenvolvendo a acuidade visual. Os olhos movem-se em várias direções, pois os músculos estão bem desenvolvidos, porém sem coordenação. Na 4o semana inicia-se a fixação ocular.
A memória visual começa a desenvolver-se, o recém nato prefere figuras contrastantes ( preto e branco), padrões complexose curvos como face humana e são mais facilmente atraídos por movimentos.
( Coordenações sensoriomotoras:
- Coordenação óculo cefálica: realação da orientação da cabeça com a visão
Inicia-se quando tenta enxergar a mãe durante a amamentação e quando tenta acompanhar os objetos na linha média. 
- Coordenação buco-manual: Relação de orientação da visão com a mão inicia-
se com a sucção das mãos na postura prono, o bebê suga a mão o tempo todo, estando sob influência do reflexo de sucção.
- Coordenação áudio-cefálica: Realação de orientação da cabeça com a audição, inicia-se ao tentar localizar a direção dos sons, inicia-se na vida intra-uterina, portanto vai estar sempre mais evoluída do que a óculo-cefálico, o bebê se orienta melhor pela voz.
( Comunicação: Os reflexos de busca, sucção e deglutição são importantes no desenvolvimento da fala ( boca = alimentação = sobrevivência = comunicação.
O choro é a primeira forma de produção de som. Os bebês prestam a atenção quando falam com ele, diminuindo a atividade motora.
- Reflexos: Nada mais são do que expressão corporal, os reflexos mais importantes nesta fase são: sucção, pontos cardeais e deglutição.
O SEGUNDO MÊS
No 2º mês, o bebê já passou por um processo de grande adaptação ao novo ambiente. Sob o ponto de vista motor, começa a ocorrer uma adaptação à força da gravidade, o tônus flexor começa a diminuir.
( A postura prono:
Há um desenvolvimento da força de extensão (incompleta 45º), e enquanto ocorre esse desenvolvimento ativo contra a gravidade com rotação do pescoço, o esternocleidomastóide e trapézio superior são ativados. Ao elevar a cabeça em prono ocorre o alongamento dos músculos anteriores do pescoço e contração dos posteriores.
A diminuição do tônus flexor faz com que as extremidades se afastem mais do corpo. A cabeça ainda mantém-se ao lado porém ainda existe um descarga de peso corpóreo nesta região indo para o ombro.
( Membros superiores:
Os braços estão menos aduzidos e rodados mais externamente, os cotovelos encontram-se mais estendidos, porém os dedos ainda estão bem fletidos, escápulas abduzidas.
( Membros inferiores: 
Quadris fletidos, joelhos fletidos e pés tocam levemente a superfície, os músculos flexores começam a ser alongados aos poucos. Os ísquios tibiais vão sendo alongados e o quadríceps começa a ser ativado, a flexão dorsal dos pés continuam. 
- Eleva a cabeça em 45º, mas com fraqueza. Extensão até na região torácica alta. 
 
- Os quadris estão mais estendidos e a pelve está mais próxima da superfície de apoio. Começa o empurrar a superfície pelos braços. Alongamento do m. abdominal reto e íleo psoas.
 
- Na suspensão ventral, a cabeça pende.
 
 
( A postura supino:
Nesta postura torna-se evidente assimetria, pois o RTCA aparece com consistência. O bebê nesta fase realiza movimentos sem intenção em grandes amplitudes, a gravidade e os movimentos realizados pela criança trabalham no alongamento dos peitorais, bem como ajudam na expansão toráxica.
Forças gravitacionais e o chutar ao acaso combinados ajudam na redução da contratura de flexão de quadril.
Ao ser puxado para sentar a cabeça acompanha o movimento e no meio do caminho desaba para frente (controle incompleto). Quando sentado apresenta cifose total, retroversão da pelve e flexão do tronco.
(Sentado:
Tenta ajudar (desenvolvimento das reações ótica e labiríntica de retificação). Os M. abdominais não participam da manobra e a cabeça ainda não tem controle o suficiente
 
(De pé
A marcha automática praticamente desapareceu.
- Abasia → não dar passos
- Astasia → Não descarregar o peso nas pernas.
( Desenvolvimento sensorial:
Virar a cabeça com mais amplitude estimula o aparelho vestibular, fazendo com que a reação labiríntica de retificação se desenvolva, junto com ela a reação óptica de retificação.
( Coordenações sensoriomotoras: 
- Coordenação óculo cefálica: Começa a seguir as pessoas, principalmente a mãe, porém ainda está sobre a influência do RTCA. Olhos movendo-se mais 
rápido que a cabeça
Objetos a 40 cm são percebidos e inicio da visão binocular
Reação a estímulos luminosos e sonoros
- Coordenação buco-manual: sucção dos dedos com facilitação (no colo), e em supino leva as mãos à boca, sempre na lateral. 
- Coordenação óculo manual: olha as mãos na lateral.
- Coordenação áudio cefálica já está estabelecida, pois o bebê nesta fase roda a cabeça para o lado da estimulação sonora.
( Visão: Melhora da acuidade visual e coordenação dos movimentos oculares, fixa o olhar por um curto período de tempo. Prono 450 e supino 90º (45º para cada lado)
( Comunicação: Início da lactação reage a sorriso de outras pessoas e o choro é diferenciado.
O TERCEIRO MÊS:
No terceiro mês o desenvolvimento está intimamente ligado com a exploração do meio ambiente, fazendo com que o bebê interaja muito com a visão. Neste período ocorre a transição do período mais assimétrico para a simetria no desenvolvimento da criança. A extensão antigravitária simétrica do pescoço e tronco também adquirida no tórax, aparece na área inferior da coluna. Isso acontece quando o ponto de estabilidade dinâmica para a elevação da cabeça e o chutar das pernas é dado pelas costelas inferiores. O controle de extensão simétrica é essencial para a elevação da cabeça em linha média. Esta habilidade é um importante passo para a construção do desenvolvimento sensório motor mais adiante.
( A postura supino:
Os movimento de cabeça são mais variados,começa a ficar em 900 que é um pré requisito para sentar. o queixo começa a encaixar, alongando a musculatura da nuca. O aparecimento da simetria oferece a evidência de força crescente e controle dos flexores bilaterais no pescoço e tronco; isto ocorre numa base de alguma estabilização simétrica dada pelos extensores.
O bebê de três meses consegue manter a cabeça na linha média por um longo período de tempo, pois consegue usar de forma adequada os músculos esternocleidomastóide, os do complexo hióide, trapézio e esplênios capitais. O bebê consegue olhar para baixo em direção ao peito, pois o queixo consegue mover-se para frente e para trás; isso significa flexão ativa da cabeça em uma coluna cervical estável. A musculatura extensora se alonga excentricamente retificando a coluna cervical criando um alinhamento biomecânico apropriado para a ativação bilateral do ECOM, fazendo a flexão da cabeça. Os membros superiores encontram-se juntos ao peito e puxam a roupa = rotação interna e flexão de úmero contra a gravidade.
A estabilidade do tronco e conseguida através do recrutamento da sinergia flexora incluindo a ativação dos peitorais, reto abdominal e extremidades.
Os Membros superiores apresentam agora um padrão de rotação externa e extensão (ombros, punho e dedos). Além dos movimentos em sinergia que são característicos desta fase, aparecem também os movimentos dissociados, agora ele é capaz de aduzir e rodar externamente de uma forma voluntária e ativa, colocando a mão sobre seu corpo e tocando sua roupa.
A postura supino no terceiro mês está promovendo para o bebê um alongamento de peitoral, abdução do ombro, maiores graus de liberdade de movimento, expansão da caixa toráxica e um aumento do controle da cintura escapular.
Os Membros Inferiores realizam um chutar ativo tanto simétrico quanto dissociado, mantém também um contato entre os pés.
Alcance dos objetos em supino:
Cabeça em simetria,
Caixa toráxica e clavículas elevadas,
Caixa toráxica cilíndrica,
Base de suporte estável,
Adução do úmero,
Adução de escápula e rotação interna,
Movimentos centralizados do ombro
Ativação de abdominais, deltóides e peitorais.
(A postura de puppy:
No terceiro mês, a criança apresenta um controle de cabeça suficiente, ou seja equilíbrio entre flexores e extensores ( esternocleidomastóide, músculos do complexo hióide, trapéziofibras superiores e esplênio capitais). A sustentação completa de cabeça significa que o bebê tem um bom trabalho concêntrico e excêntrico (isometria)
Existe uma facilidade em manter-se nesta postura, pois cada vez que empurra a cavidade glenóide realiza co - contração ativando a placa óssea, criando uma, maior estabilidade de um lado para que o outro lado tenha uma maior mobilidade; além de realizar transferência de peso, para o alcance dos objetos em puppy (alonga grande dorsal(extensão toráxica(extensão lombar(extensão do quadril(controle extensor )
A extensão do tronco alcança agora a região lombar, quando a face é girada para um lado o tronco transfere seu peso para este mesmo lado. O peso do corpo agora está no meio do tronco
Os membros superiores fornecem biomecanicamente uma maior estabilidade e controle:
Úmero: Em abdução na horizontal(suporte de peso nos antebraços (propriocepção nos ombros (elevação do peito (cotovelos alinhados com os ombro s(adução do úmero (rotação externa do úmero.
Suporte de peso nos antebraços: Extensão de punho e flexão e extensão ativa de dedos.
Punhos: Fletidos e com desvio ulnar facilitando agarrar e movimento de pinça.
Nos membros inferiores observamos uma simetria e um aumento da extensão de joelhos e quadris diminuindo a rotação externa e a abdução.
Com a extensão antigravitacionária do tronco aumentada, a cifose espinhal diminui nas regiões toráxica e lombar e a pélvis começa a se inclinar anteriormente de forma ativa.
Os joelhos mantêm-se em flexão e os pés se tocam, é a chamada postura de sapo, que segundo ele é a base estrutural para a compreensão dos estágios iniciais da tarefa de rever assim o design dos ossos longos. A postura de sapo alonga a porção anterior e inferior da cápsula da articulação do quadris, isto é necessário para permitir o deslizamento da cabeça do fêmur anterior e profundamente no acetábulo enquanto o eixo do fêmur faz a extensão e abdução. A porção anterior da cápsula da articulação do quadril também suporta a pressão aplicada pela posição de anteroverção da cabeça e colo do fêmur.
Ao ser puxado para sentar, a cabeça ainda tomba para frente devido a ação da gravidade, mas já há um esboço de tentativa de sustentação de cabeça
O chutar ativo das pernas leva a ativação dos glúteos máximos, e implica no trabalho de reduzir a contratura de iliopsoas, da porção anterior da cápsula do quadril e da antetorsão femoral começar. A falta de extensão nos quadris diminui o poder dos glúteos máximos como um rotador externo 
( Desenvolvimento sensorial:
O bebê de três meses já consegue diferenciar vários tipos de sons, acompanha objetos em várias direções. Já se comunica através de risos sociais e choro diferenciado, podendo ser consolado facilmente. 
O desenvolvimento do sistema vestibular começa com os movimentos de cabeça. Os receptores localizados no ouvido interno são ativados quando a cabeça fica ereta na gravidade e atua de forma ativa na regulação do tônus, além de importante relação com a coordenação viso- motora.
- Coordenação buço manual: O bebê suga apenas o polegar e coloca os objetos na boca, entra na fase oral que é o reconhecimento dos objetos através da boca.
- Coordenação áudio cefálica: Sempre desenvolvendo-se na frente da óculo cefálica.
- Visão:Em prono 90º e em supino 180º 
- Descoberta tátil, do nariz, dos olhos e de outras partes do corpo