Alterações do Estado Nutricional e Dietoterapia na Infecção por HIV p 79

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Publicação Oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)
Indexada no Index Medicus
Latino Americano (Lilacs)
ISSN 0103-7196
VOLUME 19, NÚMERO 2 • ABRIL, MAIO, JUNHO DE 2004
E D I TO R I A I S
A ética na terapia nutricional III
Ethics in nutritional therapy
Ética en la terapía nutricional
Isac Jorge Filho
Ética em pesquisa clínica IV
Ethics in clinical research
Ética en investigación clínica
Joel Faintuch e Mário Cícero Falcão
ARTIGOS ORIGINAIS
Effect of sucrose and sweetener on appetite 47-53
sensation and energy expenditure in normal
weight and overweight subjects
Efeito da sacarose e de adoçante no apetite e gasto
energético de homens com sobrepeso e peso normal
Efecto de la sacarosa y edulcorante en el apetito
y gasto energetico en individuos
normoponderales y con sobrepeso
Denise Machado Mourão, Josefina Bressan Resende
Monteiro, Helen H. M. Hermsdorff, Marta C. T. Leite
Efeitos metabólicos da oferta endovenosa 54-58
de L-alanil-glutamina no sangue e fígado
de ratos submetidos a hepatectomia parcial
Metabolic effects of endovenous offer of
L-alanyl-glutamine on blood and liver of rats
submitted to partial hepatectomy
Efectos metabólicos de la oferta intravenosa de L-alanil-
glutamina en la sangre e hígado de ratas sometidos a
hepatectomia parcial
Artur Guimarães Filho, Sérgio Botelho Guimarães,
Paulo Roberto Cavalcante de Vasconcelos,
Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos
Estado nutricional e sua evolução em 59-63
pacientes internados em clínica médica
Nutritional status and its evolution in
medical clinic in-patients
Estado nutricional y su evolución en
pacientes internos en clínica médica
Rosa Wanda Diez Garcia, Vânia Aparecida
Leandro-Merhi, Alexandra Missio Pereira
Perfil dos pacientes hospitalizados 64-69
com úlcera de pressão
Profile of patients hospitalized with pressure ulcer
Perfil de los pacientes hospitalizados
con úlcera de presión
Simone Côrtes Coelho, Renata Costa da Silva
Suplementação nutricional em pacientes 70-77
com doença do neurônio motor/
esclerose lateral amiotrófica
Nutritional supplements in patients with motor neuron
disease/ amyotrophic lateral sclerosis
Nutrición suplementar en pacientes con enfermedad
neuromotora/ esclerosis lateral amiotrófica
Patrícia Stanich, Aline Maria Luiz Pereira, Ana Lúcia de
Magalhães Leal Chiappetta, Marcelo Nunes, Acary de Souza
Bulle Oliveira, Alberto Alain Gabbai
ARTIGOS DE REVISÃO
Alterações do estado nutricional e 78-84
dietoterapia na infecção por HIV
Nutritional status alterations and
diet therapy in the HIV infection
Alteraciones del estado nutricional y
dietoterapia en la infección por VIH
Viviane Ozores Polacow, Fernanda Baeza Scagliusi,
Laura de Souza Marques Furtado, Mario Luiz Carré,
Gabriela Machado Pereira, Camila Giovanini Avileis,
Daniel Guidin, Sonia Buongermino de Souza,
Maria de Fátima Nunes Marucci
Evolução histórica dos valores de referência 85-92
para perfil lipídico: o que mudou e por quê
Historical evolution of reference value for lipid profile:
what changed and why
Evolución histórica de los valores de referencia para el
perfil lipídico: lo que cambió y por qué
Helen Hermana Miranda Hermsdorff, Maria do Carmo
Gouveia Pelúzio, Sylvia do Carmo Castro Franceschini,
Silvia Eloiza Priore
Hipertensão arterial no idoso e fatores 93-98
de risco associados
Arterial hypertension in the elderly
and associated risk factors
Hipertensión arterial en el anciano
y factores de riesgo asociados
Tânia Campos Fell Amado, Ilma Kruze Grande de Arruda
Os carotenóides no tratamento e 99-107
prevenção do câncer
Carotenoids in treatment and prevention of cancer
Los carotenoides en el tratamiento y
la prevención del cáncer
Tatiana Pereira de Paula, Wilza Arantes Ferreira Peres,
Maria das Graças Tavares do Carmo
Publicação oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)
Indexada no Index Medicus
Latino Americano (LILACS)
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A Revista é distribuida gratuitamente a todos os sócios da SBNPE.
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Editor Chefe: Joel Faintuch
Editor Associado: Mário Cícero Falcão
Corpo Editorial: Antônio Carlos L. Campos - Hospital Universitário do Paraná - Curitiba - PR
C. Daniel Magnoni - Hospital do Coração - Presidente da SBNPE - São Paulo - SP
Celso Cukier - Hospital do Coração - São Paulo - SP
Dan L. Waitzberg - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Fabio Ancona Lopez - UNIFESP - São Paulo - SP
Fernando José de Nóbrega - UNIFESP - São Paulo - SP
Joel Faintuch - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Maria Isabel Ceribelli - PUCCAMP - Campinas - SP
Maria Isabel T. Davisson Correia - Fundação Mário Pena - Hospital das Clínicas - Belo Horizonte - MG
Mário Cícero Falcão - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Nicole O. Machado - Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - São Paulo - SP
Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE
Roberto Carlos Burini - UNESP - Botucatu - SP
Rubens Feferbaum - Instituto da Criança - FMUSP - São Paulo - SP
Uenis Tannuri - FMUSP - São Paulo - SP
Jornalista Responsável: Renata Barco Leme (MTb 11177)
E D I T O R I A L
III
• Presidente da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de São Paulo.
• Ex Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.
• Doutor em Cirurgia. Professor Titular de Cirurgia do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto.
• Conselheiro e Membro da Câmara de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
A ética na terapia nutricional
Ethics in nutritional therapy
Ética en la terapía nutricional
Isac Jorge Filho*
Certamente a assistência nutricional é uma das áreas que
mais tem avançado a partir dos últimos decênios do Século XX.
Rapidamente, procedimentos ligados a nutrição clínica
ampliaram seus nichos, restritos as copas e cozinhas de esta-
belecimentos hospitalares, invadiram indústrias, farmácias,
centros cirúrgicos, unidades de terapia intensiva e, deixan-
do os muros dos hospitais, chegaram aos ambulatórios e atin-
giram os próprios domicílios dos pacientes.
Procedimentos que envolviam tão somente prescrição
médica de dietas artesanais, sua produção pela cozinha do hos-
pital e oferta aos pacientes, passaram a envolver médicos, enfer-
meiros, nutricionistas, farmacêuticos e, muitas vezes, psicólogos
e fisioterapeutas. Tal diversificação foi tão pronunciada que
justificou plenamente a criação das Equipes Multiprofissionais
de Terapia Nutricional, atestado claro do entendimento das
autoridades sanitárias quando a complexidade das ações de
cunho nutricional na doença, a exigir trabalho amplo e coorde-
nado de diferentes categorias profissionais.
Era de esperar que uma revolução de tal vulto trouxesse
consigo problemas éticos novos e acentuasse outros, até
então pouco percebidos. Discutir tais problemas não é tare-
fa simples, já que envolve diferentes Códigos e Conselhos de
Ética, sendo aconselhável, do meu ponto de vista, que estes
Conselhos se reunam para traçar rumos e normas éticas co-
muns, especificamente para a Terapia Nutricional.
Enquanto isso não acontece, vale considerar os princí-
pios da Bioética, que podem perfeitamente nortear muitos
dos passos dos profissionais envolvidos com a Terapia
Nutricional, independenteda categoria profissional a que
pertençam.
O que se espera, em termos bioéticos, dos procedimen-
tos de apoio e de terapia nutricional?
1. Que tragam benefícios para o paciente sob tratamento,
obedecendo, assim o princípio da beneficência.
2. Que não determine efeitos colaterais relevantes e pre-
visíveis, dentro do princípio da não-maleficência.
3. Que sejam disponíveis para as diferentes pessoas, inde-
pendente de qualquer tipo de preconceito, seja de cre-
do, cor, gênero,tendência política ou situação sócio-eco-
nômica. Desta maneira estará sendo cumprido o princí-
pio da justiça.
4. Que seja utilizado dentro do princípio da autonomia do
paciente em aceitar ou não o tratamento proposto.
A teoria dos princípios da Bioética, que preconiza que se
uma ação tem boas conseqüências e está dentro de regras
estabelecidas ela é eticamente recomendável, é considerada,
por muitos bioeticistas, muito simplista já que nem sempre
permite respostas satisfatórias aos problemas bioéticos que se
apresentam. É assim também no caso da Terapia Nutricional,
já que enquanto os princípios da beneficência e não-
maleficência são claramente aplicáveis, os princípios da auto-
nomia e, principalmente, da justiça geralmente se chocam
com a realidade. É claro, por exemplo, que no Brasil a terapia
nutricional não está ao alcance de todos e nem todos os que
a recebem tiveram autonomia em aceitá-la. Nesse sentido, a
normatização da Vigilância Sanitária e o credenciamento de
Equipes Multiprofissionais em hospitais abre espaço para maior
justiça na utilização de procedimentos nutricionais a pacien-
tes com baixas condições sócio-econômicas, mas ainda há uma
grande distância entre essa bela teoria e a dura realidade.
De qualquer forma, os princípios acima citados são bas-
tante úteis nessa fase do desenvolvimento das equipes
multiprofissionais, por lidar com aspectos populacionais,
como é característico da Bioética. Urge agora definir um
IV
E D I T O R I A L
elenco de normas éticas que diga respeito especificamente à
Terapia Nutricional e que seja incorporado aos Códigos de
Ética das diferentes categorias envolvidas.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São
Paulo, sensibilizado com a importância do tema criou sua
Câmara Técnica de Nutrologia. Formada por elementos da
primeira linha de Médicos ligados à Terapia Nutricional, essa
Câmara tem analisado temas importantes e polêmicos da
Nutrologia, sendo um deles representado pelos aspectos éti-
cos e bioéticos envolvidos no tratamento dos pacientes com
distúrbios nutricionais. No segundo semestre, durante o
Congresso, essa discussão se tornará ampla e pública. Naque-
la ocasião queremos contar com a participação de cada um
dos leitores, de cada um daqueles que entendem que a assis-
tência à saúde das pessoas envolve muito mais que a simples
utilização da tecnologia e da ciência.
E D I T O R I A L
V
 1. Professor Associado - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Ética em pesquisa clínica
Ethics in clinical research
Ética en investigación clínica
Joel Faintuch1 e Mário Cícero Falcão2
Editor Chefe e Editor Associado
O tema não é novo. Há mais de dois milênios Hipócrates
já formulava o princípio do “primum non nocere”. O profis-
sional da saúde não poderia garantir benefícios para todos
pacientes, mas deveria se esforçar ao máximo para não lhes
causar mal, nem comprometer ainda mais sua situação.
O juramento do mesmo pai da Medicina, até hoje repe-
tido solenemente por formandos em faculdades do mundo in-
teiro, já esboçava alguns dos alicerces da moderna ética:
integridade, competência e respeito no trato com o pacien-
te, bem como confidencialidade no tocante às informações
adquiridas.
Em que pese este “pedigree” tão antigo quanto ilustre a
ética em pesquisa precisou até certo ponto ser reinventada ao
término da II Guerra Mundial. A razão bem conhecida foram
investigações conduzidas por médicos nazistas nos campos de
concentração. Isto mesmo, os alemães e seus aliados não se
limitaram a condenar a morte lenta e torturada seis milhões
de judeus (ao lado de ciganos, homossexuais, políticos inde-
sejáveis e mesmo sacerdotes cristãos que se opunham às te-
orias hitlerianas).
Os campos serviram de palco para experiências cientí-
ficas atrozes, devidamente anotadas e cujos registros sobre-
viveram à guerra, como retirar fetos imaturos de grávidas com
várias idades gestacionais e abandoná-los sem atendimento,
para documentar sua sobrevida espontânea fora do útero.
Analogamente, prisioneiros eram arremessados em tanques
de água a temperaturas próximas de 0oC, para se registrar
após quantos minutos sobrevinha a parada cardíaca.
Uma das conseqüências do tribunal internacional de
Nüremberg, que julgou os chefes nazistas capturados ao final
da conflagração, foi a enunciação do Código de Nüremberg,
que proibia procedimentos como os assinalados.
Com a criação da Organização das Nações Unidas e suas
entidades associadas aproximadamente na mesma época,
entre elas a Organização Mundial da Saúde, coube a esta
capitanear as iniciativas no sentido de normatizar os estudos
científicos em todo o mundo. O desdobramento deste
pioneirismo foi a Convenção de Helsinki, hoje considerada
obrigatória por todas agências de fomento e pelas principais
publicações científicas internacionais.
Resultou de todo este empenho que a pesquisa clínica se
encontra na atualidade submetida a regras gerais semelhan-
tes, ainda que com divergências em pontos específicos, na
maioria dos países desenvolvidos. Também no Brasil, a Co-
missão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP, órgão do
Ministério da Saúde, atua há cerca de uma década no senti-
do de ditar as regras que norteiam todos protocolos experi-
mentais envolvendo pacientes (e também animais de labo-
ratório).
E quais são estas regras ? Algumas representativas são
aqui brevemente referidas:
1) Consentimento informado – Trata-se de atitude absolu-
tamente consagrada. O paciente somente deve partici-
par de um projeto após ser esclarecido objetivamente de
suas características e de concordar por escrito com o
mesmo.
2) Vantagens, riscos e alternativas – Não basta dar ciência
da natureza da pesquisa. O paciente precisa saber se
auferirá algum benefício (muitas pesquisas destinam-se
a beneficiar gerações futuras, não seus atuais sujeitos), os
perigos devem ser enumerados e explicados (e não ape-
nas substituídos pela clássica expressão de que “tudo dará
certo”), e também as alternativas existentes (ou pelo
menos a alternativa de não se integrar no protocolo).
3) Direito ao sigilo profissional, acesso a seus dados pesso-
ais, possibilidade de desistência a qualquer momento
sem pressões ou penalidades, previsão para atendimen-
to em caso de complicações, nome e telefone de um
profissional responsável. Todas estas salvaguardas, além
de outras mais, costumam ser incluídas no Termo de
Consentimento, a fim de assegurar amplo respaldo ao
paciente em qualquer circunstância.
4) Atendimento especial a populações desprotegidas, dro-
gas novas ou incompletamente testadas, tratamentos
envolvendo fases isentas de suporte terapêutico (uso de
placebo ou períodos de “wash out”), etc. Deve-se recor-
rer a cautelas especiais no recrutamento de indivíduos
incapazes de entender ou aceder plenamente ao estudo
como crianças, idosos com Alzheimer, e indígenas não
aculturados. Outros, como populações carcerárias, pode-
rão sentir-se constrangidos ou cerceados, o que igual-
mente interferirá na sua capacidade de consentimento.
E certas drogas ou procedimentos, cujas conseqüências
são ou poderão vir a se revelar deletérias, exigirão cuida-
dosa pesagem da relação risco-benefício antes de sua
aprovação.
VI
E D I T O R I A L
5) Fundamentação científica – É consensual em todas aspartes do mundo que também a ciência frágil ou pouco
consistente é anti-ética. Ou seja, não basta que as salva-
guardas e explicações usuais sejam proporcionadas, o
ritual do Termo de Consentimento executado segundo
a melhor liturgia, a amostragem suficiente e a
metodologia, um primor. Se o arrazoado e a justificati-
va técnica em si não possuírem bases sólidas e documen-
tadas, e se as intervenções contempladas não evidenci-
arem perspectiva de avanço dos conhecimentos ou das
práticas diagnósticas ou terapêuticas, não haverá como
endossá-los.
Na realidade a ética em pesquisa já avançou tanto, em
nossos dias, que tratados e publicações periódicas já são dis-
poníveis exclusivamente neste campo, ao lado de sítios na
Internet, razão porque os presentes comentários não são, nem
poderiam ser completos ou exaustivos. Assim sendo, apenas
alguns tópicos mais serão abordados, a título de ilustração.
1) Quem necessita de análise ética ? Um simples questio-
nário do tipo Avaliação Subjetiva Global (ASG), que
não envolve riscos nem toma mais que uns 10 minutos
para ser elaborado, já requer uma formalização protoco-
lar ? A resposta é positiva. Até mesmo revisões de pron-
tuários, integralizadas em arquivos sem a presença do
enfermo, já necessitam passar por tal crivo. Curiosamen-
te, a mesma ASG, caso colhida como parte do atendi-
mento usual, não dependerá de consentimento do paci-
ente. As doutrinas da CONEP se aplicam unicamente a
pesquisa, não à assistência rotineira aos pacientes, onde
não há legislação específica e, portanto, é opcional so-
licitar ou não aprovação para os procedimentos plane-
jados.
2) Quem deve lucrar com pesquisa clínica ? No Brasil,
admite-se como legítimo que o investigador executan-
te receba benefícios pelo trabalho desenvolvido, desde
que haja uma fonte pagadora como agência de fomento,
laboratório farmacêutico etc. Não se permite que o pa-
ciente seja remunerado, a não ser sob a forma de peque-
nos reembolsos para condução ou alimentação e, usual-
mente, os membros das comissões éticas, que julgam e
aprovam tais processos, também atuam graciosamente,
embora algumas instituições cobrem para dar entrada na
documentação. Em outros países, já se configura uma
tendência para que todos usufruam do projeto quando de
natureza comercial, inclusive o paciente e a comissão
analisadora.
3) Qual a penalidade para pesquisas clandestinas ou irregu-
lares, isto é, não previamente aprovadas por comissão
ética ou não formatadas segundo as recomendações da
CONEP? No Brasil, não existem definições claras sobre
punições, e o fato é que devido à inexistência de comis-
sões éticas em pequenas instituições, ou à insuficiente di-
vulgação das normas em vigor, é possível que muitos
investigadores de boa fé ainda estejam incorrendo nes-
tas falhas.
Não obstante, as agências de fomento oficiais, tanto
federais quanto estaduais, já de algum tempo rejeitam quais-
quer pedidos sem a competente chancela ética, e o mesmo
ocorre com projetos de Mestrado e Doutorado, na maioria
das Universidades. Revistas científicas internacionais e
muitas nacionais, analogamente, cobram tal requisito, e o
mesmo já começa a se suceder com os principais congressos
da área da saúde.
Note-se ainda que aprovações a posteriori para estudos já
concluídos são, virtualmente, impossíveis de se conseguir,
ainda que não paire qualquer suspeita de infringências éticas.
Tanto as comissões institucionais quanto a CONEP determi-
nam aprovação prévia dos protocolos .
Referências bibliográficas
1. Cadernos de Ética em Pesquisa – Publicação do Conselho Nacional de Saúde/MS – e-mail <conep@saude.gov.br>
2. www.conselho.saude.gov.br
3. Emanuel EJ et al. (eds). Ethical and regulatory aspects of clinical research. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2003. Disponível no endereço:
www.press.jhu.edu
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A RT I G O O R I G I N A L
1. Nutricionista. Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciência e Tecnologia de Alimentos, Universidade Federal
de Viçosa, MG; 2. Nutricionista. MSc, PhD em Fisiologia e Nutrição. Professora Adjunto IV do Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, MG;
3. Nutricionista. Mestranda do Programa de Mestrado em Ciência da Nutrição, Universidade Federal de Viçosa, MG; 4. Nutricionista. Mestranda do Programa de Mestrado
em Microbiologia Agrícola, Universidade Federal de Viçosa, MG.
Endereço para correspondência: Denise Machado Mourão, Dep. de Ciência e Tecnologia de Alimentos, Universidade Federal de Viçosa, Av. PH Rolfs s/ n., 36571-000, Viçosa
– MG, Brasil. dmourao@rocketmail.com.br ou denisemm@vicosa.ufv.br
Submissão: 10 de outubro de 2003
Aceito para publicação: 5 de abril de 2004
Effect of sucrose and sweetener on appetite sensation and energy expenditure
in normal weight and overweight subjects
Efeito da sacarose e de adoçante no apetite e gasto energético de homens com sobrepeso e peso normal
Efecto de la sacarosa y edulcorante en el apetito y gasto energetico en individuos normoponderales y con
sobrepeso
 Denise Machado Mourão1, Josefina Bressan Resende Monteiro2, Helen H. M. Hermsdorff 3, Marta C. T. Leite 4.
Abstract
The high consumption of simple carbohydrate has been related to
obesity. However, the true influence of dietetic foods on the body
weight remains unclear. This work compared the influence of a
sucrose-based standard meal (SM), with a sucralose-based diet
meal (DM) on appetite and energy expenditure, in 26 male
subjects divided into two groups: overweight (OW) and normal
weight (NW). The visual analogue scale was used to assess food
intake, and indirect calorimetry to estimate energy expenditure.
The scores were higher for satiety and lower for hunger after DM
consumption, compared with SM. OW subjects had a higher
energy expenditure and lower thermogenesis than the NW ones,
regardless of the meal tested. A higher rest respiratory quotient, rest
energy expenditure, and thermogenesis for DM were also
observed, regardless of the group. The results suggest that body
composition and the type of used carbohydrate can influence food
intake, respiratory coefficient, thermogenesis, and energy
expenditure. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53)
KEYWORDS: sugar, sweetener, carbohydrate, energy expenditure,
energy intake
Resumo
O grande consumo de carboidratos simples tem sido relacionado
à obesidade. Este trabalho comparou uma dieta com sacarose
(SM) a uma com sucralose (DM), sobre o apetite e gasto
energético em 26 homens divididos em dois grupos: com peso
normal (n=13) e com sobrepeso (n=13). A escala de analogia
visual foi utilizada para avaliar a ingestão alimentar e a calorimetria
indireta para estimar o gasto energético. Verificou-se maior
saciedade e menor fome após o consumo de DM, quando compa-
rada com a SM. Os indivíduos com sobrepeso apresentaram maior
gasto energético e menor termogênese do que os com peso normal,
independente da dieta testada. Foram observados maior quociente
respiratório, gasto energético de repouso e termogênese após a
ingestão de DM, independente do grupo. Os resultados deste tra-
balho sugerem que a composição corporal e o tipo de carboidrato
consumido podem influenciar a ingestão alimentar, o quociente
respiratório, a termogênese e o gasto energético. (Rev Bras Nutr
Clin 2004; 19(2):47-53)
UNITERMOS: açúcar, adoçante, carboidrato, gasto energético,
ingestão energética.
Resumen
Se puede relacionar el gran consumo de carbohidratos simples a la obesidad. Sin embargo, la real influencia de los alimentos dietéticos
sobre el peso corpóreo no está de todo claro. En este trabajo se comparó la influencia de una refacción a base de sacarosa (SM) con otra
a base de sucralose (DM), sobre el apetito y el gasto energético en 26 hombres divididos en dos grupos: de peso normal (n=13) y con
sobrepeso (n=13). La escala de analogía visual (EAV) fueutilizada para evaluar la ingestión alimentaria y la calorimetría indirecta para
estimar el gasto energético. Los valores fueron mayores para la saciedad y más bajos para la hambre al se consumir DM. Los individuos
con sobrepeso presentaron mayor gasto energético y menor termogénesis. Mayores tasas de cociente respiratorio, gasto energético y
termogénesis fueron observados para la DM. Los resultados sugieren que la composición corporal y el tipo de carbohidrato usado pueden
influir en la ingestión alimentaria, en el cociente respiratorio, en la termogénesis y en el gasto energético. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
19(2):47-53)
UNITÉRMINOS: azúcar, edulcorante, carbohidrato, gasto energético, ingestión energética.
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53
48
Introduction
The effect of diet composition on appetite control and
energy balance has been studied by many research groups,
and it has been suggested that the nutrient content of foods
is often associated with certain sensory characteristics which
may affect the sensory stimulation to eat1-3.
The high consumption of fat foods and refined
carbohydrates has been associated to the occurrence of
obesity. However, over the past decades dietary carbohydrate
has been found to provide protection against weight gain4, 5.
Thus, a wide variety of light and diet foods has been
produced in the last years, in the belief that they might help
to reduce or to maintain an appropriate body weight.
However, the use of these food items for this purpose still
remains controversial, especially the substitution of artificial
sweeteners by sucrose to obtain better weight control6-8.
Recently, Raben et al. showed an increase in energy intake
and body weight of overweight subjects consuming drinks
and foods containing sucrose when compared to sweetener,
after 10 week ad libitum food intake8. However, the sucrose
group had a higher energy intake, 813 kcal compared to 239
kcal in the sweetener group.
No studies have confirmed that light and diet foods can
effectively prevent obesity although some authors agree that
changes in macronutrient composition can affect appetite,
improving or decreasing food intake9, 10. The effect of these
food items on energy expenditure has not been investigated
as well. Therefore, the aim of this work was to evaluate the
impact of a diet meal on food intake and energy expenditure
of overweight men.
Methods
Subjects
Twenty-six healthy 18-40 year-old male subjects
voluntarily participated in this study. None were smokers,
elite-athletes, on a diet, used medications, or had a diabetes
history. The subjects were considered to be in good health,
as determined by physical examination and laboratory blood
and urine tests, and had maintained a stable weight for the
previous six months. They were divided into two groups: the
normal-weight group (NW, n=13, with a body mass index
(BMI) between 18.5 and 24.9 kg/m2), and the overweight
group (OW, n=13, BMI>24.9)11, 12. Energy content was
estimated according to each subject’s individual energy
requirements, determined by bioelectrical impedance
analysis (BIA). The subject characteristics are shown in
Table 1.
Test meals
Two test meals were used with the same three dish
preparations (corn bread, chocolate candy, and pineapple
sweet – figure 1). Sucrose and sucralose were used in the
standard meal (SM) and diet meal (DM), respectively. The
use of sucralose in the DM conferred a higher complex
carbohydrate content, compared to SM. The subjects
received 33% of their total daily energy needs (Basal
Metabolic Rate – BMR) from the two meals (Table 1 and
figure 1), on two different test days, separated by 1-4 weeks.
Both meals had similar macronutrient composition (60%
carbohydrate, 25% fat and 15% protein). The fatty acid
profile of both meals was evaluated using the software
DietProâ (Viçosa, Agromidia Inc, version 3.0) as presented
on Table 2. All the subjects participating in the food intake
Figure 1 - Ingredients of the tested meals
Table 1 - Anthropometrical characteristics and basal metabolic rate of the subjects
Age (y) Body wt (kg) Height (cm) BMI (kg/m2) PBF (%) BMR (KJ/d)
NW 25.0 + 1.6 69.2 + 1.6 174 + 0.1 23.4 + 0.5 15.6 + 0.8 7313 + 179
OW 30.0 + 1.9 88.5 + 2.4 173 + 0.1 29.3 + 0.6 25.0 + 0.9 8451 + 184
NW - normal-weight group (n=13); OW - overweight group (n=13); BMI - body mass index; PBF – percentage of body fat; BMR – basal metabolic rate
Table 2 - Profile of fatty acids of the tested meals
Overall Lipids (g) SFA (g) MUFA (g) PUFA (g)
SM 18.1+ 0.3 A a 5.1+ 0.1 A c 7.4+ 0.1 A b 4.5+ 0.1 A d
DM 16.7+ 0.3 A a 5.6+ 0.1 A c 6.7+ 0.1 A b 3.4+ 0.0 A d
Means + SEM same capital letter at column, and small letter in line are not significantly different, F / Duncan’s test (P<0,05).
SM standard meal; DM diet meal; SFA saturated fatty acids; MUFA monounsaturated fatty acids; PUFA polyunsaturated fatty acids
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53
49
experiment (Protocol I) and energy expenditure (EE)
experiment (Protocol II), were evaluated four times in the
laboratory. On the test days, subjects exerted a minimum
amount of physical activity, arriving at 7:00 a.m. by car after
an overnight fast.
Energy intake experiment
A 10-cm visual analogue scale (VAS) was used to assess
appetite sensation and sensorial perception in the food
intake experiment13. The questionnaires used in this study
were in the form of booklets showing one question at a time.
The subjects did not discuss or compare their ratings with
each other and could not refer to their previous ratings when
marking the VAS. All the subjects tested both meals on two
different mornings. The schematic protocol of the food
intake experiment is shown in figure 2. During the test
intervals, subjects could read, walk quietly around the test
room, listen to the radio or watch TV/video. They were
allowed to drink water, if necessary, and use the toilet. They
could talk with each other as long as the conversation did not
involve food, appetite and related issues.
Energy expenditure experiment
Basal metabolic rate (BMR), postprandial metabolic
rate (PMR) and rest metabolic rate (RMR) were measured
by indirect calorimetry using a Deltatrac II® metabolic
monitor (Datex-Engstrom, Finland), an open-circuit
ventilated canopy measurement system, for the energy
expenditure experiment. Oxygen uptake and carbon dioxide
production were measured continuously and values were
averaged every 5 minutes for BMR and RMR; and every 15
minutes for PMR. Three urine samples were collected for
posterior nitrogen excretion determination by the Kjeldahl
method14, for BMR, PMR and RMR measurements. The
thermic effect of food (TEF) was calculated as the increase
in EE above the baseline for 4h after test meal consumption
and was expressed as a percentage of energy ingested15.
Respiratory quotient (RQ) and substrate oxidation rates
were calculated by using the formulas presented by Labayen
et al.15. The schematic EE experiment protocol is shown in
figure 3. The subjects laid at complete rest, in a thermally
neutral environment, 12h after their last meal and at least 8h
of sleep, awake and emotionally undisturbed.
The study was carried out at the Nutrition and Health
Department of the Universidade Federal de Viçosa (Brazil),
and was approved by the Ethics Committee. All the subjects
provided written consent after explanation of the experi-
mental protocols.
All the results are expressed as mean + standard error
(s.e.m.), and were considered significant at P<0.05. A
randomized complete block design was used in this study.
The post- prandial response curves of hunger and satiety
ratings were compared by parametric analysis of variance
(ANOVA) using an epsilon corrected split-plot analysis with
time as a factor. Also, joint analyses of variance were used for
the NW and OW groups in different environments.The F-
test was used for qualitative data, and the significant
coefficients based in regression analysis, using the t test for
quantitative data. For the EE, the results were assessed by 2x2
analysis of variance (ANOVA), with group, meal, and
group*meal as factors. The F-test was used to test significant
differences between variables. For all the statistical analysis
the Statistical Analysis Package (SAS Institute, Cary, NC,
version 6.12) was used. The Duncan’s test was used to
evaluate the profile of fatty acids in the test meals.
Results
Subject characteristics
Subject age, anthropometrical characteristics and basal
metabolic rates are shown in Table 1.
Meal characteristics
Fatty acid profile did not differ between the two test
meals (P>0.05) and presented a high level of
monounsaturated fatty acids (MUFA) (P<0.05), followed by
saturated fatty acids (SFA), and polyunsaturated fatty acids
(PUFA) (Table 2).
There were no significant differences (P>0.05) in weight
and energy density between SM and DM. However, DM was
higher (P<0.05) in volume than RM (data not shown).
Figure 2 - The schematic protocol of the food intake experiment
Figure 3 - The schematic protocol of the energy expenditure experiment
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53
50
Food intake experiment
Sensorial Perception
No difference (P>0.01) in sensorial characteristics (vi-
sual appeal, taste, smell, aftertaste, and overall palatability)
was verified between NW and OW groups (data are not
shown). The sensorial characteristics between the two test
meals were not compared since the subjects were not allowed
to eat them ad libitum.
Appetite Scores
No difference in hunger and satiety means was found
between NW and OW groups, (P>0.05) regardless of the
meal tested, figure 4A. When the meals were compared, a
lower hunger and higher satiety means were found after DM
consumption (P=0.0001) than after SM, regardless of the
groups, figure 4B.
Energy expenditure experiment
There was no interaction between group and meal. No
significant difference was found in RQ for all the
measurement periods, basal, postprandial and rest (figure
5A) and nutrient oxidation (Table 3) between NW and OW
groups (P>0.01). However, the mean metabolic rates were
greater for OW subjects (P=0.0001), Table 3.
A significant lower TEF was found for OW subjects (fi-
gure 6A), regardless of the meal tested, and a higher TEF for
DM, regardless of the group (figure 6B), P<0.05. An overall
view of the TEF of the NW and OW groups after the
consumption of the meals as a function of time is shown in
figure 6C.
No significant difference was found in PRQ (figure 5B),
PMR and FATOX (Table 4) between SM and DM, P>0.05.
However, means of RRQ (figure 5B), RMR and CHOX
(Table 4) were greater after DM consumption, P<0.05.
Figure 4 - Estimate of subjective scores of hunger and satiety; between
groups – A, and between meals – B. * P=0.0001. Normal weight subjects
(NW), overweight subjects (OW), standard meal (SM), and diet meal (DM).
Figure 5 - Comparison of respiratory quotient (RQ) means between
groups – A, and between meals – B, in the three measurement periods,
basal, postprandial and rest. * P=0.0432. Normal weight subjects (NW),
overweight subjects (OW), standard meal (SM), and diet meal (DM).
Table 4. Means of PMR, RMR, FATOX and, CHOX
PMR (kcal) RMR (kcal) FATOX (g/min) CHOX (g/min)
SM 2213+51A 2132+50B 0.22+0.02A 0.11+0.01B
DM 2260+43A 2283+40A 0.19+0.01A 0.16+0.01A
Means + SEM same letter are not significantly different, F test (P<0,05)
SM - standard meal; DM - diet meal; PMR postprandial metabolic rate; RMR rest metabolic rate; FATOX fat oxidation; CHOX carbohydrate oxidation
Table 3. Means of BMR, PMR, RMR, FATOX and, CHOX
BMR (kcal) PMR (kcal) RMR (kcal) FATOX (g/min) CHOX (g/min)
NW 1874+27B 2098+30B 2065+36B 0.19+0.02A 0.13+0.01A
OW 2139+38A 2376+46A 2350+40A 0.22+0.01A 0.14+0.01A
Means + SEM same letter are not significantly different, F test (P<0,01).
NW normal-weight group (n=13); OW overweight group (n=13); BMR basal metabolic rate; PMR postprandial metabolic rate; RMR rest metabolic rate;
FATOX fat oxidation; CHOX carbohydrate oxidation
Figure 6. Comparison of thermic effect of food (TEF) means between
groups – A, and between meals – B, at the postprandial and rest
measurement periods. * P<0.05. An overall view of TEF- C of NW („)
and OW (z) subjects following the consumption of SM (—) and DM (---)
through the time
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53
51
Discussion
Food intake experiment
Many factors (such as metabolic, neural, and endocrine
signs) can influence feeding behavior, lying between free will
and physiology. Also, feeding can be modified by powerful
visual, olfactory, emotional, and cognitive inputs16. Sight and
smell of food are sufficiently potent to trigger a cephalic
phase of insulin responses. According to Rogers & Blundell17
these responses in obese groups are four times greater than
that observed in lean people. No difference in the sensorial
perception of the meals between NW and OW groups was
detected. This finding suggests that sensorial perception is
not affected by body composition. However, this data could
be influenced by the small difference in body fat (PBF)
between groups, since this study included overweight
subjects, and not obese ones (Table 1).
Several studies found that artificial sweeteners have a
stimulating effect on appetite18-20, and also those foods
containing intense sweetener lead to lower satiety than those
containing sugar6, 17, 21. However, conflicting results have also
been reported22-24.
In this research it was found a lower hunger and a higher
satiety means score after DM consumption (P=0.0001), as
compared to the SM, with sucrose (figure 4B). These findings
were unexpected, but this effect could be related to a DM
greater volume. According to Rolls et al.25, the volume of
food consumed can affect food intake, probably via receptors
found in the gastrointestinal tract, perhaps more than other
food attributes, e.g. weight and energy density26. On the
other hand, energy content may be the primary, but not the
only factor determining the impact of food on hunger, among
many food attributes, such as volume27. Moran28 suggested
that the major determinant of meal size in the onset of satiety
involves a response to neural and endocrine factors, such as
gut distension and release of the gut peptide cholecystokinin
(CCK).
Also, the use of sweetener in DM leads to a higher
complex carbohydrate content as compared to SM. The
carbohydrate profile should be considered in food intake
studies, since foods with a higher amylose:amylopectin ratio
are digested more slowly, resulting in a lower glycemic
index29, 30, and perhaps favoring a reduction in food intake31.
According to Friedman fats that are quickly oxidized
such as PUFA, promote satiety32, and those that are stored
such as SFA do not. PUFA exerts a stronger appetite control
than MUFA and SFA33. No difference (P>0.05) was found
in terms of fatty acid profile between the test meals (Table 2).
Thus, it cannot be attributed any interference of the fat
content of the meals in the food intake.
The real influence of body composition on food intake
remains unclear, probably due to differences in methodology,
and because obese individuals tend to underreport food
intake16, 34, 35. Studies have recently established the role of
leptin and insulin in the regulation of food intake16, 36. They
have been called as adiposity hormones and their secretion
is directly proportional to the size of the fat mass29. No
differences were found in hunger and satiety mean scores
between NW and OW groups (P>0.05), maybe due to a fairly
high BFP of the OW subjects, rather than their BMI, which
is in the upper limit between overweight and obesity (Table
1). However, it wasfound a lower satiety means (P=0.0215),
in a larger sample with twenty OW subjects, under the same
experiment conditions (Mourão et al. 2003 - data
unpublished).
Energy expenditure experiment
It is generally accepted that absolute basal metabolic
expenditure (kJ/day) tends to rise with increasing body
weight37. The relationship between BMR and lean body mass
is generally linear; however adipose tissue is less
metabolically active than most body tissues, and the fat:lean
tissue ratio is increased in obesity. Therefore, the slope of the
relationship between BMR and total weight tends to become
flatter, but rising significantly, with higher weight38. In this
study, EE for the three investigated periods - basal,
postprandial and rest (BMR, PMR, RMR) - was significantly
higher for the OW group (P=0.0001) Table 3, due to the
increased energy requirements of the increased lean body
mass and fat mass of these individuals, in agreement with the
published data4, 39.
It is important to point out that metabolic rate in obese
is usually lower, inasmuch as it is expressed as kJ/kg/day (it
should be correctly expressed per unit of body weight). On
the other hand, the gross EE is greater, expressed as kJ/day.
This can be misunderstood because the literature shows that
a relative low RMR40, or low EE41 is a risk factor for weight
gain.
Furthermore, a relatively high 24h-RQ implies in a low
rate of fat-to-carbohydrate oxidation, and is also considered
to be a predictive factor for weight gain. Thus, there is a
comparatively enhanced tendency to oxidize dietary
carbohydrate relative to fat42, 43. No significant difference was
found in RQ (figure 5A) and nutrient oxidation (Table 3),
between NW and OW (P>0.01), which could also be due to
the small difference in body composition between the groups
(Table 1). However, McDevitt et al.44 found no significant
differences in macronutrient oxidation between lean and
obese subjects even with greater body composition
differences, BMI of 25+1 and 31+4 kg/m2 , and PBF of 35+5
and 45+5 %; means + SD respectively.
Tittelbach & Mattes45 reported that variations in subject
characteristics in cross studies may also contribute to the
differences observed between meal palatability and TEF. For
instance, insulin resistance, body fat percentage, and age are
negatively associated with TEF. Thus, several studies have
shown a lower TEF in obese subjects46, 47. In this work, an
interesting lower TEF was found for OW, regardless of the
meal tested, P<0.05 (figure 6A), which is in agreement with
the cited references although this present study dealt with
overweight subjects, and not obese ones.
EE and TEF can be influenced by the macronutrient
composition of a meal. TEF usually amounts to 10-15% of
24-h EE in a mix meal, but when a single macronutrient is
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):47-53
52
given it amounts to 20-30% after protein, 5-10% after
carbohydrate and 0-3% after fat ingestion. These differences
are related to the different costs of transporting, converting
and storing the nutrient (obligatory thermogenesis), and to
an extra facultative thermogenesis after carbohydrate intake.
The facultative thermogenic response to carbohydrates has,
at least partly, been attributed to a plasma insulin- induced
increase in the activity of the sympathetic nervous system,
and also, that different types of carbohydrates in a meal may
therefore result in different TEF4.
In addition, a number of meal-related characteristics
were reported to influence TEF, including meal size, meal
consistency, meal familiarity, duration of sensory stimulation,
and possibly meal-induced psychological stress45.
This research did not find a significant difference in the
means of PRQ (figure 5A), PMR and FATOX (Table 4)
between SM and DM, P>0.05. However, TEF (figure 6B),
RRQ (figure 5B), RMR and CHOX (Table 4) were greater
after DM consumption, P<0.05.
Although some studies have shown that simple
carbohydrates do not differ either from complex
carbohydrates in terms of energy expenditure48 or in body
weight loss from low fat diets49, an increase in 24h EE of the
subjects was found after 14d of ad libitum consumption of a
sucrose rich diet (23 E%) as compared to a fat rich diet (45
– 50 E%) and a starch diet (only 2 E% from sucrose)50. They
argued that this was probably not only due to an increased
energy intake but also to an increased intake of carbohydrate,
especially sucrose and fructose from that diet as compared to
others.
Adjustment of fat oxidation ratio to intake may only
occur over extended periods by changes in body fat mass and
subsequent changes in circulating fatty acids and fat
oxidation, whereas short-term fat oxidation is merely
dependent on glycogen stores, rather than on fat intake. It
must be taken into account, when considering the role of
carbohydrates in body weight regulation, that variations
exist in the absorption pattern of carbohydrates from the gut
and in the subsequent nutrient, hormonal and thermogenic
responses51. In this mentioned study, the finding that sucrose
and fructose result in the highest thermogenic responses and
lowest insulinemic responses, compared to glucose and
starch, indicated that thermogenesis after carbohydrate
ingestion is not dependent on an increase in plasma insulin
concentration per se but it is secondary to an augmentation
of cellular metabolism. However, a pregelatinized good
digestible cornstarch was used, which made it uncertain
whether these results could be extrapolated to less digestible
starches with more blunted glucose and insulin responses.
Christin et al.52 showed that insulin alone did not
stimulate thermogenesis to a great extent, but via
sympathetic nervous stimulation could explain the
facultative component of TEF. Furthermore, Vasilars et al.53
found a similar oxidation pattern of the simple and complex
carbohydrate diets tested in a 6 month ad libitum intake in
contrast with a number of short-term studies, where different
oxidation rates were observed following intake of different
types of carbohydrate51, 54, based on the probable oxidative
regulatory adaptation during the 6 month study.
A postprandial increase in metabolic rate after DM
consumption and its significant higher difference during the
rest period RMR (Table 4) might be a reflection of DM having
a higher complex carbohydrate content, which could increase
the obligatory cost for thermogenesis (figure 6B, 5C).
It has been suggested that methodology differences, such
as using a chamber or a ventilated hood, subject
anthropometrical characteristics, sample size, and meal or
macronutrient characteristics53 may explain such a great
range of results in the literature.
In conclusion, data found in this present study suggest
that overweight subjects present a higher thermogenesis and
consequently a higher metabolic rate than normal weight
subjects. It is also suggested that the consumption of an
isoenergetic diet meal, higher in complex carbohydrates,
could lead to a lower hunger and higher satiety and
thermogenesis, in addition to increasing the rest respiratory
quotient, rest metabolic rate and carbohydrate oxidation, as
compared to a sucrose meal.
Acknowledgements
We thank the subjects for collaboration and the
financial support provided by Fundação do Amparo a Pesqui-
sa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG, Belo Horizonte,
Brazil, and Conselho Nacional de Pesquisa CNPq, Brasília,
Brazil.
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A RT I G O O R I G I N A L
1. Mestrando em Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia, UFC, Fortaleza, CE; 2. Mestre em Cirurgia, Doutorando em Cirurgia Experimental e Professor
Adjunto do Departamento de Cirurgia, UFC; 3. Acadêmico de Medicina (UFC); 4. Professor Doutor (PhD), Coordenador do Curso de Pós-Graduação Stricto sensu em
Cirurgia da Faculdade de Medicina (UFC), Fortaleza, CE.
Trabalho realizado no Laboratório de Cirurgia Experimental (LABCEX), Programa de Pós-Graduação Stricto sensu em Cirurgia, Faculdade de Medicina, Departamento
de Cirurgia da Universidade Federal do Ceará (UFC), Brasil.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos - Departamento de Cirurgia - Rua Prof. Costa Mendes, 1608 - 3o andar - Fortaleza, Ceará
CEP 60430-140 - Brasil - Fones: (85) 288 8063 Fax: (85) 288 8064 - E-mail: mcirur@npd.ufc.br
Submissão: 4 de dezembro de 2003
Aceito para publicação: 8 de maio de 2004
Efeitos metabólicos da oferta endovenosa de L-alanil-glutamina no sangue e
fígado de ratos submetidos a hepatectomia parcial
Metabolic effects of endovenous offer of L-alanyl-glutamine on blood and liver of rats submitted to partial
hepatectomy
Efectos metabólicos de la oferta intravenosa de L-alanil-glutamina en la sangre e hígado de ratas sometidos
a hepatectomia parcial
 Artur Guimarães Filho1, Sérgio Botelho Guimarães2, Paulo Roberto Cavalcante de Vasconcelos3, Paulo Roberto
Leitão de Vasconcelos4
Resumo
Objetivo – Investigar os efeitos da oferta endovenosa de L-alanil-
glutamina sobre as concentrações hepáticas e sangüíneas de glicose,
lactato e ATP em ratos submetidos à hepatectomia parcial. Mé-
todos – Trinta e seis ratos Wistar machos receberam (0,75g/kg
peso) de solução de L-alanil-glutamina a 20% (grupo ala-gln/G2,
n=18) ou igual volume de solução salina (grupo salina/G1,
n=18). Após 30 minutos todos os ratos foram submetidos à
laparotomia+ressecção do lobo mediano do fígado. Cada grupo foi
distribuído em três subgrupos, denominados de acordo com o tem-
po de colheita das amostras (0, 24, 72h pós-hepatectomia).
Resultados - A glicemia aumentou significativamente 24h após
hepatectomia parcial, no G2 (2,723±0,309 versus
1,893±0,145, p<0,01), comparado ao controle salino e 72h pós-
hepatectomia, comparada ao tempo 24h (4,743±0,323 versus
2,231±0,185, p<0,05), nos mesmos ratos. Este aumento pode
ser decorrente do aumento do turnover de glicose, por possível
ativação do ciclo de Cori, com aumento da atividade do ciclo
malato-aspartato. A lactacemia foi semelhante em ambos os gru-
pos. Observou-se redução do lactato hepático no G2, subgrupo 0h
(2,705±0,183 versus 5,179±0,920, p<0,05) comparado ao
G1. Houve redução das concentrações de ATP hepático nos
subgrupos 0h (0,408 ± 0,039 versus 0,847 ± 0,175, p<0,05)
e 24h (0,704±0,052 versus 0,877±0,064, p<0,05), comparan-
do-se G2 /G1. Conclusão – A oferta endovenosa de L-alanil-
glutamina a animais hepatectomizados induz elevação da glicemia
e da concentração hepática de glicose no período pós-operatório,
possivelmente decorrente de aumento do turnover de glicose, por
possível ativação do ciclo de Cori e aumento da atividade do ciclo
malato-aspartato e regeneração de NAD+ no citosol. (Rev Bras
Nutr Clin 2004; 19(2):54-58)
UNITERMOS: hepatectomia parcial; rato; fígado [metabolismo]; L-
alanil-glutamina
Abstract
Objective - The aim of this study was to investigate the effects of
endovenous L-alanyl-glutamine offer on liver and blood
concentrations of glucose, lactate and ATP in rats submitted to
partial hepatectomy. Methods – Thirty-six male Wistar rats
received either 20% solution of L-alanyl-glutamine (Ala-Gln
group/G2,n=18), 0.75g/kg, or equal volume of saline (saline
group/G1,n=18). Thirty minutes later, all animals were
submitted to laparotomy and resection of the median lobe of the
liver (40% partial hepatectomy). Each group was distributed into
three subgroups, named according to collecting sample time (0, 24,
72 hours post-hepatectomy) Results - Glycemia increased
significantly 24 hours following partial hepatectomy in Ala-Gln
treated rats (2.723±0.309 versus 1.893±0.145, p<0.01),
compared to saline control as well as 72 hours post-hepatectomy
compared to 24h glycemia (4.743±0.323 versus 2.231±0.185,
p<0.05) in Ala-Gln treated rats. This may be related to increased
glucose turnover due to Cori cycle activation and increased malate-
aspartate shuttle activity. Lactacemia was similar in both groups.
Liver lactate was significantly reduced in hepatectomized Ala-Gln
treated subgroup 0h rats (2.705±0.183 versus 5.179±0.920,
p<0.05) when compared to saline hepatectomized treated rats.
Hepatic ATP concentrations were significantly reduced in
subgroups 0h (0.408±0.039 versus 0.847±0.175, p<0.05) and
24h (0.704±0.052 versus 0.877±0.064, p<0.05) comparing
Ala-Gln and Saline treated rats. Conclusion – Intravenous Ala-
Gln offer to hepatectomized rats induces elevation of blood and
hepatic concentrations of glucose, in the postoperative period,
possibly secondary to activation of the Cori cycle, due to increased
activity of the malate-aspartate shuttle and regeneration of NAD+
in the cytosol. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58)
KEYWORDS: partial hepatectomy; rat; liver [metabolism]; L-alanyl-
glutamine.
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58
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Introdução
O fígado é sede de importantes processos metabólicos
sendo a produção de energia, decorrente da degradação de
substratos endógenos e exógenos, sua principal função.
Habitualmente, na vigência de suprimentos adequados, pro-
vidos pela alimentação, o fígado processa os nutrientes e
fornece energia para manutenção dos sistemas vitais; o exce-
dente é, então, armazenado no próprio fígado ou no tecido
adiposo. Por tratar-se de um órgão central no controle me-
tabólico, muita atenção tem sido voltada às lesões que pro-
vocam perda de tecido hepático.
O mecanismo básico de reparação das eventuais lesões
sofridas pelos seres vivos se dá por divisão celular. Nos ani-
mais inferiores, a reconstituição de partes do corpo deve-se
à multiplicação celular do coto amputado, processo denomi-
nado regeneração. No fígado humano, as alterações que
ocorrem após a retirada de parte de seu parênquima resultam
da multiplicação celular e hiperplasia compensatória dos
lobos remanescentes1.
Modelos experimentais têm sido utilizados para o estu-
do da regeneração hepática, realizando-se a ressecção hepá-
tica em ratos com a exérese de lobos hepáticos,
correspondendo à perda de cerca de 30% -70% do
parênquima 2.
Trabalhos recentes demonstraram o efeito favorável da
administração de aminoácidos na regeneração hepática em
animais de experimentação3.
A glutamina é o mais abundante aminoácido do corpo
e pode ser sintetizado pelo tecido muscular, porém é consi-
derado um aminoácido condicionalmente essencial duran-
te o estresse. Diante do estresse metabólico ocorre aumento
significativo do consumo endógeno deste aminoácido, e
nestas condições, o balanço entre sua síntese e degradação
torna-se negativo4. O fígado contém as enzimas glutamina
sintetase e glutaminase, sendo, portanto, capaz de sintetizar
e degradar este importante aminoácido. A forma livre de
glutamina (L-glutamina), tem sido usada em suporte
nutricional enteral ou oral. Esta forma livre, no entanto,
possui baixa solubilidade na água e baixa estabilidade em pH
baixo e temperaturas elevadas.
O dipeptídio L-alanil-glutamina tem excelente solubi-
lidade, é resistente ao calor utilizado em processos de esteri-
lização e permanece estável em solução aquosa por longos
períodos, sendo utilizado em adição às soluções de nutrição
parenteral, por via endovenosa. Após adentrar a corrente
sangüínea, uma reação de hidrólise acontece, liberando os
aminoácidosalanina e glutamina no espaço intravascular.
O objetivo do estudo foi investigar os efeitos da oferta
endovenosa de L-alanil-glutamina sobre as concentrações
hepáticas e sangüineas de glicose, lactato e ATP em ratos
submetidos a hepatectomia parcial.
Método
O presente estudo foi realizado em obediência às normas
estabelecidas pelo CIOMS (Council for International
Organization of Medical Sciences) Ethical code for animal
experimentation e os preceitos do Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal - COBEA5,6. Foram utilizados 36
ratos albinos (Rattus norvegicus albinus, Rodentia
mammalia), da linhagem Wistar, machos, provenientes do
Biotério Central da Universidade Federal do Ceará, com
peso médio de 297 g, criados e mantidos sob condições
ambientais e alimentares semelhantes. Observou-se a
alternância dos ciclos claro/escuro a cada 12 horas, sendo
fornecida água e alimentação adequada ad libitum até a hora
do experimento. Os 36 animais foram submetidos à
laparotomia, mobilização do fígado, hepatectomia parcial a
40% (ressecção do lobo mediano), e síntese da parede abdo-
minal. Foram distribuídos em grupos de 18 animais. O pri-
meiro (controle) recebeu 2 ml de solução salina a 0,9% por
via endovenosa 30 minutos antes do procedimento cirúrgi-
co, e o outro grupo de animais (experimento) recebeu o
mesmo volume (2ml), e.v., da solução de L-alanil-glutamina
(Dipeptiven - Laboratório Fresenius) na dose de 0,75mg/kg,
Resumen
Objetivo - El objetivo de este estudio fue investigar los efectos de la oferta intravenosa de L-alanil-glutamina en el hígado y las
concentraciones sanguíneas de glucosa, lactato y ATP en ratas sometidas al hepatectomia parcial. Métodos - Treinta y seis ratas machos
Wistar recibieron (0,75g/kg/peso) 20% solución de L-alanil-glutamina (grupo Ala- Gln/G2, n=18), o igual volumen de solución salina
(grupo Salina/G1, n=18). Treinta minutos después, todos los animales se sometieron a laparotomía y resección de lóbulo medio de hígado.
Cada grupo fue distribuido en tres subgrupos, nombró según el tiempo de colecta de las muestras (0, 24, 72 horas posthepatectomia).
Resultados – La glicemia aumentó de manera significante 24 horas que siguen el hepatectomia parcial en G-2 (2,723±0,309 versus
1,893±0,145, p <0,01), comparó al control salino así como 72 horas que siguen la ressección hepática comparó a 24h (4,743±0.323
versus 2,231±0,185, p <0,05) en los mismos ratas. Esto puede relacionarse a aumento del turnover de glucosa debido a la activación
del ciclo de Cori y la actividad aumentada de transportador de malato-aspartato. Lactacemia fue similar en ambos grupos. El lactato
hepático estaba significativamente reducido en G2 subgrupo 0h (2,705±0,83 versus 5,179±0,20, p <0,05) comparado al G1. Las
concentraciones de ATP hepáticas estaban significativamente reducidas en el subgrupo 0h (0,408±0,039 versus 0,847±0,175, p <0.05)
y 24h (0,704±0,052 versus 0,877±0,064, p <0.05) comparando G2/G1. Conclusión - La oferta intravenosa de L-alanil-glutamina
a ratas hepatectomizadas induce la elevación de glicemia y concentraciones hepáticas de glucosa, en el periodo postoperatorio, posiblemente
secundario a la activación del ciclo de Cori, debido a actividad aumentada del transportador del malato-aspartato y regeneración de NAD+
en el citosol. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58)
UNITÉRMINOS: hepatectomia parcial; ratas; hígado [metabolismo]; L-alanil-glutamina.
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58
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também meia hora antes do ato operatório. Cada grupo de
18 animais foi redistribuído em subgrupos, com seis animais,
para cada tempo do experimento (0, 24 e 72 horas pós-
hepatectomia). O material coletado consistiu em um frag-
mento do lobo esquerdo do fígado, e em 2 ml de sangue
coletado da aorta abdominal, que eram processados para
análise dos metabólitos.
As concentrações de glicose, lactato e ATP, apresenta-
das em µmol/g tecido fresco ou em µmol/ml sangue, foram
determinadas por processos enzimáticos, no sangue e fígado
de todos os ratos7,8,9. Os resultados foram expressos como
média ± EPM (Erro Padrão da Média). O teste não
paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado para compara-
ções entre os grupos. O teste de postos de Kruskal-Wallis/
Dunn foi utilizado para comparações dentro de cada grupo.
O valor de significância foi fixado em 5% (p < 0,05).
Resultados
Houve aumento da glicemia 24h (2,723 ± 0,309 versus
1,893 ± 0,145, p<0,01) e 72 h (4,743 ± 0,323 versus 2,231
± 0,185, p<0,05) após a hepatectomia parcial no grupo tra-
tado com Ala-Gln em relação ao grupo hepatectomizado
recipiente de solução salina (Figura 1). A glicemia aumen-
tou significantemente (4,743 ± 0,323 versus 2,723 ± 0,309,
p<0,01) no tempo 72 h em relação ao tempo 24 h no grupo
tratado com Aln-Gln (Figura 1).
Nos animais submetidos à hepatectomia parcial observou-
se aumento da glicose hepática 24 h após a operação nos ani-
mais tratados com Ala-Gln em relação ao grupo não tratado
(9,069 ± 0,619 versus 4,932 ± 0,807, p<0,01), e em relação ao
tempo 0 h (9,069 ± 0,619 versus 6,074 ± 0,638, p<0,05) no
mesmo grupo recipiente do dipeptídeo (Figura 2).
A lactacemia foi semelhante nos grupos hepatectomia
salina e hepatectomia Ala-Gln (Figura 3).
Houve redução significante das concentrações de lactato
hepático no tempo 0 h (2,705 ± 0,183 versus 5,179 ± 0,920,
p<0,05) nos animais tratados com Ala-Gln em relação às
encontradas no grupo controle hepatectomizado recipiente
(Testes: Mann-Whitney e Dunn / Kruskal-Wallis)
Figura 3 - Lactacemia dos grupos Hepatectomia Salina e Hepatectomia
Ala-Gln, ao término do procedimento cirúrgico e no pós-operatório (tem-
pos 0h, 24h e 72h, respectivamente),
** p<0,01 quando comparado ao respectivo controle
† p<0,05 quando comparado ao tempo 0 h (Testes: Mann-Whitney e
Dunn / Kruskal-Wallis)
Figura 2 - Concentrações de glicose no fígado (µmol/g tecido fresco)
dos grupos Hepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término do
procedimento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, res-
pectivamente)
* p<0,05 quando comparado ao respectivo controle
** p<0,01 quando comparado ao respectivo controle
†† p<0,01 quando comparado ao tempo 24 h (Testes: Mann-Whitney e
Dunn / Kruskal-Wallis)
Figura 1 - Concentrações de glicose no sangue (µmol/ml) dos grupos
Hepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término do procedi-
mento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, respectiva-
mente)
de solução salina. No mesmo grupo animais tratados com
Ala-Gln e submetidos à hepatectomia observou-se, ainda,
aumento significante das concentrações de lactato no fíga-
do (5,584 ± 0,433 versus 2,705 ± 0,183, p<0,05) no tempo
72 h em relação ao tempo 0 h (Figura 4).
Na comparação entre os grupos submetidos à
hepatectomia, tratados e não tratados com Ala-Gln, foi
evidenciada redução significante nos tempos 0 h (0,408 ±
0,039 versus 0,847 ± 0,175, p<0,05) e 24 h (0,704 ± 0,052
versus 0,877 ± 0,064, p<0,05) nas concentrações de ATP no
fígado. Foi também evidenciada elevação na concentração
de ATP no fígado de animais tratados com Ala-Gln no tem-
po 72 h quando comparadas àquelas aferidas no tempo 0 h
do mesmo grupo (Figura 5).
Discussão
O fígado do rato é dividido em quatro lobos: o lobo
mediano ou lobo cístico, o lobo lateral direito que é separa-
do em lobo caudal e lobo cranial, um grande lobo esquerdo
e um pequeno lobo caudado que se encaixa ao redor do
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58
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esôfago. Há uma nítida separação entre a vasculatura que
irriga os lobos esquerdo e mediano, dos demais lobos10. O
modelo de hepatectomia experimental com ressecção dos
lobos anteriores (lobos mediano e lateral esquerdo) do fíga-
do do rato, responsáveis por aproximadamente 67% da massa
hepática total, é muito utilizado11,12,13. Optou-se, neste estu-
do, pela ressecção do lobo mediano, que corresponde a 40%
do volume hepático total,no intuito de verificar a magnitude
das alterações metabólicas em ressecções de menor porte,
ainda não estudadas.
Estudos recentes demonstraram que, não obstante a
perda do parênquima decorrente da hepatectomia parcial, os
níveis glicêmicos permanecem constantes, mesmo quando o
jejum é mantido, decorrente do aumento da gliconeogênese
no fragmento hepático remanescente. O suplemento
energético necessário à manutenção da atividade metabóli-
ca e da regeneração parece ser mantido por um elevado
afluxo de ácidos graxos livres aos hepatócitos14.
Sabe-se, do ponto de vista bioquímico, que os tecidos
ricos em glutaminase captam glutamina e a transformam em
glutamato. O glutamato entra no ciclo malato/aspartato,
sendo fundamental para regenerar NAD+ para o citosol. A
maior disponibilidade de NAD+ no citosol é essencial para
aumentar a atividade da primeira fase da glicólise (transfor-
mação de uma molécula de glicose em duas moléculas de
piruvato). O aumento da glicólise pode produzir maior con-
centração de lactato na circulação, que é captado pelo fíga-
do para produzir mais glicose (ciclo de Cori), elevando ain-
da mais os níveis glicêmicos e a lactacemia. A elevação da
glicemia pode ser ainda explicada pela quebra do glicogênio
hepático (glicogenólise) secundário à ação dos hormônios
liberados pelo efeito do trauma (glucagon, cortisol e
catecolaminas).
O aumento significante das concentrações de glicose no
sangue, nos ratos hepatectomizados tratados com Ala-Gln,
nos tempos 24 horas (2,723 ± 0,309 versus 1,893 ± 0,145,
p<0,01) e 72 horas (4,743 ± 0,323 versus 2,231 ± 0,185,
p<0,05) deve-se, provavelmente, ao aumento da glicólise em
tecidos ricos em glutaminase, estimulada por uma maior
oferta de glutamina-glutamato que propiciariam maior rege-
neração de NAD+ via ciclo malato-aspartato15. Tal fato ge-
raria maior turnover de glicose, com maior atividade do ciclo
de Cori e maior produção de glicose no fígado, havendo,
desse modo, liberação de glicose para a corrente sangüínea.
Tal fenômeno recebe suporte com o fato de, no tecido hepá-
tico no tempo 24 horas (9,069 ± 0,619 versus 4,932 ± 0,807,
p<0,01), ter havido significante aumento da concentração
de glicose no fígado de animais recipientes de Ala-Gln. O
aumento significante da glicose hepática 72h após a
hepatectomia em relação à concentração de glicose hepáti-
ca no tempo 24 h, nos animais tratados com o dipeptídeo,
sugere maior síntese deste substrato no fígado decorrente da
oferta exógena de L-alanil-glutamina.
Houve ausência de diferenças significantes na
lactacemia, na comparação entre os ratos hepatectomizados,
tratados e não tratados com Ala-Gln. É provável que, ape-
sar de o ciclo de Cori estar ativado em animais tratados com
o dipeptídeo, tenha havido maior captação de lactato pelo
fígado desses animais para formação de glicose.
A redução significante das concentrações de lactato
hepático no tempo 0h nos animais submetidos à
hepatectomia e tratados com Ala-Gln, em comparação aos
não tratados (2,705 ± 0,183 versus 5,179 ± 0,920, p<0,05)
poderia ser decorrente do maior consumo deste precursor
para produção hepática de glicose.
 Por outro lado, o aumento significante das concentra-
ções hepáticas de lactato nos animais tratados com Ala-Gln,
no tempo 72 h em relação ao tempo 0 h sugere maior capta-
ção de lactato pelo fígado.
A redução significante das concentrações de ATP no
fígado nos tempos 0 h (0,408 ± 0,039 versus 0,847 ± 0,175,
p<0,05) e 24 horas (0,704 ± 0,052 versus 0,877 ± 0,064,
p<0,05), verificada na comparação dos grupos hepatectomia
salina e hepatectomia Ala-Gln poderia ser explicada por
maior consumo ou menor produção de ATP nestes tempos.
Provavelmente, maior consumo de ATP é a dedução mais
 p<0,05 comparado ao controle
†† p<0,01 comparado ao T0, no mesmo grupo
(Testes: Mann-Whitney e Dunn / Kruskal-Wallis)
Figura 5 - Concentrações de ATP no fígado (µmol/g tecido fresco) dos
grupos Hepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término do pro-
cedimento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, respec-
tivamente)
* p<0,05 quando comparado ao respectivo controle
† p<0,05 quando comparado ao tempo 0 h (Testes: Mann-Whitney e
Dunn / Kruskal-Wallis)
Figura 4 - Concentrações de lactato no fígado (µmol/g tecido fresco)
dos grupos Hepatectomia Salina e Hepatectomia Ala-Gln, ao término do
procedimento cirúrgico e no pós-operatório (tempos 0h, 24h e 72h, res-
pectivamente),
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(2):54-58
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plausível, dado ao incremento de necessidades de síntese e
liberação de glicose pelo fígado, e à utilização hepática de
precursores gliconeogênicos. A glicose teria seu turnover
aumentado, em animais tratados com Ala-Gln, em decorrên-
cia da facilitação da glicólise também no fígado, via ativação
do ciclo malato-aspartato.
O aumento significante das concentrações de ATP he-
pático nos animais hepatectomizados, no tempo 72 h em
relação ao tempo 0 h (1,108 ± 0,061 versus 0,408 ± 0,039,
p<0,01) poderia ser atribuído à menor utilização de ATP,
dada à diminuição do efeito trauma pós-hepatectomia; en-
tretanto, o mesmo não ocorreu no grupo de animais recipi-
entes de solução salina.
Conclusão
1. A oferta endovenosa de Ala-Gln a animais
hepatectomizados causou elevação da glicemia, e da concen-
tração hepática de glicose, no período pós-operatório, pos-
sivelmente decorrente de aumento do turnover de glicose, por
possível ativação do ciclo de Cori decorrente da facilitação
da glicólise em tecidos ricos em glutaminase, devido a au-
mento da atividade do ciclo malato-aspartato e regeneração
de NAD+ no citosol.
2. A administração endovenosa de Ala-Gln promoveu
redução nas concentrações de lactato no fígado de animais
hepatectomizados, por provável aumento de consumo des-
te substrato como precursor de glicose.
3. A redução significante das concentrações de ATP no
fígado de animais recipientes de Ala-Gln (0h e 24h pós-
hepatectomia) pode ser explicada por maior consumo ou
menor produção de ATP. Provavelmente maior consumo de
ATP é a mais plausível dedução, dado ao incremento de
necessidades de síntese e liberação de glicose pelo fígado, e
à utilização hepática de precursores gliconeogênicos
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