doencas do colo uterino Laura Goldfarb Cyrino

Prévia do material em texto

Laura Goldfarb Cyrino
Resumo sobre doenças do colo uterino:
1-anatomia e histologia do colo:
O colo tem a forma cilíndrica, apresenta uma parte interna (canal cervical ou endocervice) e uma parte externa (ectocervice).
A endocervice é revestida por uma única camada de células cilíndricas produtoras de muco, ou seja, células glandulares, denominadas EPITELIO COLUNAR SIMPLES ou EPITELIO GLANDULAR.
A ectocervice é revestida por um tecido de varias camadas(o que confere maior proteção à região), denominado EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO (não queratinizado). Este tecido reveste o fundo dos sacos e a vagina.
Entre estes 2 epitelios, encontra-se a JUNCAO ESCAMOCOLUNAR (JEC), que é uma linha de encontro dos 2 tecidos que pode estar tanto na ecto, como na endocervice dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e pos-menopausa, ela se encontra no canal cervical. E na menacme (fase reprodutiva da mulher) situa-se no nível do orifício externo ou para fora deste (ectopia ou eversao, que é o colo padrao). Nessa situação, o epitélio colunar presente na JEC fica em contato com um ambiente acido da vagina, hostil a essas células. Assim, tais células são substituídas (processo de metaplasia) por células mais adaptadas àquele ambiente, as escamosas, dando origem a um novo epitélio, chamado de zona de transformação (terceira mucosa). 
Zona de transformação: ocorre devido a METAPLASIA ESCAMOSA. Esta é um processo fisiológico de transformação (substituição) do epitélio colunar em escamoso (mais adaptado à ectopia da JEC). Essa substituição origina uma “nova JEC”, que é denominada zona de transformação. Nesse processo, a nova JEC desloca a JEC “primitiva” para dentro do canal endocervical. Consequentemente, esta nova JEC se exterioriza. Nessa ZT pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais, dando origem a estruturas císticas sem significado patológico, denominadas cistos de Naboth.
Como a metaplasia é um processo escamosa é um processo fisiológico e comum em mulheres na menacme, sua presença no Papanicolau é algo comum e não deve preocupar.
Ectopia ou ectrópio: a JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do colo a define. Clinicamente é definida como macula rubra durante o exame especular e é um achado normal. 
2-doencas do colo do útero:
a)introdução: a doença mais preocupante é o câncer de colo de útero. Este, entre todos os tipos de câncer é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura. A detecção precoce, por meio do rastreio de mulheres assintomáticas com exame citopatologico (Papanicolau), permite tratamento da doença antes do aparecimento dos sintomas. E, uma vez diagnostica, pode na maioria dos casos, ser tratada ambulatorialmente. Sendo que, é na ZONA DE TRANSFORMACAO que se LOCALIZAM mais de 90% das LESOES PRECURSORAS OU MALIGNAS do colo do útero. 
esta doença é de crescimento lento e silencioso com um prazo de 10/15 anos para evoluir para lesão cancerosa invasora. Ela não se manifesta com sintomas específicos e, no inicio, pode se manifestar por: corrimento, dor, sangramento. A hemorragia vaginal é o sintoma mais comum em pacientes com câncer cervical (se manifestando, principalmente, por sinusiorragia).
Este câncer pode se propagar para vagina, corpo uterino, bexiga, paramétrios, reto e também por via hemática e linfática para, por exemplo, raízes nervosas lombossacrais, podendo levar a dor lombar. 
b)fatores de risco: HPV, inicio precoce da ativ sexual (< 16 anos), num de parceiros sexuais, parceiro sexual, DST ACO (?), deficiências vitamínicas (vit A mantem integridade do epitélio escamoso), tabagismo (efeito carcinogênico da nicotina e cotinina no muco cervical e com < da resposta imune pela < ativ das cels NK e IgG e IgA), imunidade, deficiência de alfa-1-antitripsina (alteração genética, rara, mais comum em negros), < nível socioeconômico, desnutrição, multiparidade, ma higiene, exposição a radiação, agentes químicos. 
3-Infeccao pelo papilomavirus humano-HPV:
É O PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE CANCER DE COLO DE UTERO (na zona de transformação), responsável por 99% dos casos
a) epidemiologia: mais frequente entre 20-40 anos (período com > ativ sexual).
endêmica em entre indivíduos sexualmente ativos. Sendo que, pelo menos, 50% das mulheres sexualmente ativas são ou já foram portadoras. Há uma tendência mundial do aumento desta virose.
b)agente: trata-se de um parasita intracelular capaz de acelerar a velocidade das mitoses das células. Isso porque ele possui proteínas que interagem com a p53 e erb.
Há mais de 100 subtipos de HPV.
Subtipos:
16 e 18 são responsáveis por 70% dos carcinomas (por serem os mais mitogenicos), sendo que o 16 é mais prevalente em carcinomas de células escamosas. 
Portanto, estes 2 são os subtipos de alto risco para desenvolvimento de ca invasivo.
os outros subtipos (como o 6 e 11) relacionam-se com infecção transitória e regridem espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição, que é o que ocorre na maioria dos casos de HPV. 
c)clinica: 
após exposição, o vírus coloniza o epitélio do trato genital e pode ocorrer uma ampla variação individual de manifestações clinicas, uma vez que estas (muito provavelmente) são reguladas pela resposta imune do hospedeiro, além de fatores como genética, comportamento sexual, idade, tabagismo,...
A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente.
evolução do HPV:
-cura espontânea: maioria dos casos é assintomática e inaparente, de caráter transitório, que regridem espontaneamente
Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverá alguma forma de manifestação.
-alteracoes celulares transitórias que desaparecem espontaneamente: se manifestam clinicamente como CONDILOMA ACUMINADOS (verrugas). Estão mais comumente associadas aos SUBTIPOS 6 e 11.  Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável. Nas mulheres podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana, perineal, perianal e ânus. Em homens podem surgir no pênis (normalmente na glande), bolsa escrotal, região pubiana, perianal e ânus. Essas lesões também podem aparecer na boca e na garganta em ambos os sexos.
-alteracoes celulares que persistem, mas não progridem
-alteracoes que evoluem para carcinoma: se caracterizam, no inicio, por manifestações subclínicas (não visíveis a olho nu)
d)tratamento:
o objetivo é destruir a lesão que o vírus esta causando, pois não há ainda remédios para erradicar o vírus. Quem destroi o vírus é o sistema imune do paciente.
deve-se erradicar os condilomas acuminados, pois, além da questão estética, 5% deles estão relacionados com vírus de alto risco, prevenindo-se, assim, evolução para malignidade. 
Tratamento para o condiloma acuminado: pode ser destruído por cauterização com eletrocauterio, laser ou substancias químicas (podofilina ou ac tricloroacético), imunomoduladores (5-fluoracil e imiquimod) ou resseccao cirúrgica
e)HPV e gravidez: na gravida ocorre imunossupressão fisiológica e > prod de hormônios esteroides, que resultam em proliferação celular intensa, principalmente na JEC, propiciando um ambiente favorável à proliferação viral. Nas gestantes é comum formação de condilomas gigantes. No pos-parto ocorre o inverso e há regressão espontânea da > parte das lesões. No tratamento das verrugas em gravidas utiliza-se acido tricloroacético ou eletrocauterio. A cesariana só esta indicada se a verruga obstruir o canal de parto. E a cessaria não protege o RN da infecção, uma vez que o HPV é encontrado no liq amniótico. No RN pode levar a formações de verrugas na pele e a afecção mais temida é a papilomatose das cordas vocais (por volta do 6 mês de vida), que é muito rara. f)vacinas:
compostas por partículas semelhantes ao vírus (VLP) capsídeo viral (proteína L1), sem poder infectante. Cada tipo viral tem uma VLP correspondente.Há 2 tipos de vacina: quadrivalente (16,18,6 e 11) e bivalente (6 e 11). Ambas são administradas em 3 doses, via IM. É ofertada pelo governo para meninas de 9-14 anos e para meninos de 11-14 anos. Após a administração da vacina ocorre enorme produção de Ac circulantes no sangue que se mantem em níveis elevados por +/- 5 anos. 
4-Rastreamento:
a)CITOLOGIA ou colpocitologia (=exame preventivo=Papanicolau): é a ciência que estuda células esfoliadas. 
a periodicidade recomendada é: inicio da coleta aos 25 anos, seguindo ate os 64 anos e podem ser interrompidos quando, após esta idade, houver pelo menos 2 exames – consecutivos nos últimos 5 anos. O intervalo dos exames deve ser de 3 anos, após 2 resultados negativos com intervalo anual. 
A técnica utilizada emprega a espátula de ayres (para analise da ectocervice) e o citobrush (para analisar a endocervice). Após coleta, coloca-se material colhido na lamina (citobrush roda verticalmente no canto direito e ayres desliza da E D) A técnica de coloração é a papanicolau. Portanto, o MS recomenda a coleta de células apenas destes 2 locais, mas há serviços que fazem a coleta tríplice (adicionando a do fundo do saco vaginal). 
Nomenclatura citológica: utiliza-se a classificação de Bethesda:
b)COLPOSCOPIA: consiste na visualização do colo uterino através do colposcopio após aplicação do ac acético a 5% e o lugol. 
o ac acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. O que significa: quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão.
o lugol é utilizado para realizar o teste de Schiller: o lugol é um iodo que se passa no colo uterino com a finalidade de corar o epitélio afim de encontrar células alteradas. As células normais possuem glicogênio, o qual tem atracao pelo lugol, o que faz tal tecido adquirir uma cor escura. As células alteradas, apresentam menos glicogênio e com isso não coram ou coram menos (amarelo-mostarda). O teste é positivo quando o iodo é negativo. 
na colposcopia objetiva-se visualizar a JEC. Os achados normais são os componentes da JEC (epitélio escamoso, glandular, zona de transformação). As variações de espessura, relevo, cor etc definem alterações, permitindo determinação da área acometida, sua extensão, orientando local da biopsia.
c) HISTOPATOLOGICO (BIOPSIA): método diagnostico PADRAO-OURO nas afecções cervicais. É ele que define a conduta terapêutica. Tal método é utilizado como confirmação diagnostica em caso de alteração no citopatologico.
tal exame ira identificar o tipo de tumor acometido. Sendo o mais frequente: carcinoma epidermoide (80% dos casos); adenocarcinoma (15%); carcinoma adenoescamoso (3-5%) e em < proporção está o carcinoma neuroendócrino ou peq cels. 
d)Hibridizacao molecular (captura hibrida): é o exame mais moderno para fazer detecção do HPV. Detecta com alta sensibilidade e especificidade o DNA do HPV e a carga viral, investigando, assim, a presença de um conjunto de HPV de alto risco. Assim, fornece a tipagem viral por grupos: alto e baixo risco, além de permitir a estimativa da carga viral em determinada amostra. É portanto, um teste qualitativo. Para realiza-lo, o medico deve colher com uma escovinha especial material da região genital ou anal. Trata-se de uma técnica de fácil execução. É um método aprovado pelo MS para identificação de HPV de alto risco, mas ainda não se sabe o valor da tipagem viral na pratica clinica. 
e) PCR: teste de alta sensibilidade, consiste em amplificação do alvo, ou seja, do DNA viral e, posterior, hibridização. É o padrão ouro para identificar presença ou não do DNA do HPV. Não permite quantificar.
f)hibridização in situ: avaliação do tecido ou esfregaço celular ao mesmo tempo em que se avalia a presença ou não do vírus. É menos sensível, podendo haver reação cruzada, diminuindo a acurácia do método. 
Condiloma acuminado: