Problema 1 transtorno de personalidade e parafilia

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PERSONALIDADE
A personalidade pode ser entendida como resultado do processo dinâmico e contínuo de conciliar características individuais ao ambiente, determinando a qualidade de interação do sujeito com o seu meio. 
Na pratica aplica-se a um conjunto de características psicológicas traduzidas na forma de pensar, sentir e agir. 
Essas características estão presentes desde a infância e a adolescência e, em sua maioria, permanecem imutáveis ao longo da vida. 
Pode ser definido como um conjunto de traços emocionais e comportamentais que caracterizam o indivíduo em sua vida cotidiana; sob condições normais, estes traços são relativamente estáveis e previsíveis. Um transtorno de personalidade representa uma variação desses traços de caráter que vão além da faixa encontrada na maioria dos indivíduos
A USP define personalidade como característica que pode ser compartilhada entre indivíduos, mas cujo conjunto é distintivo, determinando a forma única como cada indivíduo responde e interage com outros indivíduos e com o ambiente. 
O CID-10 estabelece que o transtorno de personalidade (TP) é uma perturbação grave da constituição caracterológica e das tendências comportamentais do indivíduo, usualmente envolvendo várias áreas da personalidade e sempre associado a uma considerável ruptura pessoal e social. Trata-se de desvios extremos ou significativos do modo como o indivíduo, em dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, relaciona-se com os outros. 
Alterações perenes do caráter; 
Repercussões diretamente relacionadas com a maneira de ser da pessoa. 
(USP) Um TP tende a aparecer no final da infância e ou na adolescência e se estende até a vida adulta. (diagnóstico apropriado a partir dos 18 anos)
Falta de regulação dos impulsos;
Falta da modulação afetiva; (a emoção se configura como o modulador do desenvolvimento da interação social).
Falta do controle da ansiedade.
A divisão clássica da personalidade: 
Temperamento: engloba os traços de determinação hereditária e genética, e a expressão dessas características sofre influências parciais da interação do indivíduo com o meio. Busca de novidades (agrupa os traços relacionados a curiosidade, falta de reflexão, comportamento desinibido, espontaneidade, criatividade e pouco apreço por regras), esquiva ao dano (agrupa traços como ansiedade antecipatória, intolerância à incerteza, timidez e fatigabilidade), dependência de gratificação (agrupa traços como sentimentalismo, apego e dependência de aprovação) e persistência.
Caráter: são traços moldados ao longo do desenvolvimento do indivíduo, decorrentes das experiências de aprendizagem e dos resultados das diferentes influências da interação do indivíduo com o meio. Autodirecionamento (agrupa traços associados a responsabilidade, determinação, desenvoltura, autoaceitação e autodisciplina), cooperatividade (agrupa traços como tolerância, empatia, compaixão e generosidade) e autotranscendência (agrupa elementos como altruísmo, comunhão cósmica e espiritualidade).
(Cloninger – o desenvolvimento da personalidade é um processo epigenético interativo, no qual os aspectos hereditários de temperamento funcionam como atividades iniciais do desenvolvimento do caráter de cada indivíduo como os aspectos 
(Mulder e Joyce – há uma relação recíproca no processo de desenvolvimento dos fatores temperamento e caráter do indivíduo, no qual um influencia o outro). 
“Big five”
Neuroticismo: funcionamento perturbado, mais ou menos estável da personalidade, mesmo que se pode agravar a sua carga conforme as diversas circunstâncias e momentos do sujeito, porém não necessariamente irá se constituir em um TEP. É uma tendência global a apresentar respostas de ansiedade exagerada, de ser neurovegetativamente hiper-reativo, de mostrar maior fatigabilidade física e mental, de ser vulnerável à frustração e resistente a mudar os hábitos desadaptativos. Caracteriza um indivíduo que parece depender, psico e neurologicamente, da atividade do sistema límbico e do sistema nervoso autônomo (vegetativo), normalmente determinado por fatores genéticos e constitucionais. Agrega os traços associados à expressão de afetos negativos e à instabilidade emocional.
Cinco grandes fatores (CGF): caráter, temperamento, consciência, disposição e humor. São variáveis confiáveis para um instrumento de avaliação da personalidade, acrescendo ao neuroticismo os fatores extraversão (reúne os traços associados à expressão de afetos positivos, busca de interação com o meio – espirito aventureiro, e com seus semelhantes - socialização), conscienciosidade (descreve traços associados a adoção de escrúpulos morais, sentimentos de responsabilidade e preocupação com o futuro em oposição a um espirito livro, inconsequente e impulsivo), cordialidade (representa o conjunto de traços que caracterizam a afabilidade, a tolerância e a cooperação em contraste com a agressividade e a competitividade) e abertura (reúne os traços que representam facilidade para aceitar novas ideias e raciocínio convencional em oposição ao conservadorismo e ao apego às tradições). 
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE (Kaplan, DSM-V)
Pessoas com transtornos da personalidade têm mais probabilidade de recusar auxílio psiquiátrico e negar seus problemas do que indivíduos com transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtorno obsessivo-compulsivo. Os sintomas de transtorno da personalidade são aloplásticos (capazes de adaptar-se e alterar o ambiente externo) e egossintônicos (aceitáveis para o ego). As pessoas afetadas não sentem ansiedade por seu comportamento mal-adaptativo. Em virtude de não considerarem sofrimento aquilo que os outros percebem como seus sintomas, por vezes parecem desinteressadas no tratamento e pouco suscetíveis à recuperação.
(DSM-V) Um transtorno da personalidade é um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é difuso e inflexível, começa na adolescência ou no início da fase adulta, é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo. 
Critérios diagnósticos do DSM-V para transtorno da personalidade
A - Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:
Cognição (formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos).
Afetividade (variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional).
Funcionamento (desempenho) interpessoal.
Controle de impulsos.
B - O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e sociais.
C - O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D - O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta.
E - O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou consequência de outro transtorno mental.
F - O padrão persistente não é atribuível (decorrente) aos efeitos fisiológicos (diretos) de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., traumatismo craniencefálico).
Classificação (agrupados com base nas semelhanças descritivas)
Grupo A: inclui os transtornos da personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica. Indivíduos com esses transtornos frequentemente parecem esquisitos (estranhos) ou excêntricos. São indivíduos com pouco apreço pelo contato social e em geral são portadores de crenças idiossincráticas sobre fenômenos naturais ou sociais. 
Grupo B: inclui os transtornos da personalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista. Indivíduos com esses transtornos costumam parecem dramáticos, emotivos ou erráticos.
Grupo C: inclui os transtornos da personalidade evitativa (esquiva – DSM-IV), dependente e obsessivo-compulsiva. Indivíduos com essestranstornos com frequência parecem ansiosos ou medrosos. (de acordo com o DSM-IV é incluído nesse grupo também a categoria denominada transtorno da personalidade sem outra especificação). 
É frequente as pessoas apresentarem transtornos da personalidade de grupos diferentes concomitantemente.
Etiologia 
Fatores genéticos: em uma pesquisa realizada entre gêmeos, entre os monozigóticos, a concordância para o transtorno foi várias vezes maior do que aquela percebida entre dizigóticos. Os gêmeos monozigóticos criados separados são tão similares com os criados juntos. As semelhanças incluem medidas múltiplas de personalidade e temperamento, interesses ocupacionais e de lazer e atitudes sociais. 
Os transtornos da personalidade do grupo A são mais comuns nos parentes biológicos de pacientes com esquizofrenia. (principalmente a personalidade esquizotípica). 
O transtorno da personalidade antissocial (grupo B) se associa a transtornos por abuso do álcool. 
A depressão é comum nas histórias familiares de pacientes com transtorno da personalidade borderline (grupo B).
Os pacientes do grupo B têm mais parentes com transtornos do humor, e eles próprios por vezes também têm um transtorno do humor. 
É encontrada uma forte associação entre transtorno da personalidade histriônica (grupo B) e transtorno de somatização. 
Os pacientes com transtorno da personalidade esquiva (grupo C) têm altos níveis de ansiedade. 
Fatores biológicos: 
Hormônios – pessoas que exibem traços impulsivos podem também apresentar altos níveis de testosterona, 17-estradiol e estrona. (o papel da testosterona na agressão humana ainda não está claro).
Monoaminoxidase (MAO) nas plaquetas – alguns estudos indicam que níveis altos deixam as pessoas menos sociáveis. Níveis baixos também têm sido observados em alguns pacientes com transtornos esquizotípicos. 
Movimentos suaves de acompanhar com os olhos – são sacádicos (em saltos) no caso de pessoas introvertidas, que têm baixa autoestima e que tendem à reclusão, e ainda entre aquelas com transtorno da personalidade esquizotípica. 
Neurotransmissores – as endorfinas têm efeitos semelhantes aos da morfina exógena, com elevada analgesia e supressão do estado de alerta. Níveis elevados podem estar associados a indivíduos fleumáticos. Os níveis do ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA), um metabólito da serotonina, estão baixos em pacientes que tentam suicídio e naqueles que são impulsivos e agressivos. 
A elevação dos níveis de serotonina com agentes serotonérgicos como a fluoxetina pode produzir mudanças drásticas em alguns traços da personalidade. Em vários indivíduos, a serotonina reduz a depressão, a impulsividade e a ruminação e pode levar a uma sensação geral de bem-estar. 
Eletrofisiologia – modificações na condutividade elétrica no EEG ocorrem em alguns pacientes com transtornos da personalidade, com mais frequência nos tipos antissocial e borderline; essas modificações aparecem como atividade com ondas lentas no EEG. 
Fatores psicanalíticos: (Freud – sugeriu que os traços da personalidade se relacionam com a fixação em um estágio psicossexual do desenvolvimento). 
Mecanismos de defesa: processos mentais inconscientes que o ego utiliza para resolver conflitos entre os quatro principais pontos da vida interior – o instinto (desejo ou necessidade), realidade, as pessoas importantes e a consciência. Quando as defesas são mais eficientes, em especial no caso dos transtornos da personalidade, elas podem abolir a ansiedade e a depressão. Dessa forma, abandonar uma defesa aumenta a ansiedade e a depressão conscientes - razão pela qual indivíduos com transtornos da personalidade ficam relutantes em alterar seu comportamento. 
FANTASIA – muitas pessoas rotuladas como esquizoides – as que são excêntricas, solitárias ou temerosas – procuram alívio e satisfação dentro de si próprias, ao criar vidas imaginárias, especialmente amigos imaginários. Em sua extensa dependência da fantasia, parecem estar sempre desligadas. (essa falta de sociabilidade se baseia no medo que tais pacientes têm de intimidade).
DISSOCIAÇÃO ou negação – as pessoas que se dissociam com frequência são vistas como dramáticas e emocionalmente superficiais; podem ser rotuladas como tendo personalidade histriônica. Comportam-se como adolescentes ansiosos que, para apagar a ansiedade, se expõem a perigos excitantes. 
ISOLAMENTO – esta é uma característica de indivíduos ordeiros, controlados, rotulados como portadores de personalidade obsessivo-compulsivas. Diferentemente da personalidade histriônica, pacientes com este tipo de personalidade se lembram da verdade com pormenores refinados, mas sem afetos. Em uma crise, podem exibir intensificação do autocontrole, comportamento social formal ordeiro e obstinação. 
PROJEÇÃO – os pacientes atribuem seus próprios sentimentos inaceitáveis aos outros. 
CISÃO (splitting) – as pessoas a quem o paciente dirige ou dirigiu seus sentimentos ambivalentes são, ou foram, divididas em boas e más. 
AGRESSÃO PASSIVA – os indivíduos com defesa passivo-agressiva dirigem sua raiva contra si próprios. Em termos psicanalíticos, esse fenômeno é denominado masoquismo e inclui fracasso, procrastinação, comportamento tolo ou provocativo, palhaçadas autodepreciativas e atos claramente autodestrutivos.
ATUAÇÂO (acting out) – os pacientes expressão desejos ou conflitos inconscientes por meio da ação de evitar ficar conscientes tanto da ideia como do afeto que a acompanha. Faniquitos, ataques aparentemente sem motivos, abuso de crianças e promiscuidade sem prazer são exemplos comuns. 
IDENTIFICAÇÂO PROJETIVA – o mecanismo de defesa da identificação projetiva aparece com maior recorrência no transtorno da personalidade borderline e consiste em três passos. Primeiro, um aspecto do self é projetado em outra pessoa. Depois, aquele que projeta tenta fazer coerção sobre a outra pessoa para se identificar com o que foi projetado. Por fim, o recipiente da projeção e o que projeta desenvolvem um sentimento de unidade e união. 
Características diagnósticas
Traços de personalidade são padrões persistentes de percepção, de relacionamento com e de pensamento sobre o ambiente e si mesmo que são exibidos em uma ampla gama de contextos sociais e pessoais. Os traços de personalidade constituem transtornos da personalidade somente quando são inflexíveis e mal-adaptativos e causam prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo significativos.
O diagnóstico de transtornos da personalidade exige avaliação dos padrões de funcionamento de longo prazo do indivíduo, e as características particulares da personalidade devem estar evidentes no começo da fase adulta.
Os traços de personalidade que definem esses transtornos devem também ser diferenciados das características que surgem em resposta a estressores situacionais específicos ou estados mentais mais transitórios (p. ex., transtornos bipolar, depressivo ou de ansiedade; intoxicação por substância). 
Alguns tipos de transtorno da personalidade (notadamente os transtornos da personalidade antissocial e borderline) tendem a ficar menos evidentes ou a desaparecer com o envelhecimento, o que parece não valer para alguns outros tipos (p. ex., transtornos da personalidade obsessivo-compulsiva e esquizotípica). As categorias dos transtornos da personalidade podem ser aplicadas em crianças ou adolescentes naqueles casos relativamente raros em que os traços mal-adaptativos e particulares da personalidade do indivíduo parecem ser difusos, persistentes e pouco prováveis de serem limitados a um determinado estágio do desenvolvimento ou a outro transtorno mental específico. Deve-se reconhecer que os traços de um transtorno da personalidade que aparecem na infância com frequência não persistem sem mudanças na vida adulta. Para que um transtorno da personalidade seja diagnosticado em um indivíduo com menos de 18 anos de idade, as características precisam ter estado presentes por pelo menos um ano. A única exceção é o transtorno da personalidade antissocial, que não podeser diagnosticado em indivíduos com menos de 18 anos. Embora, por definição, um transtorno da personalidade exija um surgimento até o começo da vida adulta, as pessoas podem não buscar atendimento clínico até um período relativamente tardio na vida. Um transtorno da personalidade pode ser exacerbado após a perda de pessoas significativas (p. ex., cônjuge) ou de situações sociais previamente estabilizantes (p. ex., um emprego). Entretanto, o desenvolvimento de uma mudança na personalidade no meio da vida adulta ou mais tarde requer uma avaliação completa para determinar a possível presença de uma mudança de personalidade devido a outra condição médica ou a um transtorno por uso de substância não reconhecido.
Juízos acerca do funcionamento da personalidade devem levar em conta os antecedentes étnicos, culturais e sociais do indivíduo. Os transtornos da personalidade não devem ser confundidos com problemas associados à aculturação após imigração ou à expressão de hábitos, costumes ou valores religiosos e políticos professados pela cultura de origem do indivíduo.
Alguns transtornos da personalidade (p. ex., transtorno da personalidade antissocial) são diagnosticados com maior frequência em indivíduos do sexo masculino. Outros (p. ex., transtornos da personalidade borderline, histriônica e dependente) são diagnosticados mais frequentemente em indivíduos do sexo feminino.
Diagnósticos diferenciais:
Outros transtornos mentais e traços de personalidade - muitos dos critérios específicos para transtornos da personalidade descrevem aspectos (p. ex., desconfiança, dependência, insensibilidade) que também caracterizam episódios de outros transtornos mentais. Um transtorno da personalidade deve ser diagnosticado apenas quando as características definidoras tenham surgido antes do começo da vida adulta, sejam típicas do funcionamento de longo prazo do indivíduo e não ocorram exclusivamente durante um episódio de outro transtorno mental.
Transtornos psicóticos - para os três transtornos da personalidade que podem ter relação com os transtornos psicóticos (paranoide, esquizoide e esquizotípica), existe um critério de exclusão que diz que o padrão comportamental não deve ter ocorrido exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos ou outro transtorno psicótico.
Transtornos de ansiedade e depressivo 
Transtorno de estresse pós-traumático - quando mudanças de personalidade emergem e persistem após um indivíduo ser exposto a estresse extremo, um diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático deve ser considerado.
Transtornos por uso de substância 
Mudança de personalidade devido a outra condição médica 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANOIDE (A)
Critérios diagnósticos
A - Um padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, de modo que suas motivações são interpretadas como malévolas, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por outros.
Preocupa-se com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos e sócios.
Reluta em confiar nos outros devido a medo infundado de que as informações serão usadas maldosamente contra si.
Percebe significados ocultos humilhantes ou ameaçadores em comentários ou eventos benignos.
Guarda rancores de forma persistente (não perdoa insultos, injúrias ou desprezo).
Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são percebidos pelos outros e reage com raiva ou contra-ataca rapidamente.
Tem suspeita recorrente e injustificada acerca da fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.
B - Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos ou outro transtorno psicótico e não é atribuível aos efeitos fisiológicos de outra condição médica.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade paranoide (pré-mórbido)”.
Recusam responsabilidade por seus próprios sentimentos e atribuem-na aos outros. 
Costumam ser hostis, irritáveis e raivosos. 
Sua prevalência é de 0,5 a 2,5% da população geral. As pessoas afetadas raramente procuram atendimento por si próprias. É mais comum em homens e não parece ter um padrão familiar. 
Indivíduos com transtorno da personalidade paranoide são geralmente de difícil convivência e apresentam frequentes problemas nos relacionamentos íntimos. Sua desconfiança e hostilidade excessivas podem se expressar sob a forma de argumentações ostensivas, queixas recorrentes ou, ainda, indiferença calma e aparentemente hostil. Como são hipervigilantes em relação a ameaças potenciais, podem agir de maneira discreta, secreta ou indireta e parecer “frios” e sem sentimentos afetivos. Ainda que possam parecer objetivos, racionais e não emotivos, frequentemente demonstram labilidade afetiva, com predomínio de expressões hostis, inflexíveis e sarcásticas. Sua natureza combativa e desconfiada pode provocar uma resposta hostil em outras pessoas, a qual, então, serve para confirmar suas expectativas originais. Visto que indivíduos com o transtorno carecem de confiança nos outros, apresentam necessidade excessiva de autossuficiência e forte senso de autonomia. Precisam, ainda, de elevado grau de controle sobre as pessoas ao seu redor. Frequentemente são rígidos, críticos em relação aos outros e incapazes de trabalhar em conjunto, embora eles mesmos tenham grande dificuldade de aceitar críticas. Podem culpar os outros por suas próprias deficiências. Devido à rapidez no contra-ataque em resposta às ameaças que percebem ao seu redor, podem ser beligerantes e frequentemente se envolver em disputas judiciais. Indivíduos com esse transtorno buscam confirmar suas ideias negativas preconcebidas em relação às pessoas e às situações com as quais se deparam, atribuindo motivações malévolas aos outros, as quais são projeções dos próprios medos. Podem apresentar fantasias irreais e pouco disfarçadas de grandeza, estão frequentemente ligados a questões de poder e posição e tendem a desenvolver estereótipos negativos dos outros, em especial aqueles de grupos populacionais diferentes do seu. Externalizam suas próprias emoções e utilizam a defesa de projeção. 
Podem desenvolver transtorno depressivo maior e podem estar sob risco aumentado de agorafobia(medo de lugares e situações que possam causar pânico, impotência ou constrangimento) e transtorno obsessivo- compulsivo. Transtornos por uso de álcool e outras substâncias ocorrem com frequência. Os transtornos da personalidade concomitantes mais comuns parecem ser: esquizotípica, esquizoide, narcisista, evitativa e borderline.
No exame psiquiátrico, esses pacientes podem ser formais nas maneiras e agir com frustração por terem de procurar assistência psiquiátrica. Tensão muscular, incapacidade de relaxar e necessidade de examinar o ambiente em busca de indícios podem ser evidentes, e os modos do paciente costumam estar relacionados à falta de humor e à seriedade. Seu conteúdo de pensamento mostra evidencia de projeção, preconceito e ideias ocasionais de referência. 
Pode aparecer pela primeira vez na infância e adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os colegas, ansiedade social, baixo rendimento escolar, hipersensibilidade, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias idiossincrásicas. Essas crianças podem parecer “estranhas” ou “excêntricas” e atrair provocações.
Pode ser distinguido de transtorno delirante do tipo persecutório, da esquizofrenia e do transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos pelo fato de esses transtornos serem todos caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (p. ex., delírios e alucinações) (o transtorno de personalidade paranoide não apresenta alucinações ou transtorno do pensamento formal). Para que um diagnóstico adicional detranstorno da personalidade paranoide seja dado, o transtorno da personalidade deve ter estado presente antes do aparecimento dos sintomas psicóticos e deve também persistir após a remissão dos sintomas psicóticos. 
O transtorno da personalidade paranoide e o transtorno da personalidade esquizotípica compartilham os traços de desconfiança, distanciamento interpessoal e ideação paranoide, mas o transtorno da personalidade esquizotípica também inclui sintomas como pensamento mágico, experiências perceptivas incomuns e pensamento e discurso estranhos. A tendência de indivíduos com transtorno da personalidade paranoide de reagir aos menores estímulos com raiva é também encontrada nos transtornos da personalidade borderline e histriônica.
A psicoterapia (principalmente a individual) é o tratamento de escolha. Indivíduos paranoides em geral não vão bem em terapia de grupo, embora esta possa ser útil melhorar as habilidades sociais e reduzir a suspeita. 
A farmacoterapia é uma opção significativa para casos de agitação e ansiedade. Em geral agentes ansiolíticos como o diazepam são suficientes. Pode ser necessário usar antipsicóticos como o haloperidol em pequenas doses por breves períodos para manejar a agitação grave ou o pensamento quase delirante. A pimozida tem diminuído com êxito a ideação paranoide em alguns pacientes. 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE (A)
Critérios diagnósticos
A - Um padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão de emoções em contextos interpessoais que surgem no início da vida adulta e estão presentes em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
Não deseja nem desfruta de relações íntimas, inclusive ser parte de uma família.
Quase sempre opta por atividades solitárias.
Manifesta pouco ou nenhum interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa.
Tem prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma.
Não tem amigos próximos ou confidentes que não sejam os familiares de primeiro grau.
Mostra-se indiferente ao elogio ou à crítica de outros.
Demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.
B - Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista e não é atribuível aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizoide (pré-mórbido)”.
 
É diagnosticada em pacientes que apresentam um padrão de reclusão social por toda a vida. Seu desconforto com as interações humanas, sua introversão e seu afeto embotado e restrito são notáveis. Preferem tarefas mecânicas ou abstratas, como jogos matemáticos ou de computador. Costumam ser vistos como excêntricos, isolados e solitários. Sua prevalência não está claramente estabelecida, mas pode afetar 7,5% da população geral. A prevalência de sexo é desconhecida, porém alguns pesquisadores indicam uma prevalência no homem. Os indivíduos afetados tendem a ocupar empregos solitários que envolvem pouco ou nenhum contato com os outros. Podem ser muito apegados a animais. O inicio desse tipo de transtorno tende a ocorrer na infância. Tem longa duração, mas pode não permanecer por toda a vida. 
Alegam que raramente vivenciam emoções fortes, como raiva e alegria. Podem ter uma dificuldade particular para expressar raiva, mesmo em resposta a provocação direta, o que contribui para a impressão de que carecem de emoção. Suas vidas parecem por vezes sem rumo, e eles podem aparentar estar “à deriva” em relação a seus objetivos. Tais indivíduos frequentemente reagem de forma passiva a circunstâncias adversas e apresentam dificuldade em reagir adequadamente a acontecimentos importantes da vida. Particularmente em resposta a estresse, indivíduos com esse transtorno podem ter vários episódios psicóticos muito breves (com duração de minutos a horas). Indivíduos com esse transtorno podem, às vezes, desenvolver transtorno depressivo maior. O transtorno da personalidade esquizoide com frequência ocorre concomitantemente com os transtornos da personalidade esquizotípica, paranoide e evitativa.
O transtorno da personalidade esquizoide pode ficar aparente pela primeira vez na infância e adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os colegas e baixo rendimento escolar, o que marca essas crianças ou adolescentes como diferentes e os torna sujeitos a provocações.
O transtorno da personalidade esquizoide pode ser distinguido de transtorno delirante, esquizofrenia e transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos pelo fato de esses transtornos serem todos caracterizados por um período de sintomas psicóticos persistentes (p. ex., delírios e alucinações). Pode haver grande dificuldade em distinguir indivíduos com transtorno da personalidade esquizoide daqueles com formas mais leves de transtorno do espectro autista, os quais podem ser diferenciados por apresentarem interação social comprometida de forma mais grave e comportamentos e interesses estereotipados. Ainda que características de isolamento social e afetividade restrita sejam comuns a transtornos da personalidade esquizoide, esquizotípica e paranoide, o transtorno da personalidade esquizoide pode ser distinguido do da esquizotípica pela ausência de distorções cognitivas e perceptivas e do transtorno da personalidade paranoide pela ausência de desconfiança e ideação paranoide. O isolamento social do transtorno da personalidade esquizoide pode ser distinguido daquele da personalidade evitativa, o qual é atribuível ao medo de sentir-se envergonhado ou inadequado e à excessiva antecipação de rejeição. Pacientes com esse tipo de transtorno não tem parentes esquizofrênicos como podem ter pacientes com transtorno de personalidade esquizotípico. 
No exame psiquiátrico inicial esses pacientes podem parecer bastante perturbados. Quase não toleram o contato pelo olhar. Sua fala é orientada para objetivos, mas é provável que eles deem respostas curtas a perguntas e evitem a conversação espontânea. Seu conteúdo mental pode revelar um senso de intimidade indevido com pessoas que não conhecem bem ou que não viram por longo tempo. Seu sensório está intacto, a memória funciona bem. 
O tratamento é semelhante ao usado nos pacientes com transtorno da personalidade paranoide.
A farmacoterapia com baixas doses de antipsicóticos, antidepressivos e psicoestimulantes tem beneficiado alguns pacientes. Os agentes serotonérgicos podem tornar os pacientes menos sensíveis à rejeição. Os benzodiazepínicos auxiliam a reduzir a ansiedade interpessoal. 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA (A)
Critérios diagnósticos
A - Um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
Ideias de referência (interpretações incorretas de incidentes casuais e eventos externos como tendo um sentido particular e incomum especificamente para a pessoa) (excluindo delírios de referência, nos quais as crenças são mantidas com convicção delirante).
Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras).
Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.
Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado).
Desconfiança ou ideação paranoide.
Afeto inadequado ou constrito.
Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.
Ausência de amigos próximos ou confidentes quenão sejam parentes de primeiro grau.
Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo.
B - Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizotípica (pré-morbido)”.
Irão interagir com outras pessoas quando tiverem de fazer isso, mas preferem não estabelecer interações, pois sentem que são diferentes e que não se enturmam. Sua ansiedade social não diminui facilmente, mesmo quando passam mais tempo no local ou conhecem melhor as outras pessoas, visto que a ansiedade tende a estar associada à desconfiança quanto às motivações dos outros. O transtorno ocorre em cerca de 3 a 4% da população. A associação ao sexo é desconhecido. 
Indivíduos com transtorno da personalidade esquizotípica costumam buscar tratamento mais para os sintomas associados de ansiedade ou depressão do que para as características do transtorno da personalidade em si. Particularmente em resposta a estresse, indivíduos com o transtorno podem apresentar episódios psicóticos transitórios (com duração de minutos a horas), embora eles geralmente tenham duração insuficiente para indicar um diagnóstico adicional, como transtorno psicótico breve ou transtorno esquizofreniforme. Mais de metade dos indivíduos com o transtorno da personalidade esquizotípica pode ter história de pelo menos um episódio depressivo maior. Existe considerável concomitância de transtornos da personalidade esquizoide, paranoide, evitativa e borderline. Diferem dos pacientes com esquizofrenia pela ausência de psicose. Um estudo revelou que cerca de 10% das pessoas com esse transtorno chegam a cometer suicídio. 
Como os pacientes com esquizofrenia, eles podem não conhecer seus próprios sentimentos e ainda assim são peculiarmente sensíveis e perceptivos aos sentimentos dos outros, em particular sentimentos negativos como raiva. 
O transtorno pode se manifestar primeiramente na infância e adolescência por meio de solidão, relacionamento ruim com os colegas, ansiedade social, baixo rendimento escolar, hipersensibilidade, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias bizarras. Essas crianças podem parecer “estranhas” ou “excêntricas” e atrair provocação.
O transtorno da personalidade esquizotípica parece ser familiarmente agregado, sendo mais prevalente entre familiares biológicos de primeiro grau de indivíduos com esquizofrenia em comparação com a população em geral.
Pode ser bastante difícil diferenciar crianças com transtorno da personalidade esquizotípica do grupo heterogêneo de crianças solitárias e estranhas cujo comportamento é caracterizado por isolamento social pronunciado, excentricidade ou peculiaridades linguísticas e cujos diagnósticos provavelmente incluam formas mais leves de transtorno do espectro autista ou transtornos da comunicação e linguagem.
Indivíduos com transtorno da personalidade narcisista podem também demonstrar desconfiança, retraimento social ou alienação; no transtorno da personalidade narcisista, porém, essas características derivam basicamente de medos de ter reveladas imperfeições ou falhas.
Características esquizotípicas durante a adolescência costumam ser mais reflexo de turbulência emocional passageira do que um transtorno persistente da personalidade.
A psicoterapia também é uma boa medida de tratamento.
Antipsicóticos podem ser uteis no manejo de ideias de referência, ilusões e outros sintomas do transtorno e pode ser utilizada em conjunto com a psicoterapia. Os antidepressivos são benéficos quando está presente um comportamento depressivo da personalidade. 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL (B)
Critérios diagnósticos
A - Um padrão difuso de desconsideração (desrespeito) e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.
Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.
Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
Descaso pela segurança de si ou de outros.
Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
B - O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade. (para que o diagnóstico seja firmado)
C - Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D - A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar.
Esse padrão também já foi referido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Falsidade e manipulação são aspectos centrais. O transtorno da conduta envolve um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos dos outros ou as principais normas ou regras sociais apropriadas à idade são violados. Os comportamentos específicos característicos do transtorno da conduta encaixam-se em uma de quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, fraude ou roubo ou grave violação a regras. Pessoas com esse transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos dos outros. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial frequentemente carecem de empatia e tendem a ser insensíveis, cínicos e desdenhosos em relação aos sentimentos, direitos e sofrimentos dos outros. Podem ter autoconceito inflado e arrogante e podem ser excessivamente opiniáticos, autoconfiantes ou convencidos. Esses indivíduos podem, ainda, ser irresponsáveis e exploradores nos seus relacionamentos sexuais. Podem ter história de vários parceiros sexuais e jamais ter mantido um relacionamento monogâmico. Podem também apresentar disforia, incluindo queixas de tensão, incapacidade de tolerar a monotonia e humor deprimido. Podem ter transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substância, transtorno de sintomas somáticos, transtorno do jogo e outros transtornos do controle de impulsos associados.
Trata-se de uma incapacidade de se adaptar às normas sociais que ordinariamente governam vários aspectos do comportamento do indivíduo adolescente e adulto. Embora caracterizado por atos antissociais e criminosos de forma contínua, o transtorno não é sinônimo de criminalidade. A prevalência é de 3% entre homens e de 1% entre as mulheres. É mais comum em áreas urbanas pobres. Em populações de prisões a prevalência é de 75%. Há um padrão familiar presente – é cinco vezes mais comum entre parentes de primeiro grau de homens afetados. 
A probabilidade de desenvolvimento de transtorno da personalidade antissocial na idade adulta aumenta se o transtorno da conduta do indivíduo teve início na infância (antes dos 10 anos) e se houve também déficit de atenção/hiperatividade associado. Abuso ou negligência infantil, paternidade/maternidade instável ou errática ou disciplina parental inconsistente podem aumentar a probabilidade de o transtorno da conduta evoluir para transtorno da personalidade antissocial.
Tem um curso crônico, mas pode se tornar menos evidente ou apresentar remissão conforme o indivíduo envelhece, em particular por volta da quarta década de vida. Quando o comportamento antissocial em um adulto está associado a um transtorno por uso de substância, o diagnóstico de transtornoda personalidade antissocial não é feito a não ser que os sinais desse transtorno também tenham estado presentes na infância e continuado até a vida adulta. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial e transtorno da personalidade narcisista (não inclui características de impulsividade, agressão e falsidade) compartilham uma tendência a determinação exagerada, desembaraço, superficialidade, exploração e falta de empatia. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial e transtorno da personalidade histriônica compartilham uma tendência a serem impulsivos, superficiais, incansáveis, sedutores, manipuladores e a buscarem emoções, mas aqueles com transtorno da personalidade histriônica tendem a ser mais exagerados nas emoções e não costumam se envolver em comportamentos antissociais. Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica e borderline manipulam para obter atenção, ao passo que aqueles com transtorno da personalidade antissocial manipulam para obter lucro, poder ou outra gratificação material.
Esses pacientes na consulta podem se mostrar bem-compostos e confiáveis, mas sobre essa máscara há tensão, hostilidade, irritabilidade e raiva. É necessário um exame neurológico completo, devido a esses pacientes, por vezes, exibirem resultados anormais de EEG e sinais neurológicos leves, sugerindo lesão cerebral mínima na infância, tais achados podem ser utilizados para confirmar a impressão clinica. 
Esses pacientes não exibem ansiedade ou depressão, um déficit que parece ser nitidamente incongruente com suas situações, embora ameaças de suicídio e preocupações somáticas sejam comuns. Seu conteúdo mental revela ausência completa de delírios ou outros sinais de pensamento irracional. Um achado notável é a falta de remorso em seus atos, isto é, parece faltar-lhes uma consciência. Pode ser diferenciado do comportamento ilegal, pois o transtorno de personalidade antissocial envolve varias áreas da vida do indivíduo. 
Se os pacientes são imobilizados (hospitalizados), podem tornar-se susceptíveis à psicoterapia. 
A farmacoterapia é utilizada para lidar com sintomas incapacitantes como ansiedade, raiva e depressão, mas, como esses pacientes muitas vezes são usuários de drogas, os medicamentos devem ser utilizados de forma criteriosa. 
TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE BORDERLINE (B) ou fronteiriço
Critérios diagnósticos
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo (self).
Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).
Sentimentos crônicos de vazio.
Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
Pessoas com esse transtorno se situam no limite entre neurose e a psicose e se caracterizam por afetos, humor, comportamento, relações objetais e autoimagem extraordinariamente instáveis. Também tem sido denominado de esquizofrenia ambulatória, esquizofrenia pseudoneurótica, entre outros (Kaplan). Presente em cerca de 1 a 2% da população e é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. Alguns pacientes exibem redução da latência para o sono com movimentos rápidos dos olhos (REM) e problemas na continuidade do sono, resultados anormais no teste de supressão da dexametasona e no teste do hormônio de liberação da tirotropina. Os autores defendem que esses pacientes utilizam do mecanismo de defesa de identificação projetiva e da cisão. 
A percepção de uma separação ou rejeição iminente ou a perda de estrutura externa podem levar a mudanças profundas na autoimagem, no afeto, na cognição e no comportamento. Indivíduos muito sensíveis às circunstâncias ambientais. Tais medos de abandono têm relação com intolerância a ficar só e necessidade de ter outras pessoas ao redor. Suicídio ocorre em 8 a 10% de tais indivíduos, sendo que atos de automutilação (p. ex., cortes ou queimaduras) e ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns. Estão propensos a mudanças dramáticas e repentinas na sua forma de enxergar os outros, que podem ser vistos alternadamente como apoiadores benevolentes ou como punidores cruéis. Embora costumem ter uma autoimagem baseada em serem maus, indivíduos com esse transtorno podem por vezes apresentar sentimentos de que eles mesmos não existem. Facilmente entediados, podem estar constantemente buscando algo para fazer. As expressões de raiva costumam ser seguidas de vergonha e culpa, contribuindo para o sentimento de ter sido mau.
Podem ter um padrão de sabotagem pessoal no momento em que uma meta está para ser atingida. Alguns indivíduos desenvolvem sintomas semelhantes à psicose (p. ex., alucinações, distorções da imagem corporal, ideias de referência, fenômenos hipnagógicos) em momentos de estresse. Indivíduos com esse transtorno podem se sentir mais protegidos junto a objetos transicionais (i.e., animal de estimação ou objeto inanimado) do que em relacionamentos interpessoais. Abuso físico e sexual, negligência, conflito hostil e perda parental prematura são comuns em histórias de infância desses pacientes. 
Transtornos comuns de se observar concomitantemente incluem transtornos depressivo e bipolar, transtornos por uso de substância, transtornos alimentares (sobretudo bulimia nervosa), transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Ainda que o transtorno da personalidade histriônica possa ser também caracterizado por busca de atenção, comportamento manipulativo e por mudanças rápidas nas emoções, o transtorno da personalidade borderline distingue-se por autodestrutividade, ataques de raiva nos relacionamentos íntimos e sentimentos crônicos de vazio profundo e solidão. Ideias ou ilusões paranoides podem estar presentes nos transtornos da personalidade borderline e esquizotípica, mas esses sintomas, no transtorno da personalidade borderline, são mais transitórios, reativos a problemas interpessoais e responsivos à estruturação externa. Mesmo que os transtornos da personalidade antissocial e borderline sejam caracterizados por comportamento manipulativo, indivíduos com o primeiro manipulam para obter lucro, poder ou alguma outra gratificação material, ao passo que o alvo, no transtorno da personalidade borderline, é a obtenção de atenção dos cuidadores. Tanto o transtorno da personalidade dependente quanto o transtorno da personalidade borderline são caracterizados por medo de abandono; entretanto, o indivíduo com este último reage ao abandono com sentimentos de vazio emocional, fúria e exigências, ao passo que aquele com transtorno da personalidade dependente reage com calma e submissão e busca urgentemente uma relação substituta que dê atenção e apoio.
A psicoterapia tem sido o tratamento de escolha. Não se espera que a terapia seja breve. Um forte relacionamento de ajuda se desenvolve entre o paciente e o terapeuta. Estabelecem-sepapeis e responsabilidades. O terapeuta é ativo, e não um ouvinte passivo. 
Os antipsicóticos têm sito utilizados para controlar a raiva, a hostilidade e episódios psicóticos breves. Os antidepressivos melhoram o humor deprimido, comum entre esses indivíduos. Os inibidos da MAO têm modulado com êxito o comportamento impulsivo de alguns. Os benzodiazepínicos, particularmente o alprazolam, auxiliam a ansiedade e a depressão, mas certos pacientes exibem desinibição com essa classe. Anticonvulsivantes como a carbamazepina podem melhorar o desempenho global. Agentes serotonérgicos como os inibidores seletivos da receptação da serotonina podem ser uteis em determinados casos. 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA (B)
Critérios de classificação
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
É sugestionável (facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).
Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
Suas opiniões e sentimentos são facilmente influenciados pelos outros ou por modismos presentes. Podem ter dificuldades em alcançar intimidade emocional em relacionamentos românticos ou sexuais. O risco real de suicídio não é conhecido, mas a experiência clínica sugere que esses indivíduos estão sob risco aumentado de gestos e ameaças suicidas que realizam com o intuito de obter atenção e coagir os demais a oferecer melhores cuidados. Acompanhando seus aspectos bombásticos, contudo, por vezes há uma incapacidade da manutenção de relacionamentos profundos e duradouros. A prevalência é de cerca de 2 a 3% da população. É mais frequente em mulheres. 
O transtorno da personalidade histriônica tem sido associado a taxas mais altas de transtorno de sintomas somáticos, transtorno conversivo (transtorno de sintomas neurológicos funcionais) e transtorno depressivo maior. Com frequência, os transtornos da personalidade borderline, narcisista, antissocial e dependente ocorrem de forma concomitante.
Em entrevistas, os pacientes com esse transtorno tendem a ser cooperativos e ansiosos para fornecer uma história pormenorizada. Cometem lapsos frequentes de fala e sua linguagem é colorida. As principais defesas desses pacientes são a repressão e a dissociação. 
Embora o transtorno da personalidade borderline possa também ser caracterizado por busca de atenção, comportamento manipulativo e mudanças rápidas de emoções, ele é distinguido pela autodestrutividade, pelos rompantes de raiva nos relacionamentos íntimos e pelos sentimentos crônicos de vazio profundo e perturbação da identidade. Indivíduos com os transtornos da personalidade antissocial e histriônica compartilham uma tendência a impulsividade, superficialidade, busca de excitação, descuido, sedução e manipulação, mas pessoas com o transtorno da personalidade histriônica tendem a ser mais exageradas nas suas emoções e não costumam envolver-se em comportamentos antissociais. Embora indivíduos com transtorno da personalidade narcisista também busquem obstinadamente a atenção dos outros, eles geralmente querem elogios por sua “superioridade”, enquanto pessoas com transtorno da personalidade histriônica desejam ser vistas como frágeis ou dependentes caso isso sirva para a obtenção de atenção. No transtorno da personalidade dependente, o indivíduo é excessivamente dependente dos outros quanto a elogios e orientação, mas não apresenta as características exibicionistas, exageradas e emocionais daqueles com o transtorno da personalidade histriônica.
A psicoterapia de orientação psicanalítica, tanto de grupo como individual, é o tratamento de escolha. 
A farmacoterapia pode auxiliar quando há sintomas-alvo.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA (B)
Critérios diagnósticos 
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).
É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.
Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.
Demanda admiração excessiva.
Apresenta um sentimento de possuir direitos (expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).
É explorador em relações interpessoais (tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).
Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.
É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.
Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.
Sua autoestima é quase invariavelmente muito frágil. Tendem a discutir suas próprias preocupações de forma detalhada e prolongada, ao mesmo tempo que falham em reconhecer que os demais também têm sentimentos e necessidades. A vulnerabilidade na autoestima torna os indivíduos com transtorno da personalidade narcisista muito sensíveis a “feridas” resultantes de crítica ou derrota. Sentimentos persistentes de vergonha ou humilhação e a autocrítica acompanhante podem estar associados a retraimento social, humor deprimido e transtorno depressivo persistente (distimia) ou transtorno depressivo maior. A prevalência varia de 2 a 16% nas populações clínicas e menos de 1% na população em geral. 50 a 75% dos pacientes são do sexo masculino. Os indivíduos afetados podem transferir aos filhos um sentimento não-realista de onipotência, grandiosidade, beleza e talento; dessa forma, a descendência desses pais pode ter um risco acima do habitual de desenvolver esse transtorno. 
O transtorno da personalidade narcisista está ainda associado a anorexia nervosa e transtornos por uso de substância (especialmente relacionados a cocaína). Transtornos da personalidade histriônica, borderline, antissocial e paranoide podem estar associados ao transtorno da personalidade narcisista. Característica mais útil à discriminação do transtorno da personalidade narcisista dos transtornos da personalidade histriônica, antissocial e borderline, nos quais os estilos de interação são respectivamente a sedução, a insensibilidade e a carência, é a grandiosidade. Orgulho excessivo com as conquistas, falta relativa de demonstração das emoções e desdém pelas sensibilidades dos outros ajudam a distinguir o transtorno da personalidade narcisista do transtorno da personalidade histriônica. Indivíduos com transtorno da personalidade antissocial e personalidade narcisista compartilham uma tendência a ser determinados, desembaraçados, superficiais, exploradores e carentes de empatia. O transtorno da personalidade narcisista, entretanto, não necessariamente inclui características de impulsividade, agressão e dissimulação. Tanto no transtorno da personalidade narcisista quanto no transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, o indivíduo pode professar um compromisso com o perfeccionismo e acreditar que os outros não são capazes de fazer as coisas tão bem. Em contraste com a autocrítica que acompanha aqueles com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, indivíduos comtranstorno da personalidade narcisista são mais propensos a achar que atingiram a perfeição. Grandiosidade pode emergir como parte de episódios maníacos ou hipomaníacos, mas a associação com mudanças de humor ou prejuízos funcionais ajuda a distinguir esses episódios do transtorno da personalidade narcisista.
Em vista de os pacientes precisarem renunciar a seu narcisismo para fazer progresso, o tratamento desse transtorno é difícil. Alguns psiquiatras defendem o uso de abordagens psicanalíticas para efetuar mudanças; alguns advogam terapia em grupo, de modo que possam aprender como compartilhar com os outros e, sob circunstâncias ideias, desenvolver uma resposta empática nos relacionamentos. 
O lítio tem sido utilizado em casos cujo quadro clinico inclui oscilações do humor. Os antidepressivos, em especial os medicamentos serotonérgicos, podem ser uteis, devido a esses pacientes não aceitarem a rejeição e serem mais predispostos a depressão. 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIVA OU EVITATIVA (C)
Critérios diagnósticos
Um padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
Evita atividades profissionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de crítica, desaprovação ou rejeição.
Não se dispõe a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de que será recebido de forma positiva.
Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos devido a medo de passar vergonha ou de ser ridicularizado.
Preocupa-se com críticas ou rejeição em situações sociais.
Inibe-se em situações interpessoais novas em razão de sentimentos de inadequação.
Vê a si mesmo como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior aos outros.
Reluta de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em quaisquer novas atividades, pois estas podem ser constrangedoras.
Até que passem em testes rígidos que provem o contrário, às outras pessoas é atribuída uma natureza crítica e desaprovadora. Indivíduos com esse transtorno não participam de atividades em grupo, a não ser que tenham ofertas repetidas e generosas de apoio e atenção. Apesar de seu forte desejo de participação na vida social, receiam colocar seu bem-estar nas mãos de outros. Esses pacientes têm baixa autoestima. Em geral são descritas como tendo um complexo de inferioridade. O CID-10 utiliza o termo transtorno da personalidade ansiosa. Sua prevalência é de 1 a 10% na população em geral e não há relação com determinado sexo ou sobre padrões familiares. Quando conversam com alguém, expressam incerteza, demonstram falta de autoconfiança e hesitação. 
Nas entrevistas clínicas, o aspecto mais saliente desses pacientes é a ansiedade por conversar com um entrevistador. Suas maneiras nervosas e tensas parecem ir e vir conforme percebem se o entrevistador gosta deles. 
Outros transtornos comumente diagnosticados com o transtorno da personalidade evitativa incluem transtornos depressivo, bipolar e de ansiedade, em especial o transtorno de ansiedade social (fobia social). O transtorno da personalidade evitativa é frequentemente diagnosticado junto ao transtorno da personalidade dependente, visto que as pessoas com o transtorno da personalidade evitativa ficam muito apegadas e dependentes em relação àquelas poucas pessoas de quem são amigas.
O comportamento evitativo costuma iniciar na infância pré-verbal ou verbal por meio de timidez, isolamento e medo de estranhos e de novas situações. Embora a timidez em crianças seja um precursor comum do transtorno da personalidade evitativa, na maior parte dos indivíduos ela tende a desaparecer lentamente com o passar dos anos.
O tratamento psicoterápico depende da solidificação de uma aliança. O treinamento da autoafirmação é uma forma de terapia comportamental que pode ensinar-lhes como expressar suas necessidades de forma aberta e aumentar sua autoestima. 
A farmacoterapia tem sido utilizada para controlar a ansiedade e a depressão. Alguns pacientes são auxiliados por antagonistas dos bloqueadores beta-adrenérgicos, como o atenolol, para lidar com a hiperatividade do sistema nervoso autônomo, que tende a estar elevada nesses pacientes, especialmente quando se aproximam de uma situação temida. Os agentes serotonérgicos podem ajudar na sensibilidade à rejeição. 
 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE (C)
Critérios diagnósticos
Uma necessidade difusa e excessiva de ser cuidado que leva a comportamento de submissão e apego que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
Tem dificuldades em tomar decisões cotidianas sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento de outros.
Precisa que outros assumam responsabilidade pela maior parte das principais áreas de sua vida.
Tem dificuldades em manifestar desacordo com outros devido a medo de perder apoio ou aprovação. (Nota: Não incluir os medos reais de retaliação.)
Apresenta dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (devido mais a falta de autoconfiança em seu julgamento ou em suas capacidades do que a falta de motivação ou energia).
Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagradáveis.
Sente-se desconfortável ou desamparado quando sozinho devido a temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si mesmo.
Busca com urgência outro relacionamento como fonte de cuidado e amparo logo após o término de um relacionamento íntimo.
Tem preocupações irreais com medos de ser abandonado à própria sorte.
Os comportamentos de dependência e submissão formam-se com o intuito de conseguir cuidado e derivam de uma autopercepção de não ser capaz de funcionar adequadamente sem a ajuda de outros. Essas pessoas podem fazer sacrifícios extraordinários ou tolerar abuso verbal, físico ou sexual. (Deve-se observar que esse comportamento deve ser considerado evidência de transtorno da personalidade dependente apenas quando puder ser claramente estabelecido que existem outras opções para o indivíduo.) Indivíduos com transtorno da personalidade dependente com frequência são caracterizados por pessimismo e autoquestionamentos, tendem a subestimar suas capacidades e seus aspectos positivos e podem constantemente referir a si mesmos como “estúpidos”.
Nas entrevistas parecem submissos. Tendem a cooperar, recebem bem as perguntas especificas e procuram orientação. 
É mais comum em mulheres e tem uma prevalência de 2,5% na população em geral. Pode haver risco aumentado de transtornos depressivos, de ansiedade e de adaptação. O transtorno da personalidade dependente costuma ser concomitante com outros transtornos da personalidade, especialmente borderline, evitativa e histriônica. Doença física crônica ou transtorno de ansiedade de separação na infância ou adolescência podem predispor o indivíduo ao desenvolvimento desse transtorno. Indivíduos com transtorno da personalidade histriônica, assim como aqueles com transtorno da personalidade dependente, apresentam grande necessidade de reasseguramento e aprovação e podem parecer infantis e “grudentos”.
O tratamento costuma ser bem-sucedido. A terapia comportamental, o treinamento da asserção, a terapia familiar e a terapia de grupo têm sido empregados, com resultados positivos em muitos casos. 
Os pacientes que experimentam ataques de pânico ou que têm altos níveis de ansiedade de separação podem ser auxiliados pela imipramina.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVO (C)
Critérios diagnósticos
Um padrão difuso de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal à custa de flexibilidade, abertura e eficiência que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:
É tão preocupado com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários a ponto de oobjetivo principal da atividade ser perdido.
Demonstra perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p. ex., não consegue completar um projeto porque seus padrões próprios demasiadamente rígidos não são atingidos).
É excessivamente dedicado ao trabalho e à produtividade em detrimento de atividades de lazer e amizades (não explicado por uma óbvia necessidade financeira).
É excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflexível quanto a assuntos de moralidade, ética ou valores (não explicado por identificação cultural ou religiosa).
É incapaz de descartar objetos usados ou sem valor mesmo quando não têm valor sentimental. 
Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se submetam à sua forma exata de fazer as coisas.
Adota um estilo miserável de gastos em relação a si e a outros; o dinheiro é visto como algo a ser acumulado para futuras catástrofes.
Exibe rigidez e teimosia.
O perfeccionismo e os padrões elevados de desempenho autoimpostos causam disfunção e sofrimento significativo a esses indivíduos. Planejam o futuro nos mínimos detalhes e não se dispõem a avaliar possíveis mudanças. Têm dificuldade de reconhecer os pontos de vista dos outros. Quando regras e procedimentos estabelecidos não ditam a resposta correta, tomar uma decisão pode se tornar um processo demorado e desgastante. Indivíduos com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva podem ter tanta dificuldade para decidir as tarefas às quais dar prioridade ou qual a melhor maneira de fazer alguma tarefa específica que podem jamais começar o que quer que seja. Têm propensão ao aborrecimento ou à raiva em situações nas quais não conseguem manter controle do seu ambiente físico ou interpessoal, embora a raiva não costume ser manifestada de forma direta. Indivíduos com esse transtorno geralmente manifestam afeto de forma altamente controlada ou artificial e podem sentir grande desconforto na presença de outros que se expressam com emoção. O CID-10 utiliza o termo transtorno de personalidade anancástica. É mais comum em homens e sua prevalência é entre 2 a 8% . 
Em entrevistas podem ter uma postura tensa, formal e rígida. Seu afeto não é embotado ou plano, mas pode ser considerado restrito. Falta-lhes espontaneidade, e seu estado de humor tende a ser sério. Podem ficar ansiosos por não estarem no controle da entrevista. Os mecanismos de defesa que utilizam são racionalização, isolamento, intelectualização, formação reativa e anulação. 
Apesar dos nomes semelhantes, o transtorno obsessivo-compulsivo costuma ser distinguido do transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva pela presença, no primeiro, de obsessões e compulsões verdadeiras. O diagnóstico de transtorno da personalidade é reservado para casos com comprometimento significativo da eficiência ocupacional ou social. Indivíduos com o transtorno da personalidade narcisista ou antissocial carecem de generosidade, mas pouparão a si mesmos desse padrão, enquanto aqueles com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva adotam um estilo miserável de gastos para si e para os outros. Tanto o transtorno da personalidade esquizoide quanto o da personalidade obsessivo-compulsiva podem ser caracterizados por formalidade e distanciamento social aparentes. Neste último, isso se origina do desconforto com as emoções e da dedicação excessiva ao trabalho; já no transtorno da personalidade esquizoide, existe ausência fundamental de capacidade para a intimidade.
Diferentemente de outros transtornos da personalidade, pacientes com transtorno da personalidade obsessivo-compulsivo costumam estar conscientes de seu sofrimento e procuram tratamento por si próprios. A terapia de grupo e a terapia comportamental ajudam. 
O clonazepam, um benzodiazepínico utilizado como anticonvulsivante, tem reduzido os sintomas desses pacientes. 
MUDANÇA DE PERSONALIDADE DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA
Critérios diagnósticos
A- Uma perturbação persistente da personalidade que representa uma mudança do padrão característico prévio da personalidade do indivíduo.
Nota: Em crianças, a perturbação envolve um desvio acentuado do desenvolvimento normal ou uma mudança significativa nos padrões habituais de comportamento da criança, com duração de pelo menos um ano.
B- Há evidência, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.
C- A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (incluindo outro transtorno mental devido a outra condição médica).
D- A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E- A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Determinar o subtipo:
Tipo lábil: Quando o aspecto predominante é labilidade afetiva.
Tipo desinibido: Quando o aspecto predominante é controle deficiente dos impulsos conforme evidenciado por indiscrições sexuais, etc.
Tipo agressivo: Quando o aspecto predominante é comportamento agressivo.
Tipo apático: Quando o aspecto predominante é apatia e indiferença marcantes.
Tipo paranoide: Quando o aspecto predominante é desconfiança ou ideação paranoide.
Outro tipo: Quando a apresentação não se caracteriza por nenhum dos subtipos anteriores.
Tipo combinado: Quando mais de um aspecto predomina no quadro clínico.
Tipo não especificado
Uma mudança dos padrões de comportamento ou uma exacerbação das características da personalidade são notáveis. O comprometimento do controle da expressão das emoções e impulsos é uma manifestação central. A euforia pode imitar a hipomania, mas a euforia verdadeira está ausente, e os pacientes podem admitir não se sentirem felizes, de fato. Há uma tonalidade vazia e infantil em sua excitação e riso fácil, particularmente quando os lobos frontais estão envolvidos. Na denominada síndrome do lobo frontal estão presentes a indiferença e a apatia proeminentes, caracterizadas pela falta de preocupação com os acontecimentos no ambiente imediato. Acessos de raiva podem ocorrer com pouca ou mesmo sem provocação. Esses pacientes possuem o sensório claro. Os pacientes podem ser desatentos, o que pode ser responsável por perturbações da memoria recente. 
Um indivíduo com o transtorno costuma ser caracterizado pelos outros como “não sendo ele”. Ainda que partilhe o termo “personalidade” com os demais transtornos da personalidade, esse diagnóstico é distinto em razão de sua etiologia específica, fenomenologia diferente e surgimento e curso mais variáveis. A apresentação clínica em determinado indivíduo pode depender da natureza e da localização do processo patológico. Por exemplo, lesão de lobos frontais pode desencadear sintomas como falta de julgamento ou previsão, jocosidade, desinibição e euforia. Acidentes vasculares cerebrais no hemisfério direito já demonstraram evocar mudanças de personalidade associadas a negligência espacial unilateral, anosognosia (incapacidade do indivíduo de reconhecer um déficit corporal ou funcional, como a existência de hemiparesia), impersistência motora e outros déficits neurológicos.
Várias condições neurológicas e outras condições médicas podem causar mudanças de personalidade, inclusive neoplasias do sistema nervoso central, traumatismo craniencefálico, doença cerebrovascular, doença de Huntington, epilepsia, doenças infecciosas com envolvimento do sistema nervoso central (p. ex., HIV), doenças endócrinas (p. ex., hipotireoidismo, hipo e hiperadrenocorticismo) e doenças autoimunes com envolvimento do sistema nervoso central (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico). Neoplasia e AVC principalmente nos lobos temporal e frontal. 
Mudança de personalidade devido a outra condição médica pode ser distinguida de um transtorno da personalidade pela exigência de uma mudança clinicamente significativa a partir do funcionamento de base da personalidade e da presença de uma condição médica etiológica específica.Uma mudança da personalidade pode anunciar um transtorno cognitivo capaz de evoluir para uma demência (envolve uma deterioração global da capacidade intelectual e do comportamento, em que a mudança da personalidade é apenas uma categoria). A medida que a deterioração começa a abranger déficits de memória e déficits cognitivos significativos, o diagnóstico passa de mudança da personalidade devido a uma condição médica geral para demência. 
O manejo do transtorno de mudança de personalidade envolve a abordagem da condição orgânica subjacente quando possível. 
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO (não especificado)
De acordo com o DSM-V esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno da personalidade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos da personalidade. É usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno da personalidade específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico. Um exemplo (DSM-IV-IR) é a presença de características de mais de um transtorno da personalidade especifico que não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno (personalidade mista). 
PARAFILIAS
O termo parafilia representa qualquer interesse sexual intenso e persistente que não aquele voltado para a estimulação genital ou para carícias preliminares com parceiros humanos que consentem e apresentam fenótipo normal e maturidade física. Em certas circunstâncias, o critério “intenso e persistente” pode ser de difícil aplicação, como na avaliação de pessoas muito idosas ou clinicamente doentes e que podem não ter interesses sexuais “intensos” de qualquer espécie. Nesses casos, o termo parafilia pode ser definido como qualquer interesse sexual maior ou igual a interesses sexuais normofílicos. Existem, ainda, parafilias específicas que são geralmente mais bem descritas como interesses sexuais preferenciais do que como interesses sexuais intensos.
Algumas parafilias envolvem principalmente as atividades eróticas do indivíduo; outras têm a ver sobretudo com seus alvos eróticos. Exemplos das primeiras incluem interesses intensos e persistentes em espancar, chicotear, cortar, amarrar ou estrangular outra pessoa, ou um interesse por essas atividades que seja igual ou maior do que o interesse do indivíduo em copular ou em interagir de forma equivalente com outra pessoa. Exemplos das demais incluem interesse sexual intenso ou preferencial por crianças, cadáveres ou amputados (como classe), bem como interesse intenso ou preferencial por animais, como cavalos ou cães, ou por objetos inanimados, como sapatos ou artigos de borracha. Não é raro um indivíduo manifestar duas ou mais parafilias.
As parafilias são comportamentos divergentes, na medida em que envolvem agressão, vitimização e extremo individualismo. Os comportamentos excluem ou prejudicam o outro e perturbam o potencial de formação de laços interpessoais. 
Um transtorno parafílico é uma parafilia que está causando sofrimento ou prejuízo ao indivíduo ou uma parafilia cuja satisfação implica dano ou risco de dano pessoal a outros. Uma parafilia é condição necessária, mas não suficiente, para que se tenha um transtorno parafílico, e uma parafilia por si só não necessariamente justifica ou requer intervenção clínica. São expressões anormais da sexualidade, que podem variar de um comportamento quase normal a um comportamento destrutivo ou danoso somente para a própria pessoa ou também para o parceiro, até um comportamento considerado destrutivo ou ameaçador para a comunidade como um todo.
Alguns deles implicam ações para sua satisfação que, devido à característica nociva e ao dano potencial a outros, são classificadas como delitos criminais.
Os impulsos parafílicos podem ocorrer em situações raras, intermitentes ou compulsivas, e podem ser incidentais ou oferecer a única via de expressão da sexualidade. 
A pedofilia é a parafilia mais comum. Conforme a definição habitual, as parafilias parecem ser, em grande parte, condições masculinas. Mais de 50% tem inicio antes dos 18 anos, e os pacientes costumam ter de 3 a 5 parafilias, sejam concomitantes ou em diferentes momentos da vida. Esse tipo de comportamento tem seu pico entre os 15 e 25 anos, e declina de forma gradual. 
Etiologia:
Fatores psicossociais – no modelo psicanalítico clássico, pessoas com uma parafilia não chegaram a completar o processo normal de desenvolvimento que leva ao ajuste heterossexual. O que distingue uma parafilia de outra é o método escolhido pela pessoa para lidar com a ansiedade causada pela ameaça de castração por parte do pai e da separação por parte da mae. Por mais bizarra que seja sua manifestação, o comportamento resultante oferece uma válvula de escape para impulsos sexuais e agressivos que, de outra forma, seriam canalizados para o comportamento sexual apropriado. Outras teorias atribuem o desenvolvimento de uma parafilia a experiências precoces que condicionam ou socializam as crianças de forma a cometerem atos parafílicos. O inicio dos atos parafílicos pode resultar da modelagem do comportamento a partir do contato com outros que realizaram atos parafílicos, imitação do comportamento sexual mostrado na mídia ou recordação de eventos emocionalmente significativos, como o próprio molestamento. A teoria psicanalítica clássica sustenta que o transexualismo e o travestismo fetichista são transtornos porque envolvem a identificação com o genitor do sexo oposto e não com o do mesmo sexo; por exemplo, acredita-se que o homem que se veste com roupas femininas se identifique com a mãe. O exibicionismo e o voyeurismo podem ser tentativas de acalmar a ansiedade de castração. O fetichismo é uma forma de evitar a ansiedade deslocando os impulsos libidinosos para objetos impróprios. Alguém com fetiche de sapatos inconscientemente nega que as mulheres tenham perdido seu pênis através da castração ligado sua libido a um objeto fálico, o sapato, que simboliza o pênis feminino. Pessoas com pedofilia e sadismo sexual têm necessidade de dominar e controlar suas vítimas para compensar sentimentos de impotência durante a crise edípica. Alguns teóricos acreditam que escolher uma criança como objeto de amor é um ato narcisista. Pessoas com masoquismo sexual superam o medo de ferimentos e a sensação de impotência demonstrando que são imunes a danos. Outra teoria propõe que o masoquista direciona a agressividade inerente a todas as parafilias para si mesmo.
Fatores biológicos – diversos estudos identificaram achados orgânicos anormais em pessoas com parafilias. 
Para o diagnóstico dessas parafilias é necessário: a presença de uma fantasia patognomônica e o impulso intenso de agir segundo a fantasia ou sua elaboração comportamental; a fantasia, que pode causar sofrimento ao paciente, contem material sexual incomum e relativamente fixo e demonstra apenas variações menores; a excitação e o orgasmo dependem da elaboração mental ou do desempenho comportamental da fantasia; a atividade sexual é ritualizada ou estereotipada, fazendo uso de objetos degradados, reduzidos ou desumanizados. 
VOYEURISTA (é também conhecido como escopofilia)
Critérios diagnósticos
A- Por um período de pelo menos seis meses, excitação sexual recorrente e intensa ao observar uma pessoa que ignora estar sendo observada e que está nua, despindo-se ou em meio a atividade sexual, conforme manifestado por fantasias, impulsos ou comportamentos.
B- O indivíduo colocou em prática esses impulsos sexuais com uma pessoa que não consentiu, ou os impulsos ou as fantasias sexuais causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras