Tutorial 6 - Modulo Agressão e Defesa

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Tutorial 6 - Módulo V - Rigidez de Nuca
Objetivo 1 - Estudar a anatomia das meninges
Fonte: auladeanatomia.com
 o sistema nervoso é envolto por membranas conjuntivas denominadas meninges que são classificadas como três: dura-máter, aracnóide e pia-máter. A aracnóide e a pia-máter, que no embrião constituem um só folheto, são às vezes consideradas como uma só formação conhecida como a leptomeninge; e a dura-máter que é mais espessa é conhecida como paquimeninge.
Dura-máter: é a meninge mais superficial, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo nervos e vasos. É formada por dois folhetos: um externo e um interno. O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio e se comporta como um periósteo destes ossos, mas sem capacidade osteogênica (nas fraturas cranianas dificulta a formação de um calo ósseo). Em virtude da aderência da dura-máter aos ossos do crânio, não existe, no crânio, um espaço epidural como na medula. No encéfalo, a principal artéria que irriga a dura-máter é a artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar.
A dura-máter, ao contrário das outras meninges, é ricamente inervada. Como o encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, toda ou qualquer sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, que é responsável pela maioria das dores de cabeça.
Pregas da dura-máter: em algumas áreas o folheto interno da dura-máter destaca-se do externo para formar pregas que dividem a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente. As principais pregas são:
Foice do cérebro: é um septo vertical mediano em forma de foice que ocupa a fissura longitudinal do cérebro, separando os dois hemisférios.
 Tenda do cerebelo: projeta-se para diante como um septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo. A tenda do cerebelo separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento superior, ou supratentorial, e outro inferior, ou infratentorial. A borda anterior livre da tenda do cerebelo, denominada incisura da tenda, ajusta-se ao mesencéfalo.
 Foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo entre os dois hemisférios cerebelares.
 Diafragma da sela: pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica, deixando apenas um orifício de passagem para a haste hipofisiára.
Cavidades da dura-máter: em determinada área, os dois folhetos da dura-máter do encéfalo separam-se delimitando cavidades. Uma delas é o cavo trigeminal, que contém o gânglio trigeminal. Outras cavidades são revestidas de endotélio e contém sangue, constituído os seios da dura-máter, que se dispõem principalmente ao longo da inserção das pregas da dura-máter. Os seios da dura-máter foram estudados no sistema cardiovascular junto com o sistema venoso.
Aracnóide: é uma membrana muito delgada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo uma pequena quantidade de líquido necessário á lubrificação das superfícies de contato das membranas. A aracnóide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo que contem líquor, havendo grande comunicação entre os espaços subaracnóideos do encéfalo e da medula. Considera-se também como pertencendo à aracnóide, as delicadas trabéculas que atravessam o espaço para ligar à pia-máter, e que são denominados de trabéculas aracnóides. Estas trabéculas lembram, um aspecto de teias de aranha donde vem o nome aracnóide.
 Cisternas subaracnóideas: a aracnóide justapõe-se à dura-máter e ambas acompanham apenas grosseiramente o encéfalo e a sua superfície. A pia-máter adere intimamente a esta superfície que acompanha os giros, os sulcos e depressões. Deste modo, a distância entre as duas membranas, ou seja, a profundidade do espaço subaracnóideo é muito variável, sendo muito pequena nos giros e grande nas áreas onde parte do encéfalo se afasta da parede craniana. Forma-se assim nestas áreas, dilatações do espaço subaracnóideo, as cisternas subaracnóideas, que contém uma grande quantidade de líquor. As cisternas mais importantes são as seguintes:
 Cisterna magna: ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo e do tecto do III ventrículo. Continua caudalmente com o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao IV ventrículo através da abertura mediana. A cisterna magna é a maior e mais importante, sendo às vezes utilizada para obtenção de líquor através de punções.
 Cisterna pontina: situada ventralmente a ponte.
 Cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular.
Cisterna quiasmática: situada diante o quiasma óptico.
Cisterna superior: situada dorsalmente ao tecto mesencefálico, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso. A cisterna superior corresponde, pelo menos em parte, à cisterna ambiens, termo usado pelos clínicos.
Cisterna da fossa lateral do cérebro: corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério.
 Granulações aracnóides: em alguns pontos da aracnóide, formam-se pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter, constituindo as granulações aracnóideas, mais abundantes no seio sagital superior. As granulações aracnóideas levam pequenos prolongamentos do espaço subaracnóideo, verdadeiros divertículos deste espaço, nos quais o líquor está separado do sangue apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada de aracnóide. São estruturas admiravelmente adaptadas à absorção do líquor, que neste ponto, vai para o sangue.
Pia-máter: é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos e depressões acompanham até o fundo dos sulcos cerebrais. Sua porção mais profunda recebe numerosos prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim a membrana pio-glial. A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência muito mole. A pia-máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares.
 Neste espaço existem prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo líquor, que forma um manguito protetor em torno dos vasos, muito importante para amortecer o efeito da pulsação das artérias sobre o tecido circunvizinho. Verificou-se que os espaços perivasculares acompanham os vasos mais calibrosos até uma pequena distância e terminam por fusão da pia com a adventícia do vaso. As pequenas arteríolas são envolvidas até o nível capilar por pré-vasculares dos astrócitos do tecido nervoso.
Objetivo 3 - Compreender a vacina da meningite e sua obrigatoriedade:
Fonte: http://www.vacinas.com.pt/
Em 2001 foram licenciadas vacinas conjugadas contra o meningococo C em Portugal. Em Janeiro de 2006 estas vacinas foram introduzidas no Programa Nacional de Vacinação com administração gratuita aos 3, 5 e 15 meses de idade. Desde Janeiro de 2012 o esquema de administração foi modificado para uma dose única aos 12 meses. Discute-se atualmente a necessidade de uma dose de reforço na adolescência.
Existem também vacinas tetravalentes conjugadas que englobam os serogrupos A, C, Y, W-135. A sua administração está recomendada a viajantes para áreas onde estes serogrupos são endémicos e em casos de imunodeficiência. A EMA aprovou recentemente a sua utilização a partir dos 12 meses de idade.
Estão em curso ensaios com vacinas contra o meningococo do serogrupo B.
As autoridades de saúde publica devem ser alertadas quando surgem casos suspeitos de doença meningocócica, no sentido de planear a prevenção de casos secundários. Os contatos próximos e os profissionais de saúde expostos devem efetuar quimioprofilaxia
A doença meningocócica é de declaração obrigatória.
Objetivo 4 - Identificar a composição natural do líquor e suas alerações no quadro de meningite
Fonte: http://www.suvisa.ba.gov.br/ - subcoordenadoria de vigilância sanitária da Bahia
O líquido cefaloraquideano (LCR), ou líquor, é um líquido extracelular, incolor, transparente, alcalinonão coagulável, que envolve todo o neuro-eixo (SNC), e se encontra também no seu interior. O LCR suporta e proteje o SNC contra movimentos bruscos e traumatismos, compensa as variações do volume cerebral, participando, também da nutrição e metabolismo dos neurônios. O LCR circula em dois compartimentos intercomunicantes, que são externos e interno ao neuro-eixo. Internamente existem os ventrículos laterais, os 3o e 4o ventrículos e ao canal medular. Já o espaço externo é delimitado pela pia mater e a aracnoide. 
O LCR origina-se principalmente nos plexos coróides dos ventrículos. Não se pode afirmar porém que seja todo produzido num único local e consumido no outro. Cada constituinte do LCR tem um destino apropriado estando correlacionados entre si por inúmeras interferências físico-químicas. A água entra principalmente pelos espaços subaracnóides (ESA) e os ventrículos. Sua velocidade de difusão e tempo de trânsito estão diretamente correlacionados com a superfície do ESA. Os íons interpassam do líquor para o plasma e vice-versa com diferentes velocidades, mas inferiores àquela da água, por toda a superfície do espaço liquórico. As proteínas e moléculas maiores são secretadas na sua maior parte no plexo coróide no interior dos ventrículos. Fenômenos ativos, principalmente no plexo coróide, e fenômenos de difusão e ultrafiltração, ao nível do espaço subaracnóideo, são evocados para explicar a formação do LCR. O volume médio do LCR num adulto é em torno de 150ml, sendo renovado totalmente a cada 3 a 4 horas, com uma produção estimada de 0,3ml por minuto, podendo ser obtidos vários litros por dia sob uma drenagem artificial contínua. As pressões do LCR variam com a posição da pessoa, sendo 300 a 400 mmHg na região lombar, próximo a zero na região suboccipital e negativa em reação à atmosfera nos ventrículos. Em decúbito lateral a pressão independe do local da punção, mantendo-se constante entre 120 e 150 mmHg.
A composição do LCR é semelhante à do plasma sangüíneo, não sendo porém um dializado do mesmo. Sua densidade é de 1,0007g/cm3 com um teor de água maior que o do plasma, contendo os mesmos componentes. Observa-se uma diferença de gradiente de concentração entre o líquido cefalorraquidiano intraventricular e o perimedular, sendo que o primeiro é mais rico em cloro, sódio e magnésio e pobre em proteína. Para eletrólitos e moléculas pequenas a absorção tem um lugar em todos os níveis, sendo cada constituinte reabsorvido a uma velocidade determinada e não uniforme. As proteínas e compostos maiores são mais lentamente reabsorvidos e sua reabsorção se dá principalmente à nível das vilosidades aracnóides em contato com as veias das leptomeninges e dos seios venosos sagitais.
1- GLICOSE- Valor normal- 2/3 da glicemia sérica e varia entre 45 e 80 mg %
Valores diminuídos- Hipoglicemia sérica e aumento do consumo no SNC ( Meningite bacteriana, fúngica, carcinomatose meníngea, meningite química, meningite tuberculosa).
2- PROTEÍNA – Em geral o aumento da concentração de proteína no LCR se deve a alterações da barreira hemato – LCR ou a síntese intratecal de imunoglobulina.
Valores Normais: 
- Nível Lombar- 40mg%
- Nível Cisternal- 30mg%
- Nível Ventricular- 25mg%
O aumento das proteínas (hiperproteinorraquia) ocorre no quadro de meningite
3- Dosagem de lactato - Na infecção bacteriana, meningite fúngica, Infarto cerebral agudo, hemorragia cerebral e na encefalopatia herpética o lactato normalmente esta elevado.
4- Contagem global de células:
Valores de referência:
Maior que 1 ano - < 05 CEL/mm³ predomínio de células mononucleares (linfócito e monócitos )
Menor que 1 ano – < 15 CEL/mm³predomínio de células mononucleares (linfócito e monócitos ) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ENFERMIDADES DO SNC DE ACORDO COM TIPO CELULARES PREDOMINANTES- POLIMORFONUCLEARES:
Neutrófilos:
• Infecção bacteriana aguda
• Fase aguda meningite viral
• Traumatismo
• Neoplasia Intra-raquiana
• Hemorragia
Eosinófilos:
•Cistecercose
• Esquistossomose
• Toxaplasmose
• Amebíase
• Meningites eosinofílica idiopática, após hemorragia subaracnóide e após mielografia.
MONONUCLEARES: Plasmócito, Linfócito e Monócito:
• Esclerose múltipla 
• Meningite viral
• Meningite crônica: ( tuberculosa, fúngica, sifílica )
• Tumores encefálicos do tipo: - Linfoma maligno ou leucemia.
Objetivo 5 - Diferenciar bactérias Gram negativas de Gram positivas e saber qual é o mais presente na meningite
Fonte: http://www.enq.ufsc.br/ e aula da prof Miriam
De acordo com a constituição da parede, as bactérias podem ser divididas em dois grandes grupos:
 - Gram-negativas: se apresentam de cor avermelhada quando coradas pelo método de Gram.
 - Gram-positivas: se apresentam de cor roxa quando coradas pelo método de Gram.
 A parede das gram-positivas é praticamente formada de uma só camada, enquanto a das gram-negativas é formada de duas camadas. Entretanto, Os dois tipos de parede apresentam uma camada em comum, situada externamente à membrana citoplasmática que é denominada camada basal, mureína ou peptídeoglicano. A segunda camada, presente somente na células das gram-negativas é denominada membrana externa. Entre a membrana externa e a membrana citoplasmática encontra-se o espaço periplasmático no qual está o peptídeoglicano. 
Principais componentes da parede celular: 
-peptidioglicano (mucopepitídeo ou mureína)polímero que forma rede de sustentação ao redor da bactéria (Gram-negativas e Gram-positivas) 
-ácido teicóico  molécula adicional das bactérias Gram-positivas 
-ácido lipoteicóico, ácido teicurônico 
Membrana externa  presente nas bactérias Gram-negativas, é uma membrana em bicamada, ligada ao peptídioglicano por uma camada de lipoproteínas, que se encontram embutidas na membrana externa
Lipopolissacarídeo (LPS)  também chamado endotoxina, é importante pois identifica as bactérias Gram-negativas. 
Espaço periplasmático  espaço entre a parede celular e a membrana citoplasmática, área muito ativa do metabolismo celular, onde encontra-se enzimas digestivas e proteínas de transporte que destroem substâncias potencialmente patogênicas para a bactérias, acredita-se ser mais comum nas BGN