Infectologia Pediátrica AV1

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Infectologia Pediátrica AV1
Influenza e outros vírus respiratórios 
Coriza, espirros, tosse, cansaço e febre baixa = sintomas de via aérea superior que caracterizam infecção por influenza. 
Alguns vírus como parainfluenza, sincicial respiratório, adenovírus, influenza, podem causar o resfriado comum, mas, em alguns casos, podem desenvolver uma doença mais grave com grande acometimento respiratório, principalmente em crianças previamente hígidas.
Crianças menores que 5 anos, gestantes, asmáticos, idosos e obesos mórbidos tem mais chance de desenvolver infecções respiratórias mais graves a partir do vírus Influenza.  
Em muitos casos, não temos antivirais específicos para um tipo de infecção viral e, por mais que tenha, os vírus tem uma alta capacidade mutabilidade, dificultando os processos terapêuticos por formação de resistência. Além disso, podemos observar migração de vírus inter-espécies, como por exemplo o vírus influenza, que pode infectar aves (gripe aviária) e homens (gripe comum).  
1)Falando sobre Influenza... 
É um vírus RNA de transmissão por meio de secreções de VAS. Ele possui dois tipos de glicoproteinas: hemaglutinina e neuraminidase, e sua denominação varia de acordo com a quantidade de cada uma delas (H1N1, por exemplo). 
H1N1, o vírus da gripe suína, é um resultado de uma variabilidade do vírus influenza que infectava o porco, que, ao passar por mutações, se tornou capaz de infectar humanos (migração inter-espécies). A gripe suína causa a morte porque promove uma insuficiência respiratória grave por meio de um processo de hepatização pulmonar.
Osetamivir, Tamiflu é o antiviral mais usado para influenza na atualidade (pode mudar devido à alta taxa de mutabilidade do vírus). 
Pontos principais sobre a Influenza: 
A gripe é uma infecção do trato respiratório autolimitada, podendo ser mais grave ou causar complicações em idosos, lactentes, imunodeprimidas e portadores de cormobidades. 
A manifestação da influenza aviária em humanos varia desde sintomas de gripe comum até insuficiência respiratória gaguejar grave com complicações e alta mortalidade. 
A transmissão do vírus influenza de aves para homem ocorre por contato direto com aves infectadas ou superfícies contaminadas. Há possibilidade de transmissão inter-humana. 
A pandemia de influenza é decorrente de mutações na estrutura antigenica do vírus ou recombinacoes entre vírus humanos. Aviário que infecta a população suscetível. 
Vacina influenza: 
Crianças de 6 meses a menores de 5 anos. 
Gestantes. 
Puérperas
Trabalhador de saúde
Povos indígenas 
Indivíduos com 60 anos ou mais 
Portadores de doenças crônicas não transmissiveis 
Portadores de outras condições clínicas especiais (DPOC, doença cardíaca crônica, doença renal crônica, doença hepática crônica etc)
2)Coronavírus 
Vírus de RNA que causa uma síndrome de insuficiência respiratória aguda, muitas vezes relacionadas com febre alta, diarreia, vômito (pensar numa mistura de sintomas de gripe comum com gastroenterite). Tem como reservatórios naturais furões e tamanduás. 
3)Vírus sincicial respiratório 
Principal causador da bronquiolite e agente mais importante de doenças respiratórias graves do lactente. 
A mortalidade em crianças saudáveis é baixa.  
As infecções mais graves ocorrem nos primeiros 6 meses de vida. 
A recidiva nos adultos é comum e o quadro clínico é geralmente assintomático. 
A bronquiolite inicia-se com febre baixa, tosse seca e coriza. A elevação de febre sugere associação com infecção bacteriana e o quadro pode progredir para dispneia intensa. Outra complicação é a insuficiência cardíaca congestiva. 
Prematuros, broncodisplásicos (crianças que ficaram muito tempo em ventilação mecânica), fibrose cística, doença cardíaca, síndrome e down são pacientes que podem fazer uma bronquiolite mais severa. Nessas condições, podemos tratá-los com anticorpo monoclonal quando está perto do período mais frio do ano, que é quando a bronquiolite se agrava. Assim, se ouvir manifestação da doença, não vai ser tão grave. 
Obs: bronquite é a inflamação do brônquio que se dá de maneira pontual. Asma é uma doença de inflamação bronquica crônica. 
Principal alteração clinica que faz pensar em pneumonia é a taquipneia (mesmo sem febre podemos dar o diagnóstico de pneumonia). 
Antibiótico = se não houver certeza de retorno em 48 horas, passar antibiótico. 
Hospitalização = internar quando houver sinais de esforço respiratório, como tiragem, e faixa etária (menos 6 meses tem que internar). 
Principais agentes causadores = Vírus, pneumococo, Staphylococcus pneumoniae, strepcococos, hemofilos, micoplasma (em crianças e idosos), clamidia (comum em crianças com menos 6 medes e pode dar pneumonia afebril). 
Pensamos em Staphylococcus quando a criança teve uma infecção previa por meio de uma porta de entrada, como por exemplo uma osteomielite. Ele pode ser meticilina resistente e meticilina sensível. 
Infecção urinária em pediatria 
Até os 7 anos de vida: 2% dos meninos e 8% das meninas vão ter pelo menos 1 episódio de infecção urinária. 
0,9% das meninas com bacteriuria assintomática. 
2,5% dos meninos com bacteriuria assintomática.
Obs: o não tratamento de infecções urinárias pode fazer com que a criança não ganhe peso e não cresça. 
O diagnóstico de infecção urinária em crianças pequenas, às vezes, é difícil, pois os sintomas não são tão claros que nem na clínica do adulto. Nem sempre as crianças têm febre, em muitos casos elas têm somente estagnação no crescimento, icterícia e outros sintomas que, a princípio, não tem correlação com um quadro de infecção urinária. 
Escherichia coli = responsável por 85% dos casos de infecção urinária em crianças. 
Proteica C reativa é o método mais eficaz para identificar infecção bacteriana, no entanto, não é específico para infecção urinária. Dentro do EAS, o nitrito é o que tem maior sensibilidade para identificação de infecção urinária. Mas o que dá definitivamente o diagnóstico é cultura da urina. 
Ou seja, para 
Anamnese
EAS
Cultura da urina = colhemos o jato médio para diminuir a chance de contaminação em adultos. Em crianças, colhemos a partir do saco coletor. No entanto, ele serve para excluir a possibilidade de infecção urinária se o resultado da negativo. Se vier positivo, existe chance de até 63% de contaminação. Sondagem vesical ou punção suprapúbica são os procedimentos mais seguros para diagnosticar infecção urinária. Fazemos esses métodos em crianças que não tem controle esfincteriano. A partir do momento que a criança tem esse controle, realizamos com jato médio. 
Achados: 
Piuria 
Bacteriúria 
Nitrito positivo
Cultura positiva 
Os lactentes, muitas vezes, quando fazem infecção urinária, apresentam como único sintoma a febre. Todo lactente febril sem foco definido de infecção na história e exame físico, deve ser colhido urinocultura. 
Infecção urinária alta = apresenta febre maior que 38. Mas se a criança for muito pequena, pode apresentar febre menor que 38. Em adultos, existe dor em loja renal. Nas crianças, a dor abdominal é mais difusa. 
Infecção urinária baixa = geralmente não dá febre. Em adolescentes e adultos, a disúria é um relato do paciente e é um bom caminho para o diagnóstico, mas em crianças pequenas, que não sabem se expressar, existe irritabilidade, muito choro e dificuldade para dormir. 
Próximos passos: ultrassonografias de vias urinárias, pois uma infecção urinária é capaz de causar dano renal, principalmente em crianças pequenas. Devemos realizar até 6 semanas do diagnóstico de infecção urinária e procurar nesse exame: 
Cicatrizes renais.
Hidronefrose.
Sinais de refluxo vesico-ureteral. 
Quando temos ultra-som alterado, precisamos fazer um exame contrastado (cistouretografia miccional) para avaliar se houve dano na anatomia renal e se há necessidade de intervenção cirúrgica. 
Quando temos ultra-som alterado, precisamos avaliar a funcionalidade do rim a partir de uma cintilografia em crianças menores de 3 anos. Pode ser feito até 4ou 6 meses depois do diagnóstico. 
Tratamento
Infecção urinária baixa tratamentos com antibiótico oral = cefalexina, amoxacilina-clavunalato. Normalmente fazemos por 7 dias. 
Pielonefrite normalmente internamos a criança, fazemos 2 a 3 dias de antibiótico IV e completamos com oral. Se o estado for muito grave, podemos manter o antibiótico IV por 10 a 14 dias. Não está errado dar só antibiótico oral em um caso de pielonefrite, desde que a criança esteja em um ótimo estado geral (o que geralmente não acontece). 
Sepse em pediatria 
Alteração de estado mental (cognição) acompanhado de febre = forte indício de sepse. 
Principal causa de morte por infecção. Ela é caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica causada por qualquer agente infeccioso, que dificilmente consegue ser revertida pelo próprio sistema imune. Parte da resposta inflamatória exacerbada depende de fatores genéticos. A sepse geralmente se inicia de forma simples por uma infecção, que, quando não tratada de maneira correta no ambulatório, pode evoluir gravemente. 
Obs: aumento das citocinas na sepse = disfunção mitocondrial, prostrado, redução da produção de ATP. 
Choque = incapacidade do organismo em suprir os tecidos com quantidade suficiente de sangue saturado de O2. 
Volume circulante
Tonus muscular 
Débito cardíaco 
SRIS (síndrome de resposta inflamatória sistêmica) = resposta inflamatória de caráter sistêmico a uma variedade de agressões clínicas graves, infecciosas ou não (afogado, queimado). Duas ou mais das seguintes condições: taquicardia, taquipneia, leucocitose e febre. 
Choque séptico = sepse associada a hipotensão mesmo após ressuscitarão volumétrica adequada somada a presença de distúrbios de perfusão 
Choque séptico precoce = pronta resposta a líquido e tratamento farmacológico. 
Choque séptico refratário = duração mais de uma hora a despeito das medidas terapêuticas. 
SDMO = síndrome de disfunção múltipla de órgãos: função de órgãos alterada em um paciente agudamente doente, associada a processo séptico, onde a hemostasia não pode ser mantida sem intervenção. 
Doente com alterações do estado mental, com problemas de perfusão (podendo estar vasodilatado ou vasoconstrito), pulsos periféricos fracos e acelerados = muito provável que seja sepse. 
As crianças têm, normalmente, DC baixo e RVP alta, no entanto, 25% das crianças se comportam como adultos (DC alto e RVP baixo). 
Exame físico e história: procurar foco de infecção. Muitas vezes, a criança vai apresentar irritabilidade, choro continuo, incapacidade de se alimentar ou sugar, taquipneico e pele gelada. 
Passo a passo: 
Tratar com oxigênio alto fluxo ou colocar máscara de pressão positiva (CPAP). 
Devemos tentar o acesso em 90 segundos. Se não conseguiu, tentar medula óssea. 
Tratar com soro fisiológico 0,9% (cristalóides) 20ml/kg a cada 5 minutos. Em 15 minutos, esperamos que a perfusão melhore, frequência cardíaca e respiratória diminua, que ele comece a urinar é que o sensório e lactato voltem ao normal. 
Se reverteu o choque, identificamos como choque responsivo ao fluido - até 40% das crianças revertem o quadro após esses procedimentos. Não devemos atrasar a administração de antibiótico IV. 
Se ele não reverteu, realizamos suporte de aminas, como dopamina ou adrenalina em dose beta-adrenérgica (0,05 a 0,03). Consideramos se o doente precisa de intubação.
Se não responder as aminas, classificamos como choque resistente a catecolaminas, administrando, em seguida, hidrocortisona, pois elas têm uma insuficiência adrenal relativa (produz cortisol, mas não o suficiente para o choque). 
Clínico
Sinais SNC = irritabilidade, coma, sinais de encefalopatia. 
Sinais hemodinamicos = taquicardia, hipotensão (tardio), vasoconstrição (choque frio), vasodilatacao, hepatomegalia e ritmo em galope. 
Sinais respiratórios = respiração acidotica, cianose 
Oligúria = lembrar que 25% do DC atravessa os rins 
É fundamental o reconhecimento dos sinais precoces do choque. Não espere a hipotensão para diagnosticar choque de qualquer etiologia. 
Milrinona = age via AMPc no miocito e promove aumento de força de contração do coração e vasodilata periferia. 
De acordo com o artigo “Pediatric sepsis - Important considerations for diagnosing and managing severe infections in infants, children, and adolescents”:
Pneumonia is the most common cause of pediatric sepsis. 156 million new cases of pneumonia per year worldwide, 151 million are estimated to be in the developing world where a combination of contaminated water, poor sanitation, indoor air pollution, crowding, low birth weight, and insufficient immunization and nutrition allow pathogens to invade and multiply relatively unchecked in the body. This is why the first tier of the three-tiered approach to the prevention of pediatric sepsis requires an escalation of public health initiatives to remedy these issues. The second tier includes early identification and intervention to prevent sepsis progression from infection to sepsis to septic shock with end-organ damage. The third prevention tier includes intensive care supportive interventions to prevent sepsis-related death and disability.
In neonates presenting with late-onset sepsis, the most common bacterial pathogens include group B streptococci (GBS) and enteric gram-negative rods, especially Escherichia coli. Bordatella pertussis can cause a severe illness in young infants, characterized by recurrent episodes of gagging, apnea, cyanosis, and bradycardia and with high mortality in those that develop respiratory failure and pulmonary hypertension.  H. influenzae type b, previously one of the most common causes of bacterial sepsis in children <5 y old, and still a major cause of preventable pediatric mortality worldwide, is now uncommon in the developed world due to widespread use of the conjugate vaccine in infants. Additional bacterial pathogens of concern include S. aureus and Streptococcus pyogenes (group A strep or GAS) which can lead to severe necrotizing pneumonias accompanied by septic shock in otherwise healthy children.
Primary and Acquired Immune Deficiency in Sepsis
Although neonates, infants, and young children are at increased risk for severe infection and sepsis compared with older children and adolescents, it is critical to recognize recurring patterns of infection or severe clinical presentations suggesting that the child may have an underlying immune deficiency. A thorough evaluation for a primary immune deficiency should include a detailed medical history that includes gestation, birth, growth, development, and immunizations, a family history, and a history of prior infections with special attention to pathogens identified and sites of infection. 
Prevention of sepsis is paramount and public health initiatives have been shown to be high-impact, cost-effective interventions. Early recognition of sepsis and initial management in the outpatient and hospital wards are essential for preventing progression to more severe forms. Supportive intensive care unit interventions such as mechanical ventilation, vasopressor infusions, and continuous monitoring modalities are essential for preventing sepsis-related disability and death.
Síndrome de TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e outros) – doenças congênitas 
São doenças de transmissão vertical que podem ser adquiridas de forma intrauterina ou de forma perinatal (no pré e no pós-parto imediato) e que se estendem por toda a vida do paciente. 
A mãe pode ter sintomas leves ou até ser assintomática, mas dependendo do momento que essa transmissão vertical da doença acontece, pode gerar sequelas graves no feto, principalmente se esse momento coincidir com a formação dos órgãos, ou seja, é mais grave se acontecer no primeiro trimestre. Assim, evidenciamos a importância do pré-natal. 
A criança que nasce com doença congênita, vai, na maioria das vezes, nascer com pouca expressão clinicada doença, poucos sintomas, ou seja, a criança pode nascer aparentemente bem e apresentar sequelas tardias posteriormente. Nessas ocasiões, as características clinicas ficam mais evidenciadas no período lactente. Mas existe uma pequena porcentagem de crianças que já nascem com a doença em sua forma clinica. 
Os principais agentes causadores de doenças congênitas são: 
Citomegalovirus 
Herpes
Rubéola 
Toxoplasma 
Sífilis 
Zika 
Expressões clinicas em crianças com doenças congênitas (não necessariamente vai ter tudo isso ao mesmo tempo) Icterícia, rash cutâneo, hepatoesplenomegalia, microcefalia, hidrocefalia, acometimento ósseo, pneumonia. 
Citomegalovírus 
É um vírus extremamente prevalente na população (90% já teve contato com esse vírus) e faz parte da família do Herpes, a qual tem a característica de estagnação no sistema nervoso periférico, principalmente nos gânglios, e que em determinadas situações, volta a se replicar (reativar) e formar a doença clinica. Observamos dois tipos de situações: 
Nas mães que fazem infecção primária por citomegalovírus durante a gravidez, o vírus invade a placenta.
Em uma pessoa imunocompetente que tem citomegalovírus (dentro dos 90%), o vírus pode começar a se replicar (reativação) durante a gravidez e invadir a placenta. 
1 a 3% dos casos de transmissão de citomegalovírus pode ser por reativação. Ou seja, entendemos que na maioria das vezes a transmissão para o feto vai ser por infecção primaria a mãe que tem o “azar” de se infectar com o citomegalovírus pela primeira vez durante a gravidez tem maior taxa de transmissibilidade – 30 a 40%. 
A maioria das crianças com citomegalovírus vai nascer assintomática, porém 10 a 15% vai expressar algum sintoma ao nascimento. 
Manifestações clinicas desses 10-15% pacientes: 
Dificuldade de sucção 
Calcificação periorbicular 
Perda auditiva 
Microcefalia 
Hepatoesplenomegalia 
Icterícia 
Petequias 
Trombocitopenia 
Coriorretinite 
Convulsão de aparecimento precoce 
Disfunções cardíacas e pulmonares acomete principalmente prematuros. 
Diagnostico:
Pré-natal 
Clinica da criança
Pesquisa do PCR
IgG e IgM IgM positiva caracteriza uma infecção aguda 
Em crianças menores com fontanela aberta não precisam de ultrassonografia de crânio. 
Hemograma
TGO, TGP aumento das transaminases em casos de hepatite por citomegalovírus 
Fundo de olho – nascimento/1 ano/60 meses 
Avaliação do potencial auditivo 
Tratamento: Ganciclovir por 6 semanas (papel de diminuir a surdez).
b)Rubéola 
Uma mulher adulta e gravida com rubéola pode apresentar poucos sintomas, dentre eles rash cutâneo, linfadenomegalia retroauricular pouco perceptível e outros mesmo com poucos sinais e sintomas, a doença pode ser passada para o feto. O retardo mental que a rubéola causa é muito grave. 2/3 nascem assintomáticos e 1/3 tem sintomas exuberantes, dentre eles prematuridade, alterações cardíacas importantes (persistência do canal arterial, coarctação da aorta). Existe a possibilidade de profilaxia a partir da vacinação para rubéola.
Traide da rubéola catarata + má-formação cardíaca + microcefalia. 
Diagnostico:
IgM nos primeiros 3 meses
PCR 
IgG 
c)Toxoplasmose 
Toxoplasma é um protozoário que pode permanecer no ambiente em forma de oocisto, seja no nosso organismo como em carnes de animais ou no solo contaminado. Por esse motivo, a gestante não deve se alimentar de carne crua ou mal-cozida ou peixe cru, entrar em contato com gatos não-vacinados ou de rua – lembrando que se essa contaminação acontecer no primeiro trimestre da gestação, o dano ao bebe é ainda maior. 
Na gestante, ocorre uma infecção assintomática, mas com o bebe, em 30% dos casos pode ter doença severa. 
Podemos observar na criança: 
Coriorretinite
Calcificação intracraniana
Hidrocefalia (problema na drenagem do liquor por uma inflamação com fibrose que causou obstrução) 
Linfadenopatia 
Diagnostico: 
Se IgG + e IgM + infecção recente ou aguda.
Se IgG + e IgM – infecção crônica / imunidade.
Se IgG – e IgM – gestante susceptível.
Se IgG – e IgM + infecção aguda.
Tratamento:
Espiramicina na mãe após o diagnostico pela sorologia no primeiro trimestre
Pirimetamina na mãe depois do primeiro trimestre / no bebê ao nascer 
Sulfadiazina na mãe depois do primeiro trimestre / no bebê ao nascer 
Acido clorídrico na mãe depois do primeiro trimestre / no bebê ao nascer 
Esses medicamentos servem para minimizar os danos, mas não há cura. 
d)Sífilis 
A mulher adquire sífilis, em geral, através do contato sexual e a contaminação acontece principalmente no período de até 6 semanas de gestação. A transmissão também é transplacentária. 
A criança pode nascer com quadros graves, como:
Pneumonia alba (comprometimento pulmonar bilateral)
Descamação da pele e formação de bolhas
Descarga nasal (rica em Troponema spp. - alta taxa de contaminação)
Acometimento ósseo (osteocondrite, periostite)
Crescimento intrauterino retardado 
Ceratite 
Bossa frontal 
Perna em sabre (lesão do periósteo que deixa a perna torta)
Artrite indolor 
Diagnostico:
Analise direta da espiroqueta no microscópio em qualquer liquido 
Testes não-treponêmicos, como o VDRL (resposta imune causada por outro agente sem ser o troponema – colagenoses aumentam o VDRL, ou seja, falso-positivo diante de uma colagenose). 
Teste treponêmicos, como o FTA-ABS (altamente especifico para anticorpos contra o troponema)
Fundoscopia 
Raio-x de ossos longos (para avaliar evidencias de periostite)
Hemograma 
Punção do liquor (para avaliar acometimento neurológico)
No adulto: 
Nos primeiros 10 dias de exposição, não deu tempo de formar resposta imune. Então nesse momento, o paciente já se contaminou, já transmite a doença e tem VDRL negativo. 
A forma primária da síflis constitui a formação e cicatrização do cancro duro nas paredes vaginais ou no pênis (lesão ulcerada indolor que involui sozinha), que ate 12 semanas depois, forma a lesão secundaria, que consiste em rash cutâneo, exantema e bolhas (nesse momento o VDRL jea está positivo). Após vários anos, aparecem as formas terciárias: principalmente neurológica. 
Tratamento: 
Penicilina cristalina por 10 dias ou, se a criança tiver alergia, ceftriaxona.
Fazer controle sorológico com VDRL 
Exames de controle oftalmológico 
e)Herpes 
Altamente prevalente na população. O maior problema vai ser a infecção primaria, principalmente em gravidas que se infectam e desenvolvem herpes genital, que vai ser transmitida por via perinatal (no momento do nascimento o bebê passa pelo canal vaginal e se contamina). Podemos pensar em cesárea, mas as lesões de herpes genital são pouco sintomáticas e pouco perceptíveis. Além disso, a mulher que não teve a infecção primaria durante a gravidez, mas teve algum contato durante a vida, pode transmitir para o bebe a partir da reativação do vírus. 
Formas de apresentação clinica da contaminação por herpes na criança: 
Lesões na pele, olhos e boca (lesões vesiculares)
Lesões localizadas no SNC (dificuldade respiratória, dificuldade de se alimentar, letargia) 
Clinica de sepse (alta taxa de mortalidade)
Diagnostico:
Clínica 
PCR para herpes
Sorologia 
Tratamento:
Aciclovir na mãe e no bebê. 
Procurar fazer parto cesárea. 
Arboviroses 
Dengue + zika + chikungunya 
Arboviroses são viroses transmitida pro artrópodes, insetos, vetores. 
Elas têm duas características importantes: febre e exantema. No entanto, existem outras doenças que também podem dar esses sinais clínicos, como sarampo, leptospirose e sepse. 
Dengue 
É uma arbovirose concentrada nas regiões onde existe temperatura e umidade ideal para o ovo do vetor eclodir, ou seja, comum de zonas tropicais. 
Família: flaviridae.
Vetor: mosquito-fêmea.
Período de incubação: 4-8 dias. 
Podemos ter desde pacientes assintomáticos até pacientes com extravasamento plasmático. 
3 fases: febril, critica e recuperação. 
Critérios para diagnóstico de dengue febre alta e mais dois dos sintomasabaixo: 
Náusea e vômito
Rash cutâneo (pruriginoso)
Prova do laço positiva
Leucopenia
Dor 
Nos adolescentes e nos adultos, a dor é muito significativa, principalmente nas articulações e retro-orbicular. Em crianças, a dor não é tão significativa devido à dificuldade de expressar esse incômodo. A prova do laço dá uma noção da permeabilidade vascular do paciente. Inflamos o manguito e, ao desinflar, contamos o número de petequias que vai aparecer em uma determinada região do antebraço. Se tiver mais que 10 petequias em crianças é maior que 20 em adultos, consideramos prova do laço positiva. Em crianças muito pequenas (6 meses a 2 anos), podemos observar um choro incontrolável e irritabilidade como bons indícios. 
Enquadramento da dengue: 
Dengue
Dengue com sinais de alerta (sinais clínicos que caracterizam evolução) 
Dengue grave 
Os sinais de alerta compreendem: sangramento espontâneo de mucosa, ascite, derrame pleural, sinais clínicos de extravasamento de líquido, dor abdominal, aumento do fígado, leucopenia <100.000 e aumento do hematócrito alto. 
Diagnóstico: 
Clinica. 
IgM a partir do 4 dia de doença até 2-3 meses
IgG a partir do 8 dia
Leucopenia
Aumento do hematócrito
Aumento de transaminases 
NSI - estruturas protéicas detectáveis a partir do 9 dia da febre, relação com gravidade da doença
Ac NSI a partir do 5 dia (teste rápido) 
Letargia, prostração 
Na dengue costumamos ter hemoconcentração, já que existe um extravasamento plasmático. Então um alto hematócrito evidência gravidade. Assim como hipoalbuminemia, já que, com o extravasamento de líquido, ela sai do vaso para o tecido. 
Tratamento 
Nos casos leves hidratação - TRO, não usar aspirina 
Controle de HTO, plaquetas, TGO, TGP, albumina a cada 12 horas nos pacientes internatos
Nos casos graves abordagem do choque: expansão volume, suporte hemodinâmico com aminas vasoativas 
Priorizar a ventilação mecânica não invasiva 
Zika 
É um arbovirus que tem capacidade de transmissão transplacentaria e tem tropismo pelo SNC, sendo capaz de impedir o crescimento neuronal. Alem disso, é comum observamos hiperemia de conjuntivas. 
Vetor = aedes aegypt 
Febre até 38 graus 
Microcefalia 
Hiperemia de conjuntivas 
Manifestações neurológicas = aumento do número casos de síndrome de Guillan-Barré e aumento menos frequentes de outras manifestações, como encefalite, meningoencefalite e mielite. 
Diagnóstico:
PCR 
IgM 
Chikungunya 
A transmissão se dá através da picada de fêmeas dos mosquitos Aedes aegypt e Aedes albopictus infectadas pelo vírus. O período de incubação é em média de 3-7 dias e a viremos persiste geralmente por até 10 dias após o surgimento das manifestações clínicas. Essa doença causa enfermidade aguda, que pode evoluir para quadros subagudos e crônicos, com persistência por sintomas por meses e até anos. 
Caso suspeito: 
Paciente com febre moderada a alta e artralgia incapacitante de início súbito ou artrite intensa de início agudo, não explicada por outras condições. Essa artrite intensa pode ser acompanhada de edema articular. 
Diagnóstico: 
PCR
IgM 
Isolamento viral 
Neonatos a 2 anos 
A chikungunya pode se manifestar na pele de diversas formas: bolhas e eritrodermia. 
A artralgia na chikungunya é tão intensa que, muitas vezes, a melhor opção é internação para administração de medicamentos IV, como codeína e morfina IV. 
Infecção pelo HIV
Estudo randomizado duplo-cego aplica a droga em um dos grupos (sem saber qual) e avalia os resultados --> grande importante na tomada de decisão 
Estudo de relatos de caso menos importante na tomada de decisão 
Epidemiologia: 
Ocorre por todo o mundo, mas observamos um alto número de casos em áreas mais pobres, como África Subsariana. Tava de prevalência de HIV na população brasileira: 
População geral = 0,4% 
Homens = 0,5%
Mulheres = 0,3% 
Homens que fazem sexo com homens = 10,5%
Profissional do sexo = 4,9%
Usuários de drogas = 5,9% 
Todas as DSTs e AIDS tem relação direta e estreita com comportamento.
Formas de transmissão: 
Sexualmente transmissível 
Transmissão vertical durante a gestação, parto ou aleitamento
Uso de drogas intravenosas
Transfusão de sangue e transplantes 
Acidente com material biológico 
Fatores de risco que aumentam a transmissibilidade: 
Presença concomitante de outras DSTs
Alta carga viral
Relação sexual anal receptiva 
Dano na mucosa anal ou vaginal 
Chance de se contrair com penetracao anal receptiva é muito maior do que as outras formas sexuais.
Fisiopatologia: 
A estrutura do HIV envolve fatores importantes, como a transcriptase reversa e o receptor gp120, que tem tropismo e afinidade pela célula T helper. Uma vez infectada, a célula torna-se uma célula replicante de HIV e perde a sua função no sistema imunológico. GP120 e GP41 são estruturas importantes que compõem a esturtura do HIV pois elas se ligam no receptor TCD4, presente no T-helper. 
Paciente jovem, sexualmente ativo, com sintomas que infecção viral pensar em HIV
1) Contaminação (infecção primária)
2) Infecção aguda pelo HIV 
3) Fase de latência clinica caracterizada por ausência de sintomas (o vírus fica instalado em reservatórios do corpo)
4) Período de manifestações clínicas e doenças oportunistas. 
1)Infecção aguda
Definição: primeiras semanas da infecção pelo HIV até o aparecimento dos anticorpos anti-HIV (fenômeno da soroconversão) o que costuma ocorrer em torno da 4 semana após a infecção. 
Características: 
Intensa replicação viral:
Produção diária de bilhões de partículas virais 
Período de elevada contagiosidade 
Síndrome Retroviral Aguda (SRA): 
Conjunto de manifestacões clinicas que geralmente apresentam-se entre a 1-3 semanas após a infecção 
Presente em cerca de 50% a 90% dos indivíduos infectados 
Autolimitada: maior parte dos sinais e sintomas desaparece em 3-4 semanas. 
Manifestacões clinicas mais intensas e prolongadas (superior a 14 dias) podem estar associada a progressão mais rápida da doença 
Quando suspeitar da AIDS? 
Quando muitas sintomas estão acontecendo com paciente ao mesmo tempo diarreia, herpes zoster, sapinho. 
À medida que o linfocito diminui, as doenças vão piorando
Diagnóstico diferencial:
AIDS X Dengue
AIDS febre, fadiga, adenomegalia, faringite, exantema, mialgia, artralgia, diarreia, cefaleia, náuseas, vomito, hepatoesplenomegalia, perda de peso, aftas orais, sintomas neurologicos. 
Dengue todo paciente que apresenta doença febril aguda com duracão de até sete dias, acompanhada de pelo menos, dois sintomas: cefaleia, dor retroorbitária, mialgia/artralgia, prostracão ou exantema, associados ou não a presença de hemorragias. Investigar estadia, nos ultimos 15 dias, em área endêmica. 
Então como realizar o diagnóstico diferencial? (antes de fazer sorologia)
Questionar se há possibilidade de exposicão ao HIV (investigar todas as formas possíveis de contagio) e verificar se periodo de incubação é compativel. Na dengue, devemos analisar o local que frequenta (se é uma área endêmica).
Portanto, o diagnostico diferencial é feito a partir da epidemiologia.
É muito importante que o medico, diante de um quadro viral agudo, considere a infecção por HIV entre os diagnosticos possíveis e investigue potenciais fontes de exposição ao vírus.
2) Latência clínica e fase sintomática: 
Características: 
Exame fisico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia (linfadenopatia generalizada persistente e frequente e seu diagnostico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar) 
Exames laboratoriais plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clinica na maioria dos casos, anemia e leucopenia leves 
Contagem de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) 
Ainda acima de 350 células/mm3 os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitária. 
Entre entre 300 e 200 celulas/mm3sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarréia crônica, cefaléia, alteraões neurológicas, infeccões bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, alem de herpes-zoster. 
Abaixo de 200 células/mm3 aparecimento de doenças classicamente oportunistas 
3) Síndrome da Imunodeficiência Adquirida: 
Características:
a)Aparecimento das doenças oportunistas: 
Infecciosas destaque para pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptococica e retinite por citomegalovirus. Atenção para infecções de repetição! 
Não infeciosas as neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens 
b) Lesões diretas pelo próprio HIV nefropatia, miocardiopatia e neuropatia.
Diagnóstico
Dermatite seborreica, molusco contagioso, psoríase, úlceras penianas, muitas aftas orais, candidíase. 
Fazemos o diagnóstico a partir da suspeita clinica, fator epidemiológico de risco, exames (exames de triagem como Elisa e teste rápido) e exames altamente sensíveis.
Exames de triagem através da detecção de anticorpos:
ELISA
Teste rápido
Exames confirmatorios:
Western Blot (muito eficaz) 
Imunofluorescencia indireta
Reação de polimerase em cadeia (PCR) para detecção de RNA viral.
Indivíduos na fase crônica da infecção são ifentificados com sucesso com qualquer combinação de testes de triagem seguido por um teste confirmativo (WB ou teste molecular). Na realidade, esses indivíduos constituem a maioria dos casos diagnosticados. 
A estimativa dos casos de infecção recente ou aguda que se apresentam para o diagnostico depende da incidência da infecção. Por exemplo, em populações em que a incidência é baixa, o numero de casos com infecção recente ou aguda é muito pequena. O inverso ocorre em populações de risco acrescido, em que a incidência é alta e a probabilidade de casos com infecção recente ou aguda é significativa. Portanto, a escolha do fluxograma deve levar em consideração a população-alvo da testagem, a fim de maximizar as chances de diagnosticar infecções recentes e/ou agudas. 
Os testes para detecção pelo HIV são principalmente empregados em três situações: 
Para triagem sorológica do sangue doado e garantia da segurança do sangue, hemoderivados e órgãos para transplante 
Para os estudos de vigilância epidemiológica 
Para realizar o diagnostico da infecção pelo HIV 
Entre 1 e 2 semana RNA captado pelo PCR 
Entre a 2 e 3 semana proteínas virais captadas pelo Western Blot 
Entre a 3 e 4 semana até o final imunoglobulinas captadas pelo ELISA 
Atenção para o período de latência clinica o paciente está infectado mas não está expressando clinicamente nenhuma doença relacionada.
Janela imunológica período necessário para aparecimento de anticorpos anti-HIV tomando possível o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV. Na maioria das pessoas, corresponde as seis semanas iniciais da infecção ELISA negativo
Estratégias para identificacão precoce da infecção pelo HIV em crianças menores de 18 meses.
A identificação precoce da criança infectada verticalmente é essencial para o inicio da terapia antirretroviral, para a profilaxia das infeccoes oportunistas e para o manejo das intercorrências infeciosas e dos distúrbios nutricionais. 
A passagem transplacentaria de anticorpos maternos do tipo IgG anti-HIV, principalmente no terceiro trimestre de gestação, interfere no diagnostico sorológico da infeccao vertical. Os anticorpos podem persistir ate os 18 meses de idade. Portanto, métodos que realizam a deteccao de anticorpos (ELISA) não são recomendados para o diagnostico em crianças menores que 18 meses, sendo necessária a realização de testes moleculares, como a quantificação de RNA viral (PCR).
A carga viral, para fins diagnósticos em crianças com idade inferior a 18 meses deve ser realizada considerando as indicações a seguir relacionadas: 
A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou preferencialmente 4 semanas, se a criança tiver recebido profilaxia antirretroviral. 
Em RN sintomáticos, a carga viral pode ser colhida em qualquer momento.
Devemos realizar, imediatamente, a primeira carga viral em crianças que foram amamentadas.
Em crianças cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mínimo de 1 mês. 
Caso a cagra viral tenha um resultado detectável, esta deve ser repetida com nova amostra assim que possível. Se a segunda carga viral também for detectável, considera-se a criança como infectada por HIV. 
ELISA não funciona em RN porque aqueles anticorpos podem ter sido passados pela mãe. Deve-se fazer PCR.
Amamentação é uma via de transmissão. 
Toda mulher grávida tem que ter testagem para HIV deu positivo, vamos começar tratando a mãe, controlando a carga viral e o número de TCD4 com retrovirais. Se ela não tiver tratado ou feito pré-natal, devemos fazer um teste rápido na mulher se deu positivo, procuramos fazer um parto cesárea (se não tiver como, evitar fórceps) com AZT IV na mãe. Quando a criança nascer, fazemos AZT por 4 a 6 semanas e PCR para confirmar e acompanhar se houve infecção ou não. 
Prevenção e controle
Uso de preservativos.
Redução de danos com usuários de drogas 
Boas práticas clínicas e laboratoriais, uso de equipamentos de proteção individual. 
Acidentes com material biológico 
Pré-natal 
TARV em gestantes infectadas pelo HIV 
Triagem em banco de sangue 
Quimioprofilaxia pré-exposição 
Quimioprofilaxia pós-exposição 
Microbicidas vaginais
E atenção também para:
Vacinas do Programa Nacional de Imunização 
Emboras as vacinas sejam um meio importante de prevenir doenças, elas podem ter efeitos colaterais que podem ser muito significativos. 
O calendario de vacinação varia de acordo com o perfil epidemiológico da população. Ou seja, vamos aplicar as vacinas de acordo com o comportamento das doenças infecciosas no país. 
Vacina X imunoglobulina 
Na vacina usamos um fragmento de antígeno ou vírus atenuado e por meio dele, disparamos uma resposta imune completa naquele organismo, produzindo IgM, IgG e células B de memória. Confere imunidade permanente no indivíduo. Ela é capaz de erradicar uma doença em uma população. 
A imunoglobulina é um anticorpo específico contra um antígeno (exemplo: anti-hepatiteB) e representa uma resposta imune pronta, não sendo capaz de conferir imunidade permanente. A produção é mais cara que a da vacina. 
1.BCG:
Esquema admnistrar dose única, o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade se possível.
Crianças prematuras ou com baixo-peso, devemos adiar a vacina até que ela complete 2kg.
Crianças vacinadas na faixa etária preconizada que não apresentam cicatriz vacinal após 6 meses da administração da vacina, revacinar mais uma vez. 
Crianças filhas de mãe HIV + podem receber a vacina o mais precocemente possível ate os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais de imunideficiência. 
Crianças com idade entre 18 meses e 4 anos 11 meses e 29 dias (quase 5), não vacinadas, somente podem receber a vacina BCG após sorologia negativa para HIV a partir dos 5, pacientes HIV positivo não podem ser vacinados, mesmo se assintomáticos. 
2. Vacina Hepatite B (recombinante)
Fazer idealmente nas primeiras 12 horas, mas podemos fazer até 30 dias. 
Administrar uma dose logo quando nasce, o mais rápido possível, nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade. Esta dose pode ser dam ate 30 dias após o nascimento.
Sao 3 doses, sempre com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira doses (0,1, e 6).
Em RN de mães portadoras de hapatite B, além da vacina, essacriança deve fazer imunoglobulina humana anti-hepatiteB preferencialmente nas primeiras 12hrs, podendo a imunoglobulina ser administrada no máximo até 7 dias de vida.
3. Vacina Pentavalente: 
Difteria, tétano, pertussis (coqueluche) + Hepatite B (recombinante) + Haemophilus B (conjugada)
Esquema administrar 3 doses : 2, 4 e 6 meses de idade com intervalo de 60 dias entre as doses.
Particularidades: considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses apenas para as crianças acima de 6 meses de idade.
Na rotina dos serviços, em crianças de ate 4 anos 11 meses e 29 dias, que vão iniciar esquema vacinal, administrar 3 doses com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Esta vacina é contraindicada para crianças a partir de 7 anos de idade.
 
4. Difteria, tetano e coqueluche: 
Administrar 1 dose ao nascer nas primeiras 24 horas, preferencialmente nas primeiras 12 horas. Pode ser administrada até 30 dias após o nascimento. 
Reforço: administrar 2 reforços, o primeiro aos 15 meses de idade e o segundo aos 4 anos de idade.
Particularidades: precisamos administrar nos comunicantes domiciliares e escolares de casos de difteria ou coqueluche menores de 7 anos de idade não vacinados ou com esquema incompleto ou com situação vacinal desconhecida. É uma forma de eliminar/interromper o surto dentro daquele núcleo familiar tratando o portador crônico. Ela é contra-indicada para crianças a partir de 7 anos.
5. Vacina oral da pólio (sabin)
Indivíduos com 5 anos de idade ou mais:
Sem comprovação vacinal: administrar 3 doses de VOP, com intervalo de 60 dias entre elas, mínimo de 30 dias
Com esquema incompleto: completar esquema com a VOP
Nesta faixa etária não ha necessidade de reforço
Repetir a dose se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar.
Esta vacina é contraindicada para crianças imunodeprimidas, contato de pessoa HIV positivo ou AIDS, bem como que tenham histórico de paralisia flácida associada à dose anterior da VOP.
 
6. Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada)
Esquema administrar 3 doses aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, em crianças menores de 1 ano de idade. 
Reforço: 
Administrar 1 reforço entre 12 e 15 meses de idade, preferencialmente aos 12 meses, considerando o intervalo de 6 meses após o esquema básico.
Administrar o reforço com intervalo mínimo de 60 dias após a ultima dose em crianças que iniciam o esquema básico após 6 meses de idade]
Particularidades:
Criancas entre 12 e 23 meses de idade sem comprovação vacinal, adm dose única. 
Pode ser administrar simultaneamente, ou com qualquer intervalo, com outras vacinas do calendário.
 
7. Vacina rotavírus humano G1P1 (atenuada) – VORH:
Esquema administrar 2 doses aos 2 e 4 meses de idade. A primeira dose pode ser administrada a partir de 1 mes e 15 dias até 3 meses e 15 dias. A segunda dose pode ser administrada a partir de 3 meses e 15 dias até 7 meses e 29 dias. Manter intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. 
Particularidades:
Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não repetir a dose. Não repetimos para evitar invaginação intestinal por uma superdosagem da vacina (tiveram casos relatados). 
Esta vacina é contraindicada para crianças com imunodepressão severa ou que tenham histórico de invaginacao intestinal (diarreia com aspecto de geleia de framboesa) ou com malformação congênita não corrigida do TGI.
8. Vacina meningocócica C (conjugada) – Meningo C
Esquema administrar 2 doses aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. 
Reforço: adm 1 reforço entre 12 e 15 meses de idade, preferencialmente aos 15 meses. *
Particularidades:
Crianças que iniciam o esquema básico apos 5 meses de idade, considerar o intervalo mínimo entre as doses e administrar a dose de reforço com intervalo de 60 dias apos a ultima dose.
Crianças entre 12 e 23 meses de idade sem comprovação vacinal, administrar dose única. 
 
9. Vacina Febre amarela (atenuada)
Vantagem: administrar a cada 10 anos. 
Administrar 1 dose a partir dos 9 meses e administrar 1 dose a cada 10 anos.
Indicada para residentes ou viajantes de áreas com recomendação para vacina.
Contraindicada para <6 meses.
Em situação de surto, a dose inicial deve ser antecipada para 6 meses de idade e considerada como dose valida para rotina. 
Contra-indicações absolutas:
Alergia a um componente da vacina
<6 meses
Infecção sintomática por HIV ou CD4<200
Desordens no timo
Imunodeficiência primária 
Neoplasias malignas
Transplante 
Contra-indicações relativas:
6-8meses
>60 anos
Infecção HIV assintomática ou cd4 entre 200-499
Gravidez
Amamentação 
10. Vacina sarampo, caxumba e rubéola – tríplice viral
Para indivíduos de 12 meses a 19 anos administrar 2 doses conforme a situação vacinal
Administrar a primeira dose aos 12 meses com a vacina tríplice vral e a segunda dose aos 15 meses com a vacina tetra viral para as crianças que já tenham recebido a primeira dose da tríplice viral.
Contraindicada para gestantes e imunodeprimidos.
Não administrar junto com a vacina de febre amarela necessário intervalo de no mínimo 30 dias.
Mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez até 1 mês após a vacinação. 
11. Vacina difteria e tétano adulto – dT/Dupla adulto:
Individuos a partir de 7 anos, com esquema incompleto para difteria e tetano, completar esquema com um total de 3 doses, considerando as doses anteriores, com intervalo de 60 dias entre elas. 
Se não tiver comprovação de vacinação, administrar 3 doses com intervalo de 60 dias. 
10.1)Pneumococo:
Crianças entre 6 meses-8anos 11 meses 29 dias (quase 9), primovacinadas administrar 2 doses com intervalo de 30 dias.
Para indivíduos a partir de 9 anos administrar 1 dose. 
Essa vacina é disponibilizada anualmente para crianças de 6 meses a menores de 2 anos, gestantes, puérperas, pessoas com 60 anos de idade ou mais, trabalhadores de saúde, população privada de liberdade, indivíduos com comorbidades e povos indígenas. 
11)Esquema: especificamente para Influenza.
Administrar 1 dose durante a Campanha Nacional de Vacinação contra Influenza nos indivíduos de 60 anos ou mais, casas geriátricas, hospitais, unidades de acolhimento/asilos, casas de repouso. 
Containdicada para crianças menores de 2 anos de idade. 
Vacinas que terão seu público ampliado em 2017:
Hepatite A
A idade máxima era até 2 anos. Agora fazemos uma dose aos 15 meses ou até quase 5 anos (4 anos, 11 meses e 29 dias).
Tetra viral (sarampo, rubéola, caxumba e varicela)
A idade máxima era até 2 anos. Agora 1 dose aos 15 meses e até quase 5 anos (4 anos, 11 meses e 29 dias).
Meningococica C 
Ampliação da vacina da meningite C reforça proteção das crianças e adolescentes. 
Antes era administrada em crianças com idade máxima do reforçou até 2 anos. Agora o reforço da criança é até 4 anos e reforço de adolescentes de 12 a 13 anos.
HPV 
3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses. 
Antes só meninas de 9 a 13 anos tomavam, agora meninos de 12 a 13 anos e meninas até 14 anos devem tomar vacina contra HPV. 
Agora o esquema se estende às pessoas com baixa imunidade. Transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea ou pacientes oncológicos também estão tomando. Agora, homens e mulheres de 9 até 26 anos devem tomar. Homens vivendo com HIV passam a receber vacina contra HPV de 9 a 26 anos. 
Tríplices viral 
A vacinação da triplice viral em adultos vai diminuir a incidência de caxumba. 
Antes adultos recebiam a 2 dose até 19 anos ou 1 dose de 20-49 anos. Agora, a 2 dose é até 29 anos ou 1 dose 30-49 anos. 
DTPa
Vacinação para gestantes a partir da 20 semana. 
Antes a 1 dose a cada gestação entre a 27-36 semana. Agora, 1 dose a cada gestação a partir da 20 semana de gestação ou vacinação no puerpério (até 45 dias após o parto).
Obs: Hepatite B combinamos vacina para hepatite B + imunoglobulina 
Hepatite A
Transmissibilidade fecal-oral agua contaminada,alimentos contaminados e relacionado com questões de higiene. Estreita relação com saneamento básico, questões de higiene, condição econômica da população.
 
Vírus RNA = principal característica da transmissibilidade via fecal-oral.
Questão social = lugares em que há uma pobreza de saneamento básico.
O quadro clinico é muito semelhante a uma gastroenterite aguda (não apresentam ictericia). Uma porcentagem menor as crianças apresentam a forma icterica. 
Fecal oral sistema porta canais biliares intestino fezes
 
Distribuição com grande incidência em locais de pobreza, onde ainda predomina a falta de saneamento básico e baixas noções de higiene (lavar as mãos). 
Índices brasileiros vem diminuindo muito pela melhora do saneamento básico, além de medidas de higiene da população.
 
30% sintomática em crianças (menor que 6 anos). Na maioria das vezes com sintomas de gastroenterite aguda, normalmente anicterica.
80% sintomática nos adultos: com ictericia, dor abdominal, febre, vômito, Coluria. Devido à resposta imune toda montada, faz uma resposta inflamatória muito maior.
0,015 a 0,5% de formas fulminantes
Clinica:
Incubação de 4 a 7 semanas:
• Assintomática
• Formas anictericas – vomitos, dor abdominal
• Febre (pode ser baixa)
• Icterícia
• Astenia
• Urina escura - coluria
• Colestase prolongada, porem não chega a ter uma cronicidade.
• Recidiva após 4 a 6 semanas
• Extra-Hepáticas – Anemia hemolítica autoimune, anemia aplasica, Guillain Barre
• Injuria renal aguda
 
Hepatite A tem curso auto-limitado, cerca de 1 mês.
Existe alterações extra-hepáticas, porém são incomuns.
Forma de transmissibilidade é principalmente por via fecal-oral mas também pode ocorrer por contato interpessoal exacerbado homem que fazem sexo com outros homens (HSH)
 
Formas de transmissão:
Homens que fazem sexo com outros homens
Uso de drogas injetáveis
Viagens internacionais (nunca tomar água que não seja mineral na África ou Ásia)
Shanghai China – epidemia 290.00 casos – Raw Clam
 
Hepatite fulminante
Taxa de incidência muito baixa (0,5%), mas quando acontece é catastrófica. Tem uma resolução espontânea elevada quando damos suporte ao doente (com expansão de volume, hidratação, ventilação mecânica).
Observamos falência hepatica, causando acúmulo de amônia no sangue. Esse excesso de amônia começa a interferir nos neurônios e nas sinapses pode gerar encefalopatia hepatica. A partir disso, podemos observar alterações sutis do ponto de vista clinico, como dificuldade de manter a atenção e operação da caligrafia. Esse tipo de paciente está indicado a entubação orotraqueal para que não haja falência hepatica. 
Obs: espera-se um pouco antes de considerar transplante.
 
Indicadores de transplante:
Aminotransferase < 2600 (transaminases sobem muito durante a hepatite, mas se o fígado não melhorar mesmo depois do suporte, elas caem muito porque as células estão sendo destruídas - perda de massa hepatica)
Creatinina > 2 (demonstra injuria renal)
Fazendo uso de vasopressor
Ventilação mecânica
 
Essencial saber que:
No adulto é sintomática devido à resposta imune exacerbada.
Crianças são assintomáticas. Quando tem sintomas são, na maioria das vezes, anictericos. 
 
Diagnóstico
Normalmente o diagnóstico é clínico, e laboratorial com IgM. Pode dosar a partícula viral por PCR.
IgM HAV
HAV-RNA
Aumento de bilirrubinas
Aumento de ALT e AST
 
Nos casos de hepatite Fulminante diminuição do RNA-HAV (não tem mais fígado para o virus se replicar) 
Nas colestases prolongadas-RNA HAV aumentado-ate 6 meses de viremia
 
Tratamento
Apenas de suporte: aumentar hidratação, tirar febre
Nos casos graves – terapia intensiva, transplante
 
Hepatite E
Transmissibilidade fecal-oral, intrínseca relação com questões de saneamento básico e higiene. 
 
Vírus RNA
Família Hepeviridae
4 tipos-HEV1, HEV2, HEV3, HEV4
Encontrado em vários animais: morcego, porco, camelo, morcego, truta
Vírus presente em vários animais. 
Em 1978 em Kashemir na Índia, local com muitos conflitos regiliosos, nessa época 200 vilas foram acometidas, 600.000 pessoas doentes e 1700 mortes. A maior parte dessas pessoas eram mulheres grávidas, ou seja, alem da transmissão via fecal-oral baseada no saneamento básico, existe transmissão vertical pode causar aborto, prematuridade, hepatite pré-natal e nascimento com insuficiência hepatica. 
 
Transmissão
• Vertical para o concepto morte do RN, prematuridade, hepatite neonatal ictérica ou anicterica
• Entérica (fecal-oral) falta de saneamento básico, inundações, superpopulação, esgoto a céu aberto.
•Alimentos contaminados salsichas, frutos do mar fígado cru, carne de porco.
• Via transfusão sanguínea
• Contato interpessoal - controverso
 
Clinica
Pode ser uma doença silenciosa
Uma clínica aguda com ictericia
Hepatite fulminante, incidência maior do que na hepatite A (2 a 3%)
Idosos, alcoólatras podem evoluir para cirrose.
Hepatite E pode evoluir para cronicidade.
Áreas endêmicas
Hepatite aguda icterícia ate doença silenciosa
Hepatite Fulminante principalmente em gravidas - encefalopatia hepática, CIVD, morte fetal
Congenita prematuridade, hepatites ictéricas e anictéricas
Fibrose e cirrose hepática idosos, alcoólatras
Manifestações extra-hepáticas pancreatite, trombocitopenia, glomerulonefrites com rash cutâneo
Quadros neurologicos Guillain Barre, paralisia de Bell
 
Diagnóstico
IgM - principalmente por ELISA 
RNA- PCR 
Controle
Medidas de saneamento básico
Prover agua potável
Clean Indian Campaign tem como meta o acesso a Latrina (vaso sanitário) a 1,2 bilhões de pessoas nos próximos 5 anos
Cloro na agua
Em viagens evitar tomar agua de fonte desconhecida, frutos do mar, alimentos contaminados
Screening dos doadores de sangue
 
Tratamento ribaverina 
 
Dados clínicos e epidemiológicos
1-2% das hepatites E progridem para a forma crônica muito pouco.