Sistematização da Assistência de Enfermagem

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HISTÓRICO 
•Década de 20- Harmer afirma que enfermeiros devem usar 
o método científico, identificar problemas específicos de 
enfermagem, registrá-los e prescrever cuidados 
•Década de 50- Teorias de Enfermagem 
•Década de 70- Processo de Enfermagem- Wanda Horta 
•1982- criada a NANDA 
•Final da década de 80- interesse pelos diagnósticos 
•1987-Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) 
•1991-Classificação dos Resultados em Enfermagem (NOC) 
 
 
 
DEFINIÇÕES 
Processo de Enfermagem 
Instrumento que provê um guia sistematizado 
para o desenvolvimento de um estilo de 
pensamento que direciona os julgamentos 
clínicos necessários para o cuidado de 
enfermagem. 
 
 
 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 
EM ENFERMAGEM 
- SAE - 
 Conjunto de elementos dispostos de 
determinada forma, coordenados entre si e 
que funcionam como estrutura organizada 
da assistência de enfermagem: 
 APLICAÇÃO DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
PROCESSO DE ENFERMAGEM segundo 
WANDA HORTA 
“Dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas 
visando a assistência ao ser humano” 
Seis fases/passos: 
•Histórico de enfermagem 
•Diagnóstico de enfermagem 
•Plano Assistencial 
•Prescrição de enfermagem 
•Evolução 
•Prognóstico 
 
 
TEORIA DAS NECESSIDADES 
HUMANAS BÁSICAS – Wanda Horta 
 Leis Gerais: 
 Lei do Equilíbrio: equilíbrio dinâmico entre os seres 
do universo 
 Lei da Adaptação: todos os seres do universo 
interagem com o meio externo buscando formas de 
ajustamento 
 Lei do Holismo: totalidade do mundo, do ser 
humano, não apenas a soma de partes constituintes 
de cada ser 
TEORIA DA MOTIVAÇÃO HUMANA 
MASLOW (1970) 
 
 HIERAQUIA DAS NHBs 
1) Fisiológicas 
2) Segurança 
3) Amor 
4) Estima 
5) Auto-realização 
 
NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS 
JOÃO MOHANA (1964) 
 
A enfermagem utiliza a classificação nos níveis: 
 Psicobiológico Psicossocial Psicoespiritual 
Oxigenação 
Hidratação 
Eliminação 
Sono 
Sexualidade 
Higiene 
Locomoção 
Segurança 
Amor 
Comunicação 
Lazer 
Auto-estima 
Aprendizagem 
Participação 
Religiosa 
Teológica 
Ética 
Filosófica 
PRINCÍPIOS DA TEORIA DAS 
NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS 
  Respeitar e manter a unicidade e 
individualidade do ser humano 
 Prestar assistência ao ser humano e não à sua 
doença ou desequilíbrio 
 O cuidado de enfermagem é preventivo, 
curativo e de reabilitação 
 Reconhecer o ser humano como membro de 
uma família e de uma comunidade 
 O ser humano é elemento participante ativo no 
seu autocuidado 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
Wanda Horta -1979 
Histórico de 
Enfermagem 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
Plano 
Assistencial 
Plano de Cuidados ou 
Prescrição de Enfermagem 
Evolução de 
Enfermagem 
Prognóstico 
Indivíduo 
Família 
Comunidade 
1- Histórico de Enfermagem 
 1.1 entrevista 
 1.2 exame físico 
 Roteiro sistematizado para o levantamento de 
dados 
Dados subjetivos (entrevista) 
Dados objetivos (exame físico) 
Características: 
Precisão e individualização 
significativos para a (o) enfermeira (o) 
tornam possível a identificação de 
de problemas de enfermagem 
2 – Diagnóstico de Enfermagem 
 Identificação das necessidades básicas do ser 
humano que precisam de atendimento: 
 Problemas de enfermagem 
 Determinação pela enfermeira do grau de 
dependência deste atendimento 
 Dependência total: Fazer 
 Dependência parcial: Ajudar, Orientar, 
 Supervisionar e Encaminhar 
FAOSE 
3 – Plano Assistencial 
 
 determinação global da assistência de 
enfermagem que o paciente deve receber 
mediante o diagnóstico de enfermagem 
Planejamento 
 
4 – Plano de Cuidados ou 
 Prescrição de Enfermagem 
 Implementação do plano assistencial 
 Roteiro diário que coordena a ação da equipe 
de enfermagem 
 Enumerada por ordem de prioridade 
 Objetivo operacional: verbo no infinitivo traduzindo 
o grau de dependência - FAOSE 
 Concisa 
 Clara 
 Específica 
5 – Evolução de Enfermagem 
 relato diário das mudanças sucessivas que 
ocorrem no ser humano enquanto estiver sob 
assistência profissional 
 Avaliação global do plano de cuidados 
Da evolução poderá advir alterações no 
diagnóstico de enfermagem, no plano 
assistencial e na prescrição de enfermagem 
Permite controlar a qualidade e quantidade do 
atendimento de enfermagem 
6 – Prognóstico de Enfermagem 
 É a estimativa da capacidade do ser humano 
em atender suas necessidade básicas 
e realizar o autocuidado. 
Independência ou Dependência Parcial / Total 
dos cuidados de enfermagem 
Lei do exercício profissional 
Lei nº 7498 de 25 de Junho de 1986 
Art.11- O enfermeiro exerce todas as atividades de 
Enfermagem, cabendo-lhe privativamente: 
I- i)consulta de Enfermagem 
 j)prescrição da assistência de Enfermagem 
Decisão COREN-SP/DIR/008/99 
Artigo 2º- A implementação da Sistematização da Assistência 
de Enfermagem-SAE-torna-se obrigatória em toda Instituição 
de Saúde, pública ou privada, como Hospital, Casa de Saúde, 
Asilo, Casa de Repouso, Unidade de Saúde Pública, Clínicas e 
Ambulatórios, Assistência Domiciliar (Home-Care)” 
Decisão COREN-SP/DIR/008/99 
Artigo 5º- A implementação da SAE deverá ser registrada 
formalmente no prontuário do paciente/cliente, devendo ser 
composta por: 
 Histórico de Enfermagem 
 Exame físico 
 Prescrição da assistência de enfermagem 
 Evolução da assistência de enfermagem 
 Relatório de enfermagem 
VANTAGENS DA SAE 
 Proporciona cuidado humanizado 
 Qualidade da assistência 
 Visão global da assistência 
 Envolver a enfermeira nas atividades de planejamento, 
execução e avaliação das ações de enfermagem 
 Sistema formal de comunicação 
 Implantação de padrões e critérios de assistência 
 Controle de resultados 
 Caracteriza o que é de âmbito da enfermagem 
 Melhoria da assistência prestada 
Fatores que dificultam a implementação da SAE 
•Falta de interesse 
•Despreparo do pessoal 
•Falta de tempo 
•Número insuficiente de enfermeiros 
•Não valorização da SAE nos cursos de graduação 
•Desconhecimento 
•Ausência de normatização do serviço 
•Medo/insegurança 
 Santos e Ramos, 1998; Leifert, 2000 
O que é Diagnóstico de enfermagem? 
 
“É um julgamento clínico sobre as respostas do 
indivíduo, família e comunidade aos processos 
vitais ou aos problemas de saúde atuais ou 
potenciais”. 
O que é Diagnóstico de enfermagem? 
 
 
•Linguagem padronizada 
•Informações para a tomada de decisão 
•Individualizar a assistência 
•Sistema de informações 
•Visibilidade do trabalho do enfermeiro 
•Quantificar e qualificar clientela assistida 
•Desenvolvimento de pesquisa 
Justificativas: 
 Processo: raciocínio para diagnosticar 
 Coleta de dados: exame físico e entrevista 
 Interpretação dos dados: comparação com 
padrão de normalidade 
 Determinação de alterações, condições de 
risco e de bem estar 
 Agrupamento dos dados que se combinam 
 Denominação do agrupamento 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 Tipos 
•Real- julgamento clínico validado (presença de 
características definidoras (sinais e sintomas) que se 
agrupam de indícios ou inferências relacionadas. 
•Risco- É sustentado por fatores de riscos que contribuem 
para aumento da vulnerabilidade. 
•Síndrome- Conjunto ou grupos desinais de sintomas que 
quase sempre ocorrem juntos. Juntos esses grupos 
representam um quadro clinico distinto. 
 
 
 Tipos 
• Promoção da saúde- julgamento clínico da 
motivação da pessoa, família ou comunidade de 
aumentar o bem estar. Essa disposição é 
sustentada por características definidoras. 
• Bem estar- respostas humanas em níveis de bem 
estar em indivíduos, família ou comunidade com 
disposição para aumento ou melhora. 
 
 
 
Componentes de um Diagnóstico de Enfermagem 
Titulo 
Definição 
Características Definidoras 
Estabele o nome para o Diagnostico 
Oferece uma descrição clara e precisa; delineia seu 
significado e ajuda a diferenciá-lo de Diagnostico 
similares 
Indícios/ inferências observáveis que se 
agrupam como manifestações 
Utilizados somente nos Diagnósticos 
de enfermagem real ou de bem estar 
 
Componentes de um Diagnóstico de Enfermagem 
Fatores de riscos 
Fatores Relacionados 
Fatores que aparecem mostram algum tipo de relação 
padronizada com o Diagnostico de enfermagem. Podem 
ser descritos como antecedentes de, associados a, 
relacionados a, contribuintes para ou estimuladores. 
Apenas Diagnósticos de 
enfermagem reais 
Fatores ambientais e elementos fisiológicos, 
psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam 
a vulnerabilidade de um individuo, uma família ou 
uma comunidade a um evento insalubre 
CONCEITO 
TAXONOMIA Classificação segundo relações naturais 
presumidas entre tipos e subtipos (American 
Nurses Association, 1999) 
CLASSIFICAÇÃO Organização sistemática de fenômenos 
relacionados em grupos ou classes, com 
base em características que os objetos 
têm em comum. 
TAXONOMIA II 
 
•Domínios 
• Classes 
•Diagnósticos 
 
TAXONOMIA NNN 
Inclui: 
Diagnósticos 
(NANDA) 
Intervenções (NIC) 
Resultados (NOC) 
 
TAXONOMIA NNN 
Domínios 
• Funcional 
• Fisiológicas 
• Psicossocial 
• Meio ambiente 
 
TAXONOMIA NNN 
Domínio 
• Funcional 
• Atividade/ exercícios 
• Conforto 
• crescimento/ desenvolvimento 
• Nutrição 
• Autocuidado 
• Sexualidade 
• sono/repouso 
•Valores e crenças 
 TAXONOMIA NNN 
Domínio 
• Fisiológico 
• Função cardíaca 
• Eliminação 
• Líquidos e eletrólitos 
• Neurocognição 
• Função Farmacológica 
• Regulação física 
• Reprodução 
• Função respiratória 
• Sensação / percepção 
•Integridade tissular 
 
TAXONOMIA NNN 
•Domínio 
• Psicossocial 
• Comportamento 
• Comunicação 
• Enfretamento 
• Emocional 
• Conhecimento 
• Papeis/relacionamento 
• Autopercepção 
 
TAXONOMIA NNN 
Domínio 
 
• Meio ambiente 
• Sistema de saúde 
• Populações 
• Controle de riscos 
 
 
TÍTULO DO DIAGNÓSTICO 
+ 
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS 
(sinais e sintomas) 
+ 
FATORES RELACIONADOS 
(etiologia) 
 
 
Exemplo: 
PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ 
caracterizado por dispnéia relacionado a disfunção 
neuromuscular 
Elaboração de diagnóstico 
 
•Coletar dados válidos e pertinentes 
•Analisar os dados, agrupando-os 
•Formular os diagnósticos 
•Selecionar diagnósticos prioritários 
•Carpenito, 2001 
 
“Intervenção de enfermagem é qualquer 
tratamento, baseado no julgamento e no 
conhecimento clínico, que o enfermeiro realiza 
para melhorar os resultados do paciente/cliente” 
 
Mc Closkey e Bulechek, 2000 
 
 
 
NIC= Nursing Interventions Classification 
Intervenção- agrupadas em domínios 
Título 
Definição 
Conjunto de atividades 
 
 
NOC= Nursing outcomes classification 
Avalia os resultados das intervenções de enfermagem 
 
“Resultado é um estado, comportamento ou percepção 
variável do paciente ou familiar cuidador que é responsivo às 
intervenções de enfermagem e conceituado em níveis médios 
de abstração” 
Johnson, Maas e Moorhead, 200 
 
 
Resultado - Agrupados em domínios 
Título 
Definição 
Lista de indicadores= escala de Likert 
1=Extremamente comprometido até 5= não 
comprometido 
1=Nunca demonstrado até 5= consistentemente 
demonstrado 
 
 “Relato diário ou periódico das mudanças 
sucessivas que ocorrem no ser humano 
enquanto estiver sob assistência profissional” 
(Horta,1979) 
 
 Atividade privativa do enfermeiro 
 Avaliação diária 
 Identifica alterações no estado clínico do paciente 
 Avalia resposta (eficácia) as prescrições 
anteriormente implementadas 
 Identifica novos problemas 
 Identifica alterações na gravidade dos problemas 
anteriormente identificados 
 Permite tomada de decisão (manutenção ou 
modificação da prescrição de enfermagem) 
 Recursos utilizados 
 Histórico de enfermagem 
 Anotação de enfermagem 
 Exame físico diário 
 Dados da passagem de plantão 
 “Roteiro diário que coordena a ação da 
equipe de enfermagem na execução dos 
cuidados adequados ao atendimento das 
necessidades básicas e específicas do ser 
humano” 
 (Horta,1979) 
 Atividade privativa do enfermeiro 
Cronologia: 
- Primeira é elaborada logo após o histórico 
- Demais sempre após a evolução do dia 
- Validade de 24 horas, podendo ser alterada 
de acordo com a evolução. 
Utilizar verbos no infinitivo 
Exemplos: 
- Avaliar 
- Comunicar 
- Auxiliar 
- Encaminhar 
- Estimular 
- Proporcionar... 
 Passos: 
1.Identificar problemas e determinar o diagnóstico 
de enfermagem 
2.Estabelecer as prioridades sobre a necessidade 
do cuidado 
3. Formule os resultados esperados 
4. Coloque horários para serem checados 
5. Não prescreva rotinas 
 Ao prescrever responda estas três questões: 
1. O que pode ser feito para prevenir ou minimizar 
as causas desse problema? 
2. O que pode ser feito para minimizar o problema? 
3. Como posso elaborar intervenções para preencher 
os resultados esperados 
 Exemplo 
Diagnóstico de enfermagem: Déficit de volume de 
líquido relacionado à má ingesta oral 
1. O que pode ser feito para prevenir ou minimizar as 
causas desse problema? 
2. O que pode ser feito para minimizar o problema? 
3. Como posso elaborar intervenções para preencher os 
resultados esperados 
Prescrição de enfermagem: 
1- Monitorar a ingesta (M-T-N) 
2- Oferecer os líquidos preferidos(M-T-N) 
3- Garantir a ingesta de no mínimo 2000 ml/dia (M-T-N) 
 
 
 Exemplo 
 Diagnóstico de enfermagem: Déficit de volume de 
líquido relacionado à má ingesta oral 
 Evolução de enfermagem 
 Hora: Paciente desidratado, tendo sido estimulado a 
aumentar ingesta hídrica para 2000ml/dia. Foi 
oferecido água e sucos de laranja pela nutrição, 
devido a preferência do paciente. Apresentou 
melhora do turgor cutâneo e aumento de débito 
urinário. _______________ Assinatura e Coren 
 
 
Estudo de Caso 
Passou em consulta de enfermagem uma senhora de 52 anos 
com historia de queda da própria altura em sua residência, 
fraqueza, tontura, perdeu 7 quilos em 2 meses após morte do 
marido, pele e mucosas secas, turgor diminuído, olheiras, 
sente-se sozinha, chora ao falar no marido, sinais de 
nervosismo e inquietação durante a entrevista, já não 
consegue andar sem auxilio, hiperemia no cóccix, temperatura 
de 38,0 C, PA de 80 x 50 mmHg, Pulso de 56 bcpm. Refere que 
se sente sozinha e desamparada, não consegue permanecer 
dormindo, não tem vontade de comer e sabe que vai adoecer 
caso não se alimente, mas,demonstrou grande interesse na 
melhoria da situação em que se encontra.