Problema 05 - Resumo_ DPOC

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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
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Introdução 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por sinais e sintomas respiratórios associados à obstrução crônica das vias aéreas inferiores (persistente e progressiva ao fluxo aéreo), geralmente em decorrência de exposição inalatória prolongada a material particulado ou gases irritantes. A exposição a gases e partículas nocivas provoca nos pulmões uma resposta inflamatória, que, quando exacerbada, causará alterações estruturais, como estreitamento das pequenas vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar. 
Estas alterações provocarão redução da tração elástica que mantém as vias aéreas distais abertas, causando seu fechamento precoce, principalmente durante a expiração e resultando em obstrução ao fluxo aéreo.
Muitas definições têm enfatizado as expressões “enfisema pulmonar” e “bronquite crônica”, de acordo com o local em que ocorre o principal mecanismo da limitação crônica ao fluxo aéreo:
· O enfisema é definido como o alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais. Ele é acompanhado pela destruição da parede das vias aéreas – ou destruição das superfícies de troca gasosa – sem fibrose evidente (condição presente na definição para a distinção do comprometimento alveolar encontrado nas pneumonias intersticiais)
· A bronquite crônica, por sua vez, é definida como a presença de tosse produtiva crônica por pelo menos três meses em cada um de dois anos consecutivos, em um paciente em que outras causas de tosse crônica tenham sido afastadas.. 
Os sintomas incluem tosse crônica, produção de expectoração e dispnéia ao esforço; embora a DPOC comprometa os pulmões, também produz consequências sistêmicas significativas para o sistema muscular e o cardiovascular. As mudanças compostas por inflamação, hipersecreção de muco, contração da musculatura lisa das vias aéreas, espessamento da parede brônquica, perda de retração elástica e destruição alveolar levam à limitação do fl uxo aéreo, à inadequação da relação ventilação-perfusão e à hiperinsuflção pulmonar
Classificação estatística: 
• J44.0 Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior 
• J44.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada 
• J44.8 Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica
Fatores de risco
· Tabagismo: O risco de desenvolvimento de DPOC em fumantes é relacionado à dose, idade do início do hábito e total de maços consumidos, fatores que também estão relacionados à mortalidade pela doença. Exposição passiva a fumaça do cigarro também pode contribuir para o aparecimento de sintomas respiratórios e de DPOC, por aumentar a carga de partículas e gases inalado.
· Genética. DPOC é uma doença poligênica e um exemplo clássico de interação gens-ambiente. Trata-se de um traço recessivo raro, caracterizado pelo desenvolvimento precoce de enfisema pan-lobular, podendo estar presente em pacientes não-fumantes, porém sendo mais comum em tabagistas, evidenciando a interação entre a predisposição genética e a exposição a fatores externos.
· Exposição por via inalatória. Destacam-se neste grupo de fatores de risco as poeiras e substâncias químicas apresentadas por exposição ocupacional (como vapores, partículas e fumaças), que podem, comprovadamente, causar ou aumentar o risco de desenvolvimento de DPOC, quando o contato se faz de forma prolongada com estes elementos.
· Poluição em ambiente fechado. As evidências de que a exposição a estas substâncias, como carvão, madeira, resíduos de colheita e esterco de animais, em áreas pouco ventiladas está relacionada ao desenvolvimento de DPOC continuam a aumentar, podendo atingir até 2 milhões de pessoas. 
· Poluição atmosférica. A poluição aérea pela queima de combustíveis fósseis, principalmente pela emissão de feículos a motor, está associada a queda da função respiratória, podendo agravar a condição de indivíduos portadores de doenças pulmonares ou cardíacas preexistentes. 
· Crescimento e desenvolvimento pulmonar. Qualquer fator que possa interferir com o desenvolvimento dos pulmões em qualquer etapa da gestação ou da infância pode aumentar o risco de desenvolvimento de DPOC por reduzir a função pulmonar do indivíduo.
· Estresse Oxidativo. Quando observamos desequilíbrio entre os oxidantes e o sistema de defesa, pendendo para predomínio do agressor, ocorre o estresse oxidativo, que provoca lesão direta celular, assim como ativa mecanismos moleculares que provocam inflamação pulmonar.
. Quadro clínico 
A tosse é caracterizada pelo início insidioso da produção de secreção, que ocorre inicialmente pela manhã, mas pode progredir ao longo de todo o dia. O volume raramente excede 60 mL.
À medida que a obstrução aérea evolui, pode surgir dispneia, podendo interferir com as atividades diárias do paciente. A dispneia pode ser observada inicialmente apenas durante os esforços físicos. Contudo, torna-se mais aparente com a piora do quadro obstrutivo, ocorrendo aos esforços menores e mesmo ao repouso.
Pode surgir complicações, como insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca direita, perda de peso e hipoxemia arterial. 
À medida que a obstrução ao fluxo aéreo se agrava, pode surgir hiperinsuflação pulmonar, redução do murmúrio vesicular, sibilos, estertores nas bases pulmonares e/ou redução da ausculta das bulhas cardíacas. Pacientes com doença muito avançada podem adotar posições de alívio para a dispnéia, como sentado, com inclinação do tórax para a frente, com o braços esticados e apoiando o peso sobre as palmas.
As alterações do exame físico são observadas mais claramente nas formas mais avançadas da doença e com predomínio do componente enfisematoso. São elas: à inspeção, tórax hiperinsuflado, tempo expiratório prolongado, respiração com lábios semicerrados, utilização de musculatura acessória do pescoço; à ausculta, diminuição dos sons respiratórios, sibilos e raramente estertores crepitantes. Outros achados ao exame físico são: expiração com os lábios semicerrados, retração paradoxal dos espaços intercostais inferiores durante a inspiração, cianose, arteriais devido à hipercapnia, aumento da hepatimetria (fígado aumentado e sensível por congestão hepática em função de insuficiência cardíaca direita) e turgência jugular por aumento da pressão intratorácica, especialmente durante a expiração.
Diagnóstico 
	O diagnóstico deve ser confirmado pela espirometria. A presença de VEF1/CVF < 0.70 e VEF1 < 80% do predito após broncodilatação confirma o diagnóstico e a presença de limitação ao fluxo aérea que não é completamente reversível.
CLASSIFICAÇÃO AMBULATORIAL DE DPOC (GOLD) – PACIENTE ESTÁVEL.
 CLASSIFICAÇÃO VEF1/CVF VEF1 pós-broncodilatador:
 GOLD 1 – leve < 70% ≥ 80% 
GOLD 2 – moderada < 70% ≥ 50% e < 80% 
GOLD 3 – grave < 70% ≥30% e < 50% 
GOLD 4 – muito grave < 70% < 30%
A gravidade da DPOC baseia-se no nível dos sintomas, na intensidade das anormalidades espirométricas e na presença de complicações.
Pacientes que se apresentam com exacerbação aguda referem piora da tosse, expectoração purulenta, sibilância e dispnéia que ocorrem intermitentemente, com ou sem a presença de febre. O diagnóstico diferencial deve ser feito com asma (dispnéia, tosse e sibilos) ou outras condições que podem se assemelhar à DPOC descompensada como bronquiectasias, bronquiolites ou insuficiência cardíaca. O intervalo entre as exacerbações da doença diminui a medida em que a severidade da DPOC aumenta.
Perda de peso, anormalidades nutricionais e disfunção músculo-esquelética são efeitos extra-pulmonares frequentemente observados nos pacientes com DPOC. A existência de DPOC também pode aumentar o risco para outras doenças, como infarto agudo do miocárdio, angina, osteoporose, infecção respiratória, fraturas ósseas, depressão, diabetes, distúrbios do sono, anemia e glaucoma
Referencia: DPOC - definições e conceitos - as bases clínicas. http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/atualizacao_tematica/04.pdfRadiografia de tórax: pode mostrar sinais de hiperinsuflação como retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais, aprisionamento aéreo no espaço retroesternal e aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. Útil também na avaliação de diagnósticos diferenciais como insuficiência cardíaca, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural. 
Hemograma: Pode revelar leucocitose. Policitemia (hematócrito > 55%) pode indicar paciente com hipoxemia crônica. 
Gasometria arterial: Essencial para avaliação de hipoxemia, hipercapnia e do estado ácidobásico. pCO2 > 45 mmHg com bicarbonato elevado sugere insuficiência respiratória crônica. Pacientes com pCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35 apresentam risco elevado de evolução para carbonarcose. 
Eletrocardiograma: flutter, fibrilação atrial e taquicardia atrial multifocal são taquiarritmias comuns em pacientes com DPOC. Pode evidenciar sobrecarga de câmaras direitas, presente nos pacientes com cor pulmonale. 
Ecocardiograma: indicado nos pacientes com clínica de insuficiência cardíaca direita, para avaliar hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito. 
Referencia: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Exacerbação Aguda na Sala de Urgência. https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/171/171.pdf 
Desmame ventilatório
O que é? 
· Refere-se ao processo de transição entre a ventilação artificial para a ventilação espontânea em pacientes que se apresentam em ventilação mecânica invasiva por tempo maior de 24 horas. 
A decisão de interromper a utilização da ventilação mecânica em pacientes é geralmente baseada no quadro clínico do mesmo e na experiência da equipe que o acompanha.
Índices preditivos para o desmame ventilatório – Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica:
I. Índice de CROP
a. Complacência, 
b. Frequência,
c. Oxigenação e 
d. Pressão.
II. Índice de Respiração Rápida Superficial (IRRS), ou Índice de Tobin: O Índice de Tobin foi originalmente idealizado para ser mensurado em respiração espontânea, por meio de ventilômetro conectado à via aérea artificial, com seu ponto de corte mantido entre 100 e 105 ciclos l/min, sugerindo índice positivo: Tobin 105 ciclos l/min.
III. Teste de respiração espontânea (TRE): No TRE o paciente deve ser colocado em modo pressão suporte ventilatória (PSV) de 5 a 7 cmH20 ou em Tubo T durante 30-120 minutos. É considerado sucesso no TRE pacientes que mantiverem padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados
Define-se o sucesso no desmame ventilatório quando a manutenção da ventilação espontânea durar pelo menos 48h após a interrupção da ventilação artificial, enquanto a falha no desmame apresenta-se como intolerância à ventilação espontânea e retorno à ventilação artificial nesse período de 48h.
Deve iniciar apenas quando:
I. A resolutividade ou estabilização da doença de base,
II. adequada troca gasosa,
III. estabilidade hemodinâmica e
IV. capacidade de manter uma respiração espontânea
Principais índices de desmame
· relação FR/VC (< 105 ciclos por min/L)
· Pi max, (< - 20 a -25 cm H2O)
· A Pi max pode ser mensurada através de softwares de ventiladores artificiais, com manovacuômetros digitais ou analógicos, sendo que, através desses equipamentos, ainda pode ser associada ou não a uma válvula unidirecional. 
· FR (< 35 ciclos/min)
· VC (>5ml/kg)
· capacidade vital (> 10ml/kg) 
· e a relação da pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2). ( > 150)
· índice integrativo de desmame (> 25 cm de água * ciclos * min * L) 
· Esse índice avalia, de forma integrativa a mecânica respiratória, a oxigenação e o padrão respiratório. Valores ≥ 25 predizem o sucesso no desmame
Outros importantes parâmetros são os seguintes: 
· a pressão de oclusão nas vias aéreas (P0,1);
· o produto P0,1 × FR/VC; 
· e a complacência estática do sistema respiratório (Cst,rs).
· A relação FR/VC avalia o desenvolvimento da respiração rápida e superficial. Valores acima de 100-105 ciclos por min, estão associados ao insucesso no desmame. A mensuração da relação FR/VC em pressão de suporte de 5 cmH2O revela um resultado 23- 52% menor em comparação com aquele obtido durante a ventilometria (9). Portanto, a relação FR/VC deve ser mensurada em respiração espontânea, através de um ventilômetro. A área abaixo da curva receiver operating characteristic (ROC) da relação FR/VC apresenta valores bem variáveis, desde 0,41 (10) até 0,85 (4) ou mais. A relação FR/VC não é dinâmica, podendo não ser adequada para predizer a falha no desmame.
Referencia: Índices de desmame: o que devemos saber? http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2011/n_03/06.pdf 
Parâmetros preditivos para o desmame da ventilação mecânicahttps://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132011000500016 
Utilização de índices preditivos no desmame ventilatório: revisão bibliográfica. file:///C:/Users/steph/OneDrive/Documentos/THEIA/Documents/UFS/4%20ciclo/Cr%C3%ADtico/Desmame%20ventilat%C3%B3rio.pdf 
Métodos de desmame
( INTER FISIO - https://interfisio.com.br/metodos-e-tecnicas-utilizados-para-realizar-o-desmame-da-ventilacao-mecanica-em-pediatria/ ) 
· O tudo T
· Uma peça em T é conectada à via aérea artificial do paciente (cânula traqueal ou traqueostomia). Por uma extremidade é ofertado oxigênio e a outra fica livre, o que permite a exalação do paciente (Hess, D.R., 2001, Alexandre D C..et al 2005 ).Essa técnica baseia-se em deixar o paciente em respiração espontânea por períodos cada vez maiores, até que este esteja apto a respirar sem a utilização da via aérea artificial, baseados em critérios clínicos e gasométricos
· A ventilação mandatória intermitente (IMV), 
· consiste em ciclos controlados com a possibilidade de o paciente realizar ciclos espontâneos entre os ciclos. As ventilações controladas podem ser sincronizadas, com esforço do paciente (SIMV) ou não (IMV). 
· A ventilação mandatória intermitente (IMV) é o modo mais indicado para ventilar e desmamar crianças com peso inferior a 15 kg. A ventilação mandatória intermitente é ofertada por meio de aparelhos limitados a pressão, ciclados a tempo e com fluxo continuo. Sendo assim, não há necessidade do paciente realizar o esforço respiratório para deflagrar o aparelho e haver liberação de gás.
· A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e
· é necessário o esforço do paciente para haver o início do ciclo inspiratório, o que pode resultar em insucesso do processo do desmame, uma vez que a criança pode não conseguir sensibilizar o aparelho e necessitar de um esforço inspiratório maior, aumentando muito as chances de fadiga muscular e, consequentemente, retorno da ventilação controlada em um maior número de ciclos respiratórios, ocorrendo principalmente em prematuros e crianças com doenças neuromusculares. Porém, o aumento dos ciclos mandatórios faz-se necessário em alguns momentos para que haja repouso da musculatura respiratória
· A ventilação com pressão de suporte (PSV).
· A PSV é um modo limitado a pressão, na qual cada respiração é iniciada e finalizada pelo paciente. O paciente tem que ter drive respiratório para iniciar a fase inspiratória com abertura da válvula de demanda, liberando assim uma pressão que o ajuda.
· O desmame inicia-se com a redução gradual dos parâmetros ventilatórios até que sejam obtidos níveis abaixo de 10cmH2O, suficientes para compensar a resistência do tubo endotraqueal e do circuito do aparelho. Essa redução pode ser baseada em parâmetros clínicos, ou seja, pelo padrão respiratório ou pelos parâmetros gasométricos.
Conduta
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1838845/PRO.FIS.008+-+DESMAME+DA+VENTILA%C3%87%C3%83O+MEC%C3%82NICA+INVASIVA.pdf/e4e46e76-ceb1-4624-869b-6b35de2be91d 
1. Proceder assepsia das mãos; 
2. Utilizar EPIs (máscaras e luvas descartáveis); 
3. Busca ativa de pacientes em VM que preencha os critérios indicativos de desmame; 
4. Mudança dos modos assisto-controlados para os modos espontâneos, sendo o modo PSV o eleito porexcelência; 
5. Iniciar modo PSV com PS suficiente a garantir um VC entre 6 -8ml/kg; 
6. Realizar desmame gradual da PS em valores de 2 a 4cmH2O de duas a quatro vezes ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos até atingir de 7 a 5cmH2O. Níveis esses compatíveis com teste de respiração espontânea com o paciente ainda conectado ao VM; 
7. O teste de respiração espontânea em tubo T é outra modalidade que fornece informações importantes a respeito do potencial de descontinuação do suporte ventilatório com o paciente desconectado do VM; 
8. Previamente aos TREs o paciente deve ser submetido a terapia de higiene brônquica e aspiração de secreções traqueobrônquicas se necessário; 
9. Em quaisquer dos testes optados, PS: 7 - 5 cmH2O ou tubo T, o paciente deve permanecer entre 30 – 120 minutos; 
10. Durante o TRE o paciente deve ser monitorado para sinais de insucesso: FR > 35 rpm; SatO2 < 90% FC > 140 bpm; PA sistólica > 180mmHg ou < 90mmHg; Sinais e sintomas de agitação, sudorese e alteração do nível de consciência. 
11. Após TRE bem-sucedido iniciar avaliações pré-extubação; 
12. Paciente que obteve insucesso de desmame (não passou no primeiro TRE) deve ser reconduzido a um suporte ventilatório que lhe proporcione conforto e trocas gasosas adequadas por um período de 24h para realização de um novo TRE.
Falha no desmame
A causa da dependência da ventilação mecânica deve ser determinada e um plano para descontinuar o suporte respiratório deve ser elaborado.
As condições responsáveis por atrasar o desmame da ventilação mecânica incluem diminuição da força dos músculos respiratórios, paralisia respiratória, aumento do trabalho respiratório e necessidade de aumento ventilatório.
A má nutrição, a fadiga muscular, o uso prolongado de sedativos, de relaxantes musculares e distúrbios eletrolíticos são fatores que provocam a fraqueza dos músculos respiratórios. O trabalho respiratório pode estar aumentado em casos de obstrução de vias aéreas baixas e diminuição da caixa torácica. O aumento do espaço morto e da produção de dióxido de carbono representa a necessidade de aumento ventilatório.
O desmame difícil se divide em causas pulmonares e extrapulmonares. Podemos citar dentre as causas respiratórias: doença pulmonar grave, obstrução em trato respiratório superior, dependência de oxigênio e broncodisplasias. Já as causas extrapulmonares seriam representadas por desnutrição, prematuridade, fadiga muscular e uso prolongado de sedativos e de miorrelaxantes.
O processo de desmame nestes casos deve ser lento e gradual, muitas vezes fazendo uma única alteração nos parâmetros do aparelho de ventilação mecânica por dia. Durante a noite o processo deve ser interrompido para que o paciente possa repousar, devendo-se escolher o decúbito de preferência de acordo com a patologia de base e avaliar a utilização de agentes farmacológicos tais como: cafeína e aminofilina, que podem ser estratégias úteis em condições de desmames difíceis em crianças
O insucesso no processo de extubação é definido como a necessidade de reintubação associado ao suporte ventilatório dentro de 24 a 72 horas após a extubação e ocorre em 2 a 25% dos pacientes extubados
As causas mais frequentes são o desequilíbrio entre a capacidade dos músculos respiratórios e o trabalho respiratório, obstrução das vias aéreas superiores, excesso de secreção nas vias aéreas, tosse inadequada e disfunção cardíaca (Chatila, W. et al, 1996, Theodoris V. 2006 ). Outra possível situação seria um drive ventilatório normal no início do processo e uma redução posterior, isto na tentativa de evitar a fadiga muscular. O desempenho inadequado da musculatura respiratória é uma das causas mais comuns associadas ao insucesso no desmame. Isto porque os músculos respiratórios podem se deteriorar entre o início e o final do desmame, dada a ventilação mecânica prolongada e a inatividade da musculatura respiartória. A fraqueza muscular desenvolvida durante a ventilação mecânica possui entre outras causas, a utilização de drogas como corticóides e agentes bloqueadores neuromusculares. 
Outros fatores associados a estas alterações seriam: a retenção de secreção, atelectasias, doença pulmonar primária, tempo prolongada de ventilação mecânica, sedação prolongada, desnutrição, congestão pulmonar e laringite pós-extubação. Cabendo ressaltar que a principal causa em nosso meio é a laringite pós-extubação.
Vários fatores podem ser a causa do insucesso, tais como a hipoxemia arterial ocasionando uma disfunção pulmonar; a hipercapnia e, a principal delas, que é a fadiga dos músculos respiratórios pelo desuso, caracterizada por diminuição da capacidade pulmonar total, capacidade vital, tosse e ventilação alveolar.
Referência extra: 
https://interfisio.com.br/importancia-do-treinamento-muscular-respiratorio-no-desmame-da-ventilacao-mecanica-revisao-narrativa/ 
paciente em ventilação mecânica invasiva
Treinamento muscular respiratório
O treinamento respiratório muscular objetivo o restabelecimento da função dos músculos respiratórios, melhorando sua força e endurance. Em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva por tempo prolongado, este treinamento visa minimizar a atrofia e fraqueza dos músculos respiratórios, evitando a fadiga que, por sua vez retarda o processo de desmame
· Força muscular respiratória
 A medição da força muscular respiratória é feita através das medições das pressões máximas inspiratórias e expiratórias, com um manômetro. Aceita-se como pressão inspiratória máxima normal, para um jovem adulto masculino por volta de -125 cmH2O e de pressão expiratória máxima de +230 cmH2O, e em mulheres esse valor diminui em 30%, após os 20 anos de idade há uma queda de 0,5 cmH2O por na
· Endurance muscular 
Segundo Knobel (2004), endurance muscular é a capacidade do músculo em oferecer resistência à fadiga, em um determinado tempo de trabalho. A capacidade de endurance muscular depende do tipo de fibras, do suprimento sangüíneo e da integridade dos elementos contráteis. 
Os testes de endurance muscular são: 
• Método de hiperpnéia . 
• Ventilação voluntária máxima (VMM) 
• Capacidade ventilatória máxima (CVSM) Índice tensão-tempo - Pdi/Pdimax
As técnicas utilizadas para o fortalecimento da musculatura respiratória do paciente em ventilação mecânica invasiva são: aparelho Threshold, aparelho P-Flex, alteração da sensibilidade do Ventilador Mecânico e a Estimulação Elétrica do Diafragma
Threshold 
O threshold é um aparelho que produz uma resistência ao inspirar (threshold inspiratório) ou quando expirar (threshold expiratório), por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional e utilização de clipe nasal. Quanto mais estiver comprimida estiver a mola, maior será a resistência, que tem como unidade de medida cmH2O
P-Flex
 P-Flex é um sistema desenvolvido para treinamento da musculatura inspiratória, indicado para aqueles pacientes que requeiram trabalho para aumentar a força ou endurance dos músculos inspiratórios. É composto por um conjunto de 6 orifícios que são selecionados pelo terapeuta, baseado nas condições clínicas do paciente e pela manovacuômetria para oferecer uma determinada resistência durante a inspiração. Como o resistor é um orifício, esta resistência vai ser fluxo dependente, ou seja, quanto maior o fluxo, maior a resistência e quanto menor o orifício, maior a resistência. Por isso é recomendada a utilização de um manômetro ou manovacuômetro para a monitoração da pressão, pelo menos até o paciente controlar seu fluxo inspiratório para manter determinada pressão.
Alteração da Sensibilidade do Ventilador Mecânico 
Esse treinamento tem como objetivo oferecer sobrecarga inspiratória ao esforço do paciente, submetendo-o ao trabalho muscular progressivo. Quanto mais negativa é ajustada a sensibilidade do respirador mecânico, maior 84 Cadernos UniFOA edição nº 06, abril 2008 Fig. 1 - Threshold Inspiratório Fonte: Globalmed (2005) Fig. 2 - Threshold Expiratório Fonte: Globalmed (2005) Fig. 3 - Aparelho P-Flex Fonte: Globalmed (2005) será o esforçoinspiratório do paciente.
Estimulação Elétrica do Diafragma (EDET) 
A contração muscular através dessa técnica é obtida com a despolarização do nervo motor, criando assim uma resposta simultânea em todas as unidades motoras existentes no músculo. O objetivo da técnica é tentar resgatar o máximo de fibras musculares íntegras. Secundariamente, espera-se incrementar o treinamento muscular, ou seja, associar a técnica de eletroestimulação às convencionais (alteração da sensibilidade no ventilador e treinamento linear pressórico).
Referencia: Treinamento muscular respiratório em pacientes em desmame da ventilação mecânica. 
Técnicas de Fortalecimento da Musculatura Respiratória Auxiliando o Desmame do Paciente em Ventilação Mecânica Invasiva