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Assistência de enfermagem e atenção humanizada ao RN de baixo peso com doenças pulmonares. Profª Mestre Graziele Mourão Marcon Diminuir a mortalidade neonatal ainda é um desafio para o cuidado. Para alcançar esse objetivo, são necessárias medidas abrangentes que atuem na melhoria do pré-natal, da assistência ao parto e ao recém-nascido (RN), que devem ser operacionalizadas por meios de programas que contemplem intervenções de caráter preventivo, curativo e de reabilitação, com estratégias de alcance coletivo dotadas de suporte financeiro, tecnologia e investimento em recursos humanos. CLASSIFICAÇÃO DO RN PELA IG RN Pré-Termo Extremo: nascido com menos de 28 semanas e menos de 1000g. RN Pré-Termo: nascido antes de 37 semanas (259 dias) RN a Termo: nascido de 37 a antes de 41 semanas incompletas (259 a 293 dias) RN Pós-Termo: nascido com mais de 42 semanas completas (mais de 294 dias) Características do Prematuro Depósitos gordurosos subcutâneos mínimos e musculatura pouco desenvolvida – aparência de pequenos e magros; Edemaciados nas primeiras horas após o nascimento, depois a pele parece sobrar; Tônus muscular diminuído – pouco ativo (hipoativo) padrão postural em extensão (contraste com RNT); Cabeça grande em relação ao corpo (PC +3cm); Fontanelas amplas; Cartilagem da orelha macia e pregueável; Características do Prematuro Pele rósea clara, lisa e brilhante, com vasos sangüíneos visíveis abaixo da epiderme fina e transparente, recoberta por vérnix caseoso por todo o corpo e fina lanugem, sobre o corpo e irregular na cabeça; Caixa torácica facilmente deprimível; Botão mamário menor que 5mm; Abdome distendido (globoso); Genitália pouco desenvolvida (meninos – testículos podem ainda não ter descido; meninas –lábios maiores pouco desenvolvidos e clitoris proeminente ); Características do Prematuro Planta dos pés e palmas das mãos com sulcos mínimos – aparência lisa; Alimentação lenta – necessita de descanso entre as mamadas, (sucção/deglutição deficiente). Características do Prematuro APARELHO RESPIRATÓRIO – imaturidade e instabilidade da caixa torácica; tecido pulmonar imaturo, com desenvolvimento incompleto dos alvéolos e capilares, e deficiência na produção de surfactante; centro respiratório imaturo. APARELHO CARDIOVASCULAR – Persistência do canal arterial TERMORREGULAÇÃO CORPÓREA – Grande superfície corpórea, baixa quantidade de gordura marrom; baixa atividade muscular; mecanismo de sudorese pouco desenvolvido; incapacidade de produzir calor por arrepio. SISTEMA NERVOSO (central, periférico, autônomo) – Imaturo, com atividade reflexa primitiva e sinais neurológicos diminuídos ou ausentes Características do Prematuro SISTEMA HEPÁTICO – Atividade enzimática deficiente; deficiência dos fatores de coagulação (vit. K). SISTEMA RENAL – Capacidade de conservação de água diminuída; regulação ácido-básica ineficaz; controle de minerais diminuído; excreção de drogas diminuída. SISTEMA IMUNOLÓGICO – Imaturidade imunológica; IgM e IgA baixas; resposta imunocitária deficiente e função granulocítica deficiente. APARELHO DIGESTÓRIO – Reflexos de sucção, deglutição, tosse e vômito ausentes ou imaturos; calasia (frouxidão) da cárdia; musculatura da parede das alças intestinas pouco desenvolvida; deficiente produção de enzimas e absorção de gorduras. MANIPULAÇÃO e CUIDADOS Precaução padrão Parto Ventilação Medicações Vias de acesso (PICC, Cateterismo umbilical) Temperatura: de 36,5 a 37 °C Hipotermia: Potencial estresse do frio (hipotermia leve): entre 36,0 e 36,4°C Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9°C Hipotermia grave: temperatura < 32,0°C Hipertermia: temperatura > 37,5°C MANIPULAÇÃO e CUIDADOS Prevenção da Hipotermia: Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 25 ºC Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento e pré-aquecer os campos Recepcionar o recém-nascido em campos aquecidos e colocá-lo sob calor radiante Secar e remover os campos úmidos Uso de gorro de algodão Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano (< 32 semanas) Uso de saco plástico (<28 semanas) BANHO DO PREMATURO O banho do RN requer cuidados: Primeiro banho Usar luvas de procedimento como precaução padrão; O vérnix em excesso pode ser removido, mas com cuidado; Não está recomendado o banho de rotina (diário) para RN doente ou grave. Nestes casos, proceder somente a higiene no leito e com a incubadora fechada; A higiene do períneo deve ser feita após todas as evacuações com sabonete neutro, mesmo em RN grave. BANHO DO PREMATURO O banho do RN requer cuidados: Freqüência dos banhos: RN < 32 semanas – banhos no leito em dias alternados somente com água morna; RN 32 a 37 semanas – banhos no leito ou de imersão em dias alternados somente com água morna; RN > 37 semanas – banhos no leito ou de imersão diários, intercalando água morna e sabonete neutro. Protocolos mais comuns... Método Canguru Toque Mínimo MÉTODO CANGURU O Método Canguru é um tipo de assistência neonatal voltada para o atendimento do recém nascido prematuro (< 2kg e entre 26 -37 semanas) que implica colocar o bebê em contato pele a pele com sua mãe (OMS,2004), é mais uma tecnologia disponível para o cuidado do bebê internado em terapia intensiva neonatal. Promove uma participação maior dos pais no cuidado e o envolvimento da família, e visa Humanização e a Qualidade da Assistência. MÉTODO CANGURU Proposta do Método Canguru: Cuidados técnicos com o bebê (manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, dor) livre acesso dos pais, toque...; Acolhimento à família; E promoção do vínculo mãe/ bebê - aleitamento materno, e o envolvimento da mãe nos cuidados (RN estável); Acompanhamento ambulatorial após a alta. TOQUE MÍNIMO Manipulação Sons Iluminação Temperatura incubadora DOENÇAS PULMONARES Doença da Membrana Hialina A Doença da membrana hialina, cuja denominação atual é SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, é uma desordem respiratória de recém-nascidos PREMATUROS devida, primordialmente, à deficiência das substâncias do sistema surfactante pulmonar e caracterizada por insuficiência respiratória que pode se iniciar ao nascimento e progredir. A incidência e gravidade dessa condição é maior à medida quanto menor a idade gestacional e é mais grave no recém-nascido masculino. RN de mães diabéticas ou aqueles asfixiados são de maior risco para desenvolver a síndrome do desconforto respiratório. Doença da Membrana Hialina Evolui com: • Dispnéia com aumento progressivo da FR • Tiragens e BAN • Gemido expiratório • Cianose • Ausculta pulmonar com MV normal ou diminuído e com estertores. Doença da Membrana Hialina Em geral ocorre piora progressiva dos sintomas, com picos em 48 e 72 horas, melhorando após esse período. Mas toda a história natural da doença pode ser alterada para melhor, (terapia de reposição do surfactante e com a ventilação mecânica), ou para pior no caso de associação com complicações como infecções, e/ou doenças pulmonares. Doença da Membrana Hialina O achado típico na radiologia é o aspecto retículo granular difuso, bilateral de intensidade variável, sendo classificado em : • grau I: broncogramas aéreos mínimos com imagem cardíaca normal • grau II: broncogramas alcançando a periferia pulmonar com imagem cardíaca normal • grau III: broncogramas atingindo quase todo o pulmão, com imagem cardíaca pouco visível e atelectasias • grau IV: opacificação total dos campos pulmonares. Tratamento – IOT/CPAP/BiPAP + Surfactantes Doença da Membrana Hialina Síndrome do Pulmão Úmido O oxigênio é frequentemente o único tratamento necessário, embora alguns recém nascidos possam necessitar de pressão positiva contínua das vias aéreas ou a ajuda de um ventilador mecânico. A maioria dos recém- nascidos recupera-se completamente em 1 a 3 dias, à medida que o líquido nos pulmões vai sendo reabsorvido. Tratamento – CPAP/BiPAP Apnéia da Prematuridade A apneia da prematuridadeé um distúrbio no qual um recém nascido prematuro para de respirar temporariamente e é geralmente definida com, a interrupção da respiração por 15 a 20 segundos. A apneia da prematuridade pode ocorrer em bebês nascidos antes da 34a semana de gestação, aumentando de frequência entre os recém-nascidos ainda mais novos. Acredita-se que ela seja causada pela imaturidade do centro respiratório. Uma obstrução das vias aéreas superiores, relacionada à imaturidade, também pode interferir na respiração. Ocasionalmente, o refluxo gastroesofágico pode desencadear um reflexo que leva à apneia. Apnéia da Prematuridade Sintomas Frequentemente, os episódios de apneia começam nos primeiros dias após o parto. O recém nascido pode apresentar episódios de respiração regular com breves pausas (respiração periódica). Quando as pausas duram mais de 20 segundos, a concentração sérica de oxigênio pode cair, fazendo com que o recém nascido apresente cianose. Tratamento – CPAP/BiPAP Doença Pulmonar Crônica A displasia broncopulmonar é uma lesão pulmonar causada por ventilador mecânico. Os recém nascidos que são submetidos à ventilação mecânica durante muito tempo (mais de 1 semana ) podem apresentar a displasia broncopulmonar, porém ela é mais comum entre os prematuros. A lesão provavelmente é decorrente da distensão dos espaços aéreos por causa da alta pressão exigida para insuflar os pulmões e pela alta concentração de oxigênio administrado. Estes fatores podem causar uma inflamação pulmonar. Após muitas semanas de inflamação, ocorre a formação de ‘cicatrizes’ nos pulmões. Doença Pulmonar Crônica O tratamento consiste no desmame gradual do ventilador. A boa nutrição é essencial para que os pulmões cicatrizem e para o crescimento de um novo tecido pulmonar sadio. Como os líquidos tendem a acumular-se nos pulmões inflamados, uma certa restrição da ingestão de líquidos pode ser útil, assim como a administração de diuréticos para aumentar a excreção de líquidos do organismo. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA É DEFINIDA COMO O AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE BILIRRUBINA NO SANGUE. QUE CAUSA A COR AMARELADA DA PELE E ESCLERÓTICAS. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ICTERICIA NEONATAL FISIOLOGICA É COMUM EM MÉDIA DE 50% DOS RN, APÓS 24 HORAS DE VIDA. CLASSICAMENTE, A HIPERBILIRRUBINEMIA “FISIOLÓGICA” É DEFINIDA EM RECÉM-NASCIDOS DE TERMO COMO UM NÍVEL DE BT SÉRICA QUE AUMENTA APÓS O NASCIMENTO, ATINGE SEU PICO MÉDIO POR VOLTA DE 6 mg/dL ENTRE O 3º E 4º DIA DE VIDA E ENTÃO DECLINA EM UMA SEMANA COM UM VALOR MÁXIMO QUE NÃO ULTRAPASSA 12,9 mg/dL. PARÂMETROS BI: ATÉ 1,5mg/dl PARAMETROS BD: ATÉ 2mg/dl CAUSAS: SOBRECARGA DE BILIRRUBINA AO HEPATÓCITO MENOR CAPACIDADE DE CAPTAÇÃO, CONJUGAÇÃO E EXCREÇÃO HEPÁTICA DA BILIRRUBINA. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL TRATAMENTO DOMICILIAR LEITE MATERNO HOSPITALAR CASOS GRAVES HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ICTERICIA NEONATAL PATOLÓGICA A PRESENÇA DE ICTERÍCIA ANTES DE 24 HORAS DE VIDA E DE VALORES DE BT > 12 MG/DL, INDEPENDENTEMENTE DA IDADE PÓS-NATAL, ALERTA PARA A INVESTIGAÇÃO DE PROCESSOS PATOLÓGICOS. DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA RH (ANTÍGENO D – MÃE NEGATIVO E RN POSITIVO; ANTICORPOS MATERNOS ANTI-D E COOMBS DIRETO POSITIVO; ANEMIA E RETICULÓCITOS AUMENTADOS), INCOMPATIBILIDADE ABO (MÃE O OU RN A OU B; COOMBS DIRETO NEGATIVO OU POSITIVO; ESFERÓCITOS), OU POR ANTÍGENOS ERITROCITÁRIOS IRREGULARES (ANTICORPOS MATERNOS ANTI-C, -E, -E, -KELL, ENTRE OUTROS; COOMBS DIRETO POSITIVO). HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL “KERNICTERUS”: ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA OS RN A TERMO ICTÉRICOS QUE DESENVOLVEM KERNICTERUS EVOLUEM INICIALMENTE COM OS SEGUINTES SINTOMAS: HIPOTONIA, DEBILIDADE DE SUCÇÃO, RECUSA ALIMENTAR E CONVULSÕES. ESSE CONJUNTO DE SINTOMAS PROGRIDE EM TRÊS A QUATRO DIAS PARA HIPERTONIA, OPISTÓTONO, HIPERTERMIA E CHORO COM TONALIDADE AGUDA. NESSA FASE, 70% DOS PACIENTES PODEM EVOLUIR PARA ÓBITO DEVIDO À PARADA RESPIRATÓRIA. NOS SOBREVIVENTES, OCORRE UMA MELHORA APARENTE ATÉ QUE, EM PERÍODO VARIÁVEL, APARECEM AS SEQUELAS DEFINITIVAS: PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA, MOVIMENTOS ATETOIDES, DISTÚRBIOS DE DEGLUTIÇÃO E FONAÇÃO, SURDEZ E DEFICIÊNCIA MENTAL LEVE A MODERADA. TRATAMENTO: EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO Revisão de aula.. Classificação do RN em relação à IG Características do RN prematuro em relação à inspeção e revisão dos sistemas Os principais cuidados durante a manipulação, inclusive os critérios para banho. Para que serve o boletim de Silverman Anderson? O que é e quais são os objetivos do Método Canguru e Toque mínimo?? Explique sobre a doença das membranas hialinas, e tratamento. Defina sobre: SPU, Apnéia da prematuridade e DPC
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