Queimaduras

Prévia do material em texto

Conceitos iniciais de queimaduras:
- Lesão traumática na pele ou outros órgãos
causada por trauma térmico, químico, elétrico,
radioativo e atrito.
- Causa desnaturação de proteínas dos tecidos
e leva a uma alteração do tegumento até a
destruição total dos tecidos envolvidos.
- Pode atingir camadas mais profundas, como
tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e
ossos.
- Risco maior entre 20 e 39 anos.
- Prevalência dessas lesões no sexo masculino;
- Mortalidade maior entre mulheres nas
queimaduras por tentativa de autoextermínio
Funções dos tecidos:
- Proteção mecânica;
- Manutenção e
equilíbrio
hidroeletrolítico;
- Físico química e
imunológica;
- Termorregulação e
hemorregulação;
- Metabolismo;
- Sensibilidade e
percepção;
● As queimaduras podem ter respostas
locais ou sistêmicas.
→ Local: dano direto ao tecido;
→ Sistêmica: resulta de uma série de
mecanismos que buscam conter a lesão, mas
que pela sua intensidade podem causar danos
ao organismo.
Resposta local: zonas de lesão por queimadura.
1) Zona de coagulação:
Central, maior dano, perda tecidual irreversível.
2) Zona de estase:
Menor lesão, tem células lesionadas porém de
modo reversível. Dependem da ressuscitação
adequada (fornecimento de volume e oxigênio).
- O gelo é muitas vezes usado para amenizar a
sensação de dor, mas ele estimula a
vasoconstrição, o que diminui a fluxo sanguíneo
dos tecidos e, consequentemente, contribui
para a necrose celular. Assim, utilizar gelo em
áreas de queimadura não é adequado pois ele
aumenta a área de queimadura.
3) Zona de hiperemia:
Lesões mínimas, vasodilatação inflamatória.
Inflamação:
Ela é necessária para a recuperação das lesões
Quando exacerbada, típica dos grandes
queimados, é um dos fatores relacionados às
repercussões sistêmicas e demora na
cicatrização.
Resposta Sistêmica:
- Ela se inicia poucas horas após o início da
lesão.
- Afeta principalmente pacientes com grande
área de superfície corporal queimada (SCQ).
- Intoxicação por álcool e por drogas são fatores
que podem prejudicar ainda mais as
queimaduras (ex: contato com álcool, ou
rebaixamento do nível de consciência da pessoa
que a deixa mais frágil em situações de risco).
Queimaduras extensas vão estimular a ativação
repetida e incontrolada da cascata inflamatória
→ aumenta o dano tecidual → disfunção de
órgão e mortalidade
- O edema, a descontinuidade da pele e a
colonização bacteriana auxiliam na perda de
líquidos, resultando em uma hipovolemia.
Obs: Muitos dos grandes queimados não morrem
devido à queimadura em si. O óbito ocorre por
repercussões sistêmicas, principalmente pela
contaminação que acontece mais facilmente
após a morte da camada de proteção da pele.
Avaliação da queimadura:
- Agente causal
- Profundidade
- Extensão
- Localização
- Idade
- Doenças pré-existentes
- Lesões associadas
Obs: No casos de grandes queimados quando
passa da epiderme pode acontecer a
destruição de terminações nervosas, que altera
a sensação de dor deles.
Classificação das lesões:
Lesões térmicas:
Causadas por escaldo, por flamas e labaredas e
por contato direto com uma superfície ou objeto
extremamente aquecido.
Também podem ser ocasionadas geladuras,
onde há o congelamento agudo dos tecidos,
afetando principalmente extremidades como
nariz, orelhas e pontas dos dedos.
Lesões elétricas:
Os determinantes da gravidade de um trauma
elétrico são dados pelo tipo de corrente
(contínua ou alternada), voltagem, amperagem,
caminho da corrente, duração de contato,
resistência dos pontos de contato e
susceptibilidade individual.
- Ao passar pelos tecidos, a energia elétrica é
convertida em energia térmica. Esse fenômeno é
chamado de Efeito Joule, é o principal
mecanismo de lesão.
- Nos casos de choque há ponto de entrada ou
ponto de contato (onde foi a fonte) e de saída. O
orifício de entrada é mais redondo, escuro e
seco, enquanto o de saída também é redondo
mas tem lesão tecidual mais visível.
- As correntes de alta tensão apresentam
manifestações clínicas sistêmicas que podem
evoluir com complicações pulmonares,
cardiovasculares, neurológicas, osteoarticulares,
dentre outros sistemas;
- Há sequelas funcionais graves, como perda de
extremidades parcial ou total.
Probabilidade de ocasionar uma parada
respiratória:
O trauma elétrico é comumente associado à
parada cardiorrespiratória, sendo a fibrilação
ventricular a principal causa.
Lesões químicas:
São causadas principalmente por substâncias
corrosivas, como ácidos, bases e compostos
orgânicos.
- A maioria dos acidentes não possuem uma
definição do agente causal específico. É
recomendável lavar exaustiva e copiosamente a
área afetada com solução salina ou água.
- Caso a substância não seja retirada, as
queimaduras químicas podem continuar
ocorrendo por horas.
Queimaduras não acidentais:
- Queimaduras comuns em crianças,
principalmente por serem vítimas de maus
tratos.
● Os seguintes sinais são sugestivos de
queimaduras não acidentais:
- Queimaduras repetidas e com os mesmos
padrões.
- Lesão incompatível com a história.
- Resposta parental inadequada.
- Queimadura em locais incomuns.
- Queimaduras por cigarro
Profundidade das lesões:
- Primeiro grau vai afetar principalmente a
epiderme.
- Segundo grau vai afetar toda a epiderme e
adentrar na região da derme.
- A de terceiro grau vai afetar todos os tecidos,
até mesmo o subcutâneo.
- Em quarto grau há tecido carbonizado.
- Quase sempre a queimadura que parece ser
de espessura parcial (2ºgrau) mostrará ser de
espessura total (3ºgrau) em 24 a 48hs;
Queimaduras superficiais (1 grau):
Características principais: Hiperemia, edema e
dor.
- Apenas a epiderme é atingida.
- Pele de aspecto seco, hiperemiado e doloroso
(para melhorar é importante se hidratar via oral
e a hidratação do corpo).
- Sem formação de bolhas e costuma descamar
em poucos dias. Regride sem cicatrizes.
- Tem pouca ou nenhuma repercussão sistêmica,
pode ser principalmente a desidratação.
- É desconsiderada na avaliação da área
atingida, ou seja, nesse caso não contabiliza
como porcentagem de queimadura.
Queimaduras de espessura parcial (2 grau):
- Atinge totalmente a epiderme e a derme de
maneira variável.
- Pele de aspecto bolhoso, hiperemiado,
edemaciado, doloroso, com erosão ou
ulceração.
- Há reepitelização a partir dos anexos
cutâneos.
- Cicatrização demorada (2 a 4 semanas).
- Pode deixar sequelas superficiais, como
discromia (cores mais escuras), e profundas,
como cicatriz.
Uma ação que favorece a ampliação dessa
lesão é a aplicação de gelo na queimadura. Por
isso, o gelo é contraindicado como método
analgésico nesse tipo de lesão.
Queimaduras de espessura total (3 grau):
- Todas as camadas da pele são atingidas,
podendo alcançar tecido subcutâneo, tendões,
ligamentos, músculos e até ossos.
- Pele de aspecto variável, principalmente em
sua coloração (pálida a preta), inelástica,
ressecadas endurecidas ao toque.
- Indolor.
- Necessidade de enxerto para que ocorra
regeneração.
- Sua cicatriz pode ocorrer, mas com retração
das bordas.
Queimaduras de quarto grau:
- Queimam todas as camadas da pele
- Queima o tecido adiposo subjacente, os
músculos, os ossos ou órgãos internos;
- O desbridamento significativo de tecido morto
e desvitalizado pode resultar em extensas áreas
lesionadas do tecido mole. Quando desbridar
será possível ver a profundidade da
queimadura.
ClassificaçãoQuanto à Superfície Corporal
Queimada (SCQ)
- A área acometida tem relação direta com as
repercussões sistêmicas. Quanto maior a perda
das funções da pele, mais alterações ocorrerão.
- Ela é calculada como o percentual total da
superfície corporal atingida. O percentual de
SCQ permite ainda classificarmos os pacientes
em grandes ou pequenos queimados.
- O percentual de SCQ permite ainda
classificarmos os pacientes em grandes ou
pequenos queimados.
● Pequeno queimado quando há o
acometimento de <10% da SCQ.
● O grande queimado acometimento é de
>20%.
Idosos e crianças, considera-se um grande
queimado aquele paciente com SCQ >10%
e >30%,respectivamente.
Obs: Precisa analisaro resto das complicações
em porcentagens entre 10 e 20 para poder
classificar como pequeno ou grande.
Obs 2: Criança tem maior porcentagem pois
precisa equilibrar com a fórmula para ver
quanto ela precisa receber de hidratação.
Regra dos 9 deWallace para estimar
a extensão da queimadura:
- Tórax e abdome: 18%
Mas se for só tórax ou só abdome: 9%
- Se citar membros superiores sem especificar
direito ou esquerdo: 18%
Outramedida: pega a mão do paciente fechada e
considera aquilo 1%. Daí pega a mão e vai
posicionando ela sobre a área da queimadura
para poder ter uma ideia da porcentagem.
Primeiros socorros:
O objetivo do atendimento de primeiros
socorros não é tratar a lesão, e sim
interromper o processo de queimadura,
estabilizar o paciente, afastar complicações e
fatores de risco de mortalidade e morbidade.
- Afastando o agente causal, como chamas,
líquidos aquecidos e eletricidade. O mesmo vale
para casos de resfriamento.
Cuidados pré-hospitalares e avaliação inicial das
Queimaduras:
- Segurança da equipe SEMPRE.
- Antes de avaliar o paciente de forma
pormenorizada, deve-se interromper o
processo de queimadura.
- XABCDE do Trauma (a queimadura também é
um tipo de trauma).
Hemorragia Exsanguinante (X):
- No caso de hemorragias exsanguinantes
realiza-se o controle do sangramento externo.
Via aérea (A):
- Edema ocorre de forma gradual e, muitas
vezes, com progressão lenta, por isso, é passível
de observação antes que seja indicada
intubação;
- A vigilância clínica é essencial, tanto para
evitar uma intubação desnecessária, quanto
para indicá-la.
- Calor pode causar edema acima
das cordas vocais.
- Com a progressão do edema de
face e de via aérea, pode haver
estreitamento em 30 a 60 minutos.
A evolução é muito rápida, por
isso muitas vezes é importante
realizar uma intubação precoce.
Ex: traumas de face podem intubar
pelo nariz.
- Tendo em vista a vulnerabilidade das vias
aéreas, o controle da via aérea com intubação
orotraqueal é prudente, mas não é uma
indicação absoluta.
Boa ventilação (B):
- O paciente deve ter alto fluxo de oxigênio
fornecido através de uma máscara não
reinalante (10-15L/ min), visando saturações de
oxigênio de 94 a 98%.
- Uma boa ventilação também pode ser
impedida por problemas comuns como fraturas
de costelas e pneumotórax, ou por problemas
específicos das queimaduras, que é a formação
de queimaduras torácicas circunferenciais
(“Cinto de couro”) que ficam rígidas e necessitam
de uma escarotomia imediata para retorno da
boa ventilação.
Circulação e reposição volêmica (C):
- A reposição de fluidos é recomendada na
presença ou não de sinais de
hipovolemia/hipotensão, em queimaduras de 2
grau e 3 grau.
- Utiliza acesso IV calibrosos, de preferência
através de pele não queimada. No entanto, na
presença de queimaduras extensas, que
impeçam a passagem pela pele íntegra, o
cateter poderá ser colocado através de tecido
queimado.
- Na ausência de acessos periféricos disponíveis
ou após duas tentativas falhas de
obtenção desses acessos, considerar acesso
venoso central e acesso intraósseo.
- A infusão deve ser feita com solução
cristalóide aquecida, preferencialmente com a
solução Ringer Lactato, podendo ser utilizado
soro fisiológico na ausência desse.
- No caso das crianças também é administrada
solução glicosada pois elas têm um gasto de
energia maior que o dos adultos.
- Reposição de fluidos.
- Precisa ser muito volumosa no primeiro dia
para evitar choque hipovolêmico.
- Repor volume já perdido e o que se espera ser
perdido nas primeiras 24h.
CálculoReposiçãoVolêmica: Regra de Parkland
2 ml de SRL ou SF 0,9% X Peso corporal x SCQ
(SCQ: Superfície corporal queimada)
- Utiliza 4 no lugar de 2 na fórmula nos casos de
queimadura por choque.
- A metade do volume total é administrada nas
primeiras 8 horas (considerando a partir da
hora que a pessoa se queimou) e a metade
restante é administrada nas 16 horas restantes.
Caso 1:
Homem de 80 kg que sofreu queimadura de
terceira grau em 30% SCQ e foi tratado no local
do incidente logo após a lesão.
24 horas de fluido total =
2ml/kg x peso em kg x SCQ%
2ml/kg x 80kg x 30% SCQ
=4.800ml
Após calcular o total em 24 hrs, divide o número
por 2:
Quantidade de fluido a ser adm a partir do
momento da lesão até 8 hrs = 4.800ml/2=
2.400ml
Obs: É importante uma sonda vesical no
paciente para ter uma ideia de mais ou menos
quanto de volume entrou e quanto saiu.
Déficit neurológico (D):
Pacientes que tenham passado por danos
termais muitas vezes não apresentam
estado mental alterado. No entanto, a
possibilidade de um dano associado, uso de
substâncias, hipóxia, dano respiratório ou
qualquer condição pré-existente deve
sempre ser relatada no histórico do evento.
- Avaliar déficits motores também (identificar
fraturas e imobilizar)
- Toxinas inaladas potencialmente fatais
(monóxido de carbono,cianeto de hidrogênio)
que podem ocasionar uma asfixia.
- Traumatismo cranioencefálico (TCE) e ao uso
de drogas como álcool, drogas ilícitas e
opióides no tratamento podem rebaixar o nível
de consciência do paciente.
Exposição/ambiente:
- Expor e inspecionar
- Retirar roupas/acessórios = calor residual ou
produtos químicos
- Evitar e prevenir hipotermia
- Calcular a extensão da queimadura e devem
ser verificadas lesões associadas, assim como
outros traumas e evidências de maus tratos.