resumo toxico clinica

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Aula 2
Estoque hospitalar: consiste na combinação de três fatores:
- A dose total elevada de um fármaco geralmente administrada durante um período de 8 e de 24h, de acordo com a literatura.
- A dose máxima diária recomendada ou tolerada pelo fabricante.
- Estimativa dessas quantidades para um adulto de 100Kg.
OBS: Alguns antídotos devem estar disponíveis imediatamente e estocados no setor de emergência Outros devem apenas estar acessível na farmácia hospitalar e disponíveis em 60 min, 24 h por dia.
Outras situações:
 -Terrorismo químico, particularmente quando muitos pacientes são tratados de maneira simultânea ou por períodos mais longos.
- Variações e riscos regionais, como cobras venenosas endêmicas, instalações químicas industriais, uso de pesticidas na agricultura.
ACETILCISTEÍNA (N-ACETILCISTEÍNA) PRECURSOR DA GLUTATIONA E ANTIOXIDANTE
Farmacologia
-Agente mucolítico 
 -No interior da célula, NAC é desacetilada, formando a Lcisteína, aa indispensável à síntese de GLUTATIONA.
-Glutationa: encontrada em diversos tecidos e principalmente em células hepáticas. É o principal mecanismo de defesa intracelular contra radicais oxidantes e substâncias citotóxicas -Glutationa :capaz aumentar a redução o intermediário tóxico, NAPQI, do paracetamol.
- Previne lesão hepática provocada por paracetamol quando administrada no curso da intoxicação (em 8 a 10h).
- Após 24h: apenas reduz a gravidade da lesão 
Aumento do fluxo sanguíneo e liberação de oxigênio 
Modificação da produção de citocina 
Tamponamento de radicais livres
- Superdosagem por PARACETAMOL.
- Intoxicações por clorofórmio, doxirrubicina, arsênio, ouro, cogumelo amantina, monóxido de carbono, cromo, cianeto.
- Nefrotoxicidade da cisplatina.
EFEITOS ADVERSOS:
- VO : náusea e vômito (pode estar relacionado com a dose ou concentração / investigar e repetir dose).Uso de tubo gástrico e metoclopramida ou ondansetrona pode ser necessário.
- IV: administração rápida: rubor, exantema, angioedema e broncoespasmo (reação anafilactóide).Reação anafilactóide: sobredosagem de NAC ou ausência de paracetamol :interromper a infusão e iniciar difenidramina.
USO NA GRAVIDEZ:
- Categoria B
- Reação anafilactóide pode gerar hipotensão e hipóxia materna, levando ao prejuízo fetal.
DOSAGEM E MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO:
-Dose inicial oral: 140mg/Kg da solução a 10% ou 20% diluído.
-Dose de manutenção: regime de 20 horas → 70mg/Kg a cada 4 horas, totalizando 5 doses .
- Ao final do regime de 20 horas, caso seja detectado qualquer quantidade de paracetamol ou elevação de aminotransferases hepáticas, reiniciar terapia a cada 4h até estabilização do quadro.
DOSAGEM E MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO:
-Dose inicial IV: 150mg/Kg em 200ml de glicose a 5% em água, durante 60min.
-Dose de manutenção: regime de 20h → 50mg/Kg em 500ml, durante 4h + 100mg/Kg em 1000ml, durante 16h.
ANTICORPOS DIGOXINA-ESPECÍFICOS 
FARMACOLOGIA:
-São produzidos em carneiros imunizados (Fab).
- Apresentam alta afinidade com digoxina e, em menor grau, com digitoxina.
- Digoxina + Fab → ᴓ Atividade farmacológica → t1/2 = 14- 20h → eliminação por via renal.
-Pacientes com comprometimento renal → t1/2 = 10x.
- Início da reversão dos sintomas ocorre em 30 a 60min.
INDICAÇÕES:
- Arritmias potencialmente fatais ou hipercalemia (≥5 mEq/L) advindas da intoxicação aguda e crônica por glicosídeos cardíacos.
EFEITOS ADVERSOS:
-Administração IV rápida → reação anafilactóide.
- Pacientes com insuficiência renal e comprometimento da depuração dos complexos digitálicos-Fab → rebote tardio dos níveis séricos de digoxina livre em até 130h.
- Remoção do efeito digitálico poderá reativar a Na+ -K+ - ATPase e o deslocamento do K+ para o interior da célula, causando queda no seu nível sérico.
USO NA GRAVIDEZ:
-Categoria C 
- No entanto, não se exclui o seu uso agudo por curto prazo em pacientes seriamente sintomáticas.
DOSAGEM E MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO:
- Cada recipiente de digoxina-Fab liga-se a 0,5mg de digoxina.
- Dosagem empírica... 
-20 recipientes em intoxicações agudas (10, em caso de criança).
-6 recipientes em intoxicações crônicas.
ATROPINA:
FARMACOLOGIA:
-Bloqueia a ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos.
-Efeitos terapêuticos desejados: redução das secreções das glândulas salivares, redução da broncorréia e dificuldade respiratória, redução da secreção intestinal e peristalse, aumento da frequência cardíaca e aumento da condução atrioventricular.
- Atravessa a BHE.
- Similaridade estrutural e funcional com escopolamina, homatropina e escopolamina .
- t1/2 = 2 à 4h.
- Excreção: urinária.
INDICAÇÕES:
- Intoxicação por inibires da acetilcolinesterase (organofosforados e carbamatos).
- Reversão de sintomas muscarínicos centrais e periféricos em pacientes com intoxicações pelas espécies de cogumelos Clitocybe ou Inocybe.
CONTRAINDICAÇÕES:
- Pacientes com hipertensão, taquicardia, ICC, doença da artéria coronária, doença cardíaca valvar.
- Glaucoma (não tratado), onde a dilatação papilar poderá aumentar a pressão intraocular.
EFEITOS ADVERSOS:
-Boca seca, visão embaçada, palpitações, taquicardia, ICC e constipação.
- Retenção urinária (uso de cateter).
- Toxicidade antimuscarínica (delirium) com doses maciças de atropina (intoxicação por inibidor de colinesterase).
USO NA GRAVIDEZ:
-Categoria C
- Atravessa a placenta, mas pode ser usada de forma aguda em por curto prazo em pacientes seriamente sintomáticas.
DOSAGEM E MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO:
-Adultos: 1 à 5 mg IV 
- Crianças: 0,02 mg/Kg IV
- Dobrar a dose a cada 5 min até atropinização satisfatória (redução do quadro sintomático)
BENZODIAZEPÍNICOS
FARMACOLOGIA:
-Potencializa a atividade neuronal do ácido γ-aminobutírico (GABA) no SNC.
- Redução da ansiedade, supressão da atividade convulsiva, depressão do SNC (parada respiratória quando administrado rapidamente IV) e inibição das vias aferentes espinais para produzir relaxamento do músculo esquelético.
- VO / metabolismo hepático / t1/2 = +/-24h
(Diazepam, Lorazepam, Midazolam)
INDICAÇÕES:
-Ansiedade, convulsão, hipertensão induzida por simpatomimético, relaxante muscular 
- Intoxicação por cloroquina (tratamento de malária): Diazepam pode antagonizar a cardiotoxicidade
- Abstinência de álcool ou de sedativos hipnóticos
EFEITOS ADVERSOS:
-Depressão do SNC → reação paradoxal (1%) → inquietação, agitação → Flumazenil 
- Parada respiratória, cardiotoxicidade (administração rápida)
USO NA GRAVIDEZ:
-Categoria C na FDA 
- Atravessa a placenta, mas pode ser usada de forma aguda em por curto prazo em pacientes seriamente sintomáticas.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
- Potencializam efeitos depressores do SNC causados por opioides, etanol e outros fármacos sedativos hipnóticos e depressores.
DOSAGEM E MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO
- Intoxicação por cloroquina e hidroxicloroquina: melhora da cardiotoxidade com altas doses de Diazepam → 1 a 2 mg/Kg (IV), infusão por 30min + 1 a 2 mh/Kg/24h.
- ATENÇÃO!!! Esse procedimento provavelmente causara apnéia → paciente deve ser entubado e a ventilação, controlada.
BICARBONATO DE SÓDIO
FARMACOLOGIA
-Agente tamponante → reage com íons hidrogênio para corrigir acidemia e produzir alcalemia.
-A alcalinização urinária (eliminação de íons carbonato por via renal) aumenta a eliminação renal de fármacos ácidos: salicilato, clorpropramida, flúor, fenobarbital.
- Previne lesão tubular renal advinda da deposição de mioglobina em pacientes com rabdomiólise.
INDICAÇÕES:
- Acidose metabólica grave resultante da intoxicação por metanol, etilenoglicol, salicilatos ou da produção excessiva de ácido láctico (proveniente de estado epilético ou choque, toxinas mitocondriais ou asfixiantes químicos, cianeto, monóxido de carbono, metformina.
- Alcalinização urinária, aumentar a eliminação de fármacos ácidos e prevenir citotoxicidade resultante da deposição renal de mioglobina após rabdomiólise grave ou precipitação de metotrexato.
CONTRAINDICAÇÕES:
-Alcalemia respiratória ou metabólica ou hipernatremia significativas.- Edema pulmonar grave associado à sobrecarga de volume .
-Intolerância à carga de sódio (insuficiência renal, ICC).
EFEITOS ADVERSOS:
-Alcalemia excessiva: comprometimento da liberação de oxigênio da hemoglobina e hipocalemia.
- Hipernatremia e hiperosmolaridade (infusão rápida).
- Agravamento de ICC e edema pulmomar.
USO NA GRAVIDEZ:
-Categoria C na FDA
- Pode ser usado de forma aguda em por curto prazo em pacientes seriamente sintomáticas.
INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS:
-Não misturar com fármacos de uso parenteral devido a possibilidade de inativação ou precipitação do fármaco.
DOSAGEM E MÉTODO DE ADMINISTRAÇÃO:
-Acidemia metabólica: 0,5 a 1mEq/Kg em bólus (IV). Repetir se necessário ate regularizar o pH (7,4 a 7,5).
- Alcalinização urinária: 44 a 100mEq em 1ml de glicose a 5% → Checar o pH da urina com frequência e ajustar a taxa de fluxo para manter o pH urinário entre 7 a 8,5.
Aula 1
VIA AÉREA:
- Verificar reflexo de vômito/tosse
- Posicionar o paciente
- Limpar/aspirar via aérea
RESPIRAÇÃO:
-Obter gasometria
- Ajudar com o dispositivo bolsa/máscara
- Administrar oxigênio suplementar
CIRCULAÇÃO:
-Medir PA/pulso 
- Monitorar ECG
- Iniciar uma-duas linhas de IV
- Obter trabalho sanguíneo de rotina
ESTADO MENTAL ALTERADO:
-Reconhecer/tratar hipoglicemia
- Monitorar temperatura retal
- Considerar causas orgânicas
- Tratar convulsões e controlar agitação
DIAGNÓSTICO:
-Exame físico
- Exames laboratoriais essenciais
DESCONTAMINAÇÃO:
- Lavar a pele e irrigar os olhos
- Êmese ou lavagem gástrica
- Carvão e catártico
ELIMINAÇÃO AUMENTADA:
- Hemodiálise
- Hemoperfusão
- Dose repetida de carvão
DISPOSIÇÃO:
- Consulta toxicológica
- Avaliação psicossocial
VIA AÉREA
AVALIAÇÃO:Sobredosagem de fármacos ou intoxicação → perda de reflexos de proteção de VA → Obstrução por língua flácida, aspiração pulmonar do conteúdo gástrico ou parada respiratória → VAs comprometidas.
A. Paciente acordado? Monitorar! 
B. Paciente letárgico ou obtundido? Presença de tosse espontânea? Necessidade de entubação endotraqueal?
TRATAMENTO: 
A. Posicionar o paciente e limpar VAs: Cabeça lateralizada (não manipular em caso de lesão!) / Remover obstrução ou secreção por aspiração
 B. Entubação endotraqueal: Presença de tosse espontânea? Necessidade de entubação endotraqueal?
RESPIRAÇÃO:
INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA:
A. Avaliação: Causas → insuficiência dos músculos ventilatórios, depressão central do impulso respiratório e pneumonia grave ou edema pulmonar 
B. Complicações: 1. Hipóxia → danos cerebrais, arritmia e/ou parada cardíaca 2. Hipercarbia → acidose, que pode levar a arritmia (superdosagem de antidepressivos tricíclicos)
 C. Diagnóstico diferencial: Descartar: 1. Pneumonia bacteriana ou viral 2. Encefalite viral (Ex. poliomielite) 3. Lesão traumática ou isquêmica da medula espinal ou do SNC 4. Tétano, que causa rigidez da caixa torácica 5. Pneomotórax
INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA:
D. Tratamento: Obter medições de gasometria / Estimar a adequação de ventilação do nível de PCO2 / Obnubilação com uma ↑PCO2 → VENTILAÇÃO ASSISTIDA!
HIPÓXIA:
A. Avaliação: Pode ser causada por: 
1. Insuficiência de oxigênio no ambiente
 2. Perturbação da absorção de oxigênio → Pneumonia (causada pela aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, aspiração de petróleo ou inalação de gases irritantes) / Edema pulmonar 
3. Hipóxia celular → PODE ESTAR PRESENTE APESAR DE UM VALOR NORMAL DE GASOMETRIA → Intoxicação por CO2 e metahemoglobulinemia (Não altera a PO2 porque a determinação mede o O2 dissolvido no plasma) → Proceder Co-oximetria para medir saturação de O2
B. Complicações: Danos cerebrais e arritmias cardíacas
C. Diagnóstico diferencial: Descartar:
 1. Amostragem errônea de PO2 2. Pneumonia bacteriana ou viral 3. IAM
Tratamento: 1. Corrigir hipóxia: Administrar O2 suplementar, com base na PaO2 2. Tratar pneumonia e edema.
BRONCOESPASMO:
- Avaliação: Pode resultar de lesões irritantes (inalação de gases ou aspiração pulmonar de destilados de petróleo ou do conteúdo estomacal), efeitos farmacológicos de toxinas (organofosforados, carbamatos ou antagonistas β-adrenérgicos), hipersensibilidade (reações alérgicas) 
- Complicações: hipóxia e insuficiência ventilatória.
- Diagnóstico diferencial: Descartar o seguinte:
 1. Asma 2. Edema de via aérea 3. Obstrução de via aérea por corpo estranho
Tratamento: 
1. Oxigênio suplementar (ventilação ou entubação) 2. Administrar broncodilatadores: agonistas β2 aerossolizado (albuterol), brometro de ipratrópio aerossol 3. Intoxicações por organofosforados ou carmabamatos: Atropina (antagonista muscarínico)
CIRCULAÇÃO:
AVALIAÇÃO GERAL E TRATAMENTO INICIAL:
A. Verificar PA, pulsação e ritmo: Sem pulso? Realizar ressuscitação cardiopulmonar (RCP)! • Arritmias e choque? Realizar suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC) 
B. Iniciar monitoração eletrocardiográfica (ECG) contínua 
C. Assegurar acesso venoso e iniciar infusão IV 
D. Coletar sangue para exames de rotina
BRADICARDIA E BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR:
A. Complicações: Causam hipotensão, podendo progredir para parada cardíaca 
B. Diagnóstico diferencial: Descartar: 1. Hipotermia 2. Isquemia ou infarto do miocárdio 3. Origem fisiológica: resposta de barorreceptores à hipertensão induzida por agentes α-adrenérgicos.
BRADICARDIA E BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR:
Tratamento:
1. NÃO tratar a bradicardia ou o bloqueio AV, a menos que o paciente esteja sintomático (ex.: sinais de síncope ou hipotensão), pois pode ser reflexo dos baroreceptores 
2. Manter cia respiratória aberta → O2 suplementar, se precisar 
3. Reaquecer paciente com hipotermia → em 40-50 bpm é normal T± 32-35ºC 
4. Administrar atropina (bloqueia o efeito do nódulo sinoatrial, ↑ a condução através do nódulo atrioventricular).
TAQUICARDIA:
A. Complicações: hipotensão, dor torácica, isquemia miocárdica ou síncope 
B. Diagnóstico diferencial: Descartar: 1. Perda de sangue oculto 2. Hipóxia 3. Febre ou infecção 4. Infarto do miocárdio 5. Ansiedade
Tratamento:
1. Associada à hipotensão e dor no peito? Sedação 
2. Induzida por simpatomiméticos? Esmolol (bloqueador adrenérgico) 
3. Induzida por anticolinérgico? Fisioestigmina (inibidor de acetilcolinesterase)
HIPOTENSÃO:
 Possíveis causas: 
-Perda de volume devido a vômitos, diarreia ou sangramento; depleção de volume aparente causada por venodilatação, depressão da contratilidade cardíaca e arritmias 
- Hipotensão associada à bradicardia pode sugerir intoxicação por agentes simpatolíticos, antagonistas de cálcio ou glicosídeos cardíacos.
Complicações:
 Necrose tubular renal aguda, lesão cerebral e isquemia cardíaca.
Diagnóstico diferencial: Descartar:
-Hipotermia: ↓ da taxa de metabolismo e demandas ↓PA
- Hipertermia : dilatação arteriolar e venodilatação e depressão direta do miocárdio 
- Sepse 
- Lesão de medula espinal
Tratamento:
- Geralmente responde à terapia empírica com líquidos IV e a baixas doses de fármacos vasoativos (ex.: dopamina).
- ATENÇÃO! Dopamina pode ser ineficaz em pacientes com depleção de catecolaminas (ex.: superdosagem de dissulfiram, que degradam a dopamina) ou naqueles em que os receptores α- adrenérgico podem estar bloqueados (ex.: antidepressivos tricíclicos) → USAR NOREPINEFRINA (receptores α e β).
HIPERTENSÃO:
Possíveis causas:
-Anfetaminas e fármacos afins, por meio da estimulação simpática generalizada.
- Agentes α-adrenérgicos seletivos causam hipertensão com bradicardia reflexa (mediada por barorreceptores).
- Substâncias que estimulam os receptores colinérgicos nicotínicos ex.: organofosforados) podem inicialmente causar taquicardia e hipertensão, seguida de bradicardia e hipotensão.
Complicações:
Hemorragia intracraniana, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva.
Diagnóstico diferencial: Descartar:
- Hipertensão idiopática
- Aumento da pressão intracraniana causado por hemorragia espontânea e traumatismo
Tratamento:
-ATENÇÃO! Paciente com hipertensão crônica? Reduzir a pressãodiastólica para 100 mmHg é aceitável. Paciente jovem, com PA diastólica em ± 60 mmHg? Reduzir até 80 mmHg!
- Hipertensão com pouca ou nenhuma taquicardia? Fentolamina ou nitroprussiato 
- Hipertensão com taquicardia? Fentolamina ou nitroprussiato + propranolol ou esmolol.
ESTADO MENTAL ALTERADO
 COMA E ESTUPOR:
Possíveis causas:
- Depressão global do sistema de ativação reticular do cérebro, causada por agentes anticolinérgicos, fármacos simpatolíticos, depressores generalizados do SNC 
- Lesão cerebral associada a infarto ou sangramento intracraniano
Complicações:
- Depressão respiratória → principal causa de morte
- Hipotensão 
- Hipo/ Hipertermia 
- Rabdomiólise (lise de tecido muscular / necrose)
Diagnóstico diferencial: Descartar o seguinte:
- Traumatismo craniano
- Hipoglicemia 
- Hipóxia
- Infecções graves, como encefalite e meningite
Tratamento:
- Manter cia aérea aberta + O2 suplementar se necessário
- Administrar: glicose, tiamina, naloxona (antagonista de opioides) e flumazenil (se benzodiazepínicos for a causa do coma).
CONVULSÕES:
Complicações:
-Comprometimento da via aérea → Apneia ou aspiração pulmonar
- Convulsões múltiplas podem causar acidose metabólica , hipertermia, rabdomiólise e lesão cerebral.
Diagnóstico diferencial: Descartar o seguinte:
- Distúrbio metabólico (ex.: hipoglicemia, hiponatremia, hipóxia)
- Traumatismo craniano com lesão intracraniana 
- Epilepsia idiopática
- Abstinência de álcool
- Infecção do SNC (ex.: meningite ou encefalite)
Tratamento:
-Idem ao coma! 
- Administrar um ou mais anticonvulsivantes (ex.: Diazepam, Lorazepam, Fenobarbital)
Diagnóstico de Intoxicação
Embora pouco confiáveis ou incompletos, a história de ingestão pode ser muito útil se obtida de maneira cuidadosa.
- Perguntar ao paciente sobre todos os medicamentos tomados, como os MIPs, fitoterápicos e vitaminas.
- Perguntar aos membros da família, amigos e equipe paramédica sobre qualquer medicamento prescrito ou isento de prescrição que se saiba ser utilizado pelo paciente ou por outras pessoas da casa.
- Obter quaisquer medicamentos disponíveis
EXAME FÍSICO:
Achados gerais: realizar exame cuidadosamente direcionado, enfatizando os principais achados físicos que podem revelar uma das “síndromes autonômicas” comuns.
- Síndrome α-adrenérgica → hipertensão + bradicardia reflexa + pup. dilatadas (ex.: fenilpropanolamina e fenilefrina).
- Síndrome β-adrenérgica → vasodilatação β2-mediada pode causar hipotensão. Taquicardia é comum (ex.: albuterol, teofilina e cafeína).
- Síndrome mista α e β-adrenérgica → hipertensão + taquicardia + pup. dilatadas (ex.: cocaína e anfetamina).
- Síndrome simpatolítica → PA e pulsação ↓ + pup. Pequenas + peristaltismo reduzido (ex.: agonistas α2 de ação central [clonidina e metildopa], opioides e fenotiazinas).
- Síndrome colinérgica nicotínica → ativação dos sistemas parassimpático e simpático, com resultados imprevisíveis. Estimulação excessiva → taquicardia inicial que pode ser seguida de bradicardia, e fasciculações musculares que podem ser seguidas por paralisia (ex.: nicotina e bloqueador neuromuscular despolarizante succinilcolina, que atuam sobre receptores nicotínicos no músculo esquelético).
- Síndrome colinérgica muscarínica → ativação parassimpática → bradicardia + miose + sudorese + hiperperistalse + broncorreia + salivação excessiva (ex.: betanecol).
- Síndrome colinérgica mista → (nicotínicos + muscarínicos) pupi. mióticas (de tamanho puntiforme) + sudorese + hiperperistaltismo + fasciculações, com fraqueza muscular e/ou paralisia (ex.: inseticidas organofosforados e carbamatos).
- Síndrome anticolinérgica (antimuscarínica) → taquicardia + hipertensão + pup. dilatadas + pele avermelhada, quente e seca + hipoperistaltismo + retenção urinária + espasmos + delírio + hipertermia (ex.: atropina, escopolamina, anti-histamínicos e antidepressivos).
Achados oculares:
 Neuropatia:
Achados na pele:
- Sudorese ou ausência de transpiração
- Pele vermelha → intoxicação por monóxido de carbono, queimaduras químicas com substâncias corrosivas, agentes anticolinérgicos
- Coloração pálida com sudorese → vasosespasmo arterial (ex.: anfetaminas).
- Odores
EXAMES LABORATORIAIS
- Osmolalidade sérica medida e cálculo do intervalo osmolar 
- Eletrólitos para determinação de sódio, potássio e intervalo aniônico 
- Glicose sérica 
- Uréia e creatinina para avaliação da função renal
- Transaminases hepáticas (AST, ALT)
- Hemograma completo
- Exame de urina para verificar cristalúria, hemoglobinúria ou mioglobinúria
- ECG 
- Níveis séricos de paracetamol 10.BHCG
OSMOLALIDADE SÉRICA E CÁLCULO DE INTERVALO OSMOLAR
- Pode estar ↑ na presença de moléculas de ↓PM (álcool) 
- Paciente renal crônico tem intervalo osmolar ↑ pelo acúmulo de solutos de ↓PM 
- Osmolalidade do soro: 290mOsm/L
- Intervalo osmolar: -14 à +10mOsm/L
HIPERGLICEMIA OU HIPOGLICEMIA
Alteração por estado nutricional, níveis endógenos de insulina, função endócrina e hepática
INSUFICIÊNCIA RENAL
- Pode ser causada por ação nefrotóxica direta do veneno ou por precipitação tubular maciça aguda de mioglobina (rabdomiólise), hemoglobina (hemólise) ou cristais de oxalato de cálcio, ou pode ser secundária a um choque causado por perda de sangue ou de líquido o colapso cardiovascular.
- Complicações → hiperpotassemia (rabdomiólise e hemólise liberam grandes quantidades de potássio intracelular para a circulação).
- Tratamento → antídoto (acetilcisteína em intoxicação por paracetamol) + monitorar níveis séricos de potássio (tratar hiperpotassemia, se houver) + hemodiálise, se necessário.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
-Mecanismos de toxicidade → Presença de lesão hepatocelular direta, criação metabólica de um intermediário hepatotóxico (ex.: paracetamol) e doença hepática veno-oclusiva.
-Avaliação → Evidências laboratoriais e clínicas de hepatite demoram de 24-36h após a exposição ao veneno → os níveis de aminotransferase (AST e ALT) ↑↑↑ e podem normalizar entre 3 e 5 dias → se o dano for grave, bilirrubina e tempo de protombina vão continuar ↑↑↑ depois de 2-3 dias.
- Complicações → hemorragia (produção insuficiente de fatores de coagulação dependentes de vitamina k) e encefalopatia hepática (coma e morte em 5-7 dias).
- Tratamento → antídoto (acetilcisteína em intoxicação por paracetamol) + monitorar níveis de aminotransferases, bilirrubina, glicose e tempo de protombina + transplante de fígado (necrose hepática maciça leva à encefalopatia grave).
EXAMES TOXICOLÓGICOS
-URINA (qualitativa)
- SANGUE (quantitativa)
- RADIOGRAFIA (comprimidos radiopacos)
Descontaminação
 DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE:
Pele:
- Ação local e risco de ação sistêmica 
- Risco de exposição para profissionais da saúde (EPI)
Olhos:
- Sensibilidade da córnea a agentes corrosivos → lesões e cicatrizes permanentes
- Lavar os olhos expostos com grande quantidade de água corrente morna ou soro fisiológico/ anestésico pode facilitar a irrigação
- Se a contaminação for com ácido ou base, medir pH da lágrima e continuar irrigando até pH normal 
- Pacientes com lesão grave na córnea ou conjuntiva devem ser encaminhados imediatamente ao oftalmologista.
Inalação: 
- Administrar oxigênio umidificado suplementar e auxiliar com a ventilação, se necessário 
- Observar evidências de edema de trato respiratório superior (voz rouca, estridor) e realizar entubação endotraqueal em caso de comprometimento progressivo da via aérea.
DESCONTAMINAÇÃO GASTROINTESTNAL:
Êmese:
- Xarope de Ipeca: ➢ Vômito 20-30 min / + 60min de intoxicação → INEFICAZ!Está sendo descontinuado por causa do CARVÃO ATIVADO.
- Contraindicações: Paciente prostrado, comatoso ou convulsivo, Ingestão de agentes corrosivos.
Lavagem Gástrica: 
- Mais indicado que a Ipeca para intoxicação com substâncias líquidas
- Não remove bem comprimidos não dissolvidos ou fragmentos de comprimidos (em especial produtos de liberação prolongada ou com revestimento entérico) 
- Mais eficaz dentro de 30-60 min após a intoxicação- Útil para administrar carvão ativado e irrigar o intestino em pacientes incapazes de engolir 
- Útil para diluir e remover líquidos corrosivos do estômago 
- Contraindicações: paciente prostrado, comatoso ou convulsivo 
- Risco: perfuração do esôfago ou estômago e sangramento nasal (traumatismo durante a passagem do tubo).
Carvâo ativado: 
- ↑↑ Área superficial → ↑ capacidade de absorção 
- Proporção 10:1 ou 100:1 (cianeto)
Catárticos:
- Melhora o trânsito gastrointestinal toxina-carvão
- ↓ a probabilidade de dessorção da toxina ou do desenvolvimento de um bezoar de carvão
AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
- Consulta psiquiátrica em caso de suicídio
- Abuso infantil ou abuso sexual: OBRIGAÇÃO LEGAL DE DENUNCAR! 
- Prevenção de intoxicação em crianças
- Agressões facilitadas por fármacos
SUPERDOSAGEM AM PACIENTES GRÁVIDAS
- Verificar gravidez em mulheres jovens
- Efeitos adversos sobre o feto estão geralmente associados à exposição crônica